Nevralgia cervico-brahiala

GENERALITATI SI DEFINITIA BOLII

Inervatia senzitiva si motorie a membrului superior este asigurata de plexul brahial (C5 -T1). Ramurile anterioare ale nervilor rahidieni C5 - T1, in regiunea axilara, supraclavicular se unesc dupa cum urmeaza, pentru a da nastere la cele trei trunchiuri primare ale plexului:

C5 - C6 - trunchi primar superior,

C7 - trunchi primar mijlociu,

C8 -T1- trunchi primar inferior.

In regiunea infraclaviculara, cele trei trunchiuri primare se divid in cate doua ramuri: anterioare si posterioare. Din unirea acestor ramuri vor lua nastere apoi urmatoarele trunchiurile secundare:

- antero - extern, din ramurile anterioare ale trunchiului primar superior si mijlociu;

- antero - intern, din ramurile anterioare ale trunchiului primar inferior;

- posterior din unirea celor trei ramuri posterioare ale trunchiurilor primare.

Tot in aceasta regiune, trunchiurile secundare ale plexului vor da nastere nervilor care inerveaza membrul superior:

trunchiul secundar antero-extern: n. musculocutanat si n. median (radacina externa)

trunchiul secundar antero-intern: n. median (radacina interna), nervul ulnar, nervul brahial cutanat intern;

trunchiul secundar posterior: n. circumflex si n. radial.

In regiunea supraclaviculara iau nastere ramurile colaterale ale plexului care inerveaza tegumentele si muschii regiunii scapulare.

Nevralgia cervico-brahiala este definita ca un sindrom dureros al regiunii cervicale si al umarului survenind in teritoriul de distributie ale radacinilor cervicale C5 - C8.

Topografia durerii este elementul esential la care se adauga paresteziile predominant distale. Mai rar acuzele bolnavului constau din simple senzatii parestezice distale pe unul sau mai multe dermatoame.

ETIOLOGIE

Etiologic, se deosebesc doua tipuri:

NCB comuna, prin artroza cervicala si

NCB simptomatica, care poate fi de cauza rahidiana sau intrarahidiana.

Cauzele rahidiene sunt reprezentate de:

Ø     leziuni tumorale ale rahisului (metastaze osoase, hemopatii maligne, tumori osoase primitive, granuloame eozinofile),

Ø     morb Pott cervical,

Ø     traumatisme cervicale.

Ø     spodilite cu germeni banali,

Ø     hernia de disc cervicala.

Cauzele intrarahidiene

Ø     tumori meningoradiculare (neurinoame, meningeoame, epidurite metastatice),

Ø     meningoradiculite,

Ø     procese inflamatorii meningeale cronice (arahnoidita, meningita cervicala),

Ø     epidurite acute si cronice.

Alte cauze

Ø     sindrom Pancoast-Tobias,

Ø     coasta cervicala,

Ø     zona zoster include in tabloul clinic nevralgii intense, rebele la tratament si care pot persista timp indelungat dupa disparitia eruptiei;

Ø     scleroza post radioterapie,

Ø     calus vicios post-fractura de clavicula,

Ø     sindrom de defileu cervico-axilar.

ANATOMIE PATOLOGICA

In etiologia iritatiei radiculare se intalnesc mai frecvent doua cauze: cervicartroza si hernia de disc.

Caracteristic pentru evolutia procesului degenerativ artrozic este nucleul uncodiscoosteofitic,care prin dezvoltarea posterioara si postero-laterala poate intercepta traiectul radicular. In acest caz nevralgia apare dupa 40 de ani, sexul feminin fiind cel mai afectat.

Hernia de disc cervicala, apare mult mai rar si recunoaste drept cauze favorizante mobilitatea mare a segmentului, importanta curburii fiziologice, fortele de tractiune si presiune ce se exercita la acest nivel, precum si relativa fixitate a radacinilor cervicale.

Hernia de disc cervicala apare rar in urma solicitarilor axiale, aparatul discoligamentar foarte rezistent suportand incarcari de patru ori mai mari decat structura osoasa. 0 serie de factori cum sunt degenerarea precoce a discului si asocierea anomaliilor congenitale se supraadauga, favorizand aparitia herniei. Un loc important in determinismul herniei de disc il ocupa traumatismul craniovertebral, direct sau indirect, si efortul. Hernia de disc cervicala este mai frecvent postero-laterala, in vecinatatea orificiului intervertebral.

