GENERALITATI

Metaplazia endometriala apare in componenta epiteliana (Hendrickson si Kempson, 1980), fara importanta clinica dar poate da confuzii de diagnostic pentru biopsii.

Marea incidenta a metaplaziei este un tribut al plasticitatii canalelor derivate Mullerian (cellule nediferentiate care au potential sa diferentieze in variate patologii Mullerian. Astfel celulele stem nediferentiate din epitelul endometrial pot diferentia spre linia tubara si endococervicala determinand metaplazie tubara (celule ciliate) sau metaplazie mucinoasa. Tesutul Mullerian are capacitatea de a metaplazia scuamossau intestinal, daca acest tesut metaplaziat dezvolta forme nediferentiate celulele sunt clasate catip de diferentiere mai mult decat cellule metaplaziate. Exista situatii analoge in care aparitia de tesut suamos intr-un epiteliu beningn se numeste metaplazie suamoasa in timp ce aspectul epiteliului este similar cu leziunile endometriale maligne ceea ce se numeste diferentiere scuamoasa. Toate metaplaziile endometriale pot fi considerate forme aberante de diferentiere dar utilizarea cuvantului metaplazie pentru patologisti este utilizat doar pentru aspectele benigne. Unele alterari morfologice ale celulelor endometriale ca modificarile euzinofilece sau modificari sincitiale superficiale au fost incluse in acest capitol si au fost descries si separate in alte capitole.

Metaplazia poate fi intanlite in endometrul normal al femeilor care au ciclu in endometrul atrophic, hiperplazic sau neoplazic prezenta acesteia creind confuzii fara sa altereze modificarile primare histologige ale statusului endometriale.

De notat ca toate tupurile de metaplazie se gasesc frecvent (75 %) in asociere cu adenocarcinoamele endometrioide in special cele care apar in urma hiperplaziei atipice (Adersen 1987; Kaku 1992-1993). Stiind ca neplazmele endometriale de acest tip pot fi induse de estrogen, se considera ca excesul de extrogen are rol in patogeneza metaplaziei epiteliale endometriale. Se considera ca aceasta metaplazie se gaseste in asociere inportanta cu adenocarcinoamele dar nu sunt evidente ca este o conditie premaligna.

I. Metaplazia epiteliala

Metaplazia scuamoasa si formarea de morule.

Metaplazia scuamoasa este cea mai frecventa in patologia de endometru (Baggish si Wooddruff, 1967) si arii de acest tip sunt constituite din formatiuni keratinizate sau formare de punti intercelulare cu aspect de morule (Dutra, 1959). Morulele sunt agregate celulare rotunde sau ovoide cu margini neclare si cantitati reduse de citoplasma euzinofila avand nuclei rotunzi ovalari sau fuziformi. Necroza centrala este fvizibila in morulele mari, dar aspectul citologic este omogen fara mitoze. Morulele pot prezenta diferentiere scuamoasa si se crede ca reprezinta o forma de metaplazioe scuamoasa imatura. Atat metaplazia scuamoasa cat si morulele apar de obicei in glandele endometriale, celulele metaplaziate avand tendinta sa umple partial sau complet lumenul. Fuziuni ale maselor morulare sau scuamoase detyermina formarea de plaje de celule metaplaziate. Rar tesutul scuamos metaplaziat poate sa apara sub forma de focare in stroma. Cu toate ca metaplazia scuamoasa apare mai frecvent in glandele endometriale a fost descris deasemenea pe suprafata epiteliului. Uneori intreaga suprafata epiteliala poate fi inlocuita de epiteliu scuamos metaplaziat (ihtioza uterina) situatie intanlita mai ales la femeile in varsta cu piometrie. Intraglandular metaplazia scuamoasa cu aspecte citologice benigne si fara mitoza poate sa dea dificultati de diagnostic in biopsii. Cand cresterea se produce in plaje si mai ales cand este prezenta necroza centrala aspectul seamana cu un adenocarcinom solid putin diferentiat dar se considera ca aspectul uniform al celulelor din morula cat si absenta mitozelor impiedica erorile de diagnostic. Morulele pot sa semene cu granuloame epiteloide dar tipul de celule si abesta orcaror limite al celulelor cronice inflamatorii din periferie fac usoara diferentierea. Morulere uniform pot mima focare de metaplazie cu muschi netezi sau noduli stromali de care difera prin absenta inconjurarii cu reticulina a fiecarei celule si prin coloratiile pozitive pentru cheratina sau negative cand se asociaza cu dimentina. Curetajul de la cazurile cu iftioza uterina prezinta endometru cu zone izolate de metaplazie scuamoasa matura. In aceste situatii se considera de catre patolog ca tesutul suamos deriva mai mult din colul uterin decat din cavitatea uterina si cele mai multe biopsii pot da aceasta concluzie. Posibilitatea diagnosticului de iftioza uterina trebuie avuta in minte in special la femeile in varsta si trebuie precizata in in protocolul de diagnostic. Daca curetajul contine epitelul scuamos benign legat clar de glande endometriale diagnosticul de iftioza nu prezinta dificultati/

METAPLAZIA CILIATA (TUBARA)

Metaplazia ciliata poate fi descrisa in mod normal in epiteliul endometrial glandular deoarece aceste celule apar obisnuit in faza proliferativa a ciclului mestrual (Fruin si Tighe 1967). Metaplazia ciliata se descrie mai ales pentru endometrele supuse unei stimulari prelungite estrogenite necompensate de progesterom in care celulele ciliate predomina in epiteliul care limiteaza endometrul sau in grupuri de glande (Hendrickson si Kempson, 1980). Aceste celule ciliate sunt euzinofile au citoplasma vaculata si nuclei centrali rotunzi sau ovoizi; se vede obisnuit un halou perinuclear de citoplasma clara. Exista tendinta ca aceste celule ciliate sa se stratifice si sa formeze intraglandular papile. Orice concluzie cu procese noplazice este eliminata datorita aspectului omogen al celulelor si datorita absentei mitozelor.

