INTRODUCERE

Motivul pentru care problematica reabilitarii pacientilor, sau fostilor pacienti, diagnosticati cu schizofrenie trezeste atat de mult interes si devine din ce in ce mai discutata, este ca s-au efectuat numeroase studii si cercetari in aceasta directie, care au demonstrat ca evolutia si dezvoltarea bolii acestor pacienti sunt puternic influentate de implicarea si participarea activa a persoanelor apropiate in tratamentul si recuperarea acestei tulburari.

Este foarte important sa se ia in considerare dificultatile pe care familiile acestor pacienti le intampina, incepand de la aflarea diagnosticului, si continuand pe tot parcursul bolii. Exista si trebuie aplicate programe specifice si pentru familii, in care se urmareste pregatirea lor pentru ingrijirea unei rude cu o maladie psihica cronica, in care se furnizeaza informatii despre boala si tratamentul ei si in care se dezvolta strategii de coping si readaptare. S-a impus aceasta necesitate, a promovarii programelor adresate familiilor, din cauza tendintei actuale de transfer a bolnavilor psihic din institutiile specializate spre comunitate, fapt care a determinat cresterea expectantelor privind responsabilitatea familiilor acestor bolnavi. Cele mai importante probleme semnalate de acestea sunt incarcatura subiectiva, supararile, suportul social, eficacitatea personala, controlul stresului si nivelul de performanta.

Recuperarea si reabilitarea pacientilor cu schizofrenie sunt strans legate de retelele sociale care se creeaza in jurul lor, de empatia si suportul social perceput din partea familiei si a prietenilor, de emotionalitatea exprimata din mediul familial, toate acestea contribuind intr-o anumita masura la reintegrarea pacientilor in societate si la starea de bine psihologica si generala a acestora.

Reabilitarea psiho-sociala este un deziderat activ atat pentru pacient si familie cat si pentru profesionisti.

Numeroase studii au fost realizate in aceasta directie, punandu-se foarte mare accent pe noul concept de calitate a vietii a acestor persoane cu tulburari psihice, in special schizofrenie. Viitoare cercetari pot fi demarate in urmarirea aceluiasi scop, dar si in problematica reabilitarii psiho-sociale a schizofrenilor, completa reintegrare a "fostului pacient" in viata comunitatii, cu exercitarea tuturor rolurilor sociale si functionarea la un nivel optim.

SCHIZOFRENIA

Schizofrenia este un sindrom clinic de psihopatologie variabila, dar profund disruptiva, care implica cognitie, emotie, perceptie, si alte aspecte comportamentale. Expresia acestor manifestari variaza in functie de pacienti si de-a lungul timpului, dar efectul bolii este intotdeauna sever si este, de obicei, de durata. Aceasta tulburare incepe in general inainte de varsta de 25 de ani, persista de-a lungul vietii, si afecteaza persoane din toate clasele sociale. Atat pacientii, cat si familiile lor suporta de cele mai multe ori ingrijiri lacunare si ostracizare sociala din cauza ignorantei foarte raspandite in ceea ce priveste tulburarea. Desi schizofrenia este considerata ca fiind o singura boala, probabil comprima un grup de tulburari cu etiologii eterogene, si afecteaza pacienti a caror prezentare clinica, raspuns la tratament si desfasurare variaza. Clinicienii ar trebui sa fie constienti de faptul ca diagnosticul de schizofrenie este bazat in intregime pe istoria psihiatrica si examinarea statutului mental. Nu exista teste de laborator pentru schizofrenie.

Descrieri ale simptomelor observate in mod obisnuit in zilele noastre la pacientii cu schizofrenie se regasesc de-a lungul istoriei. Contributii deosebite la considerarea schizofreniei ca tulburare medicala au adus Emil Kraepelin si Benedict Morel, care au introdus termenul de "demence precoce", avand in vedere deteriorarea functiilor cognitive si a personalitatii. Eugene Bleuler a conceput termenul de schizofrenie si a identificat simptome fundamentale specifice (sau primare), indicatori majori ai dementia precox: halucinatii si iluzii. Printre alti teoreticieni care au jucat un rol major in descrierea schizofreniei sunt Ernst Kretschmer, Kurt Schneider, Karl Jaspers, Adolf Meyer.

Epidemiologie

In Statele Unite, incidenta schizofreniei este de 1 procent, ceea ce inseamna ca aproximativ 1 persoana din 100 va dezvolta schizofrenie in timpul vietii. Studii ale National Institute of Mental Health raporteaza o preponderenta in timpul vietii de 0.6 pana la 1.9 procente. Conform DSM- IV- TR (1994), incidenta anuala a schizofreniei se incadreaza intre 0.5 si 5.0 pe 10.000, cu anumite variatii geografice. Schizofrenia se intalneste in orice societate si orice zona geografica, si ratele de incidenta si preponderenta sunt aproximativ egale in toata lumea. In Statele Unite, in jur de 0.05 procente din populatia totala sunt tratate pentru schizofrenie intr-un singur an, si doar aproximativ jumatate din toti pacientii obtin tratament, in ciuda severitatii tulburarii.

Sex si varsta

Schizofrenia este in aceeasi masura predominanta la femei si la barbati. Cele doua sexe difera, totusi, in ceea ce priveste debutul si decursul bolii. Debutul are loc mai devreme la barbati decat la femei. Mai mult de jumatate din toti pacientii schizofreni barbati sunt internati pentru prima oara intr-un spital de psihiatrie inainte de varsta de 25 de ani, in timp ce doar o treime din femeile cu schizofrenie sunt internate inainte de aceasta varsta. Varstele "culminante" ale debutului sunt intre 10 si 25 de ani la barbati si intre 25 si 35 de ani la femei. La aproximativ 3 pana la 10 procente din femeile cu schizofrenie debutul bolii are loc dupa varsta de 40 de ani. In jur de 90% din pacientii cu schizofrenie care se afla sub tratament au varste cuprinse intre 15 si 55 de ani. Aparitia schizofreniei inainte de 10 ani sau dupa 60 de ani este extrem de rara.

FACTORI AI APARITIEI SCHIZOFRENIEI

Factori genetici

Exista o contributie genetica la unele, poate la toate formele de schizofrenie, si o proportie mare a variabilitatii raspunderii la tratament in cazul schizofreniei se datoreaza efectelor genetice aditionale, de exemplu, schizofrenia si tulburarile legate de schizofrenie (tulburari de personalitate schizotipale, schizoide, si paranoide) apar cu mare frecventa printre rudele biologice ale pacientilor cu schizofrenie. Probabilitatea ca o persoana sa aiba schizofrenie este corelata cu gradul de apropiere intr-o relatie cu o ruda afectata (ruda de gradul intai sau doi). Modul in care are loc transmiterea genetica in schizofrenie este inca necunoscut, dar se pare ca exista cateva gene care genereaza vulnerabilitatea de a dezvolta schizofrenie.