SIMPTOMATOLOGIE

Simptomatologia este dominata de durere, ce are urmatoarele caracteristici:

Ø     debut brutal, dimineata la sculare sau instalata progresiv,

Ø     precedata de o cervicalgie de intensitate crescanda,

Ø     se acompaniaza de o iradiere brahiala din ce in ce mai accentuata.

Ø     ca orice durere radiculara poate fi agravata de tuse, decubit, cu exacerbare nocturna.

Ø     Durerile se pot insoti frecvent de parestezii diverse: amorteli

Durerea respecta un teritoriu strict monoradicular astfel:

in radiculopatia C5 durerea iradiaza in umar si pe fata externa a bratului pana la cot;

in radiculopatia C6 durerea este descrisa de pacient pe fata antero-externa a umarului, bratului si antebratului pana la police;

in afectarea C7 simptomatologia se inregistreaza pe fata posterioara a bratului, antebratului, fata dorsala a pumnului, index si medius;

pentru C8 durerea este localizata pe fata anteroi-nterna a bratului, pumnului si in degetele 4 si 5.

Pot fi prezente si iradieri toracice superioare si posterioare, precum si occipitale.

Hernia C6-C7 care irita sau comprima radacina ce formeaza nervul toracic anterior sau nervul toracic anterolateral, poate da dureri precordiale.

Mai pot aparea contracturi musculare ale centurii scapulohumerale, afectarea miscarilor de finete, crampe musculare.

Din partea simpaticului se inregistreaza tulburari de ordin vegetativ in membrul superior (paloare, hipersudoratie), ca si la nivelul extremitatii cefalice.

a)    ANAMNEZA PACIENTULUI

Anamneza este importanta pentru a identifica momentul cind a aparut durerea, cauzele declansatoare si cele de ameliorare, alte semne subictive. Tot din anamneza putem afla antecedentele patologice ale bolnavului, uneori folositoare pentru stabilirea diagnosticului.

b)    STAREA PREZENTA

Examenul fizic are in vedere deopotriva segmentul vertebral si cel brahial.

Rahisul cervical examinat in statica si in dinamica, bolnavul fiind in pozitie sezanda sau in decubit, releva tulburari de atitudine de tipul redresarii sau inversarii curburii fiziologice. Palparea spinoaselor si a masivelor articulare interapofizare este dureroasa. Poate aparea "semnul soneriei anterioare" care reproduce sau exacerbeaza durerea radiculara. Intensificarea durerii poate avea loc si la presiunea pe vertex, in timp ce tractiunea prudenta a extremitatii cefalice poate sa influenteze favorabil suferinta bolnavului. Miscarile rahisului sunt limitate, iar testarile in hiperflexie si lateroflexie opusa brahialgiei accentueaza simptomatologia.

Examenul obiectiv continua cu studiul sindromului radicular. Probele de elongatie a bratului devin pozitive; intensitatea sindromului de iritatie neurala se apreciaza prin studiul motricitatii, sensibilitatii si reflexelor pe teritoriul aceluiasi metamer. Examenul neurologic nu releva in numeroase cazuri fenomene deosebite, dar in formele evoluate poate constata existenta unui deficit motor.

Manevrele de elongatie pentru radacinile C5-C8 (pozitive in NCB) sunt reprezentate de:

Ø     manevra Lasegue a membrului superior - abductia maxima a bratului cu antebratul in extensie,

Ø     manevra Lasegue a gatului - inclinarea si rotarea capului spre partea sanatoasa.

In sindromul C5 tulburarile de sensibilitate afecteaza umarul si fata externa a bratului pana la cot. Tulburarile motorii se pot exprima la nivelul deltoidului, supraspinosului, micului rotund; se deterioreaza abductia si rotatia externa a bratului.

In sindromul C6 hipoesteziile apar pe fata externa a umarului, bratului si antebratului pana la police. Scaderea fortei musculare intereseaza bicepsul, lungul supinator si musculatura eminentei tenare. Sunt afectate flexia cotului si pronosupinatia. Reflexul bicipital si stiloradial pot fi abolite sau diminuate.

