REZULTATELE ANCHETARII MEDICILOR IN PROBLEME DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT AL PNEUMONIILOR LA ETAPA ACTUALA

REZULTATELE ANCHETARII MEDICILOR IN PROBLEME DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT AL PNEUMONIILOR LA ETAPA ACTUALA

A. Gavriliuc, Rodica Stratu, V. Botnaru

Catedra medicina interna N 2 USMF 'N.Testemitanu', Spitalul clinic municipal Sf. Arhanghel Mihail

Daca pina nu demult se considera ca pneumoniile sunt studiate si descrise detaliat in tratate si monografii de rigoare, iar tratamentul este absolut cunoscut tuturor medicilor, astazi se dovedeste ca lucrurile nu sunt chiar atit de simple. A crescut letalitatea din cauza acestei maladii nu numai in tara noastra, dar si in multe tari cu un nivel mai avansat de viata (de la 1% - la 9%, iar in cazurile de evolutie severa a bolii letalitatea constituie 40-50%) (1). Aceasta in pofida faptului ca au fost descoperite noi si eficiente preparate antibacteriene. Deci, tratamentul antibacterial rational al pneumoniilor ramine o problema actuala a medicinei.

Majoritatea specialistilor mentioneaza, ca in ultimul timp s-a modificat factorul etiologic al pneumoniilor (4). S-a micsorat incidenta pneumoniilor prin pneumococ, crescind ponderea microorganismelor atipice (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumonie, Legionella pneumophila) si a altor bacterii, fungi, virusuri(5).

Tratamentul etiologic al pneumoniei bazat pe examenul bacteriologic si determinarea antibiogramei este preferabil, dar examenul bacteriologic de rutina nu intotdeauna permite depistarea germenilor atipici.

Totodata este inadmisibila asteptarea rezultatelor examenului bacteriologic fara a incepe tratamentul antimicrobian (in unele cazuri un rol fatal il poate avea o intirziere doar de citeva ore). De aceea imediat dupa recoltarea produselor patologice respective pentru culturi se administreaza antibioticul in mod empiric, reiesind din agentii cei mai probabili in situatia clinica concreta (tratamentul empiric) (6).

Pentru argumentarea alegerii antibioticului in tratamentul empiric al pneumoniilor capata o raspindire tot mai larga clasificarea pneumoniilor, in care se tine cont de mediul unde s-a dezvoltat boala, de unele particularitati de infectare a plaminilor si de reactivitatea imunologica a bolnavului. Sub acest aspect se evidentiaza:

pneumoniile contractate in afara mediului de spital (pneumonii extraspitalicesti);

pneumoniile survenite in mediul de spital (pneumonii intraspitalicesti, pneumonii nosocomiale);

pneumoniile prin aspiratie;

pneumoniile la persoanele cu imunitatea compromisa.

Din pacate, la moment, in republica practic nu se cunoaste aceasta clasificare si, deci, nu se utilizeaza in initierea tratamentului. La aceasta concluzie am ajuns in baza unei anchetari, efectuate in rindul medicilor de diferite specialitati (atit din policlinicile si stationarele municipiului Chisinau, cit si din alte localitati).

Dupa un chestionar special au fost anchetati 90 medici: 50 rezidenti (anul I-III) si 40 medici cu virsta de la 30 la 59 ani (media 40,6 7,4 ani) si o vechime in munca de la 3 la 39 ani (media 15,6 8,4 ani).

S-a constatat, ca toti rezidentii si 95% din medicii cu experienta aplica in practica clasificarea traditionala a pneumoniilor dupa principiile etiologic, patogenetic, in functie de evolutia sau gravitatea procesului si foarte putini (2,2 %) cunosc clasificarea mentionata mai sus.

Fiind intrebati ce antibiotic folosesc in tratamentul pneumoniilor extraspitalicesti cu o evolutie usoara si de gravitate medie, 78% din rezidenti si 55% din medicii cu vechime in munca au indicat penicilina G, gentamicina (respectiv 34% si 32%) si ampicilina (30% si 27 %). Doar 5% din medicii cu stagiu (si nici unul din rezidenti !) administeaza in acest caz macrolide, care la moment sunt medicamente de electie, efective atit in pneumoniile pneumococice, cit si in cele atipice. Argumente pentru o atare decizie au fost: "agentul patogen cel mai frecvent in aceste cazuri este pneumococul, pe care penicilina are o activitate excelenta" (15 %); "penicilina este un antibiotic cu spectru larg de actiune" (5,6 %); "accesibilitatea si costul redus al medicamentelor enumerate " (10,1 %). O jumatate din cei anchetati nu au dorit sa prezinte nici o argumentare pentru decizia terapeutica mentionata. Antibiograma ca baza pentru selectarea antibioticului in situatia clinica expusa am gasit-o in raspunsurile a 7 rezidenti (14%) si 5 medici (7 %), ceea ce a fost facut mai curind din academism, deoarece posibilitatea practica a examenului respectiv nu o aveau nimeni din ei.

