PROBA CLINICA DE CONCURS IN CHIRURGIE

In pregatirea examenelor si concursurilor pentru obtinerea diferitelor titluri in reteaua Ministerului Sanatatii sau pentru diferite grade didactice, proba clinica ocupa un loc important; astfel, in cazul examenului de primariat este esentiala.

Proba clinica a concursului medical este de neinlocuit deoarece combina pregatirea teoretica a candidatului cu pregatirea practica dobandita printr-o experienta personala, care are mari variatii individuale (3). Pentru reusita la concurs sunt necesare o pregatire teoretica temeinica, experienta clinica in examinarea si ingrijirea bolnavilor, cunoasterea tehnicilor de examinare si de explorare a unui bolnav si un antrenament constand in prezentarea a cel putin 20 de cazuri din principalele afectiuni chirurgicale din tematica de concurs in fata unui cadru didactic experimentat. Aceasta pregatire se deprinde relativ usor in cursul anilor de rezidentiat.

Proba clinica include examinarea completa a bolnavului, stabilirea diagnosticului, analiza cazului si indicarea tratamentului efectuate in conditii de concurs (stres), deci in timp limitat. Particularitatile examenului clinic general si local al bolnavului chirurgical, care poate fi un bolnav neoplazic, impun o anamneza atenta pentru stabilirea factorilor genetici si de mediu incriminati in aparitia bolii, un examen clinic complet, stabilirea unui diagnostic anatomo-clinic, explorarile de laborator si metodele imagistice necesare pentru diagnosticul pozitiv, diferential si, eventual, de stadializare. Optiunile terapeutice si decizia individualizata de tratament vor fi completate de aprecierea prospectiva a calitatii vietii si evaluarea raspunsului terapeutic.

Proba se desfasoara in trei etape succesive, fiecare a cate 20 de minute:

I. Examinarea bolnavului,

II. Timpul de gandire,

III. Expunerea cazului.

I. Examinarea bolnavului

Examinarea bolnavului necesita urmatorul echipament: hartie - stilou, stetoscop, tensiometru, ruleta flexibila marcata in centimetri, lanterna cu spot luminos, apasator de limba, ciocan de reflexe, manusi etc.

De obicei, bolnavul este adus intr-o sala de examinare, in fata intregii comisii, care asista la examen. Alteori, examinarea se face in salon, la patul bolnavului, fapt care implica un efort suplimentar de concentrare din partea candidatului (3).

Impartirea timpului de 20 de minute acordat primei etape este importanta: 12-15 minute pentru anamneza si examenul clinic obiectiv si 5-8 minute pentru discutia cu secretarul comisiei pentru solicitarea datelor referitoare la pacient.

Candidatul se va aseza (pe un scaun) sau va sta in picioare la dreapta bolnavului sau, daca asezarea patului nu o permite, se va cere permisiunea comisiei ca bolnavul sa fie intors. Candidatul se va prezenta si va explica bolnavului motivul examenului, castigandu-i de la inceput increderea.

Cele mai sigure si utile informatii se obtin prin anamneza. Se incepe anamneza cu bolnavul asezat in pat. Intrebarile vor fi precise, intr-un limbaj adecvat, pe care bolnavul sa il inteleaga si in mod respectuos, indiferent de categoria sa sociala.

I.1. Anamneza incepe cu inregistrarea obligatorie a urmatoarelor informatii:

a) Date de identificare - varsta, sex, rasa, domiciliu, locul nasterii, statusul marital, religie, profesiune.

b) Data si modalitatea de internare - urgenta, transfer interclinic, la cerere, trimis de medicul de familie.

c) Motivele internarii - se inregistreaza simptomele subiective, obiective directe, indirecte functionale si generale intr-o ordine ierarhica, insistand asupra simptomelor majore. Nu se neglijeaza simptomele "minore", de "insotire".

d) Istoricul bolii

Se fixeaza data debutului bolii; modul de debut (brusc, insidios, provocat), cum au evoluat simptomele, agravarea progresiva, ameliorari tranzitorii, asocierea cu alte simptome, ce a facut pacientul pana in momentul internarii (a neglijat boala, a consultat medicul, ce metode imagistice si analize a efectuat, daca a urmat un tratament si care a fost acela, daca tratamentul a influentat simptomele).

Pentru simptomele importante (ex. durerea) se precizeaza: localizarea, iradierea, secventa simptomului, pe cat posibil pe o scala de notatie (1-10), modul de aparitie, durata, imprejurarile in care apare, factori care amelioreaza sau inrautatesc simptomul, manifestari asociate. Pentru fiecare simptom important se aprofundeaza anamneza prin intrebari suplimentare precise.

e) Antecedente personale:

- fiziologice la femeie (ciclu menstrual, varsta menarhei, data menopauzei, caracterul menstrei, sarcini, nasteri, patologia sarcinii, alaptare, multiparitatea sau sarcinile tardive,

- patologice - malformatii congenitale, boli infecto-contagioase, pulmonare, cardio-vasculare, digestive, uro-genitale, neuro-psihice, endocrine, metobolice, dermatologice, alergice, imune, boli ale aparatului locomotor, conditii si leziuni precanceroase.

Se insista asupra antecedentelor patologice care pot fi in legatura cu boala prezenta. Se precizeaza interventiile chirurgicale efectuate, precum si tratamentele efectuate in trecut.

f) Antecedente heredo-colaterale

Se va preciza prezenta neoplaziei la parinti, rude de gradul I pe linie materna sau paterna: cancere familiale de ovar, colon, san, uter, polipoza colica, neurofibromatoza, reticuloblastom.

g) Conditii de viata si munca - obiceiuri alimentare si toxice, expunerea la substante toxice, radiatii.