In sindromul C7 tulburarile de sensibilitate apar pe teritoriul reprezentat de fata posterioara a umarului, bratului, antebratului, fata dorsala a pumnului, index si medius. Tulburarile motorii afecteaza tricepsul brahial, extensorii mainii si ai degetelor. Poate fi afectata extensia cotului, pumnului si degetelor. Posibilele tulburari de reflexe apar la nivelul tendonului tricepsului.

In sindromul C8 hipoestezia se intalneste pe fata interna a antebratului, pumnului, mainii si degetelor 4 si 5. Eventualele tulburari de motricitate apar la nivelul musculaturii intrinseci a mainii si pe eminenta hipotenara. Reflexul cubitopronator poate fl modificat.

CRITERII PENTRU SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI

a)    CRITERII CLINICE

NCB comuna este forma cea mai frecventa si in favoarea ei se retin urmatoarele elemente:

Ø     terenul, reprezentat adesea de sexul feminin si menopauza;

Ø     unilateralitatea unei atingeri monoradiculare cu debut insidios;

Ø     existenta semnelor rahidiene cu limitare dureroasa a miscarilor rahisului;

Ø     absenta semnelor neurologice obiective;

Ø     prezenta unei artroze cervicale;

NCB simptomatica trebuie suspicionata in cazurile in care:

exista in general atingeri pluriradiculare,

dureri rebele care se agraveaza progresiv

se asocieaza cu tulburari obiective de sensibilitate majore si tulburari motorii (cu pareze, amiotrofii si abolire de ROT) la membrul superior homolateral sau/si controlateral;

asocierea unei atingeri medulare prin evidentierea si a unei parapareze spastice;

prezenta unui sindrom Claude Bernard-Horner;

alterarea starii generale;.

b)    CRITERII RADIOLOGICE

Examenul radiologic este principala explorare care da informatii asupra modificarilor uncodiscale si de la nivelul gaurilor de conjugare. Pensarea spatiului discal cu osteocondensarea platourilor, osteofitoza peridiscala, hipertrofia si incurbarea apofizelor unciforme, reducerea dimensiunilor gaurilor de conjugare sunt importante pentru diagnostic.

La fel este si studiul radiocinetic al coloanei cervicale care ofera posibilitatea aprecierii elasticitatii discale, jocul articulatiilor discovertebrale si interapofizare, marcand si zonele de redoare.

Mielografia, tomodensitometria si examenul RMN aduc relatii suplimentare in ceea ce priveste etiologia si importanta leziunilor rahidiene si radiculomedulare.

Explorarea periferica a sistemului neuromuscular completeaza infor-matia conturand mai bine nivelul si gradul suferintei neurologice si contribuie la definirea atitudinii terapeutice, conservatoare sau chirurgicale.

c)    CRITERII DE LABORATOR

Uzual trebuie sa se cerceteze: VSH, glicemia, formula sanguina.

Cand etiologia este mecanica sau artrozica parametrii biologici nu sunt modificati.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Diagnosticul diferential trebuie sa aiba in vedere alte sindroame algice cu topografie asemanatoare:

Nevralgia amiotrofica (sindrom Parsonage-Turner) este o nevrita a plexului brahial cu un determinism posibil imunoalergic si exprimata clinic printr-un sindrom dureros cu debut acut, localizat la nivelul umarului, iradiind la brat, exceptional dincolo de cot. Se asociaza instalarea unui deficit motor proximal interesand electiv teritoriul trunchiului primar superior al plexului brahial (C5-C6 - deltoid, biceps) si ramurile sale colaterale (supra- si subspinos, mare dintat). Rapid, in 3-10 zile se poate instala amiotrofia teritoriului atins, ROT bicipital si uneori tricipital pot fi abolite. Starea generala nu este alterata, VSH, l.c.r. sunt normale, febra absenta. Examenul electric confirma natura neurogena, pluriradiculara predominent pe C5. Evolutia este favorabila, cu regresiune in 6-12 saptamani (recuperarea motorie poate ajunge pana la un an), dar recidivele raman posibile.

