Inca de la inceputurile sale ca stiinta, genetica umana a fost confruntata cu probleme morale, pe care astazi le definim prin cuvantul etica (caseta 20.1). Astfel, Francis Galton, unul din intemeietorii geneticii umane, a introdus conceptul de eugenie ce viza "ameliorarea" populatiilor umane prin orice influente susceptibile de a imbunatati si dezvolta calitatile pozitive inascute ale unei populatii, inclusiv prin "incrucisari judicioase" si/sau excluderea de la procreare a celor "inapti". Din nefericire, in contextul socio-politic si stiintific dintre cele doua razboaie mondiale, conceptul de eugenie a devenit - in multe tari - o filozofie de stat care a motivat si generat holocaustul in Germania nazista si legi de sterilizare obligatorie in alte tari. Desi eugenia "clasica" a devenit inacceptabila stiintific, moral si politic - genetica medicala, sfatul genetic si, mai recent, diagnosticul prenatal sunt uneori considerate, in viziunea marelui public si chiar a unor filozofi, ca o noua forma de eugenie.

Dezvoltarea recenta si extraordinara a geneticii moleculare - determinata de noile tehnologii ale ADN-ului recombinant, de Proiectul Genom Uman (HGP) si de aplicatiile lor in cercetarea stiintifica si practica geneticii clinice - a creiat insa noi probleme si dileme etice; a crescut nivelul de anxietate privind folosirea cunostintelor in mod judicios si responsabil pentru imbunatatirea sanatatii, reducerea suferintei si apararea demnitatii umane si NU in detrimentul individului, familiei sale si societatii. Oamenii de stiinta au actionat responsabil, initiind proiecte, directive (CE), ghiduri (OMS) si chiar legi (Franta) de aplicare a bioeticii in sfera genomului uman; astfel s-a nascut si Proiectul ELSI (de la Ethical,Legal and Social Implications) care studiaza efectele cunostintelor dobandite prin HGP in diferite arii de aplicatie, inclusiv in practica geneticii medicale, formuland recomandari si masuri adecvate.

Aplicarea bioeticii in genetica medicala se bazeaza pe un set de principii morale cardinale, din care deriva un cod de practica, ce reprezinta baza unor ghiduri si reglementari profesionale. Exista insa destule controverse si dileme etice, aparute atunci cand unele principii par a fi sau chiar sunt in conflict unele cu altele, fapt care nu permite formularea unui raspuns transant; solutia optima actuala este de a realiza un compromis care sa fie acceptat de majoritatea utilizatorilor, cu precizarea explicita ca dorintele/deciziile exprimate de pacienti sau punctele de vedere diferite sunt respectate. In situatiile conflictuale, bioeticienilor - care lucreaza la interfata dintre genetica medicala si societate - le revine rolul de a evalua si echilibra solicitarile. Vom incerca sa sintetizam aceste date sfatuind pe cei interesati sa abordeze lucrarile si site-urile mentionate in bibliografie.

A. PRINCIPIILE GENERALE ALE BIOETICII

In practica si cercetarile de genetica medicala trebuie aplicate urmatoarele principii cardinale ale bioeticii:

respectarea autonomiei individului (dreptul de a decide singur, fara nici o constrangere); luarea deciziei se bazeaza pe consimtamantul informat, in conditii de confidentialitate si respect pentru problemele personale;

nonvatamarea si beneficiul persoanei;

pastrarea confidentialitatii si respectarea intimitatii;

dreptatea si echitatea - accesul tuturor persoanelor la servicii medicale, dublat de asigurarea ca toti indivizii vor fi tratati egal si corect.

Aceste principii nu trebuie privite ca reguli sau norme rigide, ci doar ca un cadru care faciliteaza analiza unor situatii ce presupun combinarea valorilor diferite si ajuta la decantarea a ceea ce este corect si acceptat (sau acceptabil) in raport cu ceea ce este incorect sau nedrept.

RespectAREA autonomiei

Principiul suprem in medicina este respectarea demnitatii pacientului. "Respectul persoanei"este fundamentul relatiei medic-pacient si el include doua cerinte morale distincte:

necesitatea de a respecta autonomia si necesitatea de a proteja pe cei cu autonomie redusa. In bioetica, conceptul autonomiei este considerat punctul culminant al inaltimilor moralei.

Autonomia este sinonima cu autoguvernarea, reflectand dreptul pacientului de a decide singur, fara nici-o constrangere. Respectarea autonomiei deriva din recunoasterea faptului ca individul este capabil sa judece, sa decida liber (voluntar) si sa actioneze, controlandu-si propriul destin. Acest principiu impune medicului responsabilitatea de a asigura inainte de testare toate informatiile necesare privind testul sau procedura ce urmeaza a fi aplicata pentru ca pacientul sa poata judeca independent si sa poata lua o decizie informata, fie dandu-si consimtamantul (informat) fie refuzand. Dupa ce studiile genetice au fost efectuate, pacientul are dreptul sa obtina informatii complete in legatura cu rezultatele care ar putea fi importante pentru sanatatea lui si/sau a copiilor lui. In acelasi timp, pacientul se poate prevala de dreptul "de a nu sti" care sunt rezultatele testarilor. In cazul refuzului, consilierul este obligat sa nu-i transmita rezultatele investigatiilor genetice. Medicul nu este obligat sa informeze pacientul asupra rezultatelor care nu au implicatii asupra sanatatii sale sau a descendentilor sai.

In esenta, autonomia este un drept negativ, definindu-se prin libertatea de a nu fi supus constrangerilor impuse de catre ceilalti. O persoana poate fi considerata autonoma daca este capabila sa aleaga intre un set de optiuni, reflectand si deliberand in acelasi timp asupra alegerii sale. Un pacient autonom nu este acela care refuza, ci o persoana suverana pe intreaga sa capacitate de decizie. Din aceasta perspectiva putem afirma ca autonomia este si un drept pozitiv, dreptul la auto-determinare, la exprimare si la alegere (Cohen, 2000).

In cercetarile genetice problemele legate de consimtamantul informat sunt mai complexe. Participantul la studiu va trebui informat despre natura studiului, cine si unde realizeaza cercetarea, rezultatele si implicatiile lor asupra individului si familiei sale, modul de stocare a ADN si posibilitatea utilizarii lui ulterioare. Testarea va fi anonima iar rezultatele cinfidentiale.

2. nonvatamarea si beneficiul persoanei

Principiul beneficiului inseamna "a face bine" pentru pacient (maximizarea efectelor oricarei interventii) si este o norma etica considerata de catre unii filozofi drept o obligatie morala; el se coreleaza intim cu principiul "a nu face rau", inclus inca din antichitate in Juramantul Hipocratic. Non-vatamarea este de fapt o varianta a principiului beneficiului (promovarea binelui) aparuta ca o reactie la situatiile in care "a face bine" nu este intotdeauna in interesul pacientului. Este vorba de cazurile in care forma de bine acceptata sau dorita de pacient nu se suprapune peste interesul medical si, in viziunea medicului, se poate transforma in "a face rau".

In general o conduita non-vatamatoare are o stringenta mai mare ("primum non nocere") decat una care vizeaza simplul rol benefic, chiar daca din punct de vedere utilitarianist scopul urmarit s-ar putea obtine doar actionand activ spre a face bine.

Sa presupunem ca un chirurg ar putea salva doua vieti inocente prelevand de la un condamnat la inchisoare pe viata inima si ficatul in vederea transplantului. Aceasta actiune ar avea fara indoiala o utilitate maxima. Este insa inacceptabil moral sa salvezi o viata prin sacrificiul alteia, sa creezi raul pentru a se naste binele.

Beneficiul impune pe langa respectarea autonomiei si evitarea vatamarii, o contributie activa la bunastarea individului. In aceste conditii, cel care acorda asistenta medicala este obligat sa explice pacientului, complet si corect, beneficiile si riscurile procedurii, pentru ca pacientul sa ia o decizie informata; in plus, medicul trebuie sa aiba o atitudine non-directiva.

3. Respectarea confidentialitatii si protejarea intimitatii

Respectarea confidentialitatii si protejarea intimitatii pacientului sunt principii obligatorii in cursul oricarei activitati medicale si sunt stabilite de Codul Deontologic. Bineinteles, aceste principii se aplica si in genetica medicala. Datele genetice trebuie sa fie protejate de interesele unei terte parti. Ele nu pot fi dezvaluite decat in circumstante speciale, atunci cand individul a fost pe deplin informat asupra utilitatii folosirii lor si dupa ce acesta si-a dat acordul in scris. Chiar si in acest caz, inainte ca medicul sa dezvaluie datele referitoare la pacientul sau, trebuie sa hotarasca daca aceste date sunt absolut relevante pentru cei carora li se vor dezvalui aceste informatii.

Confidentialitatea nu este un principiu absolut. Multe coduri, care o reglementeaza, contin circumstante speciale pentru situatiile in care aceasta nu poate fi acceptata.

Exista cazuri cand o informatie considerata personala poate fi relevanta pentru viata altei persoane. Consecintele benefice ale pastrarii confidentialitatii pot fi astfel depasite de consecintele nefaste. Tribunalele americane si englezesti sustin ca punerea in pericol a sanatatii unei persoane este un argument suficient pentru a autoriza dezvaluirea unor date genetice, in functie de gravitatea si probabilitatea pericolului.

