ROLUL CHIRURGIEI IN ONCOLOGIE

ROLUL CHIRURGIEI IN ONCOLOGIE

Chirurgia

Primul mijloc eficient de tratament al cancerului; Multa vreme a fost unica metoda de tratament; Astazi - principala metoda terapeutica pentru tumorile solide Chirurgia oncologica - modificari majore datorita

Aparitiei tehnicilor si tehnologiilor noi ( lasser, termocauter, disectie cu ultrasunete, radiofrecventa)

Aparitiei unor tehnici noi de ATI

Intelegerii mai bune a istoriei naturale a cancerului

Dezvoltarii unor metode terapeutice asociate: radioterapie; chimioterapie; hormonoterapie; imunoterapie; anticorpi monoclonali

Rolurile chirurgiei in oncologie Preventia cancerului; Diagnosticul cancerului; Tratamentul cancerului

Rolul chirurgiei in preventia cancerului

Tratamentul chirurgical al: Leziunilor premaligne si Conditiilor de transformare maligna

1. Tratamentul chirurgical al leziunilor premaligne (precancere, leziuni precursoare, tumori border-line)

Dezordini tisulare cu expresie clinica, paraclinica si de laborator

Anatomie patologica: Hiperplazii; Displazii; Metaplazii

Se pot transforma in cancere

Exemple

San: Hiperplazia adenomatoasa - lobulara atipica a sanului; Papilomatoza intrachistica hiperactiva a sanului; Tumorile Phyllodes (sarcomatizare)

Col uterin: Displazia agravata (CIN III); Metaplazia pavimentoasa

Endometru: Hiperplazia adenomatoasa atipica

Plaman:Metaplazia pavimentoasa atipica bronsica

Ovar:Chistadenoame seroase sau mucoase

Tegument: Nevi jonctionali - melanom malign; Papiloame hiperkeratozice - carcinom spinocelular

Vulva: Keratoza vulvara

Tratamentul chirurgical al conditiilor de transformare maligna

Boli care in cursul vietii individului se transforma in cancere.

Exemple:

Sindroamele polipozice colonice - cancer al colonului

Colita ulcerativa (40% - cancer al colonului)

Sindroamele polipozice gastrice - caner gastric

Criptorhidria - cancer testicular

Cancerele familiale (ovar, san, colon)

Neoplazii endocrine multiple (MEN tip II si III)

Rolul chirurgiei in diagnosticul cancerului

Recoltarea de material tisular pentru examenul histopatologic

Examenul histopatologic = certitudinea diagnosticului de cancer

Metode de recoltare:

Punctie aspirativa cu ac subtire:

Examen citologic; Daca este negativ nu infirma prezenta cancerului; Nu foarte exacta; simpla

Punctie biopsie: Examen HP si IHC; Acuratetea dgn; Sisteme Tru-Cut; Costisitoare

Tumori ulcerate: Amprenta; Raclat

Biopsie incizionala = extirparea unei margini dintr-o tumora mai mare:

Precede interventia chirurgicala de anvergura; Indicatii limitate (tumori osoase si de parti moi, melanoame maligne intinse); Biotomul - pentru tumori ale colului uterin

Biopsie excizionala = extirparea in intregime a tumorii si/sau adenopatiei; Cea mai folosita metoda de diagnostic; Uneori este necesara efectuarea examenului HP intraoperator (tumori mamare); Chiar si pentru tumori inoperabile - este necesar dgn de certitudine

Dgn stadial: Laparotomie exploratorie; Toracotimie exploratorie

Rolul chirurgiei in tratamentul cancerului

Chirurgia cu intentie curativa (de radicalitate)

Chirurgia citoreductiva

Chirurgia paleativa

Chirurgia recidivelor si metastazelor

Chirurgia urgentelor oncologice

Chirurgia de hormonosupresie

Chirurgia reconstructiva si de reabilitare

Transplantul de organe

Interventia tip second-look

1. Chirurgia cu intentie curativa (de radicalitate)

Intentie de radicalitate - pentru ca nu stim evolutia ulterioara a cancerului

Scopuri: Ablatia tumorii primare (organul); Ablatia ganglionilor limfatici regionali (teritoriul limfatic)

Reguli: Atraumatica ; In ''vas inchis'' si in tesut sanatos; Evitarea insamantarii neoplazice (electrocauter, ultrasunete, laser)

Limitele exerezei (rezectiei) tumorii primare

Se face in tesut sanatos

Exemple de limite minime ale rezectiei:

Carcinoame bazocelulare cutanate - 2mm

Carcinoame spinocelulare cutanate - mai mare de 2mm

Melanoame maligne cutanate - 1-3cm

Cancerul colonului drept - hemicolectomie dreapta

Cancerul colonului stang - hemicolectomie stanga

Cancerul gastric - gastrectomie totala

Sarcoamele tesuturilor moi - excizie musculara extracompartimentala

Atentie! Rezectie mai larga = rata scazuta a recidivei

Atitudinea fata de ganglionii limfatici regionali

Limfadenectomie regionala - de principiu (electiva)

