ABCESUL  PULMONAR

Am avut de examinat bolnavul X. Y. de 23 ani, sex masculin, de profesie sofer, provenit din mediul rural, internat prin transfer din spitalul Vlahita la data de 04. 01. 1996, in urma cu zece zile pentru : dureri la nivelul hemitoracelui drept, tuse cu expectoratie sero-purulenta, subfebrilitate 37, 4 grade, dispnee si stare generala usor alterata.

Din antecedentele heredocolaterale si antecedentele personale nu retinem elemente care pot avea semnificatie pentru afectiunea actuala.

Conditiile de viata si de munca ne atrag asupra faptului ca in urma cu aproximativ 1 an a lucrat in conditii de mediu nefavorabil (in padure), nu este fumator, consuma cafea si alcool ocazional. Nu prezinta alergii medicamentoase.

Boala actuala debuteaza brusc in urma cu aproximativ un an prin aparitia febrei (39 grade), cu afectarea starii generale. Dupa aproximativ 4-5 luni, in luna august, apar dureri la nivelul hemitoracelui drept cu localizare in regiunea latero-posterioara (dureri continue) cu caracter de arsura. Bolnavul adopta pozitii fortate, antalgice in decubit lateral, pe partea sanatoasa. Tusea devine productiva, cu sputa purulenta, de culoare galben-verzuie, cu miros fetid, mai ales dimineata. La toate acestea se adauga inapetenta, scaderea ponderala de 4-5 kg. in decurs de doua luni, dispnee, astenie. Se interneaza in Miercurea Ciuc unde timp de o luna primeste tratament medicamentos cu antibiotice cu doze masive de Penicilina administrat in perfuzii lente (20000000-30000000 UI/zi) si expectorante. In urma acestui tratament medicamentos simptomatologia se amelioreaza, scade febra, starea generala se imbunatateste. La inceputul lunii decembrie durerile reapar, respectiv febra (38 grade), bolnavul este internat la Spitalul Vlahita cu suspiciunea de chist hidatic pulmonar si aici sub tratament intensiv antibiotic (Gentamicina, Paracetamol) si antialgic timp de zece zile simptomatologia se amelioreaza doar partial ; tratamentul nu a avut efectul scontat de vindecare totala. Bolnavul este trimis la Clinica Chirurgie 1 pentru investigatii si tratament de specialitate.

La internare starea generala este relativ deteriorata, prezinta dureri la nivelul hemitoracelui drept, tuse cu expectoratie seropurulenta, subfebrilitate 37, 4C^o, TA=140/90 mmHg., AV=72 batai/minut.

Bolnavul este in greutate de 52 kg., 170 cm. inaltime, constitutie astenica, pozitie activa, facies expresiv usor palida tradand suferinta, somn linistit, tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice, apetit pastrat, curba ponderala stabila, orientata temporo-spatial. Tegumentele palide, tesut celular subcutanat normal reprezentat, sistem muscular cu tonicitate pastrata, coloana vertebrala cu curburi fiziologice, noduli limfatici cu modificari patologice nepalpabili.

Examenul obiectiv al aparatului cardiovascular, abdomen, urogenital, nervos si endocrin nu deceleaza modificari patologice.

EXAMENUL LOCAL :

Inspectie : torace cu tegumente normal colorate, cu conformatie usor emfizematoasa cu miscari respiratorii ample, simetrice. Pilozitate corespunzatoare varstei si sexului. La inspectie periferica degete hipocratice.

Palpare : frecventa respiratorie este de 20/minut, freamat pectoral prezent, mai diminuat pe partea dreapta.

Percutia : zona de matitate in regiunea bazala dreapta. In rest sonoritate pulmonara normala, mobilitate diafragmatica normala.

Auscultatia : murmur vezicular usor inasprit, cu raluri sonore sibilante si ronflante pe partea dreapta

Pe perioada internarii : bolnav afebril, echilibrat hemodinamic si respirator cu tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice, curba ponderala constanta, fiind sub tratament medical cu antibiotice.