Factori biochimici

Cea mai simpla explicatie a aparitiei schizofreniei a fost formulata in ipoteza dopaminei conform careia schizofrenia rezulta din prea multa activitate dopaminergica. In primul rand, eficienta si puterea multor medicamente antipsihotice sunt corelate cu abilitatea lor de a actiona impotriva receptorului de dopamina, iar in al doilea rand, medicamentele care sporesc activitatea dopaminergica sunt cele care imita oarecum psihozele. Exista si ipoteze care sustin ca excesul de serotonina ar putea fi cauza simptomelor pozitive si negative ale schizofreniei.

Factori socio-economici si culturali

Schizofrenia debuteaza devreme, cauzeaza deteriorari semnificative si de lunga durata, are mare nevoie de ingrijiri medicale, si necesita ingrijire clinica continua, reabilitare, si servicii de suport, de aceea costurile financiare ale acestei boli sunt estimate a depasi costurile tuturor tipurilor de cancer la un loc. Locatia acordarii ingrijirii s-a modificat foarte mult de la jumatatea anilor 1950 din acordarea de ingrijire bazata pe internare pe termen lung in spital in aplicarea de tratament in cazuri acute si servicii bazate pe comunitate. Spre exemplu, in Statele Unite, in 1955, aproximativ 500.000 de paturi de spital erau ocupate de cei cu boli mentale- majoritatea lor cu diagnosticul de schizofrenie. Acum, sunt mai putin de 250.000 paturi. Dezinstitutionalizarea a redus in mod dramatic numarul de paturi, iar multi pacienti au fost transferati catre forme alternative de ingrijire, incluzand tratament la domiciliu si camine slab organizate. Pacientii cu schizofrenie sunt considerati a reprezenta intre 15 si 45 procente din totalitatea persoanelor fara locuinte din Statele Unite (vezi Sadock & Sadock, 2007).

Spitalizarea Dezvoltarea medicamentelor antipsihotice eficiente si a schimbarilor in atitudinile politice in ceea ce priveste tratamentul si drepturile persoanelor care sufera de boli mentale au schimbat foarte mult caracterul spitalizarilor pentru cei cu schizofrenie inca de la jumatatea anilor 1950. Chiar si cu medicatia antipsihotica, totusi, probabilitatea recaderii in urmatorii doi ani de la externarea dupa prima spitalizare este intre 40%- 60%.

Teorii psihosociale si psihanalitice

Schizofrenia a fost abordata si din perspectiva psihanalitica, printre teoreticienii care au acordat atentie acestei tulburari se numara Sigmund Freud, Margaret Mahler, Paul Federn, Harry Stack Sullivan. Indiferent de modelul teoretic, toate abordarile psihodinamice sunt fondate pe premisa ca simptomele psihotice au semnificatii in schizofrenie.

Dinamica familiei

Intr-un studiu realizat pe copii de patru ani din Marea Britanie, s-a aratat ca cei care au avut o relatie mama- copil defectuoasa au o crestere de sase ori a riscului de a dezvolta schizofrenie, iar urmasii unor mame schizofrene care au fost adoptati la nastere sunt mai predispusi sa dezvolte boala daca au fost crescuti in conditii nefavorabile in comparatie cu cei care au fost crescuti in familii iubitoare de catre parinti adoptivi stabili. Totusi, nu exista dovezi bine conturate care sa indice ca un model familial specific joaca un rol cauzal in dezvoltarea schizofreniei. Este important, totusi, sa nu se treaca cu vederea comportamentul familial patologic care poate creste semnificativ stresul emotional caruia un pacient vulnerabil cu schizofrenie trebuie sa ii faca fata (vezi Sadock& Sadock, 2007).

Dubla legatura. Conceptul de dubla legatura a fost formulat de Gregory Bateson si Donald Jackson pentru a descrie o familie ipotetica in care copiii primesc mesaje parentale conflictuale in legatura cu comportamentul, atitudinile si sentimentele lor. In ipoteza lui Bateson, copiii se retrag intr-o stare psihotica pentru a scapa de confuzia fara solutie a dublei legaturi. Din pacate, studiile care au fost facute pentru a valida teoria au fost in mod serios deficitare din punct de vedere metodologic.

Familii scindate si denaturate. Theodore Lidz a descris doua modele gresite de comportamente familiale. Intr-un tip de familie, cu o scindare evidenta intre cei doi parinti, unul din parinti este excesiv de apropiat de un copil de sex opus. In celalalt tip de familie, o relatie denaturata intre un copil si un parinte creeaza o lupta pentru putere intre parinti si implica dominanta unuia dintre parinti. Aceste dinamici pun presiune pe capacitatea adaptativa scazuta a persoanei schizofrene. 

Familii pseudo-mutuale si pseudo-ostile. Asa cum a descris Lyman Wynne, unele familii suprima expresivitatea emotionala prin utilizarea constanta a comunicarii verbale pseudo-mutuale si pseudo-ostile. In astfel de familii, se dezvolta o comunicare verbala unica, si atunci cand un copil pleaca de acasa si trebuie sa interactioneze cu alte persoane, pot aparea probleme. Comunicarea verbala a copilului poate fi incomprehensibila pentru ceilalti (vezi Sadock& Sadock, 2007).

Criterii de diagnosticare a schizofreniei (DSM-IV-TR, 1994)

A. Simptome caracteristice: Doua (sau mai multe) dintre urmatoarele, fiecare dintre ele prezente pentru o portiune semnificativa de timp in decursul unei perioade de 1 luna: iluzii; halucinatii; discurs dezorganizat; comportament dezorganizat sau catatonic; simptome negative: tocire afectiva, alogie, apatie.

B. Disfunctii social ocupationale: Pentru o perioada semnificativa de timp de cand a debutat tulburarea, una sau mai multe arii majore de functionare cum ar fi munca, relatiile interpersonale, sau auto-ingrijirea se afla cu mult sub nivelul atins inainte de debut.

C. Durata: Semnele permanente ale tulburarii persista cel putin sase luni. Aceasta perioada de sase luni trebuie sa includa cel putin 1 luna de simptome dintre cele care se regasesc la criteriul A (simptome de faza activa) si poate include perioade de simptome reziduale.