Informatiile ce rezulta din investigatiile genetice sunt importante nu numai pentru sanatatea, viata si planurile reproductive ale pacientului investigat, dar si pentru familia si rudele acestuia. Astfel, a nu dezvalui unei persoane informatii care pot influenta alegerea ei si luarea unei decizii informate, constituie o incalcare a drepturilor sale. De aceea, geneticienii sunt obligati sa aplice cu grija aceste principii si sa le interpreteze restrictiv in caz de dubiu.

Incalcarea confidentialitatii fara acordul pacientului este posibila in anumite situatii de incalcare a legii).

4. Dreptate si Echitate

Principiul dreptatii si echitatii se refera la modul in care un individ este tratat in contextul intregii societati. El porneste de la prezumtia ca toti cetatenii sunt egali in fata legii, au aceleasi drepturi politice si acces egal la serviciile publice si bunurile sociale. Echitatea a fost definita drept ceea ce se cuvine, se merita si este corect.

In sistemul sanitar dreptate si echitate se refera la faptul ca toti membrii societatii au un acces egal la ingrijirile medicale si sunt tratati in acelasi mod, fara discriminare, si corect; beneficiind in egala masura de progresele medicinii. Aceasta premiza este valabila si pentru accesul la serviciile de genetica.

Destul de des insa principiul dreptatii si echitatii ramane doar un ideal, mai ales in conditiile in care resursele sunt precare iar competitia pentru dobandirea lor este acerba. Exista opinii, ce se constituie in veritabile semnale de alarma, potrivit carora inegalitatile sociale vor influenta accesul la tehnologiile moderne, eficace dar scumpe iar acestea, la randul lor, vor accentua inegalitatea sociala. Optiunea depasirii acestui cerc vicios ar fi ca resursele pentru sanatate (putine) sa fie utilizate echitabil, pe baza nevoilor.

Numarul mic de specialisti, servicii si laboratoare de genetica medicala, consecinta unei politici sanitare defectuoase si finantarii inadecvate a programelor de profilaxie genetica, creeaza din start inechitate si injustitie prin reducerea accesului la servicii si posibilitatilor de a beneficia de progresele geneticii pentru imbunatatirea sanatatii individului si familiei. La aceasta se poate adauga riscul stigmatizarii sociale, datorita bolilor genetice, si a discriminarii la angajare sau asigurari medicale ("evitarea" persoanelor care au boli sau chiar vulnerabilitati /predispozitii genetice la anumite boli comune ale adultului), prin incalcarea caracterului privat al informatiei genetice si violarea intimitatii.

5. DILEME SI CONFLICTE ETICE.

Exista numeroase controverse si dileme etice, cand unele principii par a fi /sunt in conflict unul cu altul si nu se poate da un raspuns transant; solutia optima actuala este de a realiza un compromis care sa poata fi acceptat de majoritatea utilizatorilor, cu precizarea explicita ca dorintele/deciziile exprimate de pacienti sau punctele de vedere diferite sa fie respectate. In situatiile conflictuale, bioeticienii - care lucreaza la interfata dintre genetica medicala si societate - au rolul de a evalua si echilibra solicitarile.

In subcapitolul urmator vom analiza tintit diverse dileme si controverse etice privind diferite activitati practice de genetica medicala dar acum vom prezenta situatiile mai frecvente, mai generale care se intalnesc nu numai in genetica ci si in alte arii ale medicinii.

a). Autonomie versus paternalism

Autonomia sau dreptul pacientului de a face o optiune informata si de a decide singur, fara nici-o constrangere, poate intra in conflict cu atitudinea paternalista a unui medic care, in numele autoritatii si profesionalismului sau, recomanda, un anumit curs al actiunii, chiar daca abordarea propusa este una benigna si bine intentionata. Aceasta atitudine "directiva" poate aparea in sfatul genetic, acordat in special de negeneticieni, exprimand o convingere personala sau o cunoastere insuficienta si, cert, o deficienta de aplicare a principiilor eticii. O alta situatie similara apare in recomandarea de testare a copiilor cu risc de a dezvolta o boala genetica ce debuteaza la varsta adulta, stiind ca ei nu sunt suficient de maturi pentru a-si da un consimtamant informat. Desi acest conflict intre autonomie si paternalism este inevitabil in anumite arii ale geneticii conduita standard in genetica medicala este sfatul nondirectiv si impartial, fara prejudecati.

b). "Beneficiu versus non-vatamare"

Conflictul dintre beneficiul posibil al unei actiuni medicale si riscurile sale ("vatamarea") pentru pacient este relativ frecvent. De exemplu, solicitarea de catre sau pentru pacientii cu o afectiune grava a unei terapii experimentale cu risc inalt de a avea efecte nocive. Regula de aur este "primum non nocere" deci nonvatamarea inaintea beneficiului.

Nu putem spune, fireste, ca o persoana este imorala daca nu reuseste sa produca un beneficiu prin actiunile sale. Este posibil sa nu faci rau nici unei persoane niciodata, dar este imposibil sa faci bine oricand si pentru oricine. In incercarea de a diferentia datoria de virtute, Peter Singer (1972) apreciaza: "daca ne sta in puteri sa prevenim raul fara a sacrifica nimic de importanta morala comparabila, atunci avem datoria morala sa o facem".

Astfel de controverse impun clarificarea si chiar specificarea/exemplificarea tipurilor de actiuni benefice, mentionand limitele obligatiilor noastre precum si pragul de la care producerea beneficiului este mai curand o optiune decat o obligatie.

c). "Beneficiu versus autonomie/confidentialitate"

In esenta, a face bine poate include protejarea si apararea drepturilor altora, prevenirea raului sau indepartarea conditiilor de producere a unor evenimente nefaste, ajutorarea persoanelor in dificultate sau cu handicap sau salvarea persoanelor aflate in pericol iminent. Astfel de actiuni benefice pot intra in conflict cu principiul autonomiei si/sau cu cel al confidentialitatii. Optiunea unei persoane (de exemplu, continuarea activitatii sexuale a unui individ depistat ca fiind HIV pozitiv) poate compromite sanatatea unui alt individ

In genetica medicala asemenea conflicte se pot produce mai ales atunci cand rezultatele testelor genetice ale unei persoane (de exemplu o mutatie dominanta sau o translocatie echilibrata) sunt importante nu numai pentru sanatatea, viata si planurile reproductive ale pacientului investigat, dar si pentru rudele acestuia. A nu dezvalui unei terte persoane din familie informatii care pot influenta luarea unei decizii informate, constituie o incalcare a drepturilor sale. Pacientul trebuie sfatuit si incurajat sa transmita informatii rudelor sale cu risc sau sa-si dea acordul pentru ca avest lucru sa fie realizat de catre genetician. Daca acest lucru nu se intampla si pacientul refuza categoric dezvaluirea datelor genetice personale importante pentru sanatatea rudelor sale, recomandarile etice ale diferitelor Comisii internationale agreaza ideea ca geneticianul poate contacta rudele pacientului prin intermediul medicului de familie.

O situatie asemanatoare de conflict intre autonomie si beneficiu este reprezentata de cazurile in care diagnosticul prenatal evidentiaza la fat o anomalie care nu este grava sau poate fi corectata (de exemplu, despicatura labiala) iar parintii, in virtutea autonomiei deciziei reproductive hotarasc intreruperea sarcinii.

Paradoxal, in multe alte cazuri o actiune benefica pentru individ poate fi "interzisa" de principiul autonomiei (dreptul pacientului de a decide) si/sau cel al confidentialitatii ("divulgarea" informatiei medicale numai cu permisiunea pacientului). De aceea, geneticienii sunt obligati sa aplice cu grija aceste principii si sa le interpreteze restrictiv in caz de dubiu. Normele confidentialitatii medicale ar trebui expuse pe larg publicului, astfel incat pacientii sa poata avea o viziune cat mai clara asupra situatiilor in care informatiile furnizate medicilor ca secret ar putea fi difuzate si altor persoane.

d). Autonomie versus non-vatamare.

Acest conflict etic se poate produce atunci cand un pacient cu risc de a face o boala grava (de exemplu, boala Huntington sau diferite forme de cancer ereditar) doreste sa-si cunoasca "statusul"genetic dar medicul apreciaza ca aceasta ar putea produce "vatamarea" persoanei (schimbarea stilului de viata, riscul de sinucidere etc). In aceste cazuri se considera ca dreptul persoanei la informatie este primordial, medicul trebuind sa practice testul si sa-i comunice pacientului un eventual rezultat care "ar face rau".

6. Datoriile medicilor confruntati cu boli genetice

Multe din problemele practice si etice, privind consilierea genetica si managementul bolilor genetice, sunt usurate prin cunoasterea tuturor responsabilitatilor medicale.

Obligatiile medicilor legate de probleme etice sunt urmatoarele:

Medicii au datoria de a da viitorilor parinti informatiile de baza care sa le permita sa ia o decizie buna asupra conceperii unui copil, in cunostinta de cauza. Dand aceste informatii cuplurilor, medicii trebuie sa respecte principiile etice si normele profesionale ale practicii medicale existente in comunitate si stabilite de asociatia medicala nationala sau de organizatia medicala competenta.