METAPLAZIA MUCINOASA

Glandele endometriale sunt limitate de o populatie de celule care sunt identice cu celulele de endocol (Hendrickson si Kempson, 1980, Desmopoulos si Greco, 1983). Acest epiteliu este format din celule cilindrice cu nuclei uniformi central sau bazal, cu citoplasma abundenta care este pozitiva pentru mucine. Epiteliul muicinos este de obicei nestratificat dar poate prezenta pseudostratificari si proiectii papilare. Uneori suprafata mai mult decat glandele au metaplazie mucinoasa. Aceasta nu dezvolta model microglandular si nici atipili citologice care diferebntiaza metaplazia simpla de alte leziuni mucinoase de endometru ( Nucci, 1999).

Metaplazia mucinoasa apare mai ales la femeile in post menopauza si se poate asocia cu mucometria. Cand in curetaje se gaseste metaplazie mucinoasa trebuie sa se faca diferentierea cu epitelul glandular endocervical; aceasta este posibil daca exista o tranzitie directa de la endometru la metaplazia mucinoasa sau daca stroma inconjuratoare este de tip endometrial decat de tip endocervical in acelas fragment; pentru fragmentele din aria istmica glandele de tip endometrial sunt implicate cu epiteliul de tip mucinos specifice colului uterin.

METAOPLAZIA IN CUI DE TAPITER (Hob-nail)

Aceasta metaplazie endometriala este foarte rara si se caracterizeaza prin prezenta de celule "Hob-nail" de grade variabile in epiteliul glandular normal (Fechner, 1968). Aceste celule au un aspect marit spre polul luminal prin acumularea de secretie euzinofila citoplazmatica, au nuclei densi, regulati, fara atipii citologice si mitoze ceea ce ii diferentiaza de adenocarcinomi cu celule clare de endometru.

METAPLAZIA CU CELULA CLARA

Aceasta forma de metaplazie foarte rara se caracterizeaza prin inlocuirea focala cu celule cu citoplaza clara a epiteliulu glandular endometrial (Hendrickson si Kempson, 1980). Aceste celule contini glicogeni si mici cantitati de mucina. Abesenta oricaror atipii citologice, face diferentierea cu adenocarcinomul cu celule clare in timp ce absenta de modificvari deciduale sau hipersecretia epiteliului tipica in sarcina exclude diagnosticul de modificari Arias-Stella.

METAPLAZIA INTESTINALA

Foarte rar metaplazia intestinala apare in endometru. Ea este formata din celule priincipale sau cilindrice cu nuclei ovoizi si o margine proeminenta in perie intre patrunse cu celule caliciforme de tip tip enteric si chiar celule argirofire. Cerlulele caliciforme sunt intens pozitive in reactia histochimica /PAS ceea ce indica ca acestea contin sialomucine de tip intestinal (Wells si Tiltman, 1989)

II. METAPLAZIE STROMALA

METAPLAZIE CARTILAGINOASA

Focare de cartilaj matur se gasesc in stroma endometriala ( Roth si Taylor, 1966). Esate posibil sa se traseze in periferie tranzitia intre celulele stromale inconjuratoare si celulele cartilaginoase metaplaziate. Cartilagiul metaplaziar poate sa se diferentieze din resturi fetale; observarea tranzitiei de la stroma cartilaginoasa la celulele din marginile focarului si absenta altor elemente tisulare sau absenta in istoric a unei sarcini recente favorizeaza diagnosticul de metaplazie mai mult decat resturile fetale. Cartilagiul metaplazian trebuie de asemeni diferentiat de elementele heterologe din tumorile mixte Mulleriene. Absenta altor tesuturi sau a oricarui proces neoplazic face usoara diferentierea.

METAPLAZIA OSOASA

Formarea de os metaplazian este uneori vazuta in stroma endometriala (Ganem et al, 1962, Shimizu si Nakayama, 1997) ca si metaplazia cartilaginoasa este prezenta o tranzitie clara intre celulele stromale endometriala si celulele osoase la periferia focarelor osoase. Metaplazia osoasa apare mai ales in endometritele acute sau cronice si se asociaza mai ales cu infectiile postabortum.

Diagnosticul diferentiat de metaplazie osoasa se face cu resturile fetale si cu elemente heterologe din tumora mixta Mulleriana. Criteriile de diferentiere sunt aceleasi cu ale metaplaziei cartilaginoase.

METAPLAZIA MUSCHI NETED

Stroma endometriala poate contine mici noduli de muschi neted care compreseaza tesutul vecin si nu sunt conectate cu miometyrul superficial. Acestea sunt considerate leiomioame intraendometriale dar probabil sunt un rezuultat al metaplaziei stromale cu muschi neted (Bird si Wills ).

Metaplazia nodulara cu muschi netezi trebuie diferentiata de modulul stromal doar prin recunoasterea constituentilor celulari de muschi netezi mai mult prezenti decat in timpul stromei. Aceasta diferentiere poate fi facuta si imunocitochimic (foarte important in biopsii) atat nodulii stromali mataplazici cu muschi netezi sunt benigni dar prezenta de leziuni stromale chiar de aspect banal necesita histerectomie pebntru a exclude sarcomul stromal endometrial de grad scazut fata de metaplazia cu muschi9 netezi care nu necesita tratament.