RUJEOLA

RUJEOLA

Boala infectioasa acuta, foarte contagioasa, endemo-epidemica, produsa de un singur tip de virus din famila Paramyxoviridae, caracterizata clinic prin febra, catar ocu-lo-nazal si traheo-bronsic, exantem maculopapulos si enantem caracteristic.

F Etiologie

Virusul rujeolic face parte din genul Morbillivirus, familia Paramyxoviridae si difera de celelalte paramixovirusuri prin lipsa activitatii neuraminidazice. Prezinta un invelis extern lipoproteic si o nucleocapsida interna cu simetrie elicoidala. Virionul contine mai multe proteine structurale, intre care: glicoproteina F (produce fuziunea virusului cu membrana celulei gazda favorizand penetrarea), proteina M ( matriceala, cu rol in maturizarea virusului) si proteina H (hemaglutinina).

Virusul este inactivat de caldura, ultraviolete, solventi lipidici, pH-uri extreme

(<5 >10). Este inactivat la 56⁰ C in 30', dar se poate conserva la -70⁰ C ani de zile.

Virusul cultiva pe celule primare de rinichi uman sau de maimua si dezvolta doua tipuri de efecte citopatogene: formarea de sincitii si modificarea formei celulelor singure (aspect stelat sau fusiform).

F Patogenie

Poarta de intrare este reprezentata de epiteliul respirator din nasofaringe si conjunctiva. De la poarta de intrare se raspandeste in tesuturile limfatice regionale, de unde se declanseaza viremia primara. Virusul se multiplica in continuare in sistemul reticuloendotelial, regional si la distanta, dar continua multiplicarea si la locul infectiei initiale.

Intre ziua 5-a si a 7-a de la infectie, apare viremia majora secundara , care duce la generalizarea infectiei rujeolice. Tegumentele, conjunctiva, tractul respirator sunt locuri evidente ale infectiei, dar pot fi implicate si alte organe.

Ulterior, cantitatea de virus din sange, aparat respirator si din alte organe atinge valoarea maxima, ca apoi sa scada rapid.

La persoanele cu apararea mediata celular compromisa, virusul nu poate fi indepartat din locurile infectiei secundare si, frecvent, se produce progresiunea spre o boala severa, fatala.

Modificarea histopatologica caracteristica este prezenta celulelor gigante multinucleate, rezultate din fuziuni celulare, in tesuturile limfoide si in epitelii, in principal in epiteliul respirator.

La nivel tegumentar, ca si in leziunile bucale (semnul Koplik) s-au evidentiat celule epiteliale gigante sincitiale cu incluziuni celulare si nucleare.

Modificari imunologice

1. Dupa infectie apar anticorpi antiproteine de invelis ( F, H, M) si anticorpi care, in prezenta complementului, produc leziuni celulare. Prezenta acestor anticorpi sta la baza diagnosticului serologic.

2. La bolnavii cu rujeola s-a demostrat prezenta limfocitelor T sensibilizate specific la virus.

Persoanele cu deficite pe linia imunitatii mediata celular au o evolutie progresiva severa.

3. Interferonii au valori crescute, mai ales dupa vaccinare.

4. Dupa boala, reactiile tegumentare de hipersensibilizare tardiva sunt supresate.

Vindecarea in rujeola este asociata cu raspuns in anticorpi serici si secretori, raspuns in interferon si aparitia limfocitelor T sensibilizate.

Imunitatea dupa boala este solida si de lunga durata. Nou-nascutul este protejat in primele 6 luni de anticorpii materni pe care-i primeste pasiv transplacentar.

F Epidemiologie

Sursa de infectie este reprezentata de bolnav, mai rar de purtatorul temporar apa-rent sanatos. Transmiterea se face aerogen, prin picaturile septice, sau indirect, prin aerul, obiectele si mainile contaminate recent. Receptivitatea este universala, cei mai expusi fiind, in absenta vaccinarii, copiii <15 ani. In general, sugarii sub 6 luni sunt protejati de anticorpii primiti pasiv de la mama. Imunitatea postinfectie este durabila.

F Tablou clinic

Incubatia: 10 2 zile (prelungita la 21-28 de zile daca in aceasta perioada se administreaza gammaglobuline).

Perioada de invazie (preeruptiva, catarala) dureaza 3 1 zile. Debutul este progre-siv, cu febra, care atinge 38-39⁰C, cefalee, indispozitie, fenomene catarale: conjunctivale

(hiperemie, hiperlacrimare, fotofobie, tumefactia pleoapelor), nasofaringolaringiene ( ri-noree abundenta seromucoasa sau mucopurulenta, hiperemie faringiana, voce ragusita, tuse uscata, suparatoare, tenace) si traheo-bronsice ( tuse productiva, raluri ronflante si sibilante). Din cauza catarului, fata bolnavului are un aspect 'plans', 'buhait'.

In aceasta perioada se dezvolta enantemul pulmonar , confirmat radiologic in peste jumatate din cazuri, element favorizant al dezvoltarii suprainfectiilor pulmonare.

