Ruptura uterina

Ruptura uterina  |

Cuprins

1 Introducere

2 Scop

3 Metodologie de elaborare

3.1 Etapele procesului de elaborare

3.2 Principii

3.3 Data reviziei

4 Structura

5 Evaluare si diagnostic

5.1 Diagnosticul de suspiciune al rupturii uterine

5.2 Diagnosticul pozitiv al rupturii uterine

5.2.1 Clinica sindromului de preruptura uterina

5.2.2 Clinica rupturii uterine constituite pe uter necicatricial

5.2.3 Diagnosticul rupturii uterului cicatriceal

5.3 Diagnosticul diferential al rupturii uterine

5.4 Evaluarea paraclinica in caz de ruptura uterina

5.5 Evaluarea fetala in caz de ruptura uterina

6 Conduita

6.1 Profilaxia rupturii uterine

6.2 Sindromul de preruptura uterina

6.3 Nasterea vaginala dupa operatie cezariana

6.4 Ruptura uterina pe uter cicatriceal

6.5 Ruptura uterina pe uter integru

7 Urmarire si monitorizare

7.1 Aspecte legate de conservarea potentialului reproductiv al pacientei

8 Aspecte administrative

9 Bibliografie

Urmarire si monitorizare

Aspecte administrative

Anexe

17.1 Grade de recomandare si nivele ale dovezilor

Precizari

Ghidurile clinice pentru Obstetrica si Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii in ingrijirea pacientelor cu afectiuni ginecologice si obstetricale. Ele prezinta recomandari de buna practica medicala clinica bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate in considerare de catre medicii obstetricieni/ginecologi si de alte specialitati, precum si de celelalte cadre medicale implicate in ingrijirea pacientelor cu afectiuni ginecologice si obstetricale.

Desi ghidurile reprezinta o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intentioneaza sa inlocuiasca rationamentul practicianului in fiecare caz individual. Decizia medicala este un proces integrativ care trebuie sa ia in considerare circumstantele individuale si optiunea pacientei, precum si resursele, caracterele specifice si limitarile institutiilor de practica medicala. Se asteapta ca fiecare practician care aplica recomandarile in scopul diagnosticarii, definirii unui plan terapeutic sau de urmarire, sau al efectuarii unei proceduri clinice particulare sa utilizeze propriul rationament medical independent in contextul circumstantial clinic individual, pentru a decide orice ingrijire sau tratament al pacientei in functie de particularitatile acesteia, optiunile diagnostice si curative disponibile.

Institutiile si persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informatia continuta in ghid sa fie corecta, redata cu acuratete si sustinuta de dovezi. Data fiind posibilitatea erorii umane si/sau progresele cunostintelor medicale, ele nu pot si nu garanteaza ca informatia continuta in ghid este in totalitate corecta si completa.

Recomandarile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordarile terapeutice acceptate in momentul actual. In absenta dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul expertilor din cadrul specialitatii. Totusi, ele nu reprezinta in mod necesar punctele de vedere si opiniile tuturor clinicienilor si nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferenta de protocoale, nu sunt gandite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmaririi unui caz, sau ca o modalitate definitiva de ingrijire a pacientei. Variatii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstantelor individuale si optiunii pacientei, precum si resurselor si limitarilor specifice institutiei sau tipului de practica medicala. Acolo unde recomandarile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate in intregime in protocoale si documente medicale, iar motivele modificarilor trebuie justificate detaliat.

Institutiile si persoanele care au elaborat acest ghid isi declina responsabilitatea legala pentru orice inacuratete, informatie perceputa eronat, pentru eficacitatea clinica sau succesul oricarui regim terapeutic detaliat in acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu isi asuma responsabilitatea nici pentru informatiile referitoare la produsele farmaceutice mentionate in acest ghid. In fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie sa verifice literatura de specialitate specifica prin intermediul surselor independente si sa confirme ca informatia continuta in recomandari, in special dozele medicamentelor, este corecta.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al marcii sau al producatorului, nu constituie sau implica o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fata de altele similare care nu sunt mentionate in document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizata in scop publicitar sau in scopul promovarii unui produs.