In diagnosticarea pneumoniilor atit rezidentii, cit si medicii cu stagiu se bazeaza preponderent pe datele anamnestice, ale auscultatiei si pe rezulatele examenului radiologic, practic neglijind palparea si neacordind atentie speciala datelor percutiei - metode de importanta majora in depistarea pneumoniei franc lobare. Astfel ca, fiind rugati sa aprecieze intr-un sistem de 5 puncte importanta diferitor metode de examinare in pneumonia lobara, medicii au acordat in mediu 4,58 puncte simptomelor (manifestarilor subiective ale bolii), cite 4,45 puncte metodei radiologice si auscultatiei, 3,80 puncte anamnezei, 3,68 puncte percutiei si doar 2,35 puncte palparii. Rezidentii au punctat simptomele bolii cu 4,56, radiografia cu 4,46, auscultatia cu 4,16, anamneza cu 3,94, percutia cu 3,72, palparea cu 2,84.

In depistarea bronhopneumoniei semnifcatia palparii si percutiei este in functie de intinderea si situarea focarului inflamator, dar de obicei net inferioara in comparatie cu pneumonia lobara. De mentionat, ca acest fapt a fost reflectat in raspunsurile medicilor cu vechime in munca, care au punctat palparea in bronhopneumonie cu 1,09, iar in pneumonia lobara cu 2,35; respectiv percutia cu 3,30 contra 3,68. Pe cind medicii-rezidenti au acordat 2 si 2,84 palparii in ambele cazuri, iar percutia cu 3,72 si 3,20. 70% din rezidenti nu iau in considerare datele examenului de laborator, acordind in pneumonia lobara in mediu 3 puncte si in bronhopneumonie - 2,78 puncte.

A fost constatata cunoasterea insuficienta a unor astfel de criterii de evolutie grava a pneumoniei, ce impun internarea in sectia de reanimare ca: manifestarile neurologice (stare confuza, delir), tahipneea peste 30 /min, hiperpirexia peste 39 C, TA sub 90/60 mm Hg, tahicardia excesiva (neadecvata febrei), afectarea bilaterala sau mai mult decit a unui lob, necesitatea in ventilatie asistata, extinderea opacitatii cu peste 50% in 48 ore radiologic, hiperleucocitoza (> 25,0 x 109) sau leucopenia (4,0 x 109), debit urinar sub 20 ml/ora. 84% din rezidenti si 55% din medici au enumerat mai putin de jumatate din criteriile mentionate. In raspunsuri cel mai frecvent au figurat intoxicatia marcata (46 %); insuficienta respiratorie acuta (43,3%); starea de soc toxic (41,1%); boli asociate (25,5%); virsta inaintata (25,5%); hipotensiunea (20%). Doar 8 % din respondenti au mentionat afectarea bilaterala sau mai mult decit a unui lob; 6,7% - hiperpirexia; 3,3% - oliguria; 1,1% - hiperleucocitoza si manifistarile neurologice. Nimeni n-a mentionat criteriile: radiologic extinderea opacitatii cu peste 50% in 48 ore si necesitatea in ventilatia asistata.

In concluzie: abordarea problemelor de diagnostic si tratament al pneumoniilor necesita ajustarea cunostintelor opiniei medicale la conceptiile actuale atit in cadrul studiilor la Universitate, cit si la etapa pregatirii postuniversitare.

Bibliografie selectiva

Gherasim L: Medicina interna // Vol. 1 Bolile aparatului respirator si aparatului locomotor, Editura Medicala Bucuresti, 1996.

Cesil's Textbook of Medicine, Ed. Wyngaarden J.B., Smith L.H., Benett J.C., W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1992.

Neiderman M.S. An approach to empiric therapy of nosocomial pneumonia // Med. Clin. North Am., 1994. Vol. 78, ? 5.