In concluzie, incepem anamneza cu primele date de identificare a bolnavului si de orientare generala asupra bolii. Il lasam cateva minute sa ne spuna cu vorbele lui, atat cat sa ne putem orienta asupra afectiunii si asupra intrebarilor pe care urmeaza sa i le punem in "anamneza dirijata". In cadrul anamnezei dirijate adunam cat mai multe date, pe care o sa le orientam si o sa le ordonam in vederea argumentarii diagnosticului. Sa nu ne lasam prinsi in capcana creata de unii bolnavi care vorbesc prea mult si irelevant pentru diagnostic.

I.2. Examenul clinic obiectiv

Bolnavul trebuie examinat complet si sistematic. Examenul va fi efectuat menajand pe cat posibil psihicul bolnavului, fara a-i cauza disconfort psihic. Secventialitatea examinarii se face micsorand, pe cat posibil, miscarile pacientului si crescand eficacitatea examinatorului.

Dupa examenul fizic general se va examina in mod deosebit regiunea si organul afectat in cadrul examenului loco-regional.

In locul examinarii pe aparate si sisteme se prefera examinarea succesiva pe segmente corporeale (cap, gat, membre superioare, torace, abdomen, membre inferioare), care este mai rapida.

In anumite situatii este necesara examinarea in ortostatism, in mers si in diferite pozitii pe cale le impune simptomul locoregional.

In cadrul examenului general se incepe cu:

aspectul general

starea fizica generala, starea de constienta, indicele de performanta fizica Karnofsky, tipul constitutional, greutatea si inaltimea pacientului, expresia faciala, postura, activitatea motorie;

semne vitale - respiratie, puls, tensiune, temperatura;

tegumente si mucoase - coloratia, identificarea leziunilor ca localizare, distributie, tip; se incepe cu pielea ariilor expuse si, pe masura continuarii examinarii, si a celorlalte regiuni;

starea de nutritie - tesutul celulo-adipos si muscular (obezitate, casexie), grosimea pliului cutanat.

2. Examenul loco-regional - se face prin inspectie, palpare, percutie, ascultatie si prin metode speciale.

In principiu, trebuie sa ne concentram asupra examenului local, indiferent ce presupune acesta - examenul abdomenului (perete si continut), al glandei tiroide, al sanului, al extremitatilor etc. si, din acest motiv, se recomanda sa se inceapa cu acesta (3). In rest, examenul este rapid, dar complet. Daca examenul local trebuie sa fie riguros si amanuntit, nici restul examenului nu trebuie neglijat, mai ales cand comisia asista la examinare.

Bolnavul trebuie examinat in clinostatism, in decubit lateral drept si stang, aplecat inainte si in ortostatism, punandu-l sa mearga. In acest fel, nu ne scapa o anchiloza de sold, un picior plat, un haluce "in ciocan", varice ale membrelor inferioare, hernii sau eventratii, unele afectiuni secundare asociate bolii principale.

Examenul local se face simetric, atunci cand este cazul (sani, membrele inferioare). Pentru anumite organe (tiroida, san) si afectiuni (hernii), examenul local presupune anumite particularitati, pozitii si manevre speciale. Glanda tiroida se palpeaza cu ambele maini, examinatorul fiind asezat in spatele pacientului. Examinarea sanului se face cu bolnava in clinostatism, ortostatism, in pozitie sezanda si aplecata in fata, cu bratele ridicate. Constatarea unei tumori prin palpare, impune notarea unor aspecte clinice privind localizarea, dimensiunile (se masoara tumora in doua diametre), delimitarea, consistenta, eventuala fluctuenta, sensibilitatea si mobilitatea fata de planurile supra- si subjacente (aderenta la planurile superficiale cu invazie cutanata sau la planurile profunde, cu invazie osoasa), temperatura locala. Se observa deformarea regiunii, starea tegumentelor suprajacente, circulatia venoasa, edemul, ulceratia.

Daca afectiunea principala apartine tractului digestiv inferior (colon, rect, anus) sau sferei uro-genitale, tuseul rectal si/sau vaginal trebuie facute personal de candidat deoarece apartin examenului local. Sa nu uitam manevrele de presa abdominala (tuse, screamat) si pozitiile speciale de examinare (pacient in pozitie genu-pectorala sau sezand in genunchi si ridicat pe marginea mesei sau chiar tuseu rectal cu bolnavul in picioare). Cele doua examene, tuseul rectal si cel vaginal, se completeaza si trebuie efectuate, obligatoriu, la femeie, indiferent carei sfere (digestiva sau genito-urinara) apartine afectiunea. In cazul in care nu este posibil ca aceste examene sa fie efectuate personal de candidat, desi situatia o impune, ne multumim cu datele oferite de secretar si vom mentiona acest lucru in fata comisiei (3).

3. Examenul pe segmente

a. Examenul capului si gatului

Se examineaza scalpul, craniul si fata; se examineaza tegumentele, se palpeaza regiunile ganglionare in ordine descendenta: preauricular, occipital, spinal si jugulo-carotidian.

Ochi - se controleaza acuitatea vizuala si se noteaza pozitia si alinierea ochilor, eventuala ptoza palpebrala, simptome ce pot apare in tumorile bazei craniului; se compara pupilele, se ia reflexul fotomotor si reflexul cornean; se cauta sindromul Claude Bernard-Horner (mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala).