In acelasi timp cu rezectia tumorii primare

In timpul al doilea (cancer vulvar, melanom malign cutanat)

Limfadenectomie terapeutica (de necesitate)

Doar cand apare invazia ggl. limfatici regionali

Pot exista deja M1

Limfadenectomie de toaleta - chiar daca exista M1

Adenopatii ulcerate

Adenopatii sangerande

Adenopatii compresive

Limfadenectomie selectiva - (identificarea si biopsia ganglionului santinela)

Identificarea si biopsia ganglionului santinela

Conceptul de ganglion santinela = primul ganglion la care dreneaza limfa de la nivelul tumorii primare

Starea HP a acestui ganglion - caracterizeaza starea HP a celorlalti ggl. ai bazinului limfatic respectiv

Daca ggl. santinela este ( - ) - nici ceilalti ggl limfatici regionali nu sunt invadati (nu se efectueaza limfadenectomie regionala)

Daca ggl. santinela este ( + ) - este singurul invadat sau exista si alti ggl invadati ( se efectueaza limfadenectomie regionala)

Indicatia de limfadenectomie regionala - evita evidarile limfatice inutile

Metode: 1. Coloranti vitali 2. Izotopi radoactivi 3. Combinatia lor

2. Chirurgia cu intentie paleativa

Scopuri: Ameliorarea durerii; Restabilirea unor functii in pericol de a fi compromise; Imbunatateste calitatea vietii pacientului

Exemple:

Derivatii digestive (interne sau externe) - pt. ocluzii sau fistule digestive

Derivatii biliare - pt cancere ce comprima caile biliare

Derivatiii urinare - obstructii sau fistule urinare

Excizia tumorilor sau adenopatiilor ulcerate sau suprainfectate (ex. mastectomie de toaleta)

Interventii chirurgicale pt. intreruperea cailor nociceptive (metode ablative sau neurostimulatorii)

Atentie!! Nu are rol curativ; Nu prelungeste suprevietuirea

3. Chirurgia recidivelor si metastazelor

a. Chirurgia recidivelor:

Recidiva = reaparitia bolii la sediul tumorii primare dupa interventia chirurgicala

Tratament :  - chirurgie + RT- PCT; creste intervalul liber de boala

b. Chirurgia metastazelor:

Indicatii limitate (std IV) - pt M1 simptomatice

Conditii: Stabilitatea sau disparitia tumorii primare; Interval liber de boala ≥ 2 ani; M1 intr-un singur organ; 1-4 metastaze - grupate si accesibile chirurgiei; Rata de crestere mica a M1

Scop - imbanatatirea calitatii vietii

Organe parenchimatoase (plaman, ficat, creier)

4. Chirurgia urgentelor in oncologie

Urgentele aparute in cursul evolutiei unor cancere

Exemple: Hemoragii masive - rezectii sau ligaturi (eroziuni ale unor vase de catre adenopatii); Perforatii viscerale (perforatii gastrointestinale); Tumori sau adenopatii cu abcese; Revarsate masive - pleurale, pericardice; Compresii medulare - laminectomii

5. Chirurgia citoreductiva (debulking surgery)

Scop: Reducere maximala a tesutului tumoral restant; PCT + RT

Indicatii:  Anumite localizari (cancer ovarian, cancerele digestive, cancer ORL, unele limfoame); PCT + RT

6. Chirurgia cu scop hormonosupresiv

Indicatii - cancerele hormonodependente

Hormonodependenta - trebuie confirmata (imunohistochimie)

Exemple: Castrarea chirurgicala (anexectomie bilaterala) pentru cancerele mamare la femeile menstruate care au receptori hormonali prezenti; Orhiectomie bilaterala - la barbatii cu cancer de prostata

7. Chirurgia reconstructiva si de reabilitare

Scop: Reconstructia unui organ ablat (ex. protezarea sanului postmastectomie); Refacerea functiilor unor organe ablate (neovezica, neovagin, protezare membre amputate)

Rezultat:  Cosmetizare aspect estetic; Ameliorare confort psihic al pacientului; Reintegrare in societate

8. Transplantul de organe

Procedura foarte complexa; Ex: Transplantul de ficat pentru neoplasme hepatice limitate la ficat, dar nerezecabile; Risc - recidiva locala; Tehnici deosebite; Medicatie imunosupresoare

9. Interventie tip second-look

Laparotomie de control efectuata dupa interventia chirurgicala pentru tumora primara (6 luni, 1 an)

Indicatii - cancere ovariene

Conditii - absenta semnelor clinice, paraclinice si de laborator

Scopuri: - Diagnostic - evaluare raspuns la PCT; identificarea unei recidive; biopsii peritoneale multiple; Terapeutic - rezectia tumorilor gasite (citoreductie secundara)

Tehnici:  - laparotomie; laparoscopie