Nevralgia nervului suprascapular si nervului mare dintat - se traduce prin dureri scapulare urmate de o paralizie a abductiei (nervul suprascapular) si a ridicarii anterioare a bratului, cu decolarea omoplatului (nerv mare dintat). Cauza acestor nevralgii este o compresiune a nervului suprascapular in incizura coracoidiana sau a nervului mare dintat in traiectul sau in scalenul mijlociu sau pe coasta a doua, compresie datorata unei greutati purtate pe umar, sau unei bursite suprascapulare sau unei contuzii a umarului

Sindrom de apertura toracica superioara (incluzand sindromul coastei cervicale, sindromul defileului scalenic, sindromul costo-clavicular, sindromul de hiperabductie) trebuie evocat in prezenta durerilor si paresteziilor care apar la nivelul membrului superior, iradiind de la nivelul cefei, favorizate de manevre de ridicare sau abductie a bratului, asociate cu diminuare de forta, dar in mod deosebit de semne de atingere neurovasculara: crampe, hiperestezie la frig, paloarea tegumentelor, modificari de amploare a pulsului si tensiunii arteriale, uneori fenomene de asfixie locala cu ulcere trofice si chiar cangrena, fenomene Raynaud.

Periartrita scapulo-humerala, caracterizata prin dureri in articulatia scapulohumerala, insotite de cracmente si dureri la mobilizarea pasiva a articulatiei. Nu exista parestezii sau semne obiective neurologice iar examenul radiologic poate evidentia umbre calcare periarticulare.

Sindrom algodistrofic al membrului superior (sindrom umar-mana) poate fi intalnit intr-un mare numar de conditii patologice: compresiuni medulare cervicale, compresiuni radiculare, afectiuni ale plexului brahial, artroza cervicala intinsa, etc. Clinic se manifesta prin dureri in umar cu iradieri in centura scapulara si brat, dar in special in mana si degete unde au caracter pulsatil. Se asociaza deseori tulburari vegetative cu edem al mainii, cu cianoza a tegumentelor care pot fi reci sau calde, cu tulburari trofice ale fanerelor. Treptat se pot instala amiotrofii ale centurii scapulare si muschilor mici ai mainii, imobilizarea segmentelor respective prin redori articulare si anchiloze in pozitii vicioase.

EVOLUTIA BOLII

NCB in forma comuna are evolutie favorabila in 3-6 saptamani. In forma simptomatica evolutia este diferita, in functie de etiologie. Astfel, au prognostic negativ NCB secundare tumorilor (la orice nivel ar fi acestea), morbului Pott cervical, proceselor inflamatorii meningeale, dupa formarea unui calus vicios.

Recuperarea este dificila la persoanele virstnice, la cei cu boli cronice severe (cardiace, respiratorii) sau cu afectiuni neurologice.

Exista riscul ca recuperarea sa nu se faca integral, bolnavul putind sa ramina cu diverse parestezii ale membrului superior 8amorteli, furnicaturi, hipoestezie).

TRATAMENT

Tratamentul profilactic trebuie sa aiba in vedere prevenirea cauzelor locale sau generale care pot sa traduca suferinta trunchiurilor nervoase.

Local se previne atitudinea vicioasa, traumatismele regiunii

Cauzele generale se refera la tratamentul corect al bolilor metabolice, al celor infectioase, dar si supravegherea corecta a tratamentelor cu potential toxic asupra fibrei nervoase.

Tratamentul curativ este mai complex si cuprinde :

tratamentul igeno-dietetic presupune o alimentatie rationala si evitarea abuzului de alcool sau de alte substante toxice.

ca si in cazul oricarei alte afectiuni, indiferent de natura ei, corectia starii psihice a pacientului are deosebita importanta. Bolnavul trebuie convins ca participarea la programul recuperator are o deosebita importanta in recistigarea capacitatii functionale a miinii, ca afectiunea sa nu-l face inferior fata de cei din jur si ca, respectind programul de recuperare si indicatiile medicului se poate reface intr-un interval de timp mai scurt sau mai lung. Bolnavul trebuie cistigat ca prieten in intreg programul recuperator.

repausul total al membrului superior afectat este impus de durerile declansate de cele mai mici miscari sau presiuni. Lupta contra edemului nu trebuie neglijata: pozitionarea antideclina a antebratului si miinii, alaturi de masaj si celelalte metode lupta impotriva instalarii edemului la nivelul acestor segmente.

