RUJEOLA

1. DEFINITIE

Rujeola este o boala infectioasa acuta, foarte contagioasa, caracterizata prin febra, catar oculo-nazal, modificari buco-faringiene si exantem caracteristic.

Definitia de caz suspect: orice persoana cu febra 38C, eruptie maculo-papuloasa si cel putin unul dintre urmatoarele semne: tuse, coriza, conjunctivita sau orice persoana la care clinicianul suspecteaza rujeola.

Definitia de caz confirmat: orice persoana care corespunde definitiei clinice de caz si este confirmata serologic, sau orice persoana care corespunde definitiei clinice de caz, neinvestigata serologic, dar care a fost in contact cu un caz de rujeola confirmat serologic.

2. ETIOLOGIE

   virusul rujeolic, tip ARN, familia Paramyxoviridae, genul Morbilivirus;

   inactivat rapid de caldura, lumina, UV, pH acid, dezinfectante obisnuite, avand rezistenta scazuta in mediul extern.

3. MANIFESTARILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

In perioada 1994-1996 s-a observat o scadere a morbiditatii prin rujeola, care a fost urmata in 1997 de o crestere spectaculoasa la 104,58%_ooo locuitori (in Romania) si din nou de o scadere a incidentei in 1998 la 42,43%ooo locuitori.

Dupa introducerea vaccinarii, rujeola evolueaza sporadic-endemic, cu un numar mai mare de cazuri in urban fata de rural, grupa de varsta cea mai afectata fiind 0-1 an, urmata de 1-14 ani.

4. DIAGNOSTIC POZITIV

4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

   Perioada de incubatie dureaza in medie 10 zile ą 1 zi.

   Perioada prodromala (de invazie, preeruptiva, catarala) dureaza 3-6 zile; are un debut brusc, cu febra, alterarea starii generale, fenomene catarale si modificari buco-faringiene.

          Febra, precedata de frisoane, ajunge la 39C si peste; poate diminua la sfarsitul perioadei prodromale si creste din nou in perioada eruptiva (tendinta bifazica).

          Modificarile catarale manifestate prin catar conjunctival, al tractului respirator si al mucoasei digestive � element caracteristic pentru debutul rujeolei. Congestia conjunctivala si edemul pleoapelor cu lacrimare intensa, rinorea abundenta, apoasa sau muco-purulenta, dau copilului aspectul caracteristic, plangaret. Catarul respirator poate afecta laringele, cu laringita, cu tuse, disfonie, sau traheea si bronsiile, ca traheobronsita, cu tuse productiva si raluri ronflante si sibilante stetacustic. Inflamatia catarala a mucoasei digestive poate duce la aparitia varsaturilor, epigastralgiilor, scaunelor diareice muco-apoase sau muco-sangvinolente.

          Modificarile buco-faringiene sunt de asemenea caracteristice. Se constata enantem congestiv difuz al valului, amigdalelor si faringelui, cu puncte hemoragice de 3-5 mm si contur neregulat. Limba este saburala cu depozit albicios si marginile rosii. In ultimele 24-48 ore ale perioadei prodromale apare semnul Koplik exprimat prin micropapule albicioase, granulare, izolate sau grupate, inconjurate de o areola congestiva, localizate pe mucoasa jugala, gingivala in apropierea ultimilor molari sau in santul jugo-maxilar si care sunt aderente la mucoasa; pot persista pana in ziua 1-2 din perioada eruptiva. Prin frecventa ridicata cu care se intalneste, semnul Koplik are o certa valoare diagnostica, fiind un semn patognomonic.

   Perioada eruptiva (de stare) dureaza 4-6 zile. Se anunta de obicei printr-o noua ascensiune febrila (39-40C), cu alterarea starii generale. Persista fenomenele catarale si chiar se accentueaza.

Exantemul are de obicei o aparitie nocturna. Elementele eruptive - maculo-papuloase � apar initial retroauricular, la liziera parului; se extind apoi pe partile laterale ale gatului, pe frunte, obraji, aripile nasului si gat. In ziua a doua apare pe torace si la radacina membrelor pentru ca in ziua a treia sa se generalizeze. Eruptia este deci etapizata (generalizarea dureaza in medie 3 zile), centrifuga si descendenta, uneori pruriginoasa. Cand apare pe extremitati incepe sa paleasca pe fata � eruptia disparand in ordinea in care a aparut, elementele eruptive fiind floride 2-3 zile. Eruptia  palind, ramane in urma ei o pigmentatie aramie care dureaza inca 3-4 zile permitand diagnosticul retrospectiv.

     Exantemul este alcatuit din macro-maculo-papule congestive (dispar la digitopresiune) de culoare roz, cu dimensiuni variabile (2-4 mm pana la 1-3 cm diametru) si cu contur neregulat sau dantelat, usor reliefate, izolate sau confluente in placarde, lasand portiuni de tegument sanatos. Aspectul general este de tegument patat sau stropit, cu senzatie de catifelat la palpare.

Limba, care in stadiul prodromal era saburala, in perioada eruptiva se descuameaza si devine rosie, uneori asemanatoare cu limba zmeurie. Se poate constata o adenopatie cervicala sau generalizata.