Opiniile sustinute in aceasta publicatie sunt ale autorilor si nu reprezinta in mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populatie sau ale Agentiei Elvetiene pentru Cooperare si Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire si actualizare continua. Cea mai recenta versiune a acestui ghid poate fi accesata prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrica si ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic si financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populatie si al Agentiei Elvetiene pentru Cooperare si Dezvoltare, in cadrul proiectului RoNeoNat.

Abrevieri

AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia

Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)

ATI Anestezie-terapie intensiva

CTG Cardiotocograma

NN Neonatologie

OG Obstetrica-ginecologie

OMS Organizatia Mondiala a Sanatatii

ONU Organizatia Natiunilor Unite

NVOC Nastere Vaginala dupa Operatie Cezariana

Rh (Factor) Rhesus

RU Ruptura uterina

SA Saptamani de amenoree

TA Tensiune arteriala

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populatie)

1 INTRODUCERE

Ruptura uterina - este o urgenta obstetricala majora deoarece este amenintata atat viata fatului cat si a mamei.

Formele majore din pacate au un prognostic fetal sumbru, mortalitatea ajungand la 60 - 70%. (1, 2)

Incidenta - dupa datele furnizate de OMS incidenta rupturii uterine variaza de la 1/1514 pana la 1/11365 nasteri, fiind invers proportionala cu nivelul socio-economic al tarii. In Romania se descrie o incidenta de aproximativ 1/705 nasteri. (3, 4, 5)

Clasificare:

- Completa - intereseaza toate cele 3 straturi ale peretelui uterin ducand la hemoragie intraperitoneala

- Incompleta - in care este respectat unul din straturi, in special cel seros, localizate mai ales la nivelul bordurilor uterine, ajungandu-se la formarea unui hematom important subperitoneal (1, 4)

Ghidul clinic pentru obstetrica si ginecologie, pe tema 'Ruptura uterina', este conceput pentru aplicare la nivel national.

Ghidul clinic pentru obstetrica si ginecologie, pe tema 'Ruptura uterina', precizeaza standardele, principiile si aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unitatii sanitare in care activeaza.

Ghidurile clinice pentru obstetrica si ginecologie sunt mai rigide decat protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi stiintifice, de tarie a afirmatiilor, si a gradelor de recomandare.

Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2 SCOP

Obiectivul acestui ghid este de a standardiza conduita in cazul rupturii uterine pentru a imbunatati prognosticul matern si fetal.

Prezentul Ghid clinic pentru conduita in Ruptura uterina se adreseaza personalului de specialitate obstetrica-ginecologie, dar si personalului medical din alte specialitati (medicina de familie, medicina de urgenta, neonatologie, ATI, chirurgie) ce se confrunta cu problematica abordata.

Prezentul Ghid clinic pentru obstetrica si ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmatoarelor deziderate:

- cresterea calitatii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

- referirea la o problema cu mare impact pentru starea de sanatate sau pentru un indicator specific

- reducerea variatiilor in practica medicala (cele care nu sunt necesare)

- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

- aplicarea evidentelor in practica medicala; diseminarea unor noutati stiintifice

- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

- cresterea increderii personalului medical in rezultatul unui act medical

- ghidul constituie un instrument de consens intre clinicieni

- ghidul protejeaza practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

- ghidul asigura continuitatea intre serviciile oferite de medici si de asistente

- ghidul permite structurarea documentatiei medicale

- ghidul permite oferirea unei baze de informatie pentru analize si comparatii

- armonizarea practicii medicale romanesti cu principiile medicale international acceptate

Se prevede ca acest ghid sa fie adaptat la nivel local sau regional.

3 METODOLOGIE DE ELABORARE

3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitarii Ministerului Sanatatii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrica-ginecologie, Fondul ONU pentru Populatie (UNFPA) a organizat in 8 septembrie 2006 la Casa ONU o intalnire a institutiilor implicate in elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrica-ginecologie.

