PNEUMONIILE

DEFINITIE

Pneumoniile sunt boli inflamatorii nesupurative ale parenchimului, care au ca expresie clinica si radiologica sindromul de condensare pulmonara.

ETIOLOGIE

infectiile bacteriene (70%) din care pneumococice (90%);

infectii virale

alte cauze (5%): alergeni, substante chimice, fungi, protozoare.

Factori favorizanti

Infectiile virale respiratorii

Expunerea la frig

Alterarea barierei glotice si a refluxului de tuse

Suprimarea barierei glotice : anestezie, coma alcoolica sau diminuarea ei (la varstnici).

Reducerea reflexului de tuse medicamente sedative, antitusive.

Imunitatea de suprafata

Bolile cronice-pulmonare: bronsita cronica, bronsiectazia, fibrozele pulmonare, cancerul bronhopulmonar, primitiv sau metastatic.

Bolile extrapulmonare: hemopatii maligne (deprimarea imunitatii), decompensarea cardiaca sau obezitatea grd. III.

CLASIFICARE

Pneumonii primitive acute

infectioase

bacteriene: pneumococice (90%), streptococice (5%), stafilococice (5%), cu Klebsiella (1%), cu Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae;

nebacteriene cu: Mycoplasma pneumoniae, Ricketsii, Chlamidii; virusuri   (mixoadeno, picornavirusuri); fungi, protozoare- alergice;

toxice.

Pneumonii secundare acute in cadrul bolilor:

infectioase: varicela, mononucleoza infectioasa, tusea convulsiva, febra tifoida;

circulatorii: infarct, edem pulmonar acut;

bronhopulmonare cronice: bronsita cronica, bronsiectazia, tumori bronhopulmonare;

inhalarea de gaze toxice

Pneumonii secundare cronice

pneumonii acute cronicizate;

pneumonii de iradiere;

pneumonia prin aspiratie;

pneumonia uremica, din bolile de colagen, etc.

PATOGENIE

Invazia germenilor in parenchimul pulmonar se face pe trei cai: respiratorie, hematogena si prin contiguitate.

Calea cea mai frecventa este respiratorie, iar sursa de infectie cea mai importanta este flora orofaringiana, ce contine: pneumococ, stafilococ, Haemophilus influenzae, neisserii.

Aspiratia secretiilor orofaringiene incarcate cu germeni se produce permanent, dar prin actiunea mecanismelor naturale de aparare (reflexul de tuse, bariera glotica, actiunea imunoglobulinelor de suprafata), in mod obisnuit aerul este steril mai jos de laringe. La nivel pulmonar intervine si apararea mucociliara, sistemul celular macrofagic si surfactantul pulmonar.

Cand agentii patogeni depasesc sistemele naturale de aparare se declanseaza automat reactia inflamatorie a parenchimului pulmonar.

MORFOPATOGENIE

Stadiul de congestie (1-2 zile) se caracterizeaza prin hiperemia septurilor intraalveolare, prezenta unui exsudat seros intraalveolar, rare leucocite, celule descuamate, hematii si bacterii.

Stadiul de hepatizatie rosie (2-4 zile) corespunde perioadei clinice de stare si consta in hiperemia capilarelor din septurile alveolare si interstitiul pulmonar si un exsudat intraalveolar fibrinohematic. Aspectul macroscopic al parenchimului, conferit de hiperemie si numeroasele hematii din exsudat, este asemanator cu al parenchimului hepatic.

Stadiul de hepatizatie cenusie (4-8 zile) se caracterizeaza prin prezenta de neutrofile numeroase in lumenul alveolar ale caror enzime determina liza fibrinei alveolare. Aspectul macroscopic este asemanator cu cel din stadiul anterior, dar culoarea sectiunii devine cenusie prin disparitia hiperemiei si liza hematiilor. Acest stadiu corespunde, de asemenea, perioadei clinice de stare.

Stadiul de rezolutie sau resorbtie consta in inlocuirea treptata a neutrofilelor cu macrofage, care contribuie la indepartarea continutului alveolar, fie prin resorbtia treptata in torentul circulator, fie prin eliminarea pe cale bronsica. Se produce restituirea anatomica a structurilor afectate, alveolele se aereaza si isi reiau functia.