Urechi - se inspecteaza urechea externa si se controleaza acuitatea auditiva.

Nas si sinusuri - se examineaza permeabilitatea foselor nazale, se cauta punctele sinusale dureroase.

Cavitatea orala si faringe - se inspecteaza cavitatea bucala, dintii, limba si orofaringele, reflexul de deglutitie, fonatia.

Gatul - se inspecteaza si se palpeaza limfonodulii cervicali (submandibular, jugulo-carotidieni superiori, mijlocii si inferiori, triunghiul cervical posterior) notandu-se orice modificare; se palpeaza muschii cervicali posteriori, coloana si se apreciaza mobilitatea coloanei cervicale.

b. Examinarea toracelui si a membrelor superioare

Cu bolnavul ramas in pozitie sezanda, se trece la examinarea toracelui si abdomenului; incepand cu fata posterioara se observa modificarile coloanei vertebrale (scolioza, cifoza), denivelari (semnul "treptei"), mobilitatea, durerea la perceptie, punctele dureroase.

Sanul si axila

inspectia corecta a sanului cu mainile deasupra capului din fata si profil, comparativ; aspectul tegumentelor (roseata, noduli de permeatie, piele cu aspect de "coaja de portocala", ulceratii);

palparea cu palma "a plat", concentric, toate cadranele;

se exprima mamelonul bilateral si se recolteaza secretia, daca este necesar;

se examineaza regiunile supraclaviculare si axilare bilateral.

Se cerceteaza sensibilitatea superficiala si profunda a membrului superior, reflexul bicipital, stilo-radial, atrofiile musculare la nivelul mainii, miscarile active si pasive in diverse articulatii. Se evalueaza comparativ forta musculara.

Se trece apoi la examenul aparatului respirator - forma toracelui, amplitudinea excursiilor costale, sonoritate pulmonara la percutie, transmiterea vibratiilor vocale la palpare, ascultatia murmurului vezicular.

In continuare, bolnavul este culcat pe spate, trecandu-se la examinarea aparatului cardio-vascular. Se palpeaza varful cordului, se asculta inima in toate focarele, palpand simultan pulsul la artera radiala; se examineaza pulsatiile aortei si ale venei jugulare.

c. Examenul abdomenului

Se efectueaza inspectia abdomenului, notandu-se modificarile cutanate, distensia, miscarile spontane (peristaltism, pulsatii). Se palpeaza regiunile abdominale cautand formatiuni tumorale sau mase ganglionare, puncte dureroase. Se palpeaza marginea inferioara a ficatului, splina si se noteaza caracterele unei eventuale hepatomegalii (dureroasa, dura, cu marginea inferioara boselata, dimensiunile in centimetri) sau splenomegalii. Se noteaza eventualele modificari ombilicale. Prin percutie se delimiteaza marginea inferioara a ficatului si splina. In caz de ascita, se cauta semnul "valului". Se controleaza reflexele cutanate abdominale.

Examenul genital si rectal la barbat consta in inspectia regiunii sacrate si perineale, palparea testiculelor, tuseu ano-rectal.

Examenul genital si rectal la femeie cuprinde examenul cu valvele, recoltarea de frotiuri, tuseu vaginal si rectal.

d. Examenul membrelor inferioare

Toracele si abdomenul bolnavului sunt acoperite. Se descopera membrele inferioare si se inspecteaza comparativ. Se palpeaza pulsul la artera femurala si se cerceteaza limfonodulii din regiunea inghinala. Se examineaza sistemul venos superficial, postura membrului, axul membrului; se noteaza prezenta varicelor, a circulatiei venoase colaterale prin compresiune si a semnelor de tromboflebita. Se cerceteaza mobilitarea activa si pasiva, deformarile articulare. Se vor palpa masele musculare, notandu-se prezenta durerilor polineuropatice sau miopatice. Se cerceteaza sensibilitatea superficiala si profunda, reflexele rotulian, achilean si cutanat plantar. In functie de localizarea durerii, se pot efectua manevre de elongare a sciaticului, de precizare a localizarii durerii in articulatia coxo-femurala sau sacro-iliaca. Se va incheia cu cercetarea mersului. Se efectueaza probele Romberg si index-nas.

In cursul examinarii, se intreaba bolnavul despre acuzele subiective la nivelul fiecarui segment.

I.3. Obtinerea datelor de la comisie

In ultimele minute ale examenului se cer de la comisie datele privind explorarile paraclinice. Vor fi cerute numai acele explorari imagistice si de laborator necesare diagnosticului pozitiv al bolii in cauza, incepand cu cele uzuale si care dau informatii directe, mentionand apoi pe cele ajutatoare si pentru diagnosticul complicatiilor si al bolilor asociate cu relevanta pentru tratamentul afectiunii de baza.

In aceasta etapa a probei de concurs, candidatul trebuie sa obtina, intr-un timp scurt, maximum de informatii de la secretarul comisiei. In primul rand, se vor nota datele de pe spatele foii de observatie: curba temperaturii, a pulsului, a tensiunii arteriale, a diurezei, inaltime, greutate, alte date in functie de afectiune (curba valorilor hemogramei pentru anemie, a stazei gastrice in stenoza pilorica, a glicemiei in diabet etc.). Apoi, se vor cere analizele de laborator intr-o ordine care sa nu omita nici o informatie utila diagnosticului (hemoleucograma completa, VSH, glicemie, colesterol, trigliceride, lipide totale, transaminaze, bilirubina, timol, fosfataza alcalina, rezerva alcalina, uree, creatinina, amilaze, timp de sangerare, timp de coagulare, coagulograma, ionograma, grup sanguin, Rh, sumar urina, urocultura). Pe masura comunicarii lor, se vor inscrie pe foaie numai rezultatele patologice si se vor nota cu minus analizele cerute, considerate necesare, dar care lipsesc din foaia de observatie. Analizele se cer in dinamica si se retin, in primul rand, cele patologice.