Medicul are datoria de a informa pacientii atunci cand cunoaste anumiti factori genetici avand potentialul de a conduce la boli genetice grave sau la boli congenitale ce ar putea afecta copiii pacientului sau alti membrii ai familiei.

Medicul trebuie sa acorde sfaturi genetice sau sa trimita pacientul la un medic genetician pentru aceste sfaturi; pacientul trebuie incurajat, atunci cand este cazul, sa transmita informatiile dobandite rudelor sale daca acestea au un risc genetic crescut. In acest caz, medicul trebuie sa discute si cu restul familiei celui consiliat sau sa-i indrume spre genetician.

Medicul, care, din ratiuni morale, se opune contraceptiei, avortului, sterilizarii, trebuie sa evite sa-si impuna valorile sale morale personale si sa substituie propria judecata morala aceleia a viitorilor parinti. El poate refuza sa ofere asistenta, dar are obligatia sa avertizeze viitorii parinti ca exista o problema genetica potentiala si sa informeze pe cei in cauza ca este bine sa ceara parerea altui medic specialist.

Medicul nu trebuie sa incalce dreptul la confidentialitate al pacientului daca nu a discutat in prealabil cu el acest lucru. Daca, in ciuda incurajarilor primite din partea medicului, pacientul refuza sa informeze sau sa implice membrii familiei, atunci medicul este indreptatit sa dezvaluie partial secretul medical unei terte parti, daca este in interesul ei medical sa cunoasca informatia genetica.

B. Probleme etice specifice unor activitati de genetica medicala

Progresele recente extraordinare ale geneticii medicale au permis nu numai o cunoastere mai profunda a etiopatogeniei multor boli ci si o imbunatatire remarcabila a oportunitatilor practice de diagnostic, management si profilaxie a bolilor. Ele au generat insa si numeroase dileme si controverse etice. Vom incerca o prezentare sintetica a acestor aspecte, in diferite activitati practice ale geneticii medicale, cu intentia unei mai bune informari si a optimizarii actiunilor celor implicati.

1. SFATUL GENETIC

In anul 1975, un comitet de experti ai Societatii Americane de Genetica Umana a definit sfatul genetic  ca un proces de comunicare care se ocupa de problemele umane asociate cu manifestarea sau cu riscul de aparitie a unei boli genetice intr-o familie. Acest proces implica incercarea - facuta de una sau mai multe persoane pregatite corespunzator - de a ajuta individul sau familia:

sa inteleaga faptele medicale, inclusiv diagnosticul, evolutia probabila a bolii si managementul disponibil,

sa aprecieze modul in care ereditatea contribuie la boala, precum si riscul de recurenta al bolii la rudele specificate,

sa inteleaga alternativele pe care le au in contextul riscului de recurenta,

sa aleaga optiunea care li se pare cea mai potrivita - in functie de riscul lor, obiectivele familiei si standardele lor etice si religioase - si sa actioneze in concordanta cu aceasta decizie ;

sa faca cea mai buna corectie posibila a bolii la un membru afectat al familiei si/sau a riscului de recurenta a acelei boli 

In definitie se subliniaza ca sfatul genetic este un proces de comunicare (realizat prin variate mijloace) precum si faptul ca pacientul va lua o optiune/ decizie informata in functie de situatia familiala si convingerile sale. Etica sfatului genetic da astfel prioritate principiului respectarii autonomiei consultantilor, deci a libertatii de decizie - informata, independenta, fara nici o constrangere - si a protejarii confidentialitatii. In aceste conditii regula fundamentala a sfatului genetic este de a fi nondirectiv, impartial, neutru. Astfel sfatul genetic se deosebeste radical de modelul directiv al practicii medicale traditionale.

Pentru a intelege mai bine aceste aspecte vom face cateva comentarii.

Sfatul genetic este in esenta un proces de comunicare, de informare a indivizilor despre natura bolii si proportia riscului genetic la care trebuie sa faca fata, oferindu-le posibilele optiuni pe care le au in aceasta directie (acceptarea riscului si nasterea unui copil; decizia de a nu avea copii; diagnosticul prenatal si avortul selectiv; folosirea de ovule/sperma de la donatori care nu sunt purtatori de gene anormale). Pentru a permite o decizie informata, rolul consilierului este sa furnizeze consultantilor informatii clare, complete, corecte si nepartinitoare. In plus el trebuie sa raspunda la intrebarile si preocuparile lor, sa combata sentimentul de vinovatie sau rusine ce poate aparea uneori, contribuind astfel la pastrarea integritatii familiei. Pentru a reduce la minimum riscul de influentare, sfatuitorul va comunica informatia in termeni cat mai neutri posibili. Informarea inadecvata poate compromite principiul autonomiei pacientilor.

Hotararea finala trebuie sa apartina numai a individului / cuplului, fara nici o recomandare din partea consilierului. Este evident de ce trebuie sa fie asa. Reproducerea umana este una din cele mai intime si spirituale activitati umane. O decizie constienta de a avea copii depinde de multi factori subiectivi, incluzand relatia dintre parteneri, dorinta individuala si a cuplului, bunastarea economica si sociala. Numai indivizii avizati pot lua aceste decizii impotriva riscurilor genetice.

Sfatul genetic nondirectiv s-a dezvoltat ca un mijloc de a promova luarea de catre pacienti a unei decizii informate si independente, respectand autonomia lor, evitand/reducand la minimum riscul manipularii sau coercitiei. Aceasta atitudine se bazeaza pe credinta ca cei care solicita sfatul genetic sunt capabili sa-si rezolve singuri problemele lor. Medicul va sprijini neconditionat optiunile pacientilor, nu va judeca alegerea lor si va respecta decizia reproductiva pe care au luat-o pe baza credintelor, traditiilor culturale si valorilor morale ale individului implicat. Nu trebuie sa se inteleaga ca sfatul genetic nondirectiv inseamna prezentarea informatiilor si apoi abandonarea indivizilor sau a familiilor care trebuie sa ia deciziile fara nici un ajutor. Pacientii doresc deseori sa stea de vorba cu cineva care sa le asculte ingrijorarile, care sa-i ajute sa se exprime si sa-si inteleaga propria valoare.

Sfatul genetic nondirectiv este un standard recomandat de catre expertii / comisiile de bioetica si, in general, respectat de majoritatea geneticienilor, mai ales atunci cand sunt de luat decizii reproductive (sfatul genetic prenatal si sfatul genetic  pediatric ). Trebuie sa recunoastem insa ca nondirectivitatea are limite practice si etice.

Sfatul genetic nondirectiv nu satisface intotdeauna nevoile pacientilor. Avand in vedere complexitatea informatiilor genetice si nefamiliaritatea consultantilor cu aceste date, intelegerea marimea riscului genetic este variabila si subiectiva, depinzand de situatia indivizilor. Unii pacienti nu le inteleg complet sau nu le pot interpreta adecvat si atunci se creaza posibilitatea de a lua o decizie partial informata. Alteori ei sunt nesiguri de capacitatea lor de a decide independent si nu doresc sa ia o singuri o hotarare, considerand ca geneticianul, ca expert, ar trebui sa-i ajute. Se intampla adesea ca, dupa discutie, pacientii sa intrebe medicul genetician ce ar face el daca ar fi in aceeasi situatie. Momentul este delicat:

unii "consilieri" - obisnuiti cu atitudinea paternalista (de "a calauzi pasii pacientului") din celelalte specialitati negenetice - spun deschis care ar fi actiunea/ optiunea lor, de obicei fara nici o alta incercare de a o impune;

altii - adepti absoluti ai sfatului nondirectiv - refuza acest lucru: "eu nu sunt in situatia sa va spun ceea ce Dv ar trebui sa faceti" ; deseori consultantii sunt dezamagiti, considera ca sfatuitorii poate nu le-au spus tot adevarul si ca nu-si respecta obligatia de a-i sfatui, de a-i ajuta. Pozitia nondirectiva este uneori catalogata ca fuga de responsabilitate sau nerespectare a obligatiilor lor profesionale.

altii nu evita situatia si incearca sa identifice factorii psihologici si emotionali care au determinat punerea intrebarii.

Totusi sunt situatii in care cel putin unii "consilieri" actioneaza directiv, recomandand anumite teste sau interventii posibil a fi benefice pentru pacient (de exemplu, evitarea teratogenilor, administrarea preconceptionala de acid folic, recomandarea unor ingrijiri medicale speciale s.a.). Dezvoltarea testelor genetice predictive pentru anumite boli ereditare sau susceptibilitati la boli comune multifactoriale are multiple implicatii medicale, psihologice si sociale. In acest context sfatul genetic devine mai complex deoarece apare un conflict intre cei care sustin transmiterea informatiei genetice in mod nondirectiv, pentru a pastra neutralitatea si autonomia de decizie a pacientului, si cei care considera ca, cel putin in aceste situatii (care nu privesc reproducerea persoanei), sfatul genetic ar trebui sa fie mai directiv.