MANIFESTARI CLINICE

Simptomele majore : febra, durerile toracice, tusea cu expectoratie mucoasa, purulenta sau sanghinolenta si dispneea.

Debutul bolii : cel mai frecvent brutal, dar poate fi gradual, precedat de simptome prodromale (cefalee, catar al cailor aeriene superioare).

La examenul fizic : febra, tahicardie si uneori cianoza, intalnita la bolnavii cu hipoxemie severa; reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii de partea afectata, amplificarea freamatului  pectoral, matitate la percutie, raluri crepitante, care se inmultesc 'in ploaie' dupa tuse (sd. de condensare). La bolnavii care au bronsia de drenaj permeabila se poate asculta suflu tubar.

In localizarile centrale si in cele cu extindere limitata (segmentara) pneumoniile nu au expresie clinica, diagnosticul bazandu-se pe modificarile radiologice.

La pacientii cu diseminari hematogene la distanta pot apare semne de meningita purulenta (cefalee, fotofobie, redoarea cefei), semne de artrita septica si leziuni cutanate pustuloase.

Examenul radiologic : opacitate omogena de intensitate subcostala, ocupand un lob sau un segment, de obicei avand forma triunghiulara cu varful in hil si baza la periferie. Acest aspect este clasic pentru pneumonia pneumococica. Alte bacterii, de exemplu stafilococul, produc modificari de tip bronhopneumonic, care constau in opacitati nodulare de marimi diferite, cu contururi difuze, neregulate, de intensitate variabila. Mycoplasma pneumoniae si virusurile, care determina inflamatia septurilor alveolare, produc opacitati reticulare.

Examenele hematologice : leucocitoza, un grad de anemie, cresterea VSH-ului si a fibrinogenului, uneori cresterea ureei, hemoculturi pozitive la 25% din bolnavii netratati. Leucocitoza intre 10.000 si 30.000 leucocite/mm3, cu netrofilie si deviatia formulei leucocitare la stanga se intalneste in pneumoniile bacteriene. In pneumoniile virale, numarul leucocitelor este normal sau scazut, creste numarul de limfocite si apar limfocite modificate numite virocite. Leucopenia se poate intalni si in pneumoniile bacteriene la bolnavii aflati in stari grave, cu reactivitate scazuta si prognostic nefavorabil. Anemia este frecvent hemolitica, fiind insotita de reticulocitoza si hiperbilirubinemie indirecta moderata.

Examenul sputei trebuie efectuat inaintea instituirii tratamentului si evidentiaza flora monomorfa, numeroase leucocite, celule alveolare si hematii.

Modificarile urinare in cursul pneumoniilor constau in oligurie, hiperstenurie, hipercromie, proteinurie, cilindrurie, urobilinogenurie.

Examenele functionale in faza acuta indica o scadere a compliantei pulmonare, hipoxemie arteriala. Totusi, spirometria nu este indicata in pneumonii, datorita riscului crescut de contagiozitate.

DIAGNOSTIC POZITIV

Pneumonia pneumococica

Particularitatile clinice ale pneumoniei pneumococice sunt:

debutul bolii este brutal, cu frison violent, unic, solemn, care dureaza 10-30 minute, urmat de febra inalta pana la 40o C;

junghi toracic violent, accentuat de tuse si inspir profund, localizat in regiunea mamelonara a hemitoracelui afectat si care obliga bolnavul la pozitii antalgice (culcat pe partea bolnava). Este provocat de inflamatia pleurei parietale corespunzatoare segmentului afectat;

tusea apare la 24 de ore dupa frison, initial este uscata, apoi devine ruginie (tipica), foarte aderenta de fundul vasului. Culoarea ruginie, caramizie este data de prezenta de hematii si hemoglobina degradata;

examenul obiectiv indica un sindrom de condensare pulmonara. La ascultatie initial se aude respiratie suflanta, ulterior suflu tubular caracteristic cu o zona circulara de raluri crepitante. Ca semn particular, cu valoare patognomica : asocierea herpesului nazo-labial.