Urmeaza investigatiile specializate: EKG, scintigrafie (eventual dozari hormonale), probe respiratorii, markeri tumorali examene radiologice (radioscopie toracica, examene baritate), ecografie, computer tomografie, IRM, examene endoscopice. Daca interpretarea unui examen radiologic simplu se poate face de catre candidat, care va examina radiografiile in ordine logica si cronologica, pentru celelalte explorari imagistice se cere interpretarea specialistului.

Din rubrica examenelor de specialitate interdisciplinare se poate solicita, dupa caz, examen cardiologic, ORL, endocrinologic.

Daca, din diverse motive, nu s-au efectuat tuseele rectal si vaginal, acestea pot fi cerute secretarului. Mai pot fi cerute alte documente medicale de la internari anterioare, explorari anterioare, eventuale interventii, precum si date despre unele tratamente specifice facute pe parcursul internarii pana in momentul examenului, chiar si examenul local la internare.

II. Timpul de gandire

Timpul de gandire de 20 minute se utilizeaza pentru fixarea diagnosticului si redactarea planului de expunere. Aceasta contine 8 puncte principale:

1. rezumatul foii de observatie si conturarea unui diagnostic prezumtiv;

2. diagnosticul diferential;

3. diagnosticul pozitiv complet al afectiunii principale si al celor secundare asociate;

4. evolutia bolii fara tratament (complicatii);

5. tratamentul;

6. externarea bolnavului si indicatia de externare;

7. prognosticul cazului;

8. analiza particularitatilor cazului.

Candidatul, inchis singur intr-o camera, trebuie sa-si ordoneze intregul material clinic si paraclinic, dupa schema de mai sus, in vederea prezentarii cazului in fata comisiei. El nu are timp sa scrie in detaliu, pe cele 8 subcapitole (de preferat trecute pe foi separate), decat ideile principale pentru fiecare punct.

Candidatul va scrie diagnosticul complet, care va fi inaintat comisiei, dupa care timp de 20 minute va sustine proba clinica.

III. Expunerea cazului

Proba clinica este o proba practica la patul bolnavului si nu expunerea orala a bolii in cauza, evitandu-se consideratiile teoretice. Se va folosi o linie personala de expunere.

1. Prezentarea rezumatului foii de observatie se face in ordine, incepand cu datele de identificare, motivele internarii, istoricul afectiunii, antecedentele si examenul loco-regional, dupa care se prezinta elementele pozitive ale examenului clinic obiectiv, urmate de rezultatele examenelor paraclinice specializate (biologie, imagistica, endoscopie, biopsii citologie etc), urmate de recapitularea sintetica a observatiei bolnavului.

De exemplu: ..am examinat bolnavul/bolnava de ani, de profesie , din mediul urban/rural sau cu domiciliul actual in , internat(a) in Clinica , la data de sau in urma cu zile, pentru (urmeaza motivele internarii). Motivele internarii vor fi sistematizate si ierarhizate in ordinea importantei. Incepand cu motivele internarii si pentru fiecare punct al prezentarii, comisiei trebuie sa i se sugereze, intr-un fel sau altul, diagnosticul (3).

In privinta conditiilor de viata si de munca, a antecedentelor heredo-colaterale si personale, retinem sau nu retinem ceva deosebit pentru afectiunea in cauza.

Datele care privesc anamneza vor fi prezentate diferit in cazul unei afectiuni cronice sau in cazul unei afectiuni cu caracter de urgenta medico-chirurgicala.

In cazul unei afectiuni cu caracter de urgenta, prezentarea anamnezei incepe cu episodul acut actual, care a determinat internarea de urgenta, episod care va fi proiectat pe fondul suferintei cronice, cand aceasta exista.

Examenul clinic general ne releva un bolnav afebril/febril, cu stare generala (buna, mediocra, alterata), echilibrat neuropsihic sau dezorientat, confuz etc., cu status ponderal (normo- sau hipoponderal sau cu obezitate de grad 1, 2 sau 3), cu facies caracteristic pentru , cu tegumente si mucoase , cu/fara edeme ale membrele inferioare, cu pozitie/atitudine antalgica.

Examenul local va fi prezentat comisiei cu lux de amanunte si bine sistematizat. Se vor expune datele obtinute la inspectie, palpare, percutie si auscultatie, precizand pozitiile in care a fost examinat bolnavul, precum si unele manevre speciale din timpul examinarii.

Restul examenului clinic pe aparate si sisteme a relevat modificari patologice sugestive pentru .

Investigatiile paraclinice patologice vor fi prezentate in dinamica, in urmatoarea ordine: tablou biologic, explorari imagistice si alte date paraclinice (EKG, probe respiratorii, examene endoscopice cu/fara biopsie etc.). Se vor mentiona si unele date normale, precum grupul sanguin sau Rh-ul. In unele cazuri, vom mentiona diverse dozari hormonale in sange.