   Perioada de convalescenta (posteruptiva) este scurta (3-6 zile) cu scaderea febrei, disparitia fenomenelor toxice generale. Eruptia e inlocuita de pigmentatia aramie, poate sa apara o descuamatie fina, furfuracee pe fata, trunchi (nu si palme, plante). In urma bolii rezistenta imunologica e scazuta, existand o predispozitie la infectii bacteriene (streptococice, pneumococice, chiar tuberculoase).

4.2. DIAGNOSTIC DE LABORATOR

A.  Diagnostic hematologic se evidentiaza leucopenie marcata, cu usoara neutrofilie si aparitia de plasmocite.

B. Diagnostic specific nu este necesar in mod obisnuit.

            Produse patologice: secretii conjunctivale si rinofaringiene, sange (leucocite), recoltate cat mai aproape de debut; urina in prima saptamana de boala; creier la necropsie.

1. Examen direct

   evidentierea celulelor gigante multinucleate Wartin-Finkelday pe amprente de mucoasa nazala si pe frotiuri de secretii nazale;

   detectarea prin imunoflurescenta a antigenelor virale in secretii nazale si sedimente de urina.

2. Cultivarea nu se face in mod curent.

Virusul se izoleaza in culturi primare umane sau simiene. Diagnosticul consta in observarea efectului citopatic direct sau pe teste de hemaglutinare a lichidelor de cultura, cu hematii de maimuta.

 In cazurile de panencefalita sclerozanta subacuta (PESS), fragmente de tesut cerebral sunt cocultivate cu celule susceptibile la infectia rujeoloasa (linii celulare Vero).

Identificarea izolatelor se face prin reactia de hemaglutinoinhibare, reactia de fixare a complementului cu seruri standard si prin ELISA.

            3. Diagnosticul serologic: confirma diagnosticul prin cercetarea anticorpilor IgM si IgG specifici din ser prin tehnica ELISA. Se recolteaza 5 ml sange, fara anticoagulant, prin punctie venoasa, intr-un recipient uscat. Se decanteaza serul, care se va pastra la + 4C, daca testarea serologica se va face in urmatoarele 2-3 zile sau se va congela la - 20C, daca testarea serologica depaseste acest termen.

            Confirmarea diagnostica este utila pentru cazurile sporadice, cele cu evolutie atipica si la imunodeficienti, la care raspunsul anticorpic poate fi scazut.

            Prezenta titrurilor crescute de anticorpi antirujeoloci in ser si paralel in LCR este asociata constant cu PESS.

4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici primari

1.   Izvorul de infectie

   bolnavul, contagios 1-2 zile in incubatie, 3-5 zile in prodrom si 5-6 zile in eruptie;

   persoanele cu forme atipice

Indicele de contagiozitate este foarte mare - 95-99%.

Nu exista purtatori sanatosi.

2.   Caile de transmitere

   aeriana, prin picaturi (rezistenta virusului in aer este de aproximativ 30 min. de la expulzare);

   indirect prin obiecte recent contaminate cu secretii naso-faringiene - destul de rar datorita rezistentei reduse in mediul extern a virusului rujeolic.

3.   Receptivitatea

   generala (pana la 2-6 luni nou-nascutul poate avea anticorpi de origine materna).

4.   Imunitatea

   durabila, uneori pe toata viata;

   recidivele sunt posibile la cei cu agglobulinemie.

Factori epidemiologici secundari (favorizanti)

   economico-sociali: subalimentatia, igiena deficitara, absenta luminii etc.

Profilaxie si combatere

Incepand cu anul 2000, Romania va intra in faza de eliminare a rujeolei.

1. Masuri fata de izvorul de infectie:

   depistare precoce: clinic, laborator, ancheta epidemiologica;

   izolare - 2 saptamani de la debut (numai cazurile grave in spital);

   declarare, numerica, lunara.

Orice caz suspect de rujeola va fi anuntat in 24h de la depistare; la fiecare caz se recolteaza cate o proba de 0,5 ml ser, in institutia unde a fost depistat si se va completa fisa de declarare a cazului suspect de rujeola (vezi anexa). Sangele va fi transportat imediat catre laboratorul DSP, unde va fi pastrat la -20⁰C.

 Contactii:

   supraveghere 10-14 zile;

   carantina in colectivitati de copii unde au aparut mai multe cazuri.

2.  Masuri fata de caile de transmitere:

   nu e obligatorie dezinfectia, este suficienta aerisirea incaperii si curatenia.

3. Masuri fata de receptivi:

   imunizare activa cu vaccin antirujeolic viu supraatenuat, la varsta de 11-12 luni si cu rapel in clasa I.(vezi capitol imunizari);

   imunizare pasiva: copiii sub 5 ani vor primi imunoglobuline standard, 0,2-0,5ml/kg, in primele 3-4 zile de la contact (mai ales cei cu imunodepresie).

5. TRATAMENT

Rujeola necomplicata

   tratament antipiretic, vitamine, hidratare per os;

   igiena riguroasa a tegumentelor si mucoaselor pentru profilaxia suprainfectiilor bacteriene la nivel conjunctival, rinofaringian, otic.