Datele anamnestice ne sugereaza, iar examenul clinic local si general pe aparate si sisteme ne sustine orientarea spre o suferinta pulmonara, cu un diagnostic de probabilitate de abces pulmonar drept (cronic), care mi se pare bine sustinut de dureri la nivelul hemitoracelui drept, tuse cu expectoratie seropurulenta, dispnee, degete hipocratice, paliditate, astenie si scadere ponderala.

Pentru evaluarea starii biologice, precum si in vederea diagnosticului diferential as avea nevoie de urmatoarele exmainari paraclinice :

-pentru economia generala a organismului :

: L=10000

: Htc=40% si numar de trombocite=260000 (tulburari de coagulare)

: glicemie (pentru depistarea unui diabet subclinic) : 65 mg%

: ionograma pentru depistarea unui dezechilibru hidroelectrolitic : Na=116 mmol/l; K=3, 1 mmol/l

: creatinina, uree=32mg/100 ml pentru explorarea functiei renale

: proteinemie pentru evaluarea starii de nutritie a organismului.

: rezerva alcalina

: timpul de protrombina= 13 secunde, timpul Howell=120 secunde

: fibrinogen=320 mg

: grup sanguin A2, Rh "+"

: VSH crescut

: examen sumar de urina fara modificari

Explorari radiologice :

-Rx pulmonar pune in evidenta o imagine radiologica hidroaerica de 7X10 cm. situata la baza hemitoracelui drept cu pereti grosi de 0, 5 cm, din profil formatiunea se proiecteaza posterior.

-bronhoscopia ne arata situatia bronsiei de drenaj

-bronhografia cu substanta de contrast

-CT pentru diagnisticul diferential : pentru diferentierea de metastaze canceroase.

-examen de laborator (bacteriologic) fie prin recoltarea bronhoaspirativa direct din teritoriul afectat sau examenul sputei pentru punerea in evidenta a germenului patogen a tesutului elastic si complectarea cu antibiograma.

-probe respiratorii (VEMS, CV)

-dozarea gazelor sanguine (Astrup) - pCO2, pO2

In vederea diagnosticului diferential as avea nevoie de urmatoarele examinari paraclinice complementare :

-IDR la tuberculina

-IDR Cassoni precoce

-test eozinofilic.

-toracospopie

Diagnosticul pozitiv de abces pulmonar cronic localizat la nivelul lobului inferior drept este evindenta.

Desi diagosticul mi se pare bine sustinut, consider necesar a avea in vedere urmatoarele elemente de diagnostic diferential :

1. Gripa asociata cu determinarile pulmonare care se manifesta prin predominanta fenomenelor catarale si generale in contrast cu benignitatea fenomenelor pulmonare. Examenele de laborator vor arata leucopenie. (Hirst +)

2. Pneumonia lobara are debutul mai brusc, frisonul si junghiul toracic sunt mai intense si nu apare sputa fetida.

3. Lobita TBC evolueaza fara expectoratie fetida, bacilii Koch fiind prezenti in sputa.

4. Pneumonia tifica nu are pe prim plan fenomene septice, astenia, starea generala alterata, leucopenia, limfocitoza si VSH crescut.

5. Infiltratele lobare Loffler pot da imagini asemanatoare, dar au evolutie scurta, benigna si in sange eozinofilie marcata.

6. Chistele pulmonare congenitale supurative au evolutie mai putin zgomotoasa, mai atenuata, imaginea hidroaerica are peretii subtiri fara condensare parenchimatoasa in jur.

7. Chist hidatic evacuat si infectat se exclude prin anamneza si explorari radiologice.

8. Caverna TBC confirmata prin bacil Koch prezent (in examenul sputei) .

9. Cancer bronhopulmonar supurat si abcedat (examenul bronhoscopic transeaza diagnosticul) .

Diagnosticul definitiv : este abces pulmonar cronic localizat la nivelul lobului postero-inferior drept.

Evolutia cazului : fara tratament evolueaza progresiv spre cronicizare pana la hipercronicizare si afectarea functiei cardiorespiratorii, inundare traheobronsica in urma vomicii cu incarcare bronsica, hipoxemie si perforarea abcesului "golirea" in pleura cu formarea de piopneumotorace sufocant si afectarea functiei renale, amiloidoza secundara.