In ceea ce priveste explorarile imagistice, se vor mentiona, mai intai, datele patologice comunicate de secretar, apoi se poate lua in discutie interpretarea proprie a radiografiilor, ecografiilor, arteriografiilor etc. Se poate recomanda repetarea acestor examene si, eventual, se va conditiona diagnosticul si indicatia terapeutica de acest lucru. Uneori, se poate pune problema completarii investigatiilor existente. In privinta investigatiilor paraclinice considerate necesare si neefectuate, acestea vor fi adaptate cazului si justificate.

Datele paraclinice nu servesc exclusiv diagnosticul, multe dintre ele au legatura directa cu strategia, tactica si tehnica operatorie, cu incidentele, accidentele intraoperatorii, posibile complicatii postoperatorii. Acestea vor fi comentate si valorificate la capitolele respective.

In final, se concluzioneaza:

In baza datelor clinice si paraclinice existente la foaia de observatie putem afirma diagnosticul prezumtiv pozitiv de . Acesta este sugerat de (date clinice sugestive), sustinut de (date paraclinice) si impus de (endoscopie cu biopsie, computer tomografie).

2. Diagnosticul diferential va fi prezentat diferit, in functie de complexitatea cazului si de tipul concursului.

Daca ne gasim in fata unui caz mai putin investigat, cu date paraclinice contradictorii, diagnosticul diferential va fi bazat pe datele clinice. Se vor selecta numai afectiunile cele mai probabile in contextul clinic dat, care vor fi sustinute de datele paraclinice. Alteori, datele paraclinice sunt foarte sugestive pentru un diagnostic si, atunci, diagnosticul diferential va fi mai mult paraclinic.

Diagnosticul diferential la bolnavii cu cancer consta in enumerarea sindroamelor pseudotumorale, a bolilor cu care ar putea fi confundata localizarea tumorala, expunandu-se datele clinice si de laborator care pledeaza impotriva afectiunii si determina eliminarea ei din cauza, fara a include toate bolile cu care s-ar putea face diagnosticul diferential in cazul bolnavului examinat (1).

Diagnosticul diferential trebuie facut, de asemenea, si pentru eventualele complicatii si sindroame paraneoplazice.

3. Diagnosticul pozitiv complet al afectiunii principale si al celor secundare asociate. Se reia diagnosticul pozitiv prezumtiv al afectiunii principale, imbunatatit, detaliat (etiopatogenic, fiziopatologic, anatomoclinic, topografic, de stadiu evolutiv). Daca este cazul, se va mentiona un diagnostic etiopatogenic (varice secundare membrele inferioare dupa sindrom posttrombotic). La fel, daca este cazul vom mentiona un diagnostic fiziopatologic (angiocolita supurata icterouremigena, stenoza pilorica ulceroasa cu sindrom Darrow). Diagnosticul anatomoclinic este foarte important (cancer de cec ulcerovegetant sangerand si infectat, cu abces perineoplazic, care corespunde unei forme clinice anemice si/sau febrile). In unele situatii, este necesar un diagnostic topografic (cancer gastric ulcerovegetant portiune verticala mica curbura sau ulcer postbulbar supravaterian penetrant in pancreas). In cazul cancerelor, se impune un diagnostic stadial evolutiv apreciindu-se caracterul extensiv la organ (intindere in inaltime, circumferentiala si in grosimea peretelui), caracterul invaziv (penetrarea in structurile anatomice vecine), propagarea limfoganglionara loco-regionala (N) si la distanta, posibilele metastaze (M).

Se enunta metoda prin care a fost precizat diagnosticul de cancer, care este tipul histologic de cancer, forma anatomoclinica, stadiul bolii, categoria prognostica (forme localizate, forme avansate loco-regional si forme metastatice), complicatiile si bolile asociate. Anatomia patologica joaca un rol esential in diagnosticul de malignitate. Informatiile au si valoare prognostica determinand tratamentul optim al bolnavului in cauza. Datele anatomice includ marimea tumorii, aspectul macroscopic, tesutul de origine, tumora primara sau metastaza, gradul diferentierii tumorale, gradul invaziei loco-regionale (limfatice, vase sanguine, seroasa, capsula organului), daca tratamentul chirurgical anterior a excizat complet tumora cu o margine adecvata de tesut normal sau exista tesut tumoral rezidual macroscopic sau microscopic (1).

Odata diagnosticul confirmat, urmeaza bilantul preterapeutic, stadializarea cancerului (care defineste marimea si extensia tumorii loco-regionala si la distanta). Acest bilant aduce informatii prognostice, orienteaza tratamentul si fixeaza o linie de referinta fata de care se apreciaza raspunsul la tratament. Bilantul preterapeutic, obligatoriu pentru stadializarea clinica (TMN clinic), impune stadializari standard pentru fiecare localizare (1).

4. Evolutia bolii fara tratament. Rareori, bolile chirurgicale au sanse de ameliorare sau vindecare spontana. De obicei, boala netratata evolueaza spre cronicizare si agravare prin aparitia complicatiilor. Complicatiile, acute sau cronice, locale sau generale, functionale sau organice, pot schimba cursul bolii si au, uneori, evolutie fatala (3).

In cazul tumorilor maligne, evolutia va urmari propagarea locala la nivel de organ si dincolo de organ, limfoganglionara si la distanta, cu diseminare neoplazica, insuficienta multipla de organ, casexie neoplazica si exitus.