Diagnosticul de certitudine se bazeaza pe obtinerea din sputa a unei culturi de pneumococi.

Evolutia pneumoniei pneumococice este cuprinsa intre 5 si 12 zile in lipsa tratamentului si intre 3 si 5 zile sub tratament. Complicatiile mai frecvente sunt: pleurezia serofibrinoasa para- sau metapneumonica, empiemul pleural, pericardita, atelectazia lobara, endocardita bacteriana, socul toxico-septic, glomerulonefrita, miocardita acuta.

Pneumonia stafilococica

Este determinata de stafilococul auriu, in general rezistent la penicilina, fiind producator de penicilinaza. Se intalneste mai frecvent la persoanele debilitate, in cursul epidemiilor gripale, dupa rujeola si are frecvent caracter nozocomial. Infectarea parenchimului pulmonar se poate face pe cale bronsica sau hematogena (peste 1/2 din cazuri) - pneumonia fiind secundara unui focar infectios stafilococic (furuncul, abces, osteomielita).

Debutul bolii poate fi brutal sau progresiv. Starea generala este profund alterata, toxica, febra realizeaza o curba de tip remitent, insotita de transpiratii abundente. Sputa este purulenta, cu striatii sanghinolente, iar durerea toracica cu caracter pleural, dispneea si cianoza sunt foarte severe.

Examenul fizic este deseori foarte sarac, in contrast cu starea generala, sindromul de condensare fiind decelabil doar la nivelul focarelor mari de condensare pulmonare. Frecvent apar semne de exsudat pleural.

Examenul radiologic evidentiaza opacitati multiple rotunde sau ovalare, cu margini difuze, avand aspectul unei bronhopneumonii. In centrul opacitatilor pot apare zone de transparenta cu caracter chistic, cu diametrul de 1-3 cm, deseori cu nivele de lichid - pneumatocele - caracteristice bolii.

Hemograma indica leucocitoza inalta, anemie moderata si in formele grave trombocitopenie.

Examenul sputei evidentiaza agentul cauzal, iar hemocultura este pozitiva in 20-30% din cazuri.

Evolutia este indelungata, grevata de numeroase complicatii: abcesul pulmonar, empiemul pleural, meningita purulenta, pneumotoraxul, endocardita acuta infectioasa maligna. Prognosticul este in general grav, iar letalitatea este crescuta intre 30-50%.

Pneumonia cu Klebsiella

Este determinata de Klebsiella pneumoniae, bacil gram negativ, saprofit al cailor aeriene, dar care devine patogen la persoane cu rezistenta scazuta: alcoolici, diabetici, cirotici.

Debutul bolii este brusc cu febra, frisoane repetate, junghi toracic, tuse cu sputa hemoptoica, alterarea starii generale, delir, distensie abdominala si semne de soc bacterian gram negativ precoce. Sputa este caracteristica, de aspect ciocolatiu, foarte gelatinoasa si greu de expectorat. Semnele fizice sunt mai putin evidente datorita obstructiei bronsiilor. Se localizeaza in lobii superiori spre deosebire de pneumonia pneumococica, ce intereseaza cu predilectie lobii inferiori.

Hemograma indica in 2/3 cazuri leucocitoza moderata cu neutrofilie, iar in 1/3 leucopenie.

Examenul radiologic evidentiaza opacitati multiple, cu tendinta de confluare, cu mici imagini hidroaeriene in interior.

Evolutia este lunga si grava, de mai multe saptamani si poate duce la cronicizare. Complicatiile sunt: abcesele pulmonare multiple, urmate de scleroza mutilanta si bronsiectazii, pleurezie purulenta, septicemii si metastaze septice la distanta (artrite, meningite, pericardite).

Pneumonia streptococica

Este determinata de streptococul b hemolitic de grup A si difera de pneumonia pneumococica prin:

debut mai putin brutal, cu frisoane repetate si cresterea progresiva a curbei febrile, cu alterarea mai marcata a starii generale datorate toxemiei streptococice; sputa este mucopurulenta;

aspectul radiologic este de tip bronhopneumonic, deseori cu determinari pleurale.