Tratament : chirurgical in conditiile in care terapia medicamentoasa singura nu poate vindeca procesul sau afectiunea care pune in pericol viata bolnavului sau in conditiile unor complicatii grave (perforarea unui abces gigant

in cavitatea pleurala cu instalarea unui empiem cu fistula bronsica si insuficienta respiratorie acuta - se instituie urgent un drenaj ) .

Moment operator - optim, bolnav in limitele homeostaziei, echilibrat hemodinamic si respirator, psihic.

Risc operator : 4 - operatie mare, socanta datorita excitabilitatii reflexogene si din cauza hemoragiiloe abundente posibile, bolnav tarat (sepsa prelungita) .

Interventie chirurgicala are in vedere pregatirea preoperatorie care vizeaza o corecta explorare a leziunilor, dar si a capacitatii respiratorii in toate componentele sale cu o apreciere prospectiva a rezervelor de care bolnavul dispune (proba ASTRUP). Prinderea liniilor venoase si arteriale pentru asigurarea functiilor vitale intraoperator.

Generala : psihoterapie (explicarea necesitatii operatiei si implicatiile sale) ; sedarea cu 12 ore inaintea interventiei.

Locala : impune aspiratia adecvata a supuratiilor bronhopulmonare, reducerea colectiilor, degajarea cavitatii pleurale - elemente realizate prin tratament local.

Anestezia : preanestezie cu 12 ore inaintea interventiei chirurgicale, atropinizare (daca nu sunt tulburari cardiace) si sedare. Pregatirea psihologica a bolnavului. Deoarece toracotomia impune excluderea din circuitul ventilator al unui plaman, anestezia este generala prin IOT selectiva cel cu canula de intubatie fie Charlens fie Robert-Sch.

ACCIDENTELE ANESTEZIEI

Imposibilitatea intubatiei impune cunoasterea tehnicii si reintubarea ; lezarea buzelor, limbii, faringelui, corzilor vocale, leziunea dintilor cu aspirarea acestora in arborele traheobronsic impune rezolvare imediata (extractia dintilor cu lavaj bronhoscopic), subluxatia mandibulei, lezarea mucoasei traheale sau laringiene, a corzilor vocale, a epiglotei, intubarea doar a unei bronsii (cea dreapta) intubarea esofagului (bombarea in epiastru la ventilatie - impune reintubarea), aspirarea continutului gastric regurgitat in arborele traheobronsic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu solutii alcaline, aspiratii cu bronhoscopul, HHC in doze mari, antibioterapie, inundarea traheobronsica, bronhospasm, edem pulmonar acut, IMA - stopul cardiorespirator impune masuri energice de resuscitare. Accidente la detubare, spasm glotic, obstructii respiratorii prin secretii sau corp strain.

Instrumentar : comun, obisnuit pentru interventii mari ; special : razusa costala, decolator, costotom, departatoare Farabeuf, departator Finochietto, valve late si lungi. Pense anatomice si chirurgicale, hemostatice lungi, pense speciale pentru plamani, pense de disectie, pensa "en coeur", clampa pentru plamani, pense de sutura mecanica a bronsiilor si a plamanilor, pense vasculare Satinsky, pense "buldog", aspirator, tubulatura pentru drenaj, bisturiu electric, sistem de aspiratie activa.

Dispozitiv operator : bolnav in decubit lateral de partea opusa toracotomiei, membrul inferior superior de aceeasi parte fixat pe suport, cel opus in abductie cu perfuzia si aparat de tensiune montate. Membrul inferior de aceeasi parte in extensie, cel opus in flexie.

Echipa operatorie : operatorul in spatele bolnavului

ajutoarele in fata operatorului si a bolnavului.

TEHNICA CHIRURGICALA: toracotomia postero-laterala standard

Timpi operatori :

-Incizia se traseaza linia de incizie care uneste extremitatile spatiului intercostal vizat ocolind arciform varful omoplatului la circa 5-6 cm

-Incizia cutanata si a tesutului celular : subcutanat cat si a aponevozei superficiale se face transant cu hemostaza unde este cazul.