Timp de jumatate de secol nondirectivismul a fost principiul etic central al sfatului genetic. Paradoxal, in definirea acestui principiu accentul cade pe ce nu ar trebui sa faca sfatuitorul: sa nu-si exprime parerile sau convingerile sale, sa nu spuna consultantului ce sa faca Treptat s-a ajuns insa la concluzia ca nu este posibil un sfat genetic complet non-directiv deoarece atitudinile sau valorile sfatuitorului razbat in ciuda eforturilor de a ramane sau parea neutru; sfatuitorul alege inevitabil o modalitate de prezentare a informatiilor, sugereaza o solutie potrivitaEste posibil ca geneticianul sa influenteze alegerea consultantului in diferite grade dar recomandarea expertilor de a se incerca maximizarea autonomiei consultantului, a deciziei proprii, ramane totusi valabila. In aceste conditii conceptul de "sfat genetic directiv" incepe sa se nuanteze (Kessler, 1997), el fiind rezervat numai pentru comunicarea persuasiva a informatiilor, prin care se incearca in mod deliberat sa se influenteze autonomia de decizie a individului (se practica o coercitie informationala).

Recent, Weil (2003) propune inlocuirea conceptului de nondirectivism ca principiu central, calauzitor, pentru practica geneticii clinice si sfatului genetic cu un concept nou psihosocial, care presupune ca in fiecare etapa a procesului de consiliere se acorda o atentie particulara nevoilor psihologice si sociale ale pacientului. In aceste conditii sfatul genetic este redefinit ca un proces psiho-socio-educational de transmitere a unei informatii genetice. Abordarea psihosociala nu inseamna eliminarea conceptului de nondirectivism deoarece sfatuitorul trebuie sa furnizeze informatii echilibrate, sa sprijine autonomia de decizie a consultantilor fara a le impune punctul sau de vedere.

Situatia este valabila mai ales pentru situatiile in care deciziile nu implica optiuni reproductive, in diferite tipuri de testare a susceptibilitatii la cancer sau boli comune in care sunt posibile anumite interventii medicale; in aceste situatii, cunostintele, experienta clinica si recomandarile sfatuitorului pot ajuta pacientul sa ia o decizie finala adecvata.

Sfatul genetic devine deliberativ sau coparticipativ si implica in luarea deciziilor atat pacientul cat si medicul (eventual si alte persoane), el creste autonomia pacientului deoarece acesta este liber sa interpreteze informatiile in functie de propriile sale interese dar medicul il asista, il sprijina, in situatiile critice.

In procesul de decizionare coparticipativa (Elwin et al ambele parti se vor angrena treptat in procesul de luare a deciziei; etapele principale ar fi: conturarea si infatisarea optiunilor; identificarea preferintelor si furnizarea de informatii individualizate (tailored information); verificarea intelegerii informatiei si reactiilor (idei, temeri, sperante - legate de optiunile prezentate); formularea deciziei alese. Decizia finala va trebui sa aiba agrementul ambelor parti.

Decizia coparticipativa nu trebuie considerata ca un set prescriptiv de reguli, ci ca un principiu care permite conduitei non-directive sa fie aplicata ori de cate ori este relevanta. Ea trebuie de asemenea sa permita medicului sa contribuie prin opinia sa profesionala (o perspectiva biomedicala activa) la procesul de luare a deciziei, fara a nega importanta sistemelor de valori ale pacientilor. Asadar se va armoniza ceea ce este in beneficiul medical al pacientului cu dreptul sau clar la autonomie. Aceasta tactica de incurajare a discutiilor cu pacientii, premegergatoare deciziei, este numita si etica preventiva.

O problema particulara cu care se poate confrunta cel care acorda sfat genetic este reprezentata de informatiile incidentale care nu au legatura directa cu solicitarea consultantilor (nonpaternitate, starea de purtator, o alta boala s.a). In aceste cazuri consilierul trebuie sa faca distinctia intre informatia explicit ceruta si alte informatii obtinute intamplator si apoi sa le aleaga pe acelea care ar putea fi relevante pentru sanatatea pacientului si sa le rejeteze pe acelea care nu sunt importante pentru pacient.

Respectarea stricta a principiului autonomiei cuplului implica dezvaluirea tuturor informatiilor, care in functie de caracterul lor vor fi transmise fie ambilor parteneri, fie numai celui implicat. O abordare mai flexibila, in acord cu traditia medicala, care presupune un grad de incredere intre medic si pacient, este ca geneticianul sa decida ce informatii incidentale ar trebui discutate, bazandu-se nu numai pe judecata sa profesionala si pe ceea ce crede el ca ar fi util pentru cuplu ci, mai ales, pe informatiile relevante. In acest caz principiul beneficiului primeaza asupra autonomiei dar exista riscul netransmiterii unor informatii pe care pacientul le considera importante iar medicul nu.

Daca vor fi dezvoltate tacticile etice preventive, atunci povara deciziilor legate de dezvaluirea informatiilor incidentale ar putea fi impartita intre consultant si consilier. Multi pacienti impartasesc acest punct de vedere si spun: "Ceea ce cautam noi intr-o relatie profesionala este ca cineva sa ne raspunda la intrebari si sa ne ajute sa avem grija de noi. Mai simplu spus, noi dorim ca mecanicul sa ne spuna cand franele sunt uzate, chiar daca l-am rugat numai sa schimbe uleiul".

2. TESTAREA GENETICA

Testarea genetica este o denumire generica pentru orice "analiza a ADN, ARN si cromosomilor umani precum si a unor proteine sau metaboliti - pentru a detecta mutatiile, genotipurile unor boli ereditare sau anomaliile cromozomilor - in scopuri clinice" (Burke, 2002). Folosind o gama larga de tehnici, testarea genetica permite:

confirmarea diagnosticului la diferite categorii de pacienti - nou-nascuti, copii si adulti - cu semne si simptome sugestive pentru o boala genetica;

determinarea prenatala a riscului viitorilor copii;

identificarea unor riscuri posibile pentru sanatatea unor membri ai familiei bolnavului; in aceasta categorie se includ: diagnosticul presimptomatic al persoanelor cu risc crescut de a mosteni o mutatie dominanta, identificarea heterozigotilor pentru unele boli recesive autosomale sau legate de X, depistarea unor persoane cu forme fruste/usoare de boala, identificarea purtatorilor sanatosi de anomalii cromosomice echilibrate;

imbunatatirea ingrijirilor preventive in unele boli comune ale adultului, prin identificarea persoanelor ce poarta gene de risc;

predictia unor raspunsuri inadecvate la administrarea unor medicamente.

Testarile genetice au ameliorat decisiv calitatea diagnosticului, devenind esentiale pentru ingrijirea adecvata a pacientilor si familiilor lor. Totusi testarile genetice ridica probleme etice, psihologice si tehnice.

2.1. NORME ETICE GENERALE PRIVIND TESTAREA GENETICA

Numeroase comitete de bioetica - internationale (OMS, ELSI, UNESCO) sau nationale - au fundamentat diferite documente (Declaratii, Directive, Rezolutii, Recomandari) si legi bioetice ce vizeaza si testarea genetica. In toate aceste materiale se statueaza ca testele genetice vor fi efectuate voluntar, numai in scopuri medicale si toti cei care efectueaza aceste teste trebuie sa garanteze siguranta si calitatea procedurii.

Testarea genetica se va face numai in laboratoare acreditate, de catre un personal a carui competenta este confirmata si pe baza unor protocoale obligatorii aprobate de catre o comisie institutionala, care va efectua periodic un control de calitate si va valida calitatea rezultatelor obtinute.

Medicii trebuie sa respecte principiile cardinale ale bioeticii: autonomia, non-vatamarea si beneficiul, respectarea confidentialitatii si protejarea intimitatii, dreptatea si echitatea al persoanei tesate. Respectul autonomiei individului se bazeaza pe consimtamantul informat si incumba medicului responsabilitatea asigurarii unor informatii complete si corecte despre testare, care sa-i permita pacientului o judecata voluntara, independenta, si o optiune informata. Testarea genetica nu va fi oferita niciodata fara un sfat pre-testare.

In 25-75% din cazuri, prin testele curente, nu se pot identifica mutatiile ("refractare" la depistare); rezultatele neconcluzive pot fi gresit interpretate de pacienti si pot deveni o sursa suplimentara de anxietate; ele cresc de asemenea costurile si riscurile testarii deoarece implica folosirea altor metode.

Procesul de consiliere se desfasoara in doua etape, inainte si dupa testare. Inainte de testare - pentru a obtine un consimtamant informat - medicul trebuie sa explice pacientului sau parintilor sai, complet si corect:

scopul testarii, beneficiile si riscurile (psihologice, sociale) testului, sansa unei predictii corecte (inclusiv posibilitatea unor rezultate ambigue), eficacitatea si limitele testului;

implicatiile / consecintele ulterioare individuale si familiale

optiuni si alternative la testare - inclusiv optiunea de a nu face testul;

Informatiile vor fi transmise "non-directiv", fara nici-o recomandare, mai ales in cazul testelor ce pot influenta o decizie reproductiva sau ale testelor pentru boli netratabile; o situatie aparte apare in cazul testelor care ofera oportunitati de prevenire a bolii sau de imbunatatire a ingrijirilor, in care tot mai multi consilieri prefera un sfat "suportiv" care sa sprijine eventual luarea unei decizii pozitive.