A fost prezentat contextul general in care se desfasoara procesul de redactare a ghidurilor si implicarea diferitelor institutii. In cadrul intalnirii s-a decis constituirea de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentata metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru si au fost agreate responsabilitatile pentru fiecare institutie implicata. A fost aprobata lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrica-ginecologie si pentru fiecare ghid au fost aprobati coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

In data de 14 octombrie 2006, in cadrul Congresului Societatii de Obstetrica si Ginecologie din Romania a avut loc o sesiune in cadrul careia au fost prezentate, discutate in plen si agreate principiile, metodologia de elaborare si formatul ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenta Grupului Tehnic de Elaborare, incluzand un scriitor si o echipa de redactare, precum si un numar de experti evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea si integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate in redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaratii de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractati si instruiti asupra metodologiei redactarii ghidurilor, dupa care au elaborat prima versiune a ghidului, in colaborare cu membrii GTE si sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va intelege medicul de specialitate Obstetrica-Ginecologie, caruia ii este dedicat in principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enuntata in clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitatii actului medical.

Dupa verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii si formatului acceptat pentru ghiduri si formatarea ei, a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisa pentru evaluarea externa la expertii selectati. Coordonatorul si Grupul Tehnic de Elaborare au luat in considerare si incorporat dupa caz comentariile si propunerile de modificare facute de evaluatorii externi si au redactat versiunea 3 a ghidului.

Aceasta versiune a fost prezentata si supusa discutiei detaliate punct cu punct in cadrul unei Intalniri de Consens care a avut loc la Sinaia, in perioada 27 - 30 noiembrie 2008. Participantii la Intalnirea de Consens sunt prezentati in anexa 1. Ghidurile au fost dezbatute punct cu punct si au fost agreate prin consens din punct de vedere al continutului tehnic, gradarii recomandarilor si formularii.

Evaluarea finala a ghidului a fost facuta utilizand instrumentul AGREE elaborat de Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de catre Comisia Consultativa de Obstetrica si Ginecologie a Ministerului Sanatatii Publice, Comisia de Obstetrica si Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romania si Societatea de Obstetrica si Ginecologie din Romania.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sanatatii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 si de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 si de Societatea de Obstetrica si Ginecologie din Romania in data de 30 noiembrie 2008.

3.2 Principii

Ghidul clinic 'Ruptura uterina' a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrica si ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborarii ghidurilor si de Societatea de Obstetrica si Ginecologie din Romania.

Fiecare recomandare s-a incercat a fi bazata pe dovezi stiintifice, iar pentru fiecare afirmatie a fost furnizata o explicatie bazata pe nivelul dovezilor si a fost precizata puterea stiintifica (acolo unde exista date). Pentru fiecare afirmatie a fost precizata alaturat taria afirmatiei (Standard, Recomandare sau Optiune) conform definitiilor din anexa 2.

3.3 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit in 2011 sau in momentul in care apar dovezi stiintifice noi care modifica recomandarile facute.

4 STRUCTURA

Acest ghid este structurat in 4 capitole specifice temei abordate:

- Evaluare (aprecierea riscului) si diagnostic

- Conduita

- Urmarire si monitorizare

- Aspecte administrative

5 EVALUARE SI DIAGNOSTIC

5.1 Diagnosticul de suspiciune al rupturii uterine

Standard | Medicul trebuie sa suspecteze posibilitatea unei E

| rupturi uterine atunci cand sunt prezenti urmatorii

| factori de risc: (1)

| - Uter cicatriceal prin:

| - cezariana

| - histerotomie

| - miomectomie

| - metroplastie

| - Traumatisme:

| - accident rutier

| - avort

| - travaliu hiperton

| - plagi penetrante

| - extractie manuala de placenta

| - manipulari uterine

| - nasteri instrumentale prin aplicare de forceps sau

| vidextractor

| - Utilizare incorecta a ocitocicelor, sau a

| prostaglandinelor

| - Multiparitate

| - Nasteri distocice: perioada de dilatare mai lunga

| de 12 ore si perioada de expulzie mai lunga de

| 3 ore

| - Factori fetali:

| - macrosomie

| - malpozitii

| - malformatii care induc un exces de volum fetal

| localizat

| - Malformatii uterine

| - Patologie neoplazica

| - Adenomioza

| - Consum de cocaina

| - Hiperdistensia uterului

| - hidramnios

| - sarcina multipla (2, 3, 4)