Diagosticul de evolutivitate si aprecierea agresivitatii este destul de greu de efectuat, dar posibil, bazandu-se pe date de anamneza privind ritmul de crestere in dimensiuni a unei tumori palpabile, prezenta semnelor locale inflamatorii, masuratori directe la diferite intervale, dinamica markerilor. Aprecierea evolutiei cazului impune includerea acestora in categoria prognostica cea mai probabila pentru localizarea tumorala respectiva si a complicatiilor aparute prin progresie fara tratament, sau/si riscul de recidiva si metastazare. Se analizeaza prognosticul, luand in considerare date procentuale cunoscute privind mortalitatea, cu si fara tratament, intervalul liber de boala, potentialul evolutiv al bolii, daca simptomele pot fi produse de o boala asociata tratabila si daca o eventuala complicatie poate fi evitata prin tratament (1).

In fata perspectivelor la care este supus bolnavul netratat, devine evidenta necesitatea unui tratament conservator (medical sau de alta natura) sau chirurgical.

5. Tratamentul

5.1. Tratamentul medical intra in discutie, cel mai adesea, numai ca etapa de pregatire preoperatorie. Pregatirea preoperatorie corecta asigura succesul unei operatii (stenoza pilorica ulceroasa decompensata, hipertiroidie, pregatirea colonului intr-un cancer de colon). Alteori, tratamentul medical intensiv este suficient intr-o urgenta medico-chirurgicala de tipul pancreatitei acute.

Pe bolnavi selectionati, tratamentul medical poate fi exclusiv atunci cand, bazat pe argumente solide, candidatul stabileste o contraindicatie operatorie. Este cazul unor cancere depasite din punct de vedere chirurgical, la care se recomanda radioterapie si/sau chimioterapie. Daca se spera la o reconversie a cazului, acest tratament are rol de terapie neoadjuvanta. Sunt si cazuri la care interventia se amana din diverse motive si, atunci, bolnavul va urma un tratament medical sau ortopedic (bandaj herniar pentru o hernie inghinala la un varstnic tarat, ciorapi elastici pentru varice ale membrelor inferioare).

Tratamentul medical preoperator cuprinde si antibioprofilaxia sau antibioterapia curativa intr-o stare septica grava, care precede cu putin timp interventia si profilaxia cu Clexane la bolnavii cu factori de risc pentru boala tromboembolica postoperatorie.

5.2. De cele mai multe ori, bolnavul beneficiaza de tratament chirurgical deoarece nu exista alternativa de tratament conservator (de exemplu, eventratia postoperatorie), tratamentul conservator este ineficace sau sub tratament conservator boala s-a agravat si au aparut complicatii; uneori, indicatia chirurgicala constituie ultima resursa diagnostica si atunci apelam la laparoscopia/laparotomia exploratorie.

5.2.1. Daca indicatia chirurgicala are un caracter absolut sau categoric, aceasta se poate realiza in urgenta imediata sau amanata ori poate fi programata (operatia "la rece").

5.2.2. Dupa ce se discuta indicatia chirurgicala, se va aminti scopul sau viza tratamentului chirurgical luand in discutie o chirurgie cu viza patogenica, care sa intrerupa cercul vicios generator de boala si sa aduca vindecarea sau, raportat la cancer, o chirurgie cu viza de radicalitate oncologica sau o chirurgie paleativa (3).

5.2.3. In continuare, se va argumenta alegerea procedeului operator optim din mai multe variante posibile. Indicatia unui procedeu operator nu inseamna o lista de procedee din care propunem pe cele mai noi, ci o argumentare practica pornind de la datele clinice si paraclinice pe care le avem la dispozitie (3). Acestea definesc strategia si tactica operatorie adecvate fiecarui caz. Aici se va discuta abordul chirurgical clasic (chirurgie deschisa) sau abordul laparoscopic.

5.2.4. Un punct important al expunerii il constituie alegerea momentului operator. Intr-o operatie efectuata "la rece", deci programata, momentul operator este conditionat de terminarea explorarilor, de rezultatele pregatirii preoperatorii, de compensarea unor pierderi, a unor dezechilibre metabolice sau chiar a unei functii vitale. In alegerea momentului operator intervine si asigurarea unei cantitati suficiente de sange sau existenta unor conditii tehnice particulare (biopsie extemporanee, explorari radiologice intraoperatorii).

Intr-o urgenta chirurgicala amanata, alegerea momentului operator este dependenta atat de boala si de gravitatea sa, cat, mai ales, de evolutia sub tratament complex (o hemoragie digestiva superioara ulceroasa, care recidiveaza brutal, impune hemostaza chirurgicala de urgenta). Intr-o urgenta chirurgicala absoluta (ulcer duodenal perforat, sarcina extrauterina rupta cu inundatie peritoneala), interventia chirurgicala se realizeaza in primele ore de la internare sau chiar in momentul prezentarii, masurile de reanimare impletindu-se cu explorarile si tratamentul chirurgical.