-Sectionarea musculaturii intereseaza : primul plan - marele dorsal pe toata latimea lui, trapezul; al doilea plan - romboidul departe mergand inainte intalnim digitatiile marelui oblic care vor fi sectionate sau nu, dupa caz. Apoi se incepe cu o mica bresa in portiunea mijlocie a spatiului cu sectionarea celor doi muschi intercostali si a pleurei parietale. Cu un departator Farabeuf se va realiza sectiunea spatiului intercostal pe distanta necesara.

-Plasarea departatorului Finochietto va realiza deschiderea necesara. Pentru a facilita departarea coastelor se poate realiza o dezarticulare posterioara a coastelor superioare si inferioare, explorarea sistemica a cavitatii plaurale.

-Exereza propriu-zisa : extensia exerezei dupa inspectia si palparea parenchimului pulmonar, hemostaza si aerostaza atenta, verificarea reexpansiunii pulmonare.

-Refacerea peretelui toracic incheie interventia CHIRURGICALA, cu extirparea muschiului intercostal.

-Drenajul pleural este absolut obligatoriu : este un drenaj cu doua tuburi lungi   : unul exteriorizat prin portiunea axilara a spatiului 9 sau 10 intercostal.

: celalalt introdus in perete intr-un spatiu superior liniei de incizie.

-Inchiderea planului costal cu fire de catgut cromat nr. 3, dublu sau fire lent resorbabile.

-Suturarea planului muscular

-Capitonajul si sutura pielii, evitand decolarea buzelor plagii cutanate

-Piesa operatorie se trimite la examenul bacteriologic, citologic.

INCIDENTE si ACCIDENTE INTRAOPERATORII :

-plasarea incorecta a toracotomiei

-hemoragia intraoperatorie (pachetul intercostal nereperat si nesolutionat)

-lezarea pleurei si bronsiei

-stop cardiac - resuscitare

Variante tehnice : incizia - se pot realiza toracotomii inalte/joase (de evitat incizia Craaford care implica sectionarea maselor musculare si dificultati in refacerea acestora)

toracotomie - cu rezectia unei coaste/mai multor coaste ; axilara (estetica sectiunea musculara limitata)

toracoscopie exploratorie si terapeutica

INGRIJIRI POSTOPERATORII

-Imediate : pozitie confortabila in pat a bolnavului in decubit dorsal cu membrele inferioare libere pentru intoarcerea venoasa.

-combaterea durerii si sedare, antibiotice cu spectru larg, antiinflamatorii

-oxigenoterapia este absolut necesara cand se intervine pe principalul organ ventilator, expectorante, mucolitice.

-gimnastica respiratorie si mobilizare precoce.

-suprevegherea, mobilizarea si suprimarea tuburilor de dren si a aspiratiei in functie de cantitatea si aspectul secretiilor si a aspectului rediologic si clinic.

-examinarea cardiorespiratorie repetata

-tratamentul plagii (pansamente zilnice, scoaterea firelor la 14-21 zile) .

-Tardive : mobilizare activa in pat pentru combaterea pneumoniei hipostatice.

-profilaxia trombozelor periferice

-regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lactofainos si mixt.

-controale radiologice repetate.

COMPLICATII POSTOPERATORII :

-Precoce : generale - stop cardiac

n   IMA

n   embolie pulmonara

n   bronhopneumonie

n   boala trambembolica, care poate merge de la tromoflebita clasica pana la accidente embolice fatale

n   retentie acuta de urina

locale - pneumotorax

n   condensare pulmonara, atelectazie pulmonara

n   supuratii parietale si retentii pleurale purulente.

-Tardive : locale - pahipleuritele de diverse intinderi si grosimi ce impun reinterventii corectoare.

n   sechele si deformari parietale

n   fistule pleurale.

generale - osteite costale

n   cicatrice cheloida

MORTALITATEA INTRA- si POSTOPERATORIE : aproape zero

PROGNOSTIC : favorabil, quo ad vitam sanationem laborum, toracotomiile de aceeasi parte sau partea opusa se bucura de bune rezultate.

RECOMANDARI LA EXTERNARE : controale periodice clinice si radiologice, gimnastica respiratorie, evitarea noxelor pulmonare (eventual schimbarea locului de munca)

PARTICULARITATEA CAZULUI : bolnav tanar (23 ani), nefumator care este indrumat pentru tratament chirurgical dupa un tratament (antibiotic) preoperator fara rezultat eficient.