Dupa testarea, consilierea este la fel de importanta si discutiile cu pacientul se vor orienta pe trei probleme:

Comunicarea si explicarea rezultatelor Rezultatele testelor, inclusiv rezultatele normale, vor trebui comunicate persoanei testate fara nici o intarziere[1]. Medicul va explica pacientului - dar numai daca acesta doreste acest lucru - semnificatia rezultatelor obtinute pentru sanatatea lui si/sau a copiilor lui, consecintele lor si alternativele de care dispune pacientul. Trebuie sa subliniem ca pacientul are si "dreptul de a nu sti", de a nu cunoaste, rezultatele testarilor; atunci cand exprima aceasta dorinta ea trebuie respectata (exceptand testele nou-nascutilor sau ale copiilor pentru afectiuni tratabile). Medicul nu este obligat sa informeze pacientul asupra unor informatii / rezultate (de exemplu, nonpaternitatea , sursa defectului) atunci cand acestea nu au implicatii asupra sanatatii pacientului sau descendentilor sai si ar putea genera situatii neplacute.

Accesul la informatie. Pe baza principiului confidentialitatii accesul unei terte persoane la rezultatele pacientului este interzis, fara acordul expres al pacientului. Acest lucru este valabil si pentru partenerul de cuplu. Respectarea confidentialitatii implica masuri administrative si legislative pentru ca informatia genetica sa nu poata fi accesata de catre angajatori sau asiguratori in defavoarea pacientului. O situatie delicata apare atunci cand datele despre informatia genetica a pacientului pot fi utile in evaluarea rudelor sale cu risc; in acest caz pacientul va fi incurajat sa transmita singur aceste date sau sa dea medicului acordul sau; daca pacientul nu va face acest lucru, confidentialitatea poate fi eludata in favoarea beneficiului (vezi "autonomie/ confidentialitate versus beneficiu") dar numai in situatiile cand exista o inalta probabilitate de afectare ireversibila sau/si fatala a rudelor in lipsa acestei dezvaluiri.

Pastrarea/ stocarea probelor /inclusiv a ADN poate aduce beneficii pentru pacient (atunci cand se vor introduce noi metode de analiza) sau pentru familia sa (pentru diagnosticul genetic la rudele prezente sau viitoare - diagnostic prenatal). Accesul la probe va fi reglementat foarte clar, fiind interzis unor persoane straine sau institutii, fara acordul bolnavului, exceptie facand cazurile medico-legale. O situatie speciala o reprezinta folosirea probelor / rezultatelor in diferitre proiecte de cercetare; dupa explicatii adecvate, se va cere un acord de principiu "in alb" pentru accesul cercetatorilor, dar numai dupa indepartarea semnelor de identificare a persoanei.

2.2. DIAGNOSTICUL PRENATAL

Diagnosticul prenatal (DPN) este un act medical complex, inalt informativ, al carui obiectiv este diagnosticarea unui fetus cu o afectiune grava si furnizarea de informatii privind sanatatea fatului catre parinti si medici. DPN ofera o valoroasa optiune reproductiva cuplurilor cu risc crescut: ele vor putea concepe o sarcina stiind ca prezenta sau absenta bolii la fetus poate fi confirmata prin testare; astfel pot evita nasterea unui copil cu o afectiune genetica sau malformativa serioasa (vezi capitolul 18).Toate aceste elemente subliniaza pregnant ideea ca DPN se face exclusiv in scopuri medicale.

DPN ridica numeroase si uneori dificile probleme medicale si bioetice. Cunoasterea si respectarea principiilor cardinale ale bioeticii este obligatorie (Ghiduri de conduita etica); chiar si in aceste conditii apar dileme si conflicte etice, ce impun implicarea unui specialist si a unor Comitete de bioetica.

Serviciile de screening si diagnostic prenatal trebuie sa fie organizate si sa functioneze la cei mai inalti parametri tehnici pentru a garanta siguranta si calitatea procedurii. Sa nu uitam ca obtinerea de celule fetale pentru analize se face prin manevre invazive, care au un risc de 1-3% de avort), esecurile tehnice sau rezultatele dubioase nu se pot compensa printr-o noua prelevare si analiza (DPN este un fel de "cursa contra cronometru").

In aceste conditii particulare, pentru a se respecta principiul bioetic non-vatamarea si beneficiul, serviciile de DPN trebuie sa fie autorizate (acreditate) pe baza unor criterii ferme, personalul lor calificat sa aiba o competenta confirmata, procedurile sa se realizeze pe baza unor protocoale obligatorii, aprobate de experti si sa existe un permanent control de calitate a procedurilor si performantelor. Serviciile de DPN trebuie sa aibe resurse adecvate si sa respecte un alt principiu bioetic, dreptatea si echitatea, deci accesul egal la servicii medicale si tratarea egala si corecta a solicitantilor.

Din pacate resursele (umane si tehnice) sunt limitate si/sau inegal distribuite iar acest lucru genereaza un conflict etic − autonomia cuplului versus dreptate / echitate. In conditiile unor resurse limitate, potrivit OMS, au prioritate cuplurile "cu nevoi mai mari", deci cu indicatii medicale certe si in primul rand cele cu risc genetic crescut. In absenta unei indicatii medicale certe (de exemplu, anxietatea mamei) DPN va avea o prioritate redusa.

Conflictul intre echitate si posibilitati ar putea fi amplificat de adresabilitatea inegala a cuplurilor, determinata de o informare si educatie sanitara deficitare (a populatiei dar si a medicilor de familie) sau de dificultatile financiare ale familiei.

Un alt conflict etic, ce poate deveni acut, este autonomia cuplului versus non-vatamare/ beneficiul fetal. El apare in cazul solicitarii DPN pentru motive non-medicale (selectia fetusilor cu anumite caractere fizice sau psihice; selectia sexului fetal; determinarea paternitatii). Conform normelor internationale actuale de bioetica - care restrictioneaza DPN exclusiv in scopuri medicale - aceste solicitari nu sunt acceptate , pentru a evita orice risc de deriva eugenica; dar aceasta atitudine, logica in opinia noastra, intra in contradictie cu principiul autonomiei, al dreptului cuplului de a lua singur decizii reproductive.

Principiul autonomiei deciziei pacientului de a participa la DPN implica pentru medic

responsabilitatea de a asigura inainte de testare (oral si scris) toate informatiile necesare asupra procedurii, pentru ca pacientul sa poata face o optiune informata si sa poata lua o decizie informata privind participarea la test, fie dandu-si consimtamantul, fie refuzand; dupa efectuarea testului procesul de consiliere continua pentru ca pacientul sa faca o optiune informata privind consecintele testarii.

Consilierea pretestare este absolut necesara si trebuie realizata de personal calificat (de regula, medici geneticieni) si trebuie sa fie completa si corecta (nondirectionala). Ea va cuprinde:

sfatul genetic care stabileste riscul ca fatul sa fie afectat (acesta trebuie exprimat in diferite moduri - procentaj, proportie, etc - pentru ca sa fie corect perceput), precum si sansele unui fat normal;

enumerarea bolilor ce pot fi diagnosticate prin diferite metode de DPN precizand: caracteristicile clinice, consecintele asupra fatului si evolutia postnatala (severitatea), posibilitatile reduse de tratament prenatal (!), posibilitatile existente de tratament postnatal, sursele de sprijin in ingrijirea copilului.

prezentarea alternativele de testare si consecintele lor (ecografie fetala, biopsie de vilozitati coriale, amniocenteza, cordocenteza), inclusiv dreptul de a nu face testele;

date despre testul acceptat : calitatile, riscurile (pentru fat si mama) si limitele sale; sansa unui diagnostic cert; posibilitatea unor rezultate (ecografice si de laborator) ambigue; posibilitatea unor rezultate neasteptate (alta boala / anomalie; paternitate)

optiunile dupa diagnosticarea unui fat afectat;

costuri, rambursari.

Informarea post-testare.

Comunicarea rezultatelor obtinute se va face fara intarziere, intr-o maniera non-directionala (impartiala). In peste 95% din cazuri rezultatele DPN sunt normale si copilul va fi sanatos, fapt care constituie principalul avantaj al DPN (eliminarea incertitudinii si reducerea anxietatii); in circa 5% din cazuri fatul va fi afectat. In aceasta situatie cuplul va fi complet si corect informat asupra:

manifestarilor si severitatii bolii (subliniind posibilitatea penetrantei si expresivitatii variabile); posibilitatile de tratament/recuperare;

alternativele posibile: (1) pastrarea sarcinii, nasterea si cresterea in familie sau intr-o institutie speciala; (2) intreruperea sarcinii. Alegerea facuta de mama sau cuplu cu privire la un fat afectat va trebui respectata si protejata.

Accesul la informatie sau la probele pacientului (celule, ADN) a unor terte persoane - numai cu avizul pacientului (pentru respectarea confidentialitatii si pastrarea intimitatii). Medicul va insista ca atunci cand informatia este utila pentru sanatatea altor membri din familie, pacientul sa o transmita personal.

Dileme si controverse etice privind diagnosticul prenatal

(1). Intreruperea sarcinii cu un fat afectat este discutabila ca procedura. Cei care sunt pentru considera ca intreruperea sarcinii este un "rau" mai mic decat o viata de suferinta; cei care sunt contra sustin dreptul fatului la viata (in opinia lor DPN ar fi o optiune de tipul "to kill or not to kill) si ar altera semnificativ statutul persoanelor handicapate.