5.2 Diagnosticul pozitiv al rupturii uterine

Standard | Medicul trebuie sa precizeze diagnosticul de ruptura E

| uterina atunci cand sunt prezente urmatoarele semne

| clinice. (2, 4)

5.2.1 Clinica sindromului de preruptura uterina

Standard | Medicul trebuie sa diagnosticheze sindromul de E

| preruptura uterina la o parturienta cu uter integru,

| atunci cand constata: (3, 4)

| - Triada Bandl-Frommel:

| - hipertonie uterina

| si

| - ascensionarea inelului de retractie Bandl, situat la

| limita dintre segmentul inferior si segmentul

| superior uterin

| si

| - tensiunea ligamentelor rotunde, care se percep la

| palpare ca doua cordoane intinse, dureroase

| - la care se pot asocia:

| - durere suprasimfizara, sensibilitate intensa a

| segmentului inferior

| - sangerare uterina redusa, provenita din extravazari

| si leziuni ale deciduei

| - modificari plastice ale prezentatiei (bose

| voluminoase)

| - distensia vezicii urinare (+/- glob vezical)

| - hematurie

| - suferinta fetala (2, 3, 4)

5.2.2 Clinica rupturii uterine constituite pe uter

necicatricial

Standard | Medicul trebuie sa suspecteze ruptura uterina E

| constituita la o parturienta, atunci cand

| constata: (4)

| - sangerare pe cale vaginala

| - stare de soc matern

| - oprirea travaliului

| - ascensionarea prezentatiei: fatul poate fi partial

| sau total expulzat intraperitoneal

| - abdomen meteorizat, dureros la palpare (2, 3, 4)

| - ruptura cervicala propagata la segmentul inferior

| dupa expulzia fatului

| - suferinta sau deces fetal

5.2.3 Diagnosticul rupturii uterului cicatriceal

Standard | Medicul trebuie sa suspecteze o ruptura a unui uter E

| cicatriceal atunci cand constata unul dintre

| urmatoarele elemente: (5)

| - anomalii ale cardiotocografiei

| - durere neobisnuita suprasimfizara insotita de

| anxietate materna si oprirea contractiilor

| uterine (2, 3, 4)

| - sangerare pe cale vaginala

| - palparea extrauterina a prezentatiei sau a fatului

Standard | Medicul trebuie sa indice efectuarea unui control B

| uterin manual dupa delivrenta la pacientele cu uter

| cicatriceal care au nascut pe cale vaginala. (3, 4)

Argumentare Pentru a exclude diagnosticul de ruptura uterina. | IIb

(3, 4) |

5.3 Diagnosticul diferential al rupturii uterine

Standard | Medicul trebuie sa efectueze diagnosticul diferential E

| al rupturii uterine cu urmatoarele entitati clinice:

| - dezlipirea prematura de placenta normal inserata

| - placenta praevia

5.4 Evaluarea paraclinica in caz de ruptura uterina

Standard | Medicul trebuie sa indice evaluarea de urgenta a E

| urmatorilor parametrii paraclinici materni in cazul

| unei rupturi uterine (daca nu a fost deja efectuata):

| - grupul de sange si Rh-ul

| - hemoleucograma completa

| - coagulograma

5.5 Evaluarea fetala in caz de ruptura uterina

Standard | Medicul trebuie sa indice evaluarea urgenta a starii B

| fetale prin: (2, 4)