Evolutia fara tratament se complica cu anemii hemolitice, pleurezii, artrite, mediastinite.

Evolutia sub tratament este favorabila, cu mortalitate sub 5%.

Pneumoniile virale

Agentii etiologici sunt: virusurile gripale si paragripale, adenovirusurile si virusul citomegalic. Se intalnesc mai frecvent la copil si adultul tanar, in colectivitati. Perioada de incubatie este variabila de la 1 la 5 zile, functie de agentul etiologic.

Debutul este frecvent insidios cu febra, cefalee, frisoane, rinoree si stare de curbatura.

Examenul fizic este sarac, nerelevant.

Examenul radiologic : accentuare a desenului pulmonar perihilar, de aspect 'pieptanat', 'in evantai', datorita infiltratiei inflamatorii din tesutul peribronhovascular.

Hemograma arata leucopenie si aparitia virocitelor.

Testele serologice utile in pneumonia interstitiala sunt: reactia de fixare a complementului, testul de neutralizare si testul de hemaglutinoinhibare.

Prognosticul pneumoniilor virale este favorabil la adulti si la copii mari. Pneumonia gripala poate da complicatii grave la bolnavii cardiaci cu staza pulmonara, la cei cu BPOC si la batrani.

Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae

Debutul este gradat cu simptome de bronsita, catar nazal, astenie, mialgii. In perioada de stare bolnavul prezinta febra (30-40oC), frisoane, cefalee, dureri la deglutitie, dureri retrosternale. Tusea este de obicei uscata si poate deveni chintoasa, paroxistica.

La examenul fizic se constata raluri subcrepitante (peste 80% cazuri) si raluri bronsice diseminate bilateral, iar in unele cazuri hipertrofia tesutului limfoid faringian.

Radiografia pulmonara evidentiaza semne de pneumonie acuta interstitiala de tip viral, leucocitoza este moderata, iar VSH-ul este mult crescut. In aproximativ 50% din cazuri se asociaza o anemie hemolitica.

Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae netratata are evolutie lunga si trenanta, prognosticul fiind favorabil la bolnavii tratati.

Pneumonia veteranilor (Pneumonia de Philadelphia)

Este determinata de Legionella pneumophyla, bacil gram negativ care determina epidemii mai ales, rare, sursa de infectie fiind aerul conditionat.

Debuteaza cu stare gripala, iar in perioada de stare apar frisoane, febra, diaree, tuse seaca, dispnee si chiar soc toxico-septic.

Examenul fizic este sarac, in contrast cu simptomatologia grava.

Examenul radiologic arata opacitati de tip pneumonic sau bronhopneumonic, iar examenul serologic pune diagnosticul, evidentiind anticorpii specifici.

Evolutia este grava, convalescenta fiind de lunga durata, iar letalitatea de 15% prin soc.

Pneumonia cu Haemophilus influenzae

Haemophilus influenzae este un cocobacil gram negativ care in forma virulenta prezinta o capsula cu efect antifagocitar ce determina imbolnaviri in conditii de rezistenta scazuta (batrani, copii, alcoolici, dupa infectii virale).

Tabloul clinic este cel al unei bronhopneumonii cu febra, dispnee, cianoza, tuse, dureri cu caracter pleural, expectoratie mucopurulenta sau hemoptoica.

Examenul radiologic arata focare bronhopneumonice mici, cu opacitati de intensitate subcostala, diseminate in ambele arii pulmonare. Diagnosticul se pune prin evidentierea germenilor in numar mare la examenul sputei. Hemoculturile pot fi pozitive in 33% din cazuri.

Evolutia este favorabila la adult, iar la copii prognosticul este grevat de aparitia complicatiilor: pleurezii purulente, laringo-traheite grave cu obstructie glotica, mai rar meningite sau pericardite.

Pneumonii determinate de alti germeni gramnegativi

Sunt rar intalnite, apar mai ales la bolnavi dupa tratament prelungit cu corticosteroizi, imunosupresoare sau antibiotice si sunt deseori nozocomiale.