D. Excluderea tulburarilor schizoafective si dispozitionale.

Formele schizofreniei

DSM-IV-TR (1994) realizeaza o clasificare a schizofreniei in cinci subtipuri.

Schizofrenia paranoida. Aceasta forma de schizofrenie este caracterizata de preocuparea pentru una sau mai multe iluzii sau halucinatii auditive frecvente. In mod clasic, forma paranoida este caracterizata in mare parte de prezenta iluziilor de persecutie sau grandoare.

Schizofrenia dezorganizata. Forma dezorganizata se caracterizeaza printr-o regresie marcata catre comportamente primitive si dezorganizate si prin absenta simptomelor care sunt incluse in criteriile de diagnosticare a schizofreniei catatonice.

Schizofrenia catatonica. Trasatura clasica a formei catatonice este o perturbare marcata a functiilor motorii; aceasta poate include stupoare, negativism, rigiditate sau asezarea intr-o anumita pozitie (postarea).

Schizofrenia nediferentiata. In mod frecvent, pacientii care sunt cu siguranta schizofreni nu pot fi incadrati cu usurinta intr-o anumita forma de schizofrenie. Sunt prezente simptomele criteriului A. - idei delirante, halucinatii, incoerenta ideo-verbala, comportament dezorganizat, dar nu sunt intrunite criteriile pentru formele paranoide, dezorganizate, catatonice.

Schizofrenia reziduala. Forma reziduala a schizofreniei este caracterizata de existenta continua a tulburarii schizofrene in absenta unui set complet de simptome active sau suficiente simptome pentru a indeplini criteriile de diagnostic pentru o alta forma de schizofrenie.

Alte subtipuri: bouffe delirante, latenta, oneroida, parafrenia, schizofrenia pseudonevrotica, tulburarea deteriorativa simpla, tulburarea depresiva postpsihotica a schizofreniei, schizofrenia cu debut timpuriu, schizofrenia cu debut tardiv, schizofrenia deficitara.

Examinarea statutului mental

Descriere generala. Un pacient cu schizofrenie poate fi de la o persoana complet dezorganizata, tipatoare, agitata, pana la o persoana obsesiv de ingrijita, complet silentioasa, si imobila. Intre acesti doi poli, pacientii pot fi vorbareti si pot expune posturi bizare. Comportamentul lor poate deveni agitat sau violent, aparent intr-un mod neprovocat, dar in general ca raspuns la halucinatii. Alte comportamente ciudate includ ticuri, manierisme, si, ocazional, ecopraxia, in care pacientii imita postura sau comportamentul examinatorului. 

Dispozitii, sentimente si afecte. Doua dintre cele mai cunoscute simptome in schizofrenie sunt responsivitatea emotionala redusa si emotiile excesive si neadecvate precum extremele de manie, fericire, si anxietate. Alte sentimente mai sunt perplexitatea, simtul izolarii, ambivalenta coplesitoare, si depresia.

Tulburari perceptuale.

Halucinatii. Oricare din cele cinci simturi poate fi afectat de experiente halucinatorii la pacientii cu schizofrenie. Cele mai comune halucinatii sunt cele auditive, cu voci adesea amenintatoare, incriminatoare, sau ofensatoare. Halucinatiile vizuale sunt comune, dar cele tactile, olfactive, si gustative sunt neobisnuite, iar halucinatiile chinestezice sunt senzatii nefondate de stari modificate in organele corpului.

Iluziile. Iluziile sunt distorsiuni ale imaginilor reale sau ale senzatiilor, in timp ce halucinatiile nu sunt bazate pe imagini sau senzatii reale. Iluziile pot aparea la pacientii cu schizofrenie in timpul fazelor active, dar pot avea loc si in timpul fazelor anterioare si in timpul perioadelor de remisie.

Gandirea.

Continutul gandirii. Tulburarile continutului gandirii reflecta ideile, credintele, si interpretarile stimulilor proprii pacientului. Pacientii pot crede ca o entitate externa le controleaza gandurile sau comportamentul.

Forma gandirii. Tulburarile de forma a gandirii sunt observabile in mod obiectiv in limbajul scris si vorbit al pacientilor. Tulburarea include pierderea asociatiilor, incoerenta, tangentialitatea, neologismele, ecolalia.

Procesul de gandire. Tulburarile de proces de gandire se refera la modul in care ideile si limbajul sunt formulate. Tulburarile de proces al gandirii includ ideile fugitive, blocarea gandirii, atentia deficitara, saracia continutului gandirii.

Tulburari de senzatie si cognitie.

Orientarea. Pacientii cu schizofrenie sunt de obicei orientati in timp si spatiu. Lipsa unei astfel de orientari ar trebui sa alerteze clinicienii sa investigheze posibilitatea unei tulburari medicale sau cerebrale neurologice.

Memoria. Memoria, asa cum a fost testata in examinarea statutului mental, este in general intacta, dar pot fi deficiente cognitive minore.

Deterioarea cognitiva. O parte importanta in intelegerea psihopatologiei schizofreniei este o apreciere a semnificatiei deteriorarii cognitive in aceasta tulburare. La pacientii externi, deteriorarea cognitiva este un mai bun predictor al nivelului de functionare decat severitatea simptomelor psihotice. Pacientii cu schizofrenie prezinta de obicei disfunctii cognitive subtile in ariile precum ar fi atentia, functia executiva, memoria de lucru, si memoria episodica.

Judecata si intelegerea. In mod clasic, pacientii cu schizofrenie sunt descrisi ca avand o intelegere scazuta in ceea ce priveste natura si severitatea tulburarii lor. Asa-numita lipsa de intelegere este asociata cu o slaba raspundere la tratament. La examinarea pacientilor cu schizofrenie, clinicienii ar trebui sa defineasca atent diferite aspecte ale intelegerii, precum constientizarea simptomelor, probleme in a relationa cu oamenii, si motivele acestor probleme.

Incredere. Un pacient cu schizofrenie nu este mai putin demn de incredere decat orice alt pacient cu o tulburare psihiatrica. Natura tulburarii, totusi, solicita examinatorului sa verifice informatiile importante din surse suplimentare.

Imbolnavirea somatica

Descoperiri neurologice. Semnele neurologice localizate si non-localizate au fost raportate ca fiind mai comune la pacientii cu schizofrenie decat la alti pacienti psihiatrici.

Prezenta semnelor si simptomelor neurologice coreleaza cu o severitate cresuta a bolii, tocire afectiva, ticuri, stereotipii, grimase si un pronostic nefavorabil.