| - auscultatia cordului fetal

| sau

| - cardiotocografie

| sau

| - ecografie obstetricala

Argumentare Starea fatului se altereaza rapid, pana la deces | IIb

fetal. (2, 4) |

6 CONDUITA

6.1 Profilaxia rupturii uterine

Standard | Medicul trebuie sa faca profilaxia RU prin: (4) B

| - recunoasterea la timp a unei probe de travaliu

| negative

| - cunoasterea factorilor de risc pentru RU (vezi

| cap. 5.2)

| - evaluarea posibilitatii nasterii pe cale vaginala

| in caz de uter cicatricial dupa Operatie Cezariana

| - evitarea hiperstimularii uterine (oxitocina,

| prostaglandine)

| - contraindicarea manevrelor obstetricale pe uter

| cicatricial

Argumentare Respectarea acestor indicatii scade riscul unei RU pe | IIb

uter integru si pe uter cicatriceal. |

6.2 Sindromul de preruptura uterina

Standard | Medicul trebuie sa indice urgent, in cazul sindromului E

| de preruptura uterina:

| - corectarea dinamicii uterine:

| - oprirea perfuziei ocitocice

| sau/si

| - administrarea de tocolitice

| - decubit lateral stang

| - administrare de oxigen

| - mobilizarea personalului ATI, NN si al salii de

| operatie

> Standard | In caz de distocie mecanica medicul trebuie sa indice E

| finalizarea nasterii prin operatie cezariana.

Standard | Daca nu are conditii de efectuare a unei operatii E

| cezariene de urgenta, medicul trebuie sa indice

| transferul pacientei la o maternitate de nivelul II

| sau III.

Standard | Medicul trebuie sa indice transferul pacientei cu: E

| - salvare dotata anti-soc

| - insotita de personal medical calificat

| - administrare de oxigen pe masca

| - cu 2 linii venoase abordate

| - administrarea de solutii cristaloide pentru a

| mentine echilibrul hemo-dinamic al pacientei pana la

| destinatie

| - tocoliza contractilitatii uterine excesive

| - anuntarea telefonica prealabila a unitatii catre

| care se face transferul, pentru a pregati si organiza

| activitatile obstetricale si chirurgicale necesare

6.3 Nasterea vaginala dupa operatie cezariana

Optiune  | Medicul poate sa indice utilizarea analgeziei B

| peridurale in NVOC.

Argumentare Analgezia peridurala optimizeaza evolutia travaliului | IIa

si nu mascheaza simptomele unei rupturi uterine. |

(5 - 8) |

Standard | Medicul trebuie sa nu indice utilizarea B

| prostaglandinelor pentru maturarea cervicala sau

| pentru inducerea travaliului la pacientele cu uter

| cicatricial.

Argumentare Utilizarea prostaglandinelor este asociata cu o | IIa

frecventa mai mare a rupturii uterine si a esecului |

NVOC. (7, 8) O proba de nastere negativa la o |

parturienta cu uter cicatriceal creste semnificativ |

riscul de ruptura uterina. (1, 2, 3, 4) |

6.4 Ruptura uterina pe uter cicatriceal

Standard | Medicul trebuie sa indice urgent, in cazul sindromului B

| de ruptura a uterului cicatricial:

| - abordul a doua linii venoase

| - reechilibrare volemica

| - administrare de oxigen

| - mobilizarea personalului ATI, NN si al salii de

| operatie

| - efectuarea operatiei cezariene de urgenta

Argumentare Cu cat intervalul de la producerea rupturii uterine | IIb

pana la diagnostic si tratamentul definitiv |

chirurgical e mai scurt, cu atat rezultatele sunt mai |

bune. (7) |

Intervalul optim de interventie dupa diagnosticul RU | IIb

este de 10 - 37 de minute, dupa aceasta perioada |

complicatiile fetale sunt mult mai frecvente. (7, 8) |

Recomandare | Se recomanda medicului sa practice abordul chirurgical B

| printr-o incizie abdominala mediana

| pubo-subombilicala. (5, 6)