Pseudomonas aeruginosa (bacilul pioceanic) se gaseste in mod obisnuit la nivelul tubului digestiv, dar dupa tratament antibiotic prelungit, germenii din cavitatea bucala isi maresc virulenta si invadeaza plamanul determinand condensari pneumonice, tuse cu expectoratie verzuie, stare generala foarte alterata.

Proteus determina pneumonii frecvent insotite de revarsate pleurale, cu alterarea foarte marcata a starii generale si letalitate peste 50%.

Pneumonii cu anaerobi

Sunt determinate de genul bacteroides (fragilis), fusobacterium, clostridium sau peptococcus.

Pot fi secundare: unor septicemii, dupa interventii in zona pelviana sau prin aspiratia secretiilor necrotice; au evolutie rapida spre abcedare si cu toxemie severa.

Caracteristica este tusea cu expectoratie muco-purulenta sau hemoptoica fetida.

TRATATAMENT

Profilaxia : mijloacele educationale, medicamentoase si vaccinale. Trebuie asanate focarele infectioase orofaringiene, evitati factorii favorizanti (frig, umezeala, fumat, aglomeratie). Utilizarea vaccinului antigripal reduce indirect si incidenta pneumoniilor.

Tratamentul pneumoniilor

Tratamentul simptomatic:

combaterea junghiului toracic cu antiinflamatoare nesteroidiene (Aspirina 3-4 tb/zi, Indometacin 2-3 tb/zi).

cand tusea este uscata, neproductiva, se administreaza antitusive: Codenal sau Tusan 3 tb/zi.

cand tusea este productiva, mucopurulenta, vascoasa, se recomanda fluidifiante si expectorante (Bromhexin 6-8 tb/zi).

Hipertermia se combate cu Aspirina 0,5 g x 3/xi, Paracetamol.

Tratamentul antibiotic difera in functie de forma etiologica.

In pneumonia pneumococica se administreaza penicilina G 400.000-800.000 U.I. la 6 ore, 5-7 zile. La bolnavii alergici se poate administra Eritromicina 2g/zi sau Lincomicina.

Pneumonia stafilococica necesita asocierea a doua sau trei antibiotice: Oxacilina sau Cloxacilina 4-8 g/zi i.m. sau 3g/zi per os, timp de 14 zile, asociata cu Gentamicina 240 mg/zi in cazurile grave. Asocierea poate fi inlocuita cu o cefalosporina din generatia a II-a sau a III-a: Cefamandol, Cefoxitina, Cefotoxima.

In pneumonia cu Klebsiella, aminoglicozidele sunt de electie: Amikacina 15 mg/kg/zi, Gentamicina sau Tobramicina 3-5 mg/kg/zi, in cazurile severe asociate cu Ampicilina 4-6 g/zi sau o cefalosporina (Cefalotina, Cefazolina) 4-12 g/zi. Tratamentul dureaza cel putin 10-14 zile in functie de evolutie.

Pneumonia cu Haemophilus influenzae se trateaza cu Ampicilina parenteral 2-4 g/zi, Tetraciclina 2-4 g/zi, Biseptol sau Cloramfenicol 2g/zi.

In pneumoniile cu anaerobi se indica asocierea Metronidazolului parenteral 1,5 g/zi, Tetraciclina 2-4 g/zi, Biseptol sau Cloramfenicol cu un aminoglicoizid.

Pneumonia cu Mycoplasma raspunde bine la Tetraciclina 2g/zi, 4-5 zile sau Doxicilina 100-200 mg/zi sau Eritromicina 2-3 g/zi.

In pneumoniile virale tratamentul este simptomatic si patogenic, deoarece nu exista medicatie antivirala eficace. In formele severe se trateaza intensiv si de urgenta insuficienta respiratorie acuta.

In pneumoniilor contractate in mediul intraspitalicesc, cu germeni posibil oportunisti (dupa prealabila recoltare de sange pentru hemoculturi): asocierea Vancomicina 1g/12 ore + cefalosporine de generatia a III-a (Cefotoxim).