5.2.5. Alegerea anesteziei se face de comun acord cu medicul anestezist si va fi adaptata cazului. Anestezia poate fi locala, loco-regionala, rahidiana, peridurala sau generala (i.v. sau prin intubatie oro-traheala). Exista si contraindicatii anestezice, care pot schimba momentul operator. Se vor aprecia riscul anestezic si cel chirurgical. Se poate lua in considerare scorul ASA al Societatii Americane de Anesteziologie:

I. Pacient fara afectiuni asociate;

II. Boala sistemica medie, fara limitare functionala;

III. Boala sistemica severa, cu limitare functionala bine definita;

IV. Boala sistemica severa ce constituie o amenintare permanenta a vietii;

V. Bolnav muribund, care nu poate supravietui peste 24 de ore, cu/fara operatie;

E. Indicativ ce se adauga notatiei de mai sus in caz de urgenta.

5.2.6. Se va discuta, apoi, dispozitivul operator, mentionand pozitia chirurgului si a ajutoarelor in raport cu bolnavul, pozitia bolnavului pe masa de operatie (amputatia de rect in doua echipe), a cooptarii in echipa a altor specialisti (chirurg vascular, plastician, urolog) si, eventual, succesiunea interventiilor in cazul politraumatismelor.

5.2.7. Se va aminti cum se pregateste campul operator, apoi se trece la calea de abord. Se vor enumera cateva cai de abord clasice, in final propunandu-se cea care ofera cea mai buna vizibilitate, un sacrificiu anatomic mai mic si un numar mai redus de complicatii postoperatorii. Alegerea caii de abord este mai dificila in reinterventii.

5.2.8. Dupa ce se realizeaza abordul chirurgical, urmeaza explorarea completa a regiunii in vederea confirmarii diagnosticului preoperator si inventarierea leziunilor asociate. Uneori, explorarea trebuie continuata cu o explorare interna endolumenala sau cu alte explorari paraclinice (ecografie intraoperatorie, colangiografie intraoperatorie, examen bacteriologic si/sau citologic, biopsie extemporanee, coledocoscopie si alte endoscopii).In urma explorarii se contureaza indicatia operatorie definitiva pentru afectiunea principala si pentru leziunile asociate.

Ajuns in acest punct al prezentarii, candidatul va expune, in continuare, elementele de strategie si tehnica chirurgicala adecvate cazului.

In concluzie, discutand tratamentul chirurgical, trebuie amintite 7 puncte: - in ce scop se face operatia (viza tratamentului chirurgical); - cu ce mijloace (procedeele chirurgicale); - cand (momentul operator); - cu ce anestezie; - pe ce cale de abord; - intr-o singura sedinta operatorie sau mai multe; - cum se desfasoara operatia (tactica si tehnica operatorie).

5.2.9. Tactica operatorie arata cum trebuie procedat in timpul operatiei pentru a facilita desfasurarea sa si a preveni incidentele si accidentele intraoperatorii. Tehnica operatorie cuprinde timpii operatori.

5.2.10. Apoi, se vor discuta incidentele si accidentele intraoperatorii, adica leziunile si complicatiile posibile pe parcursul desfasurarii interventiei. Se va insista asupra conditiilor de aparitie, prevenirea, recunoasterea si repararea lor, legata de natura, localizarea si stadiul evolutiv al leziunii la bolnavul dat.

5.2.11. In continuare, se vor expune ingrijirile postoperatorii care asigura o evolutie simpla. Acestea au in vedere mentinerea sau restabilirea functiilor vitale perturbate de boala si de agresiunea anestezico-chirurgicala, prevenirea complicatiilor imediate, precoce sau tardive legate de boala, operatie si terenul pe care evolueaza. Ingrijirile postoperatorii incep odata cu terminarea operatiei, in perioada perioperatorie (primele ore postoperator), postoperatorie imediata (primele 24 de ore postoperator) si tin perioada spitalizarii.

Criteriile de urmarire sunt, in primul rand, clinice (temperatura, puls, tensiune arteriala, respiratie, diureza, stare generala, aspectul tegumentelor si mucoaselor, aspectul plagii operatorii, aspectul drenajului), dar si paraclinice (hemoleucograma, ionograma, glicemie, uree, creatinina, proteinemie, radiografie toracica, ecografie abdominala si alte explorari in functie de boala pentru care s-a efectuat interventia). In privinta masurilor, trebuie mentionata, in primul rand, reechilibrarea volemica, electrolitica si energetica la un bolnav care nu poate fi alimentat decat parenteral in primele zile postoperator. Se va face bilantul intrarilor si iesirilor (3).

Se va discuta tratamentul antibiotic, anticoagulant si analgetic si tratamentul specific de sustinere a afectiunilor asociate. In perioada postoperatorie precoce, bolnavul va fi mobilizat, se reia progresiv alimentatia orala, in raport cu cresterea tolerantei digestive si reluarea tranzitului intestinal. Examenul clinic abdominal, cantitatea si calitatea drenajului autorizeaza mobilizarea, scurtarea sau suprimarea tuburilor de dren. Supravegherea plagii operatorii este importanta pentru a recunoaste precoce o eventuala complicatie (hematom, supuratie parietala, evisceratie). Nu se vor uita mobilizarea activa si pasiva a bolnavului, gimnastica respiratorie, masajul.

5.2.12. Complicatiile postoperatorii pot sa apara in perioada postoperatorie imediata sau precoce sau in perioada postoperatorie tardiva. Incluzand si perioada perioperatorie, complicatiile imediate si precoce se refera la cele care pot sa apara in primele 24 de ore postoperator (imediate) sau in zilele urmatoare (precoce), pe toata perioada spitalizarii. Complicatiile din perioada perioperatorie sunt legate, in special, de anestezie: insuficienta respiratorie acuta, varsatura cu, eventuala, complicatie pulmonara - sindromul Mendelson, complicatiile dupa rahianestezie etc. Complicatiile postoperatorii precoce pot fi generale, conditionate de teren (varsta, patologie asociata) si locale care pot fi viscerale si parietale.