Argumentare Incizia pe linie mediana asigura un abord rapid, | IIb

pentru realizarea rapida a hemostazei si permite o |

explorare abdominala mai buna. (5) |

Recomandare | Se recomanda medicului sa exploreze complet uterul si B

| organele intraperitoneale invecinate, precum si

| ligamentele largi si spatiul retroperitoneal. (6, 7)

Argumentare Bilantul lezional complet este necesar pentru a nu | IIb

omite propagarea unor solutii de continuitate sau a |

unor hematoame la organele invecinate. |

Recomandare | Se recomanda medicului sa indice administrarea de A

| antibiotice intra si postoperator. (vezi Ghidul

| 'Profilaxia cu antibiotice in obstetrica si

| ginecologie', subcapitolul 6.5.1)

Optiune  | Cu ocazia interventiei medicul poate opta pentru E

| practicarea in continuarea operatiei cezariene a

| urmatoarelor proceduri chirurgicale: (1, 3)

| - refacerea defectului structural

| - histerectomie de necesitate

| - drenajul eventualelor hematoame subperitoneale

| - repararea leziunilor viscerelor din jur

Argumentare Refacerea defectului structural reprezinta o optiune |

a medicului daca ruptura uterina este liniara si |

limitata la cicatricea uterina: |

- ruptura este liniara, transversa si limitata la |

nivelul segmentului inferior |

- hemoragia este usor controlabila |

- starea generala materna este buna |

- exista dorinta unor sarcini ulterioare |

- nu exista semne clinice sau de laborator a unei |

coagulopatii |

Histerectomia de necesitate se justifica atunci cand: |

- ruptura este anfractuoasa si intereseaza arterele |

uterine |

- exista: |

- atonie uterina |

- hemoragie masiva (alterarea statusului hemodinamic |

matern) |

- aderenta anormala a placentei |

Hematoamele subperitoneale trebuie drenate pentru a |

nu se propaga sau suprainfecta. |

Repararea leziunilor viscerelor din jur trebuie |

efectuata daca leziunea s-a propagat la acestea. |

Standard | Medicul trebuie sa indice efectuarea unei probe de A

| nastere vaginala dupa o operatie cezariana numai dupa

| consilierea pacientei, prezentarea beneficiilor si

| riscurilor potentiale si obtinerea acordului scris al

| acesteia. (2, 3)

Argumentare Medicul trebuie sa prezinte pacientei urmatoarele | Ia

beneficii potentiale ale NVOC reusite: (2, 3) |

- durata mai scurta de spitalizare |

- pierderea unei cantitati mai mici de sange la |

nastere |

- recuperare mai rapida dupa nastere vaginala |

- frecventa mai mica a complicatiilor infectioase si |

tromboembolice |

Medicul trebuie sa prezinte pacientei urmatoarele |

riscuri potentiale ale NVOC esuate: |

- complicatii materne majore: ruptura uterina, |

histerectomie, leziuni intraoperatorii, frecventa |

mai mare a complicatiilor infectioase si a |

hemoragiilor |

- morbiditate neo-natala crescuta demonstrata prin |

scor Apgar < 7 la 5 minute si pH-ul din sangele |

ombilical |

- desi incidenta mortalitatii perinatale este mica |

(< 1%), apare mai frecvent dupa o NVOC esuata decat |

dupa o cezariana electiva |

- deces matern (0 - 1% in tarile dezvoltate, dar mai |

mare in tarile in curs de dezvoltare) |

Nu exista recomandari bazate pe evidente asupra |

modalitatii optime de prezentare a riscurilor si |

beneficiilor NVOC catre paciente. |

Standard | Medicul trebuie sa indice transferul pacientei la o E

| maternitate de nivelul II sau III daca nu are conditii

| de efectuare a unei operatii cezariene si a

| procedurilor chirurgicale de urgenta. (vezi 6.2)

