RUBEOLA

Boala infectioasa acuta virala, contagioasa, specifica omului, produsa de virusul rubeolic, caracterizata clinic prin catar respirator usor, adenopatie si exantem macular.

Evolutia rubeolei este ciclica, incheiata cu o imunitate durabila, benigna la copil si adult, dar grava la femeia gravida prin risc teatogen ridicat.

ETIOLOGIE

Virusul rubeolic - virus ARN din genul Rubivirus.

EPIDEMIOLOGIE

Rezervor de infectie: - bolnavii de rubeola; nu exista purtatori cronici 

de virus; nu exista rezervor extrauman de virus;

- nou-nascutii cu rubeola congenitala: excreta

virusul prin secretiile nazo-faringiene si prin urina

6 luni - 1 an (practic pana la deces).

Contagiozitate: este mare (80-90%); perioada de contagiune incepe cu 7 zile inaintea eruptiei si dureaza 5 zile dupa aparitia eruptiei.

Cai de transmitere: - direct aerogen (transmitere orizontala);

- transplacentar in rubeola congenitala (transmitere

verticala).

Sezon: mai frecventa iarna-primavara.

Receptivitate: este universala.

Imunitate postboala: este solida, de lunga durata; pot apare reinfectii, de obicei infraclinice, nu se insotesc de viremie si nu sunt teratogene.

PATOGENIE

Virusul patrunde in organism pe cale nazo-faringiana, adera la epiteliul respirator, unde se multiplica si determina viremie; se elimina prin urina, secretii conjunctivale, secretii cervicale uterine.

Virusul este limfotrop si determina adenopatii periferice.

Exantemul este o manifestare imunologica, deoarece virusul circula sub forma de complexe imune virus - Ac.

RASPUNSUL IMUN

Primoinfectia determina aparitia initiala de AcIgM, ce persista 2 luni si sunt inlocuiti ulterior de IgG, ce persista toata viata.

Reinfectia determina cresterea titrului IgG, fara reaparitia Ac tip IgM permite diferentierea primoinfectie - reinfectie.

Se discuta posibilitatea persistentei virusului in organism ca virus latent.

DIAGNOSTIC POZITIV

Se pune pe baza:

Date epidemiologice: - absenta rubeolei in antecedente;

- absenta vaccinarii specifice in antecedente;

- eventual contact infectant cunoscut.

Date clinice

incubatie: 14-21 zile;

perioada prodromala (preeruptiva): 2-4 zile.

debut insidios cu febra mica (sau absenta), catar oculo-nazal 

redus, faringita usoara, cefalee;

aparitia unei adenopatii generalizate, mai evidenta la ganglionii 

occipitali, retro- si submastoidieni, laterocervicali, submaxilari:

- diametrul pana la 1 cm, usor sensibili, nu supureaza;

- apar cu 4-10 zile inaintea eruptiei si pot persista 2-6 saptamani;

- poate fi singura manifestare a bolii;

perioada eruptiva: se caracterizeaza prin:

aparitia exantemului: macular roz, cu elemente rotunde sau ovale, care nu conflueaza, cu piele sanatoasa intre ele; apare initial retroauricular si pe frunte, intr-o zi cuprinde trunchiul si membrele; persista cateva ore pana la 2-3 zile, apoi dispare fara urme;

persistenta adenopatiei;

febra moderata sau absenta;

Date de laborator

HLG: leucopenie + neutropenie + limfocitoza + limfocite atipice (virocite) + plasmocite 5-19%; trombocitopenie;

Sindrom biologic inflamator discret sau absent;

Identificarea rapida a Ag viral pe frotiuri faringiene cu Ac fluorescenti;

Reactii serologice (hemoaglutinoinhibare, RFC, neutralizare) - evidentiaza IgM.

COMPLICATII

Foarte rare.

Artrita rubeolica: frecventa la adolescenti si adulti, sexul feminin; afecteaza articulatiile mici de la maini, pumni, genunchi, cu tumefactie si durere locala; poate persista pana la 3 saptamani.

Purpura trombocitopenica posteruptiva: mai frecvent la copii; evolutie favorabila in 2-4 saptamani cu tratament cortizonic.

Encefalita rubeolica: 1/5000 cazuri; apare la sfarsitul perioadei eruptive, cu tablou clinic nespecific (convulsii, tulburari de constienta, ataxie); mortalitate 20-50%; vindecare fara sechele. Apare print-un mecanism imun.

Panencefalita rubeolica progresiva: prezinta titruri inalte de Ac antirubeolici in ser si LCR.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Exantemul trebuie diferentiat de cel din: scarlatina, rujeola, roseola infantum (apare la copilul pana la 2 ani si este cauzat de un herpes virus), megaleritemul infectios (produs de un parvovirus, cu exantem gigant fugace), mononucleoza infectioasa (dupa administrare de Ampicilina), sifilis secundar, eruptii alergice medicamentoase.

Poliadenopatia

cauze infectioase: - virale: citomegalic, adenoviroze, HIV,MNI;

- bacteriene: sifilis secundar, bruceloza, rar TBC;

- parazitare: tozoplasmoza;

cauze neinfectioase: leucemii, limfoame, LED, sarcoidoza.

RUBEOLA LA GRAVIDE. RUBEOLA CONGENITALA

Rubeola aparuta la gravide este urmata, de regula, de infectia produsului de conceptie, determinand tabloul grav de Rubeola congenitala; se apreciaza ca 10-30% din adolescente sunt receptive pentru rubeola.