Complicatiile generale sunt complicatii pulmonare si cardio-vasculare, urinare, tromboembolice, neurologice, eventual posttransfuzionale, hemoragii digestive superioare, ischemii acute periferice etc. Dintre complicatiile locale viscerale, dintre care unele obliga la reinterventie, se amintesc hemoragia, peritonita, ocluzia, pancreatita acuta si altele specifice fiecarei interventii chirurgicale. Complicatiile locale parietale includ hematomul, supuratia banala a peretelui, evisceratia postoperatorie, fasceita necrozanta. Complicatiile postoperatorii tardive incep din momentul externarii bolnavului, sunt nelimitate in timp si includ recidivele, eventratiile, diverse sechele postoperatorii si altele.

Se vor preciza criteriile de evaluare a tratamentelor: rata de raspuns, efecte secundare si complicatiile legate de tratament, tratamentul leziunilor reziduale active, posibilitatea esecurilor terapeutice si cauzele de esec, rezultatele la distanta.

6. Externarea bolnavului si recomandarile la externare

Aprecierea momentului se face in functie de perioada postoperatorie, de boala sau de tarele asociate. Bolnavul poate fi externat ca vindecat per primam sau mai necesita ingrijire in ambulator. In caz de interventii seriate se va programa o noua operatie. Legat de boala, externarea se face cand aceasta este complet vindecata sau evolutia este buna. In privinta tarelor asociate, bolnavul poate primi indicatie de tratament medical sau poate fi transferat in alt serviciu.

Biletul de iesire din spital contine epicriza - sinteza observatiei clinice, elementele diagnostice, indicatia operatorie, constatarile operatorii, anatomia patologica si recomandarile la externare privind regimul de viata (alimentatie, efort fizic, concediu medical), tratamentul legat de boala sau de interventie; uneori, terenul impune ingrijiri specifice, fiziokinetoterapie. Se va mentiona dispensarizarea (control), o noua internare.

O mentiune speciala este necesara pentru bolnavii neoplazici operati care vor fi indrumati pentru continuarea tratamentului si luarea in evidenta in reteaua oncologica teritoriala. La acesti bolnavi se va aprecia momentul externarii din spital, indicandu-se pe biletul de iesire rezultatul imediat al tratamentului, modalitatile ulterioare de urmarire terapeutica: clinica, imagistica, monitorizarea prin markeri, momentul revenirii la control, tratamentul de intretinere (doza). Se va cuantifica, de asemenea, toxicitatea de organ secundara chimioradioterapiei Recuperarea (readaptarea) bolnavului oncologic, fizica, psihica si socio-profesionala incheie momentul externarii din spital.

O dispensarizare speciala o au bolnavii diabetici si stomizati.

7. Prognosticul cazului

Prognosticul poate fi foarte bun, bun, rezervat sau grav. Se va prezenta prognosticul vital, functional si social.Prognosticul vital imediat poate fi rezervat in unele interventii de amploare, in pancreatitele acute necroticohemoragice complicate. Prognosticul vital indepartat se refera la speranta de viata si se estimeaza, mai ales in cancer, la 3 si la 5 ani postoperator. El se discuta in functie de factorii de prognostic. Prognosticul functional se leaga de intentia interventiei chirurgicale de a restabili functia compromisa de boala si de masura in care acest lucru s-a reusit (3) si va fi raportat in timp. Prognosticul social se refera la reincadrarea socio-profesionala.

8. Particularitatile cazului

Particularitatile cazului reunesc elementele specifice care disting cazul de altele, aparent, comparabile, ce-i confera o anumita individualitate, il fac deosebit si comporta masuri terapeutice deosebite. Se discuta particularitatile care tin de bolnav, de boala si de conduita terapeutica. Cele care tin de bolnav se refera la sex, varsta, factori socio-profesionali, teren, asocieri patologice deosebite. Referitor la boala, se va lua in considerare evolutia sa, conditionata de o topografie particulara sau de conditii anatomice particulare, particularitati in functie de stadiul evolutiv, formele clinice, particularitati de strategie, tactica si tehnica operatorie, de evolutie si prognostic postoperator. In privinta conduitei terapeutice, se vor extrage particularitatile de tratament adresate bolii si terenului asociat.

Expunerea particularitatilor cazului incheie prezentarea si este un bun prilej de a demonstra comisiei maturitatea candidatului. Aceasta trebuie sa reuneasca si sa exprime concis cateva elemente specifice, care detaseaza cazul de obisnuit, care-l fac deosebit si care comporta masuri deosebite (3). Intreaga prezentare trebuie sa fie supla, sa fie legata de aspectele practice si particularitatile cazului (orientarea la caz este mai valoroasa decat orice teoretizare pe marginea cazului), centrul ei de greutate fiind legat de nivelul concursului, de bolnav si, bineinteles, de candidat.

Bibliografie

1. Bild E., Tarcoveanu E. - Proba clinica de concurs. Revista Clinica 1999, nr. 5, pg. 35 - 42

2. Geormaneanu M., Oltean D., Priscu A., Suteanu St. - Metodologia probei clinice de concurs. Ed. ALL - Medicina umana, 1996

3. Pacescu E. - Proba clinica in chirurgie. Ed. Medicala, 1997

4. Razesu V. - Chirurgie generala. Probe practice pentru examene si concursuri. Ed. Junimea, 1987

5. Tarcoveanu E. - Proba practica de concurs. Rev. Medico-Chirurgicala, 1982, nr. 1, pg. 167 - 174