6.5 Ruptura uterina pe uter integru

Standard | Medicul trebuie sa indice efectuarea de urgenta a A

| protocolului de la subcapitolul 6.4

Argumentare Medicul trebuie sa considere frecventa crescuta a | Ia

histerectomiilor de hemostaza in aceste conditii. |

Prognosticul matern si fetal in ruptura uterina |

completa este in relatie cu integritatea preexistenta |

a peretelui uterin. (2, 3, 6, 8) |

- Uter integru: |

- mortalitate materna 13.5% |

- mortalitate fetala 76%; |

- Uter cicatricial: |

- mortalitate materna 0% |

- mortalitate fetala 32% |

Recomandare | Se recomanda ca medicul sa indice transferul pacientei E

| la o maternitate de nivelul II sau III, daca nu are

| conditii de efectuare a unei operatii cezariene si a

| procedurilor chirurgicale de urgenta. (vezi 6.2)

7 URMARIRE SI MONITORIZARE

Standard | Medicul trebuie sa indice monitorizarea urmatorilor E

| parametrii clinici materni in cazul unei rupturi

| uterine:

| - starea generala a pacientei

| - parametrii hemodinamici: TA si pulsul

| - sangerarea exteriorizata pe cale vaginala

| - diureza

Standard | Medicul trebuie sa indice monitorizarea in dinamica a E

| urmatorilor parametri paraclinici materni in cazul

| unei rupturi uterine:

| - hemoleucograma

| - coagulograma

Argumentare Permite urmarirea rasunetului hemoragiei asupra |

pacientei. |

Recomandare | Se recomanda ca medicul sa evalueze starea fetala in E

| situatia unei rupturi uterine.

Optiune  | Medicul OG si/sau neonatolog pot sa indice efectuarea E

| determinarii parametrilor Astrup si pH-ului din

| sangele cordonului ombilical la nou nascut.

Standard | Medicul trebuie sa indice monitorizarea atenta in C

| lauzie a pacientei.

Argumentare Lauza prezinta un risc crescut de: | IV

- anemie |

- infectii puerperale |

- tromboflebite (1, 2, 3) |

7.1 Aspecte legate de conservarea potentialului

reproductiv al pacientei

Recomandare | Se recomanda medicului sa indice pacientelor cu B

| sindrom de preruptura uterina, care au nascut prin

| operatie cezariana, un interval de contraceptie de cel

| putin 18 - 24 de luni pana la o viitoare sarcina

| dorita. (4)

Argumentare Acest interval este necesar consolidarii cicatricei | IIb

uterine. Sub aceasta durata, riscul aparitiei unei noi|

rupturi uterine este crescut de 3 ori. (4) |

Recomandare | Se recomanda medicului sa indice, cu acordul prealabil E

| al pacientei, contraceptia definitiva prin ligatura

| tubara bilaterala in caz de ruptura uterina pe uter

| cicatriceal.

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Recomandare | Se recomanda ca fiecare unitate medicala in care se E

| efectueaza tratamentul rupturii uterine sa redacteze

| protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

Standard | Medicii obstetricieni sau chirurgi din unitatile B

| medicale fara serviciu de ATI permanent si reanimare

| neo-natala, cand identifica la o gravida factorii de

| risc ai rupturii uterine (mentionati la cap. Evaluare

| si diagnostic), trebuie sa o trimita insotita de cadru

| medical de specialitate OG, cu ambulanta, la o

| maternitate de gradul II sau III. (1)

Argumentare Aparitia unei rupturi uterine intr-o unitate nedotata | IIb

corespunzator agraveaza prognosticul matern si fetal. |

Recomandare | Daca optiunea pacientei cu uter cicatriceal, aflata la E

| termen, este de a naste prin operatie cezariana

| electiva, se recomanda ca medicul sa o efectueze

| inainte de declansarea travaliului. (1, 2, 3)

Argumentare Studiile existente nu indica nici un beneficiu matern |

sau fetal al efectuarii operatiei cezariene dupa |

debutul travaliului (4) |

Efectuarea operatiei cezariene planificate la 39 SA |

permite organizarea mai eficienta a resurselor si |

permite pacientei sa evite stresul nejustificat al |

unei operatii cu moment nedeterminat. (5) |

Standard | Medicul trebuie sa indice asistarea nasterii pe cale B

| vaginala a unei parturiente cu factori de risc pentru

| ruptura uterina (inclusiv NVOC) numai in unitati

| obstetricale care pot efectua de urgenta o operatie,

| dotate cu serviciu permanent de ATI si reanimare

| neo-natala.