(2). Autonomia cuplului versus beneficiul fatului. In cazul unor afectari fetale medii (de exemplu, despicaturi labio-palatine) sau usoare (de exemplu, polidactilie), eventual tratabile dupa nastere, decizia cuplului de a intrerupe sarcina va trebui respectata pe baza principiului autonomiei. Opiniile contrare se bazeaza pe argumentul ca, prin definitie, "DPN se face exclusiv in scopuri medicale, pentru a evita nasterea unui copil cu o afectiune genetica sau malformativa grava/serioasa"; contrargumentele la aceasta pozitie sustin ca termenii de "boala grava/serioasa" nu sunt definiti clar si atunci se pot pune firesc intrebarile: care este pragul de severitate, limita de demarcatie, dintre grav si mai putin grav? cine va stabili acest lucru ? La aceste intrebari nu exista inca raspunsuri clare.

(3). Autonomie versus paternalism este un conflict intre autonomia pacientului (dreptul de a decide) si atitudinea paternalista (parentalista) - directiva - a unor medici care recomanda, un anumit curs al actiunii, considerandu-l mai bun. Chiar daca aceasta abordare poate fi "benigna si bine intentionata", conduita standard in genetica medicala este sfatul nondirectiv si impartial, fara prejudecati.

(4). Confidentialitate versus beneficiu familial. Conflictul apare atunci cand pacientul refuza sa transmita altor membri cu risc ai familiei rezultatele testelor sale, care sunt utile pentru evaluarea sanatatii acestora. In acest caz, Comisiile internationale de bioetica agreaza ideea ca geneticianul poate contacta rudele pacientului, prin intermediul medicului de familie, si carora le poate transmite aceste date.

(5). DPN este o forma de eugenie individuala ("home eugenics"). DPN este o forma noua, mascata, de eugenie negativa deoarece:

permite excluderea fetusiilor cu handicap genetic sau malformativ si influentand structura genetica prezenta si viitoare a populatiei

da omului puterea de a decide ceea ce este uman si de a tria in consecinta;

niciodata eugenia clasica (exceptand nazismul) nu a acceptat avortul ca mijloc legitim de actiune.

Contraargumentele pentru caracterul non-eugenic al DPN sunt:

termenul de eugenie se refera la implicarea coercitiva a statului in reproducerea umana;

autonomia reproductiva nu este eugenie, ci o forma superioara a drepturilor omului: non-ingerinta societatii in deciziile reproductive ale cuplului;

modificarea patrimoniului genetic este consecinta neintentionata a alegerii individuale parentale;

efectele disgenice ale DPN (reducerea frecventei genelor dominante, a bolnavilor cu afectiuni recesive si boli cromosomice dar creste frecventei heterozigotilor recesivi) sunt mici si temporare (cresterea frecventei heterozigotilor va creste din nou frecventa bolnavilor homozigoti).

2.3. TESTAREA PRESIMPTOMATICA SAU PREDICTIVA

Tehnicile actuale de diagnostic permit testarea presimptomatica sau predictiva pentru unele boli ce debuteaza clinic la varsta adulta: boala Huntington, hipercolesterolemia familiala, ADPKD, polipoza adenomatoasa familiala, unele cancere ereditare s.a. Acest tip de testare ridica probleme si dileme etice ce vizeaza in special autonomia individului si beneficiul.

a. Testarea presimptomatica

In unele boli autosomal dominante cu debut tardiv testarea presimptomatica imagistica (de exemplu, CT sau RMN in cazul ADPKD), biochimica (de exemplu, bilantul lipidic in hipercolesterolemia familiala sau alte dislipidemii ereditare) si/sau moleculara (de exemplu in boala Huntington) poate pune un diagnostic inaintea aparitiei manifestarilor clinice. Consecintele unui rezultat pozitiv pentru bolnav depind de posibilitatile actuale de tratare a bolii sau ale complicatiilor ei, ameliorand evolutia clinica a pacientului; cert este ca diagnosticul presimptomatic determina o schimbare profunda in stilul de viata si produce puternice traume psihologice. In schimb, un rezultat negativ la o persoana cu risc de 50% de a mosteni mutatia aduce bucurie si liniste. Pentru familie cunoasterea statusului genetic al persoanei cu risc poate fi importanta in planificarea familiala.

In toate aceste cazuri se pune problema daca testarea este, in general, mai benefica decat prejudiciul psihologic posibil, la care se poate adauga riscul stigmatizarii sau discriminarii (la angajare, asigurari de viata sau medicale). Oricum, se va respecta cu strictete principiul autonomiei si confidentialitatii, asigurand pacientului inaintea testarii informatii complete, corecte si impartiale (non-directive) pe baza carora acesta va lua singur o decizie informata. Daca pacientul accepta testarea orice rezultat pozitiv va fi insotit de un program special de consiliere si sprijin, in concordanta cu gravitatea bolii. Rezultatele testelor vor fi confidentiale si nici-o terta persoana nu va avea acces, fara acordul pacientului.

b. Testarea predispozitiei la boala.

Acest tip de testare, numit si predictiva, se adreseaza in special rudelor sanatoase, de gradul I sau II, ale unui pacient afectat de o boala comuna cu predispozitie genetica, inclusiv unele forme de cancer ereditar sau familial (vezi capitolul 13.A) - pentru care exista teste de punere in evidenta a genelor de predispozitie.

Testarea susceptibilitatii genetice a unei persoane cu antecedente familiale pentru boli comune cu posibila predispozitie genetica ar trebui sa fie incurajata, cu conditia ca informatia data de teste sa fie folosita exclusiv pentru preventia sau tratamentul bolii (beneficiul); Toate testele de susceptibilitate vor trebui sa fie voluntare, precedate de o informare corecta si pe baza consimtamantului informat (autonomia).

In informarea pretestare se va insista in mod deosebit asupra faptului ca mutatiile predispozante nu produc inevitabil boala. De exemplu, purtatorii unor mutatii ale genelor BRCA1 sau BRCA2 implicate in cancerele de san ereditare au doar un risc de 50-90% de a face un cancer de san sau de ovar. Beneficiul identificarii purtatorilor de mutatie consta in supravegherea atenta si frecventa pentru a depista precoce o tumora; or nu se poate aprecia daca acest beneficiu este mai mare decat "vatamarea" psihologica produsa de un rezultat pozitiv.

c. Testarea genetica la copii

Testarea predictiva a copiilor cu risc de a mosteni o mutatie ce se manifesta clinic la adult, ridica delicate probleme etice si psihologice. Parintii pot cere stabilirea statusului genetic al copilului, considerand ca acest lucru ar putea fi benefic pentru controlul evolutiei bolii, reducerea morbiditatii, cresterea longevitatii si/sau pentru orientarea lui educationala. Refuzul acestei solicitari ar putea fi considerat ca o contestare a drepturilor de parinti (autonomiei parentale), inclusiv a datoriei lor de a informa si pregati copilul pentru posibilitatea dezvoltarii unei boli severe. Acceptarea testarii vine insa in contradictie cu autonomia viitoare a copilului si, in situatia unui test pozitiv, are riscul unei afectari psihologice, al stigmatizarii sau discriminarii (nonbeneficiu si vatamare).

Bioeticienii considera - pe baza respectului autonomiei individuale (autodeterminarii) - ca testarea precoce a copilului trebuie amanata pana la varsta la care adolescentul este suficient de matur pentru a lua singur o decizie informata (oricum inainte de a-si constitui o familie). Totusi, testarea copiilor va fi acceptata - pe baza principiilor non-vatamarii si beneficiului - numai in situatiile in care o interventie medicala precoce este utila si le aduce un beneficiu direct si clar (precum in hipercolesterolemia familiala sau unele forme de cancer ereditar, cum este neoplazia endocrina multipla tip 2).

3. screeningul populaTional Si familial

Obiectivul general al screeningului populational consta in recunoasterea precoce a unei boli sau a unui genotip anormal pentru ca, printr-o interventie precoce adecvata, procesele patogenice sa poata fi prevenite sau persoanele implicate sa poata lua o decizie reproductiva informata; in functie de populatia tinta se pot deosebi mai multe categorii operationale de screening populational cu obiective specifice diferite (vezi capitolul 18.1): screeningul prenatal, screeningul neonatal si screeningul purtatorilor sanatosi ai unei mutatii pentru o anumita boala monogenica.

Problemele si dilemele etice cu care se confrunta screeningul populational privesc programul, serviciile, participarea si efectuarea screeningului.

Programul trebuie oferit in mod corect si echitabil, unui numar cat mai mare de persoane; participarea trebuie sa fie voluntara, bazata pe o informare completa si usor de inteles, care sa permita un consimtamant informat. Principiul genetic dreptate si echitate presupune accesul egal la servicii medicale si abordarea egala si corecta a participantilor. Resursele (umane si tehnice) limitate, distributia inegala a serviciilor si resurselor sau adresabilitatea inegala a pacientilor (determinata de o informare si educatie sanitara deficitara sau de dificultatile financiare ale familiei) impiedica efectuarea screeningului intregii populatii tinta si fac ca aceste principii sa nu poata fi adeseori respectate. Dilema etica principala este urmatoarea: in cazul unor resurse limitate cine va avea prioritate? In aceste cazuri OMS recomanda ca prioritate sa aiba cei cu nevoi mai mari (intelegand prin aceasta posibilitati reduse sau risc genetic crescut).