Examinarea ochilor. Pacientii cu schizofrenie au o rata ridicata de clipire. Aceasta este considerata a reflecta activitatea hiperdopaminergica.

Vorbirea. Desi tulburarile de limbaj in schizofrenie (de exemplu, slabirea asociatiilor) sunt considerate in mod clasic a indica o tulburare a gandirii, pot de asemenea indica o forma de afazie, poate implicand lobul parietal dominant. Inabilitatea pacientilor cu schizofrenie de a percepe dezordinea vorbirii sau de a-si conjuga propriul discurs poate fi vazuta ca un simptom neurologic al unei tulburari in lobul parietal non-dominant.

Metode de evaluare

Testarea psihologica Pacientii cu schizofrenie au in general rezultate slabe la o mare gama de teste neuropsihologice. Vigilenta, memoria, si formarea de concepte sunt cele mai afectate si cele mai compatibile cu implicarea patologica a cortexului frontotemporal.

Masuratori obiective ale performantei neuropsihologice, precum bateria Halstead-Reitan si bateria Luria-Nebraska, aduc de multe ori descoperiri anormale, precum disfunctii ale lobului frontal bilateral si ale celui temporal, incluzand deficiente in atentie, timpul de retentie, si abilitatea de a rezolva probleme. Abilitatea motorie este de asemenea afectata, posibil legata de asimetrie cerebrala.

Teste de inteligenta Cand grupurile de pacienti cu schizofrenie sunt comparate cu grupuri de pacienti psihiatrici fara schizofrenie sau cu populatia generala, pacientii cu schizofrenie tind sa aiba scoruri mai scazute la testele de inteligenta. Statistic, dovezile sugereaza ca inteligenta scazuta este adesea prezenta la debut, si inteligenta poate continua sa se deterioreze odata cu evolutia bolii.

Teste proiective si de personalitate Testele proiective, cum ar fi testul Rorschach, si testul Aperceptiv-Tematic, pot indica o ideatie bizara. Inventarele de personalitate, precum Inventarul de Personalitate Minnesota Multiphasic, dau adesea rezultate anormale in schizofrenie, dar contributia lor in diagnostic si in planurile de tratament este foarte mica.

SUPORTUL SOCIAL

Reintegrarea si reabilitarea, adaptarea cu succes la conditia de bolnav psihic au constituit in ultimele decenii o problema majora si amplu discutata in psihiatrie si psihoterapie. Se considera ca un rol fundamental in obtinerea unor rezultate optimale pozitive il au relatiile sociale si suportul social perceput de catre acesti bolnavi.

Suportul social se refera la masura in care pacientul diagnosticat cu schizofrenie are in jurul sau persoane in care are incredere, pe care se poate baza si din partea carora percepe ajutor si care il valorizeaza ca persoana. Stewart si Sherbourna (1966) diferentiaza cinci categorii de suport: (1) emotional- iubire, empatie; (2) instrumental- tangibil; (3) informational- directionare, feed-back; (4) evaluativ- ajuta la autoevaluarea performantelor; (5) oferirea acompaniamentului in timpul relaxarii (vezi Sadock& Sadock, 2007).

Suportul social joaca un rol major in atenuarea efectelor nocive ale evenimentelor stresante si, prin urmare, in reducerea incidentei imbolnavirilor. Este foarte probabil ca factorii stresori de tipul: pierderea unui membru al familiei, institutionalizarea, relocarea, sa afecteze direct riscul imbolnavirii, debutul bolii, durata, si raspunsul la tratament, iar factorii sociali au fost identificati ca moderatori ai relatiei dintre stres si boala, fiind considerati ca avand efect de "tampon al stresului" (George, 1996, apud Bisconti& Bergeman, 1999). Mai mult, suportul social contribuie la adaptarea adecvata a pacientului la mediul familial si social, precum si la dezoltarea personala a acestuia. Se apreciaza ca suportul social poate fi utilizat ca un indicator al sanatatii sociale.

Literatura de specialitate a acordat o mare importanta relatiei dintre suport social, sanatate si stare de bine la pacientii cu schizofrenie. Suportul social este asociat atat cu sanatatea psihica, fizica si sociala, cat si cu starea de bine, determinand nivelul de reintegrare a pacientului, precum si nivelul de calitate a vietii.

Masurarea starii de sanatate sociala se focalizeaza pe subiect si este definita in termeni de interactiuni interpersonale si participare sociala. Lipsa integrarii sociale poate produce stresul psihologic si poate scadea resursele individuale pentru a face fata acestui stres, iar in cazul pacientilor cu schizofrenie, aceasta situatie reduce sansele lor de recuperare si creste riscul recaderilor. Lipsa suportului social determina rezultate slabe ale raspunsului la tratament. Suportul social poate fi astfel privit ca un concept cheie in teoria si cercetarea despre starea de sanatate sociala (vezi si Ienciu et al., 1999).

Retelele sociale si suportul social sunt doua concepte diferite. Fiecare individ este un nod in retea si fiecare schimbare, o legatura. Contactele si relatiile sociale sunt cai importante pentru pacient de a se reintegra in societate si a face posibil ca societatea sa influenteze recuperarea si reabilitarea sa. Functionalitatile lor pot fi privite ca fiind contactele personale prin care individul isi mentine identitatea sociala si primeste suport emotional, ajutor material, servicii si informatii.

Suportul social poate fi definit ca procesul interactiv in care ajutorul emotional, instrumental sau financiar este obtinut de la o retea sociala. Indivizii trebuie sa aiba relatii cu altii ca sa primeasca suport social, dar relatiile sociale nu garanteaza accesul la suportul social. Viziunea subiectiva a individului despre retea tine cont de intelegerea relatiilor si de forta legaturilor afective. O dimensiune diferita dar inrudita este conceptul de singuratate. Aceasta poate fi o consecinta a suportului actual emotional si social precar sau astfel perceput. Nu exista in mod curent o scala de evaluare care sa masoare in mod complex componentele importante ale retelei sociale si de suport cu nivele acceptabile de incredere si validitate.

Includerea multiplelor componente ale suportului social, precum si a controlului perceput asupra mobilizarii retelei sociale poate asigura cercetatorilor o mai buna intelegere a procesului prin care suportul social promoveaza o mai buna sanatate si stare de bine, si poate oferi clinicienilor noi resurse in abordarea strategiilor terapeutice.