Argumentare Aparitia unei rupturi uterine necesita interventie | III

chirurgicala de urgenta si deseori si reanimare |

neo-natala. (1, 2, 3) |

Standard | In cazul aparitiei unui sindrom de preruptura uterina E

| sau a unei rupturi uterine intr-o unitate obstetricala

| fara posibilitati de interventie chirurgicala

| imediata, medicul trebuie sa indice transferul

| pacientei la o maternitate de nivelul II sau III daca

| nu are conditii de efectuare a unei operatii cezariene

| de urgenta (vezi 6.2).

| - transportul de urgenta a pacientei in cea mai

| apropiata unitate de gradul II sau III, in salvare

| anti-soc, insotita cu personal medical calificat

| - montarea a doua linii venoase si administrarea de

| solutii crisataloide pentru a mentine echilibrul

| hemo-dinamic al pacientei pana la destinatie

| - administrarea de oxigen pe masca pacientei

| - anuntarea prealabila telefonica a unitatii

| primitoare, pentru a pregati si organiza

| activitatile obstetricale si chirurgicale necesare

Recomandare | Se recomanda medicului sa discute fiecare caz de E

| ruptura uterina cu intreaga echipa din sala de

| nastere.

Argumentare Analiza fiecarui caz poate imbunatati activitatea |

ulterioara a sectiei. |

ANEXE

17.1 Grade de recomandare si nivele ale dovezilor

17.1 Grade de recomandare si nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tariei aplicate gradelor de recomandare

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid si trebuie |

| urmate in cvasitotalitatea cazurilor, exceptiile fiind rare si |

| greu de justificat. |

| Recomandare | Recomandarile prezinta un grad scazut de flexibilitate, nu au |

| forta standardelor, iar atunci cand nu sunt aplicate, acest |

| lucru trebuie justificat rational, logic si documentat. |

| Optiune | Optiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei |

| conduite, indicand faptul ca mai multe tipuri de interventii |

| sunt posibile si ca diferiti medici pot lua decizii diferite. |

| Ele pot contribui la procesul de instruire si nu necesita |

| justificare. |

Tabel 2. Clasificarea puterii stiintifice a gradelor de recomandare

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Grad A | Necesita cel putin un studiu randomizat si controlat ca parte a|

| unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei |

| recomandari (nivele de dovezi Ia sau Ib). |

| Grad B | Necesita existenta unor studii clinice bine controlate, dar nu |

| randomizate, publicate pe tema acestei recomandari (nivele de |

| dovezi IIa, IIb sau III). |

| Grad C | Necesita dovezi obtinute din rapoarte sau opinii ale unor |

| comitete de experti sau din experienta clinica a unor experti |

| recunoscuti ca autoritate in domeniu (nivele de dovezi IV). |

| Indica lipsa unor studii clinice de buna calitate aplicabile |

| direct acestei recomandari. |

| Grad E | Recomandari de buna practica bazate pe experienta clinica a |

| grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. |

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Nivel Ia | Dovezi obtinute din meta-analiza unor studii randomizate si |

| | controlate. |

| Nivel Ib | Dovezi obtinute din cel putin un studiu randomizat si |

| controlat, bine conceput. |

| Nivel IIa | Dovezi obtinute din cel putin un studiu clinic controlat, fara |

| randomizare, bine conceput. |

| Nivel IIb | Dovezi obtinute din cel putin un studiu quasi-experimental bine|

| conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de |

| cercetare. |

| Nivel III | Dovezi obtinute de la studii descriptive, bine concepute. |

| Nivel IV | Dovezi obtinute de la comitete de experti sau experienta |

| clinica a unor experti recunoscuti ca autoritate in domeniu. |