Serviciile de screening trebuie sa indeplineasca standardele tehnice de calitate pentru a garanta siguranta si calitatea procedurii si reduce la maximum posibil rezultatele ambigue, fals pozitive sau fals negative, in contradictie cu principiul bioetic al non-vatamarii.

Participarea persoanelor la procedura de testare trebuie sa fie voluntara, in conformitate cu principiul autonomiei ; acesta implica:

pentru pacient - dreptul de a fi infomat, de a decide singur, fara nici-o constrangere, participarea la screening si diagnosticul prenatal;

pentru medic - responsabilitatea de a asigura inainte de testare (oral si scris) toate informatiile necesare asupra procedurii, pentru ca pacientul sa poata lua o decizie informata privind participarea la test, fie dandu-si consimtamantul, fie refuzand; dupa efectuarea testului procesul de consiliere continua pentru ca pacientul sa faca o optiune informata privind consecintele testarii.

Informatiile ce preced testul vor fi complete si corecte; ele trebuie sa cuprinda obligatoriu:

scopul, beneficiile si riscurile testarii,

sansele unei predictii complete (posibilitatea unor rezultate ambigue, fals negative sau fals pozitive),

faptul ca orice test pozitiv va trebui sa fie confirmat prin alte metode,

confidentialitatea informatiilor si asigurarea ca acestea nu vor fi dezvaluite unor terte persoane fara acordul pacientului.

Este esential sa se inteleaga ca testul screening nu realizeaza un diagnostic cert ci numai o apreciere a riscului

Informarea dupa testare:

rezultatele pozitive trebuie transmise imediat, de catre o persoana care sa cunoasca bine problemele legate de screening si sa explice - intr-o maniera tonica, relaxanta si plina de intelegere - consecintele testului pozitiv, inclusiv faptul ca pacientul poate fi totusi normal (5% rezultate fals pozitive) .

rezultatele negative se pot comunica prin telefon cu mentiunea ca nu exclud complet posibilitatea ca subiectul sa fie afectat (10% rezultate fals negative).

In screeningul neonatal, pentru a reduce rata nedepistarii unor cazuri de boala, este necesar un nivel inalt de participare la screening; in unele tari/regiuni participarea la screening este obligatorie, dar cele mai multe programe se bazeaza pe includerea voluntara a mamelor in testare. Deseori se alege varianta "opt-out": gravidele sunt informate prenatal despre test si daca nu-si exprima dezacordul sunt incluse automat in testare, fara a li se mai cere alt consimtamant. Desigur, din punct de vedere etic, varianta "opt-in" este cea mai corecta deoarece se solicita un consimtamant informat, activ, inainte de efectuarea testului.

Problema bioetica esentiala ce apare in screeningul populational este posibilitatea compromiterii autonomiei de decizie a cuplului (in cazul screeningului prenatal) sau a parintilor (in cazul screeningului neonatal), determinata de:

o informare inadecvata premegatoare testarii (screeningul se adreseaza unei populatii mari si numarul persoanelor calificate implicate in aceasta activitate este redus);

neinteleagerea tuturor aspectelor legate de test (in special a semnificatiei screeningului si/sau a rezultatelor) si confruntarea cu optiuni pe care nu le-au luat in considerare inaintea testarii; de exemplu, in screeningul seric matern prenatal cuplurile pot sa nu inteleaga semnificatia proportiilor de rezultate fals pozitive (5%) sau fals negative (10-20%) si astfel pot fi confruntate cu optiunile diagnosticului prenatal;

dificultatile in intelegerea informatiilor post-testare;

Screeningul purtatorilor sanatosi se confrunta cu problema confidentialitatii datelor, mai ales fata de angajatori sau companiile de asigurari.

Vom sublinia, din nou, ca programele de screening - populational sau familial - ar trebui sa fie oferite in mod echitabil intregii populatii, participarea ar trebui sa fie voluntara, bazata pe o informare completa si usor de inteles, care sa permita un consimtamant informat; persoanele vizate au dreptul de a alege sa nu fie testate.

4. TERAPIA GENICA

Terapia genica reprezinta o promisiune valoroasa pentru tratamentul unor boli genetice grave (vezi capitolul 19); desi se afla inca in stadiul experimental terapia genica suscita deja dezbateri despre posibilele efecte colaterale sau despre tentativele eugenice pe care le poate antrena. Cele mai frecvente referiri s-au facut asupra riscului "devierii": acceptarea unor  concesii nevinovate  ar putea duce inevitabil la abuzul unor experimente necontrolate. Pentru a raspunde acestor anxietati, in tarile angajate in experimentare s-au infiintat comitete speciale care avizeaza si controleaza toate proiectele de terapie genica.

Trebuie sa spunem de la inceput ca terapia genica germinala este interzisa pe considerente morale (patrimoniul genetic uman transmisibil este considerat inalienabil), stiintifice (este impracticabila avand un randament scazut) si pragmatice (absenta garantiei terapeutice si reusitele reale ale diagnosticului prenatal). Nu acelasi lucru se poate spune despre terapia genica somatica, care ridica numeroase probleme etice. Ea poate fi utilizata in urmatoarele conditii:

obiectivul terapeutic trebuie sa fie o boala severa, pentru care nu exista alternative terapeutice valabile ;

fiecare protocol trebuie sa asigure protectia cat mai riguroasa a pacientului (principiul non-vatamarii) si sa fie aprobat de un organism independent, dupa evaluarea stiintifica si etica a procedurii;

participarea pacientilor trebuie sa se bazeze pe un consimtamant informat, specificand ca este vorba de un tratament nou, neverificat, cu efecte terapeutice nedovedite si posibile efecte nocive.

Dilemele etice apar la utilizarea unui protocol la copiii cu afectiuni grave, care se manifesta precoce iar o interventie tardiva este fara efect; consimtamantul parintilor in numele copilului este problematic si pot exista presiuni medicale, sociale, familiale, economice asupra acestora.

C. REFLEXII BIOETICE ASUPRA OMULUI SI UMANITATII

Bioetica este mai mult decat o suma de principii deoarece determina actiuni ce tind sa dea un sens pozitiv progreselor stiintei; ea asigura fundamentarea unor decizii esentiale pentru protectia vietii umane, a corpului uman si a umanitatii, care sa impiedice orice deriva eugenica.

Protectia vietii umane

In a doua jumatate a secolului XX s-a produs o revolutie in reproducerea umana gratie unor tehnici biomedicale: contraceptia, fecundarea in vitro si procrearea asistata, diagnosticul prenatal si preimplantatoriu. Pentru prima data in istoria umanitatii omul intervenea direct in procesul reproducerii; acest lucru a generat firesc confruntari intre diferite conceptii - filozofice, religioase, sociale - despre viata umana: dreptul femeii sau cuplului la procreare (dreptul de a avea un copil) versus dreptul la viata al viitorului copil (care atribuie embrionului drepturile unei persoane). In diversitatea opiniilor exista totusi un consens: necesitatea de a respecta si proteja viata umana , chiar de la inceputul ei, ce deriva din "dreptul la viata al oricarui individ" proclamat in Declaratia universala a Drepturilor omului la ONU, in 1948 (reluat in constitutiile tuturor tarilor democratice).

Protectia corpului uman

Cercetarile stiintifice biomedicale au facut posibila utilizarea unor componente umane: sange, organe, celule. Acest fapt a dus la recunoasterea explicita a dreptului individului la integritate corporala si necesitatii legislative a protejarii corpului uman. Inviolabilitatea corpului sta la baza principiului consimtamantului

Protectia speciei umane

Bioetica ridica la cel mai inalt rang posibil conceptul speciei umane subliniind unitatea sa (in diversitate) si necesitatea protectiei integritatii speciei umane (indispensabila in conditiile noilor tehnologii genetice ce fac posibila "transformarea omului de catre om"); din acest principiu decurge o dubla interdictie: prima se refera la orice practica eugenica ce vizeaza selectia de persoane (mai exact de embrioni in functie de sex sau alte caractere) iar cea de a doua priveste transformarile aduse caracterelor genetice in scopul modificarii descendentei ( mai exact ale celulelor germinale) unei persoane.

Eugenia[4]

Eugenia a fost la inceput un cuvant, ce exprima o idee. Termenul de eugenie (eugenics in limba engleza) a fost introdus in 1883 de catre Francis Galton si deriva de la adjectivul grec eu-genos ce semnifica "bine-nascut"; ideea exprima "orice influenta susceptibila de a ameliora calitatile innascute ale unei populatii si a le dezvolta cat mai bine". Galton se baza pe faptul (eronat in fond) ca insusirile specifice omului, in special calitatile sale mentale, sunt ereditare - desi el accepta posibilitatea influentarii lor prin educatie. Din aceasta perspectiva ameliorarea populatiilor umane s-ar putea face - in viziunea adeptilor lui Galton - fie prin cresterea fecunditatii si incrucisarea celor "mai buni" (eugenie pozitiva), fie prin evitarea degradarii patrimoniului genetic al unei populatii reducand fecunditatea sau impiedecand reproducerea celor "inapti" (eugenie negativa). Este iluzoriu sa crezi ca una sau alta dintre versiuni este mai benigna si ambele fiind condamnabile.