EMPATIA

Parintele spiritual al teoriei empatiei este considerat Theodor Lipps (1906) care introduce termenul de "Einfhlung" (empatie) in psihologie. Psihologul roman V. Pavelcu (1965) afirma ca "exista o mare bogatie de termeni in limba noastra care desemneaza traducerea termenului german de Einfhlung: proiectie simpatetica a eului, intuitie proiectiva, fuziune afectiva, fuziune afectiva simbolica, proiectie afectiva, intuitie afectiva, simpatie simbolica, intuitie simpatetica, intrepatrundere afectiva, comprehensiune prin intrepatrundere, introiectiune, tranzitivism, intropatie, simpatie, transpunere, identificare, transfer, insimtire, proiectie simpatetica, (apud Garlasu, 2004). In final, a fost acceptat termenul de empatie care a capatat precizarile de rigoare, in vederea evitarii confuziilor cu alte fenomene psihice aflate in proximitate (proiectie, simpatie, identificare).

O mare varietate de definitii si metafore au fost oferite de literatura de specialitate cu privire la empatie, iar in dictionarul de psihologie a lui H. Pieron (1957), a fost folosit termenul de "intropatie", ca echivalent al empatiei, definita ca o specie de comuniune afectiva, prin care cineva s-ar identifica cu o alta persoana, masurandu-se in acest fel sentimentele (apud Garlasu, 2004).

Empatia- trasatura innascuta sau dobandita?

In mod firesc, ne intrebam daca empatia este o trasatura innascuta sau poate fi dobandita pe parcursul vietii. In opinia reputatului cercetator S. Marcus (1997), "in cadrul empatiei sunt implicate o serie de predispozitii care se constituie ca un fundament necesar, cu program ereditar peste care se cladeste viitorul comportament empatic" (apud Garlasu, 2004). Acesta se organizeaza pe masura dobandirii unei experiente, in practica sociala, ca si pe masura instituirii unui antrenament dirijat. Exista argumente aduse in favoarea ambelor alternative (ca trasatura innascuta sau dobandita), printre care se numara reactiile fiziologice care se inscriu intre manifestarile conduitei empatice, precum si premisele psihologice care conduc la ideea recunoasterii unor predispozitii proprii conduitei empatice.

Empatia ca trasatura de personalitate

Dupa G. Allport (1981), presupunerea existentei unei trasaturi comune de personalitate, precum si masurarea acesteia pe o scala dimensionala in raport cu ceilalti, se poate realiza atunci cand "oamenii normali dintr-o arie culturala data tind in mod necesar sa dezvolte unele moduri de adaptare comparabile in general". S-a realizat o sinteza a cercetarilor care vizeaza modelele tipologice ale empatiei aflate in relatie cu unele variabile de personalitate, si s-a constatat ca persoanele empatice sunt caracterizate prin prezenta unei atitudini optimiste, caldura, emotionalitate, altruism, generozitate, flexibilitate, tendinta ascendent afiliativa si sociala, iar cele slab empatice apar ca fiind mai rigide, intolerante, adopta valori egocentrice, singuratice, revendicative, si nu acorda atentie sentimentelor altora (apud Garlasu, 2004).

In privinta raportului empatie- extraversiune/introversiune, S. Marcus (1997) considera ca este posibila o relatie intre empatie si extraversiune, relatia avandu-si explicatia in tendinta de afiliere si in trairea modelelor empatice percepute.

Directii de cercetare a empatiei

Acest fenomen deosebit de complex, empatia, a fost abordat de cercetarile experimentale moderne din diverse perspective.

Directia de cercetare psihologica tinde sa satisfaca dezideratul teoretic al surprinderii unor componente specifice conduitei empatice. G. Mead (1967) considera ca insusire principala inteligenta sociala, respectiv abilitatea individului de a se pune pe sine in situatia altora. B. Chlopan si colab. (1985) includ testul de inteligenta sociala G. Washington in prezentarea pe care o fac cu privire la masuratorile empatiei, dar fara a trage concluzii evidente. De asemenea, se ia in considerare intuitia sociala, surprinsa de R. Dymond in 1949 in cadrul testului de intuitie si empatie (apud Garlasu, 2004).

Din perspectiva multiculturalismului, abordarile traditionale ale empatiei ignora dimensiunea contextuala si culturala a experientei umane. Cultura este inteleasa drept cadru de referinta (Pedersen, 1997, apud J. Clark, 2001) si include, intr-un sens larg, variabile etnografice (etnicitate, nationalitate, limba, religie), variabile demografice (varsta, sex, loc de rezidenta), variabile de statut (social, educational, economic) si afilieri (formale si informale). E. Butler si J. Strayer (2001) accentueaza ideea ca empatia detine un rol important in procesele de afiliere. In general, afilierea este influentata pozitiv de numeroase comportamente verbale, cum ar fi autodezvaluirea, preluarea perspectivei celuilalt, expresiile acceptarii, responsivitatea, simpatia, compasiunea. In problema relatiei dintre empatie si afiliere trebuie facuta o distinctie intre empatia dispozitionala si empatia comportamentala. Empatia dispozitionala se refera la o stare interna comuna acelor indivizi care tind sa manifeste o anumita responsivitate afectiva si cognitiva fata de altii (M.H. Davis, 1983). In acest caz, este posibil ca empatia sa produca sentimente de afiliere cu ceilalti in mod intrapersonal, fara a implica si comportamente interpersonale externe (apud Garlasu, 2004).

Exista diferente semnificative in ceea ce priveste comportamentul empatic in familiile in care exista o persoana diagnosticata cu schizofrenie. In aceste cazuri, empatia poate fi interpretata chiar ca un factor al emotionalitatii exprimate, in care membrii familiei cu empatie crescuta pot crea pacientului un mediu benefic reabilitarii, dar in acelasi timp poate exista o tendinta de supraimplicare. Pe de alta parte, persoanele cu o empatie scazuta vor adopta atitudini de ostilitate si criticism, ca dimensiuni ale unei emotionalitati exprimate crescute, sporind astfel sansele de recadere a pacientului.