Modificari bucofaringiene: Se evidentiaza un enantem congestiv difuz al amigdalelor, faringelui si valului, cu puncte hemoragice si contur neregulat (picheteu rujeolic). Limba este saburala, cu depozite albicioase si marginile rosii.

In ultimele 24-48 de ore ale perioadei prodromale, apare semnul Koplik, patognomonic pentru rujeola, dar prezent numai in aproximativ 80-90% din cazuri: :micropapule albicioase, izolate sau grupate, dispuse pe o zona rosie, de cativa milimetri. Este localizat pe mucoasa jugala, gingivala, in dreptul ultimilor molari sau in santul gingivomaxilar. Elementele sunt aderente de mucoasa si persista inca 2-3 zile dupa apa-ritia eruptiei. Sunt inlocuite apoi de o mica depresiune hemoragica, inconjurata de o zona congestiva ( rest de Koplik').

Perioada eruptiva - Febra, care la sfarsitul perioadei prodromale avusese tendinta sa scada, creste din nou. Semnele generale, catarale si nervoase se accentueaza.

Exantemul este alcatuit din macule congestive, de culoare roz, cu diametrul de 1-3 cm, contur neregulat sau dantelat, usor reliefate si catifelate la pipait, cu tendinta la conflu-enta, dar lasand zone de tegument integru ( mai ales pe fese)

Eruptia apare de obicei in cursul noptii, retroauricular ( la limita dintre pielea paroasa a capului si tegumente), pe fata, coborand spre gat. Generalizarea se face progre-siv, descendent, in 2-3 zile. In momentul aparitiei pe extremitati, incepe sa paleasca pe fata. Stingerea eruptiei se produce in ordinea in care a aparut, lasand un desen rezidual, reticular, cafeniu-galbui ( cu valoare in diagnosticul retrospectiv).

Eruptia poate imbraca si alte aspecte: miliara (veziculoasa), buloasa (pemfigoida, in forme severe), hemoragica (in forme toxice, insotite de diateza hemoragipara), cianotica (in cazul complicatiilor pulmonare severe). La persoanele partial imunizate, eruptia poate lipsi.

Alte suferinte. Bronsita rujeolica, ca si infiltratul interstitial pulmonar sunt mai curand regula, decat exceptie, si ele nu trebuie confundate cu complicatiile respiratorii.

Aparatul cardiovascular este rar afectat in formele comune,ca si cel urinar (eventu-al oligurie si albuminurie febrila).

Perioada posteruptiva ( convalescenta) : temperatura revine la normal odata cu stingerea eruptiei, treptat se recastiga starea anterioara. In aceasta perioada, datorita supresiei reactiilor de aparare ale organismului, exista riscul complicatiilor prin supra-infectii bacteriene.

F Forme clinice

Rujeola modificata ( mitigata, atenuata) apare la copilul receptiv care a primit imunoglobuline dupa expunere, la sugari sub 9 luni partial protejati de anticorpii materni, ocazional dupa esecul vaccinarii cu virus viu atenuat. Prodromul este adesea mai scurt, febra si fenomenele catarale sunt mai atenuate, semnul Koplik este mai tranzitor si apare concomitent cu eruptia, care este discreta si neconfluenta. Bolnavul este contagios.

Rujeola atipica apare la persoane imunizate cu vaccin inactivat, dar dupa 1970 se raporteaza cazuri sporadice si la cei care au primit vaccin viu atenuat. Incubatia este 7-14 zile, prodromul este marcat de febra inalta ( 39,5-40⁰ C), cefalee intensa, mialgii, dureri abdominale, tuse uscata, neproductiva. Eruptia apare la extremitati distal ( glezne, inche-ietura mainii) si progreseaza centripet spre torace, oprindu-se, de obicei, la nivelul mame-loanelor ( rareori intereseaza si fata). Frecvent este prezenta o componenta petesiala, pur-purica sau urticariana. Sunt prezente edeme ale extremitatilor.

Conjunctivita si coriza sunt discrete, in schimb interesarea pulmonara este regula. Radiologic se evidentiaza adenopatii hilare, pneumonie lobulara sau segmentara, pleure-zie. Leziunile nodulare pot persista luni de zile.

Boala este urmata de un sindrom astenic prelungit (1 an, 1 an 1/2).

Titrul anticorpilor fixatori de complement si inhibitori ai hemaglutinarii atinge valori mult mai mari comparativ cu rujeola comuna.Bolnavul nu este contagios.

Rujeola toxica si hipertoxica evolueaza cu convulsii tonico-clonice, fenomene de insuficienta cardio-circulatorie, soc infectios. Situatia bolnavului este agravata de prezenta bronsiolitei capilare.

Rujeola hemoragica, pe langa eruptia hemoragica, evolueaza cu trombocitopenie si diateza hemoragipara ( epistaxis, gingivoragii, metroragii etc).

Rujeola la gravida: atunci cand survine in primul trimestru de sarcina poate fi cauza unor embriopatii congenitale. Poate provoca avort sau nastere prematura.