Tratamentul este adaptat fazelor de boala, putand fi conservator si chirurgical.

Tratamentul conservator are urmatoarele obiective:

- reducerea durerii, a iritatiei radiculare si a contracturii;

- corectarea tulburarilor de statica cervicala;

- tonifierea musculaturii vertebrale posterioare;

- coordonarea mobilitatii coloanei cervicale cu a membrului superior si integrarea segmentului in ansamblul general al rahisului.

Tratamentul se realizeaza folosind mijloace ortopedice, medicamentoase si fiziokinetice.

a)    MEDICATIE ANTIALGICA SI ANTIINFLAMATORIE

Tratamentul medicamentos este necesar in perioadele algice si consta din administrarea de:

antiinflamatorii nesteroidiene (ibuprofen, diclofenac, indometacin, etc) si steroidiene,

antalgice,

decontracturante (mydocalm, clorzoxazon)

sedative.

In formele medii rezultate bune dau antiinflamatoriile nesteroidiene, iar in formele hiperalgice sunt indicati corticoizii peroral (40-50 mg/zi) timp de 8-10 zile cu reducerea rapida a dozei sau in infiltratii paravertebrale, cand se prefera produsii cu actiune lenta.

In cazurile cu deficit neurologic este utila medicatia neurotropa si care faciliteaza transmisia sinaptica.

b)    TRATAMENT ORTOPEDIC

Tratamentul ortopedic consta dintr-o serie de masuri care urmaresc punerea in repaus a segmentului cervical; colierele se folosesc in perioadele hiperalgice si pe timpul deplasarilor; repausul se efectueaza pe pat semidur cu perna mica, membrul superior fiind asezat in usoara abductie cu un suport sub umar. In pozitie sezanda se recomanda utilizarea de cotiere, tetiere si pastrarea posturii de "dubla barbie^". Se respecta postura corecta a coloanei vertebrale cu mentinerea curburilor fiziologice.

Pentru reducerea iritatiei radiculare se mai poate actiona efectuand tractiuni cervicale in delordoza, preferandu-se tehnicile manuale in altemanta cu manevrele de masaj si mobilizare.

c)    TRATAMENT CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical este rezervat formelor rebele si prelungite, care nu au cedat la un tratament corect aplicat trei luni de zile, ca si formelor cu fenomene neurologice de compresiune radiculara si/sau medulara.

Tratamentul chirurgical consta in exereza unei protruzii osteofitice sau o artrodeza cu indicatie exceptionala in formele grave, prelungite, rezistente la tratamentul medical.

In forma simptomatica, se face tratamentul afectiunii cauzale:

exereza unui neurinom,

a unei hernii discale,

a unei coaste cervicale,

radioterapia unei metastaze,

antibioterapie si imobilizare intr-o spondilodiscita.

d)   TERAPIA FIZICALA SI DE RECUPERARE

Mijloacele fizicale, sub forma curentilor de joasa frecventa cu actiune de inhibitie a transmiterii sinaptice sau de stimulare a sistemului endorfinic, ultrasunetele, galvanizarile sunt utile pentru fazele acute ca si masajul lent, repetitiv, efectuat pe zonele algice, sau decontracturant pe grupele afectate.

Balneoterapia si termoterapia au indicatie in etapele cronice.

Reeducarea mobilitatii coloanei cervicale este o etapa importanta si obligatorie a tratamentului conservator. Ea incepe imediat dupa ameliorarea fenomenelor acute cu miscari pasive in altemanta cu tractiuni si tehnici de masaj. Se trece apoi la efectuarea mobilizarilor active care au ca suport mecanismele de coordonare vestibulara si oculokinetica care isi au sediul la nivelul segmentului cervical.

Programul continua cu exercitii care au in atentie unitatea functionala a segmentului cervical cu celelalte segmente rahidiene si cu membrul superior.

Tonifierea musculaturii paravertebrale si a umarului, reeducarea pro-prioceptiva contriibuie la refacerea stabilitatii rahisului.

Bolnavul este instruit ca si la domiciliu sa efectueze programe reeducationale si de gimnastica medicala care sa promoveze supletea coloanei, tonifierea musculara si crearea unui comportament adecvat fata de solicitarile din mediu.