EMOTIONALITATEA EXPRIMATA

Cultura modeleaza tipul de comportament al fiecarei persoane, laolalta cu ideile si gandurile celor din jurul lor. Unele din aceste influente pot fi negative, in timp ce altele sunt pozitive. Acest lucru se confirma in cazul rudelor pacientilor cu boli psihice precum schizofrenia, situatie in care ei simt ca toata lumea este cu ochii pe ei, si se simt obligati sa-si constranga rudele bolnave sa invinga boala. Influenta societatii are un rol major in vietile multor oameni, din dorinta instinctiva, umana, de a se adapta si de a trai in armonie. Sentimentul de apartenenta trebuie sa fie foarte puternic, fiind generat de teama de a fi respins. Aceste sentimente incep sa controleze vietile unor oameni, avand cele mai grave efecte in propriile camine, unde ar trebui sa se simta cel mai comfortabil. Criticismul unor membri ai familiei care ii determina sa se comporte intr-un anumit fel fata de ruda bolnava este o forma de emotionalitate exprimata crescuta. Observatiile de la rudele lor pot fi coplesitoare pentru pacienti pentru ca se tem sa para diferiti fata de cei din societate. Acest lucru poate duce la a ascunde ceea ce se intampla cu pacientii, pentru ca familiile nu doresc sa iasa in evidenta cu nimic fata de cei din jur. Presiunea exercitata de familie si de societate, contribuie la recaderi, deoarece pacientii nu pot face fata presiunii atat de mari. Criticismul familiei ii determina pe pacienti sa creada ca totul este din vina lor si ca nu pot sa indrepte lucrurile, astfel se simt neputinciosi. Nu au la cine sa apeleze pentru a cere ajutor, din cauza negativitatii familiei; de aceea, recad in acelasi lucru in legatura cu care familiile sunt atat de critice.

Emotionalitatea exprimata este un factor foarte important in procesul de recuperare al celor diagnosticati cu schizofrenie. Cele trei dimensiuni legate de emotionalitatea exprimata sunt: ostilitatea, criticismul, si supraimplicarea emotionala. Aceste atitudini ale rudelor determina evolutia bolii dupa tratament. Rudele influenteaza efectele tratamentului prin comentarii negative si actiuni nonverbale. Aceste interactiuni intre membri ai familiei care au de-a face cu un pacient cu schizofrenie nu sunt deloc benefice pentru recuperarea pacientului. Presiunea exercitata de familie asupra pacientului pentru a se recupera si pentru a stopa anumite comportamente determina recaderea sa (vezi si Miklowitz& Snyder, 1989).

Ostilitatea

Atitudinile ostile, ca dimensiuni ale emotionalitatii exprimate, sunt atitudini negative raportate la persoana cu schizofrenie. Membrii familiei dau vina pe aceasta persoana din cauza bolii. Familia considera pacientul ca fiind cel care detine controlul asupra evolutiei bolii. Familia percepe pacientul ca fiind egoist, alegand sa nu se faca bine, plecand de la ideea ca boala este un conflict intern. Pacientul este considerat responsabil pentru orice fel de incident negativ care se produce in cadrul familiei si este constant invinuit pentru problemele de familie.

Criticism

Atitudinile critice ale emotionalitatii exprimate sunt combinatii intre ostilitate si supraimplicare emotionala. Membrii familiei sunt mai deschisi sa aiba in vedere alte aspecte care contribuie la boala psihica si la comportament. Aceste atitudini au o perspectiva mai larga decat cele anterioare, pentru ca iau in considerare mai mult decat una din cauzele tulburarii. Cu toate acestea, exista inca acel criticism negativ, chiar daca alti factori sunt acceptati de catre rude. Criticismul exercitat de parinti si frati reprezinta cauza problemelor viitoare si crescande ale pacientului. Parintii care sunt critici isi influenteaza si copiii sa adopte aceeasi atitudine fata de boala.

Supraimplicare emotionala

In mod contrar, rudele isi pot exprima opinia cu privire la boala psihica printr-o supraimplicare emotionala. Acest lucru se intampla frecvent la femei. Membrii familiei iau intreaga vina asupra lor in locul pacientului. Ei simt ca totul este din vina lor si ajung sa se supraimplice in viata pacientului. Orice manifestare negativa este resimtita ca fiind din propria vina, nu din cauza tulburarii, ei considera ca boala nu se supune controlului pacientului. Supraimplicarea emotionala arata o alta dimensiune in comparatie cu atitudinile de ostilitate sau de criticism, dar este totusi similara ca efect negativ care provoaca recaderile. Familia devine atat de apasatoare, incat pacientul nu mai poate trai cu un asemenea stres generat de mila celorlalti, si recade in boala, ca un mod de combatere a situatiei.

Masurarea emotionalitatii exprimate

Emotionalitatea exprimata este un concept prin care se poate masura felul in care rudele unui pacient cu schizofrenie isi exprima atitudinea fata de el atunci cand el nu este prezent. Cu scopul masurarii acestei emotionalitati, familia este intervievata pentru a putea urmari cu atentie expresiile si comentariile lor in timp ce raspund la intrebari. Acest interviu este cunoscut sub numele de Interviul de Familie Camberwell. Familia este inregistrata pe caseta, astfel incat tipul potrivit de emotionalitate exprimata sa fie interpretat cu atentie de catre cineva care este instruit in decodarea atitudinii exprimate. Caseta este privita indeaproape, in special, pentru a se observa cat de critice sunt remarcile legate de procesul de recuperare sau orice altceva legat de boala pacientului. Exista doua variante rezultate din opiniile rudelor: emotionalitate exprimata crescuta sau emotionalitate exprimata scazuta. Acest lucru este determinat de numarul de comentarii critice facute de catre rude. Emotionalitatea exprimata crescuta este atunci cand rudele fac sase sau mai multe comentarii critice in timpul interviului, iar emotionalitatea exprimata scazuta este atunci cand se fac mai putin de sase comentarii critice. Cei care manifesta emotionalitate crescuta au tendinta de a fi mai negativi decat cei cu emotionalitate scazuta. Interviul are rolul de a evidentia daca mediul in care pacientul va trai dupa reabilitare ar putea contribui la o recadere (vezi si Miklowitz& Snyder, 1989).

Emotionalitate exprimata crescuta

Cei care au fost evaluati ca avand emotionalitate exprimata crescuta sunt foarte critici si ostili. In acelasi timp, acestia critica si comportamentele care nu sunt cauzate de boala, ci apartin mai degraba persoanei respective ca si individualitate. A schimba atitudinea unei persoane fata de o alta persoana, in special cand este foarte critica, poate dura o perioada lunga de timp. Este mai probabil ca emotionalitatea exprimata crescuta sa provoace o recadere din cauza criticismului verbal accentuat, decat emotionalitatea exprimata scazuta.

Emotionalitatea exprimata scazuta

Rudele pacientului simt ca acesta nu are control asupra bolii si empatizeaza cu el. Acest lucru se intampla si pentru ca exista mai multe informatii despre boala, despre care unii au mai multe cunostinte decat altii, ceea ce ii determina sa fie mai intelegatori si mai putin critici. Familiile sunt mai educate si mai deschise spre acceptarea bolii, decat familiile cu emotionalitate exprimata crescuta.