F Complicatii

In formele comune, la persoane cu mecanisme de aparare indemne, evolutia este in general benigna. In cazul unor terenuri deficitare, prin scaderea rezistentei generale si locale, apar complicatii, determinate de virusul rujeolic (laringita, pneumonie, encefalita s.a.) sau prin suprainfectie bacteriana.

Cele mai frecvente complicatii intereseaza aparatul respirator:

- Pneumonia interstitiala ( deosebit de grava la copilul mic, sub 4 ani, evoluand cu simptome de insuficienta respiratorie)

- Bronsiolita capilara

- Infectie pulmonara bilaterala progresiva, nu rareori fatala, la bolnavii cu deficit pe linia apararii mediata celular. La acesti bolnavi se raporteaza mai frecvent aparitia pneumoniei cu celule gigante, cu un prognostic foarte rezervat.

- Pneumonia si bronhopneumonia prin suprainfectie bacteriana (stafilococ, pneumococ, bacili Gram negativi).

- Crupul rujeolic, mai ales la copilul < sub 2 ani, apare in perioada de stare sau in plina eruptie.

Complicatii nervoase pot fi imediate - encefalita, mai rar mielita, poliradiculo-nevrita, sau la distanta (panencefalita sclerozanta subacuta, PESS).

Alte complicatii: otite medii purulente, conjunctivite, iridociclite, stomatita, noma, flegmoane amigdaliene, gastroenetrite, miocardite si pericardite, modificari nes-pecifice ecg.

F Diagnostic

Date epidemiologice - notiunea de contact infectant cu 10-12 zile anterior debu tului clinic; notiunea de persoana receptiva

2. Date clinice: debut febril cu catar oculonazal si traheobronsic, enantem - semnul Koplik, eruptie maculoasa confluenta.

3. Diagnosticul etiologic: (nu este de importanta capitala in formele tipice)

-izolarea virusului prin cultivarea secretiilor naso-faringiene pe culturi de celule ( nu este de rutina)

- evidentierea prin imunofluorescenta a antigenului rujeolic in celulele ex-foliate din epiteliul nasofaringian

- determinarea dinamica a titrului anticorpilor specifici antirujeolici prin

reactii de inhibitie a hemaglutinarii, fixarea complementului, neutralizare, imuno-enzimatice sau imunofluorescenta.

Cand exista posibilitatea tehnica, demonstrarea anticorpilor specifici IgM este suficienta pe o singura proba.

4. Date nespecifice (utile in diagnosticul diferential): initial leucocitoza cu neutro-filie, apoi leucopenie, limfomonocitoza, moderata plasmocitoza.

* Citodiagnosticul in secretia nasala in perioada prodromala evidentiaza celule epiteliale gigante multinucleate.

F Diagnostic diferential

In perioada preeruptiva : gripa, tusea convulsiva la debut, adenoviroze, rinita virala.

In perioada eruptiva: intra in discutie bolile febrile cu eruptie maculo-papuloasa: scarlatina, rubeola eritemul infectios, exantemul subit, infectii cu virusuri Coxsackie, ECHO, mononucleoza infectioasa, leptospiroze, sifilis secundar rozeoliform, exanteme toxice sau alergice, boala serului, eritem exudativ polimorf, pitiriazis rozat, dishidroza s.a.

F Prognosticul este bun la copilul peste 3 ani, cu mecanisme de aparare indemne. Factori care intuneca prognosticul: varsta de sugar, distrofia, prezenta com-plicatiilor si a asociatiilor morbide ( tuberculoza, scarlatina, dizenterie), tulpini agresive de virus.

F Tratament

Izolarea ( cel putin 6 zile de la aparitia eruptiei) se poate face la domiciliu in cazul formelor comune. Se spitalizeaza formele clinice severe, toxice sau complicate.

Regimul alimentar va fi predominent hidro-lacto-zaharat-fainos, completand pierderile de lichide prin varsaturi, iar in convalescenta se imbogateste, devenind complet.

In formele necomplicate, tratamentul este simptomatic.

Administrarea parenterala de vitamina A, 200 000 U la debut si repetat la cateva zile, ar reduce complicatiile si evolutia bolii.

In forma toxica: se intensifica masurile igieno-dietetice, alimentatie lichida, semilichida, hidratare, oxigenoterapie, hemisuccinat de hidrocortizon, cardiotonice.

In suprainfectiile respiratorii bacteriene (pneumonii, bronhopneumonii) sau cu alta localizare, se instituie tratament cu antibiotice adecvate germenului suspectat sau izolat.

F Lupta in focar include:

- Izolarea bolnavilor la domiciliu (formele complicate in spital)

- Raportare numerica a cazurilor

- Supravegherea contactilor si administrare selectiva de imunoglobuline la persoanele cu rezistenta scazuta

- Supravegherea dureaza 10 zile de la izolarea ultimului caz ( 3 saptamani daca s-au administrat imunglobuline in focar)

F Profilaxie - Rujeola beneficiaza de vaccinare extrem de eficienta cu produs biologic cu virus viu hiperatenuat (protectie in jur de 95% din recipienti). Contactii siguri pot beneficia - in mod selectiv - de administrarea de imunoglobuline standard.