Reinfectiile de rubeola in graviditate nu afecteaza fatul (nu determina viremie).

Incidenta rubeolei congenitale este maxima in primele 16 saptamani de sarcina (in special in perioada de organogeneza); se apreciaza un risc de 5-20% si dupa primele 16 saptamani de gestatie.

Rubeola la gravide determina o infectie cronica a fatului, care continua si la nou-nascut, cu manifestari clinice variate; virusul rubeolic se poate izola la fetii eliminati (din placenta), la copiii viabili, cu malformatii (din secretia nazala, sange, urina, materii fecale); izolarea este posibila saptamani-luni dupa nastere; in serul copiilor nascuti cu rubeola congenitala se constata Ac IgM, dobanditi activ ca rezultat al infectiei intrauterine acesti Ac au semnificatie pentru rubeola congenitala.

MANIFESTARI CLINICE ALE RUBEOLEI CONGENITALE

Ø      Oculare: dupa rubeola dobandita in saptamanile 3-4 de sarcina: cataracta nucleara, microoftalmie, retinopatie, glaucom.

Ø      Auditive: dupa rubeola in lunile II-III de sarcina: pierderea auzului neuro-senzorial, tulburari vestibulare.

Ø      Cardio-vasculare: dupa rubeola in saptamanile 8-10: persistenta de canal arterial, stenoza arterei pulmonare, DSV etc.

Ø      Osoase si musculare: osteoporoza, hipoplazie mandibulara, anomalii dentare.

Ø      Neuro-psihice: microcefalie, encefalita, meningita, paralizii spastice, deficit intelectual.

Ø      Digestive: hepatita, pancreatita, atrezie intestinala.

Ø      Genito-urinare: hipospadias, criptorhidrie, anomalii renale.

Ø      Cutanate: anomalii dermatoglifice, dishidroza.

Ø      Metabolice: diabet, nanism.

Ø      Sanguine: purpura trombocitopenica, anemie hemolitica.

CONDUITA IN CAZUL UNEI FEMEI GRAVIDE CONTACT SAU BOLNAVA DE RUBEOLA

A.     In cazul unei eruptii suspecte de rubeola

Se recolteaza I proba de sange, care se conserva, iar 10-15 zile mai tarziu se recolteaza proba II. Se realizeaza apoi concomitent pe ambele probe reactia de hemoglutinoinhibare.

Interpretarea rezultatelor:

cele 2 serologii sunt negative se infirma rubeola;

seroconversie : I proba (-) si proba II (+) primoinfectie, ce trebuie confirmata prin evidentierea IgM; constituie indicatie de intrerupere de sarcina daca infectia s-a produs in primele 16 saptamani de gestatie;

cresterea notabila a titrului de Ac - necesita determinarea Ac IgM pentru a distinge o primoinfectie (IgM prezenti) de o reinfectie (in care cresc numai IgG specifici).

titru (+) stabil in ambele probe: necesita determinarea IgM pentru a diferentia o infectie veche (numai IgG (+)) si o primoinfectie in care titru Ac ajunsese la nivelul maxim inca de la proba I si a ramas constant si in proba II.

B.     In caz de contact al femeii gravide cu un caz de boala

Se recolteaza I proba si se examineaza prin hemoglutinoinhibare; proba II se recolteaza 3-4 saptamani mai tarziu (perioada maxima de incubatie a bolii).

Interpretare:

cele doua serologii negative se infirma rubeola;

seroconversie primoinfectie, confirmata prin evidentierea IgM;

cresterea notabila titru Ac in proba II este necesara dozarea IgM pentru diferentierea intre o primoinfectie (IgM (+)) si o reinfectie (IgM (-)).

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL RUBEOLEI CONGENITALE

Trebuie facut cu urmatoarele etiologii infectioase: tozoplasmoza, infectia cu virus citomegalic, listerioza, sifilisul, herpesul diseminat.

DIAGNOSTICUL POZITIV DE RUBEOLA CONGENITALA

Evidentierea virusului in secretiile nazo-faringiene;

Ancheta serologica: - serologie pozitiva la mama;

- prezenta IgM fetale specifice de la nastere si in

primele 3 luni;

- persistenta IgM (initial materne, apoi fetale) dupa a

6-a luna de viata.

TRATAMENTUL RUBEOLEI

Izolare la domiciliu 7 zile.

Repaus la pat cateva zile, dieta usoara si hranitoare.

Simptomatice: antitermice (nu Aspirina - pericol de Sdr. Reye).

In rubeola congenitala: simptomatice, supraveghere, corectare chirurgicala a unor malformatii.

Primoinfectia la femeia gravida in primul trimestru de sarcina constituie indicatie de intrerupere de sarcina.

PROFILAXIE

Masuri nespecifice

izolarea bolnavului la domiciliu;

prevenirea contactului gravidelor receptive cu cazuri de rubeola;

izolarea copiilor cu rubeola congenitala de femeile gravide sau la varsta fertila, care nu au avut rubeola.

2. Profilaxia specifica se realizeaza prin vaccinare cu vaccin antirubeolic; imunitatea postvaccinala este durabila; o reinfectie este posibila dupa vaccinare, dar ea nu se insoteste de viremie, deci nu este teratogena.

Recomandari: toate fetitele prepubere si femeile tinere aflate la varsta procreerii, la care serologia este negativa.

Se recomanda contraceptie 1 luna inaintea vaccinarii si 2 luni dupa vaccinare (vaccinarea determina viremie si poate afecta eventualul produs de conceptie).