Emotionalitatea exprimata este un predictor semnificativ in schizofrenie. Diverse studii realizate pe schizofrenie au aratat ca pacientii care traiesc in familii in care exista un nivel ridicat de emotionalitate exprimata au semnificativ mai multe sanse de recadere decat cei care locuiesc in familii cu un nivel scazut de emotionalitate exprimata.

Cele mai multe studii pe emotionalitate exprimata au examinat pacientii dupa recuperare pe perioade intre 9 si 12 luni, si cel mult pe 24 luni, cu doar foarte putine studii longitudinale cu perioade de peste 2 ani. In studiul lui Tarrier et al. (1994), 24 de pacienti care nu au avut recaderi la 2 ani dupa intrarea in remisie au fost observati. Pacientii care au trait in medii cu emotionalitate exprimata crescuta au avut mai multe recaderi decat cei din medii cu emotionalitate exprimata scazuta si la perioade de 5 ani, si la cele de 8 ani de dupa intrarea in remisie, dar aceste diferente nu au fost semnificative, probabil din cauza lotului redus de subiecti. Studiul lui McCreadie et al. (1993), realizat la 5 ani dupa recuperare pe jumatate din lotul initial de 60 pacienti, sustine ideea unei asociatii puternice intre ratele inalte de recadere si emotionalitatea exprimata crescuta. De asemenea, Schulze et al. (1997) a descoperit, intr-un studiu realizat la 8 ani dupa recuperare, ca pacientii cu schizofrenie proveniti din medii cu emotionalitate exprimata crescuta au fost spitalizati mai des si pentru perioade mai lungi decat pacientii din medii cu emotionalitate exprimata scazuta, desi acest lucru s-a confirmat doar pentru un subgrup de 28 pacienti cronici care fusesera bolnavi pentru perioade mai lungi de 4,5 ani de la debut. Cu toate acestea, acesti autori au evaluat emotionalitatea exprimata atunci cand pacientii au avut statut de pacienti externi, in ambulator, timp de cel putin 8 saptamani de la externarea din spital, in timp ce alte studii au evaluat emotionalitatea exprimata la internare. Prin urmare, rezultatele sunt greu comparabile (vezi si Butlaff et al., 1998).

STRESUL

Medicina psihosomatica (psihofiziologica) este un domeniu specific de studiu al psihiatriei de peste 75 de ani, plecand de la premisa ca si factorii psihologici trebuie luati in considerare in tratarea oricaror tulburari sau boli, indiferent de natura lor.

Unul dintre cele mai cunoscute concepte ale medicinei psiho-somatice este stresul, atat la nivel empiric, cat si stiintific. Stresul este descris ca o situatie care tulbura, sau este posibil sa tulbure, functionarea fiziologica sau psihologica a unei persoane. Apare atunci cand "tranzactia persoana-mediu" face ca individul sa perceapa o discrepanta, reala sau nu, intre solicitarile unei conjuncturi si resursele biologice, psihologice si sociale ale persoanei. In termeni medicali, stresul produce o dezechilibrare a homeostaziei, prin stimuli fizici sau psihologici. Stimulii stresori pot fi reactii fiziologice, mentale, anatomice sau fizice. Termenul de "stres" in acest context a fost introdus de endocrinologul canadian Hans Selye, in 1936, care a definit Sindromul Adaptativ General. Acesta consta in trei faze: (1) reactia de alarma; (2) stadiul rezistentei, in care adaptarea atinge un nivel ideal; (3) stadiul epuizarii, in care adaptarea sau rezistenta adecvate pot fi pierdute (apud Sadock& Sadock, 2007).

In anii 1920, Walter Cannon (1875- 1945) a realizat primul studiu sistematic al relatiei dintre stres si boala. El a demonstrat ca stimularea sistemului nervos autonom, in special cel simpatic, pregateste organismul pentru raspunsul de "lupta sau fugi" caracterizat de hipertensiune, tahicardie, si un puls cardiac crescut, astfel stresul care se preconizeaza se transforma in boala (apud Sadock& Sadock, 2007).

Raspunsul endocrin la stres

Ca raspuns la stres, CRF este secretat din hipotalamus in sistemul hipofizar-pituitar-portal. CRF actioneaza la pituitara anterioara pentru a declansa eliberarea hormonului adrenocorticotropic (ACTH). Odata ce ACTH este eliberat, actioneaza la cortexul adrenal pentru a stimula sintetizarea si eliberarea glucocorticoizilor. Glucocorticoizii insisi au efecte in interiorul corpului, dar actiunile lor pot fi sumarizate in scurt timp pentru a stimula folosirea energiei, crescand activitatea cardio-vasculara.

Raspunsul imunitar la stres

O parte a raspunsului la stres consta in inhibarea functionarii imunitare de catre glucocorticoizi. Aceasta inhibitie ar putea reflecta o actiune compensatoare a axei HPA pentru a tempera alte efecte fiziologice la stres. Invers, stresul poate, de asemenea, cauza activarea imunitatii printr-o varietate de moduri. CRF poate stimula eliberarea de norepinefrina spre receptorii CRF, care activeaza sistemul nervos simpatic, si central si periferic, si creste eliberarea de epinefrina.

Evenimentele de viata

Un eveniment de viata sau o situatie, favorabila sau nefavorabila, adesea avand loc intamplator, genereaza provocari la care persoana trebuie sa raspunda in mod adecvat. Thomas Holmes si Richard Rahe au construit o scala de readaptare sociala dupa ce au intrebat sute de persoane din diferite medii sa descrie gradul relativ de adaptare necesar evenimentelor de viata care schimba cursul ulterior al vietii. Holmes si Rahe au listat 43 de evenimente de viata asociate cu variate cantitati de tulburari si stres in viata unei persoane si le-au atribuit fiecaruia un anumit numar de unitati. Acumularea a 200 sau mai multe unitati care schimba viata intr-un singur an creste riscul de a dezvolta o tulburare psihosomatica in acel an. In cazul pacientilor cu schizofrenie, acumularea unei cantitati insemnate de stres creste riscul recaderilor, favorizeaza declansarea unui episod psihotic acut, si diminueaza capacitatea de recuperare.