La inceputul secolului XX, eugenia devine o ideologie, intr-un context stiintific dominat de teoriile ereditatii si evolutiei, precum si intr-un context social dominat de inegalitati si conflicte. Dupa primul razboi mondial, eugenia devine o politica fiind consfintita in mai multe tari - SUA, Tarile Scandinave si Germania - prin legi eugenice bazate pe sterilizarea celor "inapti"; a urmat apoi holocaustul. Ororile naziste au "intrerupt" evolutia eugeniei clasice iar criticile serioase si vehemente - bazate pe principii morale, politice, sociale si stiintifice - i-au dat "lovitura de gratie".

Moral - indivizii handicapati fiind creaturi ale lui Dumnezeu merita respectul datorat oricarei fiinte umane;

Politic - ideea ca oamenii nu sunt egali la nastere este antidemocratica;

Social - este iresponsabil sa te interesezi de viitorul "rasei" in loc sa ameliorezi starea prezenta a societatii;

Stiintific - nu exista rase; inteligenta si retardul mental sunt multifactoriale; programele de eradicare ale tarelor genetice nu sunt realiste stiintific.

Termenul de eugenie a capatat o conotatie peiorativa si orice idee sau practica calificata drept "eugenica" pare a fi de la inceput condamnata. Si totusi sunt suficiente personalitati care cred ca eugenia a capatat forme noi in special datoritageneticii medicale.

O serie de practici biomedicale, sustinute de genetica, au reactualizat temerile unei noi eugenii: fecundarea in vitro, diagnosticul preimplantatoriu (si sortarea embrionilor), diagnosticul prenatal si avortul selectiv, prevenirea casatoriilor intre heterozigoti si, de ce nu, selectia gametica si terapia germinala, ambele posibile dar (pentru moment ?!) interzise. Mai mult ele au fost deja etichetate cu calificativele: eugenie individuala, eugenie domestica (home eugenics) sau "noua" eugenie - deoarece, potrivit celor care acorda aceste "calificative", geneticienii isi aroga dreptul de a decide ce este uman si actioneaza in consecinta, selectand embrionii.

Toti cei care stiu ce este si ce face genetica medicala se pot intreba, firesc, cum este posibila o astfel de interpretare? Preocupandu-se mai mult de sanatatea individului si familiei sale si mai putin de populatii, genetica medicala critica deschis eugenia clasica, refuzand orice metode coercitive si bazandu-si sfatul genetic nondirectiv pe principiul neutralitatii consilierului. In sfatul genetic nu este important viitorul populatiei ci prosperitatea individului/familiei iar regula fundamentala este respectul autonomiei de decizie a persoanei/cuplului. In testarile genetice si screeningul genetic populational principiul de baza este noningerinta societatii in deciziile reproductive ale cuplului. Diagnosticul prenatal (urmat de avortul selectiv) ar putea fi catalogat ca o practica eugenica din punct de vedere al efectelor disgenice dar acestea sunt consecinta neintentionata a alegerii individuale (femeile nu aleg avortul pentru ameliorarea patrimoniului genetic al speciei). Toate practicile geneticii medicale se bazeaza pe voluntariat si sunt justificate de grija de a preveni suferinta umana; este drept ca unele au efecte disgenetice (scaderea homozigotilor, a heterozigotilor dominanti si purtatorilor de aneuploidii, asociate cu cresterea heterozigotilor recesivi) dar ele sunt mici si temporare

In realitate este imposibil de trasat o linie de demarcatie clara intre ceea ce este eugenic si cee ce nu este. Filozoful american Philip Kitcher (1996) propune evaluarea oricarei actiuni practice ca fiind sau nu eugenica pe baza a patru criterii: (1) actiunea este sau nu discriminatorie; (2) gradul de libertate /coercitie in luarea deciziilor reproductive; (3) criteriile care ghideaza optiunile, alegerile; (4) calitatea informatiei genetice utilizata pentru luarea deciziilor. Exista cert riscurile unui derapaj eugenic; starea actuala a cunostintelor si tehnicilor au spulberat inocenta noastra genetica si nu ne mai permite sa actionam ca si sum nu am sti ca exista aceste riscuri.

Referindu-ne la gradul de libertate sau coercitie vom preciza ca nu este suficient sa privim libertatea numai din punct de vedere legal; intr-o societate liberala constrangerile economice pot avea o forma puternic coercitiva. Daca costurile ingrijirii si educarii copiilor cu handicap sunt crescute si cad numai in sarcina parintilor, optiunile lor reproductive vor fi determinate de aceasta constrangere (avortul terapeutic este o solutie fortata).

Criteriile ce ghideaza alegerile pot crea probleme serioase: "daca societatea nu ia masurile cele mai eficace pentru a asigura cele mai bune conditii de asistenta medicala si sociala pentru copiii (si eventual adultii) handicapati, se va dezvolta o eugenie "libera" care va genera intoleranta fata de "anormali", ceea ce nu este acceptabil" (N.Lenoir)

Toti cei implicati in activitati/tehnici genetice ce ar putea deveni eugenice au responsabilitatea de a evita riscurile derapajului. Trebuie sa veghem ca erorile/ororile trecutului sa nu se repete niciodata si in nici o forma. Etica responsabilitatii considera ca libertatea individului face parte integranta din demnitatea sa dar ii impune sa ia parte la evolutia societatii. Faptul ca stiinta "constituie adevaruri fara finalitate" (G.Canguilhem) il face pe om responsabil de folosirea progreselor. Or, aceasta este vocatia eticii care vizeaza sa dea un sens pozitiv progreselor stiintei si tehnicii.

BIBLIOGRAFIE CAPITOL 20

INTERNET

Aspecte etice in stiintele biomedicale, inclusiv in studiul genomului uman: https://www.actionbioscience.org/genomic/index.html (issues in genomics)

Centrul national pentru resursele genomice din SUA: https://www.ncgr.org

Centrul de bioetica al Universitatii din Pennsylvania: https://www.med.upenn.edu/~bioethics

Comitetul national de bioetica al SUA: https://www.bioethics.gov

ELSI (Ethical,Legal and Social Implications) studiaza efectele cunostintelor dobandite prin Proiectul Genom Uman in diferite arii de aplicatie, inclusiv in practica geneticii medicale: https://www.ornl.gov/hgmis/resource/elsi.html

Geneclinics - baza de date despre bolile genetice : https://geneclinics.org

Tehnologii de reproducere asistata: https://www.spuc.org.uk/art/index.htm

Bibliografie specifica selectiva

Astarastoae V, Stoica Ortansa, Mihaela Groll - "Bioetica si Biotehnologie" - Rev. Med. Chir., Iasi, 1991 : 97, 345-349

Astarastoae V., T.B. Almos, "Esentialia in Bioetica" Editura Cantes, Iasi, 2000.

Astarastoae V, Stoica Ortansa - "Genetica versus Bioetica" Editura Polirom, Iasi, 2002.

Burke W - Genetic testing - N.Eng.J.Med 2002 ;347 :1867-1875

Fletcher J.I.,Wertz D.C. - Ethical medical Genetics - Am.J.Med.Gen.", 1988;29:815-827

Gayon J - Eugnisme - in Feingold J, Fellous M, Solignac M :  Principes de gntique humaine  Herman Ed. Paris, 1998, 459-483

Henderson GE - Research in medical ethics : genetic diagnosis" - in Sagarman J, Sulmasy DP "Methods in medical ethics", Georgetown Univ.Press, WaghingtonDC, 2001

Hottois G. Hottois Marie-Helene - Les mots de la bioethigue - Un vocabulaire encyclopedigue" - Ed. De Boech Universite, 1995

Lenoir N - Ēthique et societ - in Feingold J, Fellous M, Solignac M :  Principes de gntique humaine  Herman Ed. Paris, 1998, 485-510

Macer R. J. Darryl - "Ethics, Law and Science of Using New Genetic Technology in Medicine" - Eubios Ethics Institute, 1990

Mattei JF, Rauch Carmen - Gntique et socit> implications tiques et juridiques - Rev Prat, 1997 ;47 :182-190

Oduncu FS - The role of non-directivenes in genetic counseling - Med. Health Care Phil 2002;5:53-63

Reilly PR, Boshar MF, Holtzmann SH - Ethical issues in genetic research: disclosure and informed consent - Nature Genet, 1997; 15:16-20.

Weil J - Psychosocial genetic counseling in the post/nondirective era : a point of view - J Gen Couns 2003;12:199-211

White MT - Decision-making through dialogue : reconfiguring autonomy in genetic counseling - Theoret. Med.Bioethics, 1998;19:5-19

*** "Ethical Issue in Medical Genetics and Genetic Service" - Report of WHO Meeting on Ethical Issues in Medical Genetics, Geneva 1997 .

*** "Lois nr.94-653 et 94-654 du 29 Juillet 1994 relative au respect du corps humain et au don, à l'utilisation des èlments et produits du corps humain à l'assistance mdicale à la procreation et au diagnostic prnatal - Journal Officiel de la rpublique Franaise, 30 Juillet 1994, pp 11056-11068

*** "HUGO Ethical, Legal and Social Issues Committee Report to HUGO Council", based on "Ethical Issues in International Collaborative Research on the Human Genom", 1999.

*** Declaration d'Inuyama de 21-eme Congres du Conseil des Organisation Internationales des Sciences Medicales - "Genetique, l'ethique et la valeur humaine", 27 iulie 1990

*** Textes du Conseil de l' Europe en matiere de Bioethique- Conseil de l'Europe, Strasboug, 1993