Factori de stres specifici si non- specifici

Pe langa factorii de stres precum divortul sau moartea sotiei/sotului, unii cercetatori au sugerat ca exista personalitati si conflicte specifice care sunt asociate cu anumite tulburari psihosomatice. O personalitate specifica sau un conflict inconstient specific poate contribui la dezvoltarea unei tulburari psihosomatice specifice. Teoria conform careia conflictele specifice inconstiente sunt asociate cu tulburari somatice specifice considera, de exemplu, ca persoanele suspectate a avea un ulcer peptic aveau o nevoie puternica de dependenta nesatisfacuta, sau ca persoanele cu hipertensiune erau asociate cu impulsuri ostile in legatura cu care se simteau vinovate. Teoria stresului psihic specific nu mai este considerata un indicator de incredere; teoria stresului nespecific este mai acceptabila pentru majoritatea celor din domeniu. Totusi, stresul cronic, in general, impreuna cu variabila anxietatii, predispune anumite persoane la tulburari psihosomatice. Organul vulnerabil se poate localiza oriunde in corp, dar susceptibilitatea unui anumit organ de a reactiona la stres este probabil de origine genetica. In schizofrenie, se considera ca exista o predispozitie genetica pe fondul careia boala se poate dezvolta, iar dezechilibrul psihologic generat de neadaptarea la evenimentele de viata favorizeaza debutul bolii (vezi si Sadock& Sadock, 2007).

Alt factor nonspecific a fost observat in situatia in care persoanele nu-si pot exprima sentimentele deoarece nu sunt constienti de dispozitia lor. Acest tip de pacienti dezvolta stari de tensiune care ii fac sa devina susceptibili de a dezvolta boli somatice. Aceste stari de tensiune si stres pot fi provocate, in cazul pacientilor cu schizofrenie, si de emotionalitatea exprimata crescuta, cand rudele pacientilor isi exprima sentimentele intr-un mod ostil, sau exercita o mare presiune asupra bolnavului, prin sentimente de mila si compasiune exprimate printr-o supraimplicare.

STAREA DE BINE

Starea de bine (well-being, bien-etre) psihologica este una din componentele esentiale ale calitatii vietii. Concept foarte discutat si controversat in ultima vreme, are implicatii largi in medicina generala si psihiatrie. Bradburn si echipa sa de psihosociologi de la Centrul National de Cercetare a Opiniei (National Opinion Research Center- NORC) introduc, in 1969, termenii de "fericire" (happiness), "stare de bine psihologica" (psychological well-being), "calitate a vietii" (quality of life) (vezi Sadock& Sadock, 2007).

A existat o perioada in care starea de bine era confundata cu calitatea vietii, intre cele doua punandu-se semnul egal. Starea de bine si calitatea vietii sunt doua concepte diferite, astfel ca se impune necesitatea diferentierii lor, starea de bine fiind chiar un concept premergator celui de calitate a vietii, impreuna cu starea de performanta, folosite de Karnofski in 1948 si preluate de Katz in 1963. Termenul de calitate a vietii apare pentru prima data in 1966, formulat de Elkinton intr-o publicatie de specialitate (vezi Sadock& Sadock, 2007).

In psihiatrie, odata cu miscarea de dezinstitutionalizare a bolnavilor psihic, a aparut interesul pentru sfera calitatii vietii si a starii de bine, acordandu-se o mare importanta calitatii vietii si starii de bine a persoanelor diagnosticate cu schizofrenie.

Cele doua concepte, in special cel de calitate a vietii, sunt deosebit de complexe, si ca atare, sunt subiecte de controversa si cercetare stiintifica sustinuta. Studierea conceptului de calitate a vietii intampina doua dificultati principale: dificultatea de a il defini precis, existand pareri diferite in ceea ce priveste domeniile, criteriile de analiza si numarul mare al acestora; si dificultatea metodologica de masurare si evaluare a unui concept atat de complex si multidimensional.

Calitatea vietii

Chiar daca prima dificultate se mentine (fiind imposibil a circumscrie o definitie precisa a conceptului regrupand in maniera exhaustiva toate criteriile de analiza) se pot sintetiza trei acceptiuni ale calitatii vietii, amintite de literatura de specialiate:

• Calitatea vietii reuneste conditiile obiective de viata in diferite domenii si perceptia subiectiva (nivelul de satisfactie datorat acestor conditii).
• Calitatea vietii totalizeaza repertoriul capacitatilor, limitelor functionale si performantelor (reale si percepute) ale persoanei, care determina gradul ei de stapanire a ambiantei si capacitatea de a-si indeplini rolurile sociale.
• Calitatea vietii se refera la un sentiment de bine subiectiv legat de starile de bine sau de suferinta (afecte pozitive sau negative) asociate in plus cu caracteristici psihologice si cu conditiile care le influenteaza (stres, suport social, grad de autocontrol, emotionalitate exprimata) (vezi Sadock&Sadock, 2007).

Se observa existenta unei polarizari subiectiv-obiectiv, mai exact a conditiilor de viata obiective si perceptia subiectiva si aprecierea acestor conditii de viata de catre pacientii diagnosticati cu schizofrenie. Exista o tendinta puternica spre definirea calitatii vietii ca stare de satisfactie subiectiva.

In ceea ce priveste masurarea calitatii vietii, aparuta ca necesitate a evaluarii efectelor dezinstitutionalizarii acestor pacienti, s-a urmarit identificarea, in maniera empirica, a determinantilor (factori predictivi) ai calitatii vietii subiective si delimitarea teoretica a componentelor ei.

Katschnig sintetizeaza trei componente esentiale ale calitatii vietii:

Starea de bine subiectiv (well-being, bien-etre), in diverse interpretari, de la starea afectiva de moment la satisfactia de durata in raport cu desfasurarea existentei persoanei;

Functionarea in roluri sociale si ansamblul problematic corelat relatiilor interpersonal-sociale;

Factori contextuali in mare parte materiali (venit, hrana, locuinta) corelati cu caracteristicile nisei ecologice umane in care subiectul traieste. Acestia se refera si la facilitatile sociale (de deplasare si comunicare), la sansele de educare si informatie, la accesul la serviciile de sanatate si asistenta sociala, la modalitatea in care este asigurata securitatea persoanei in afara locuintei, la relatiile cu vecinii (vezi Sadock&Sadock, 2007).

Starea de bine psihologica poate fi interpretata si din punct de vedere al satisfactiei in viata. Aceasta reprezinta un proces cognitiv care consta intr-o comparatie mentala a perceptiei pacientilor cu schizofrenie cu situatia curenta a acestora. O alta abordare a evaluarii starii de bine se realizeaza prin prisma starilor afective, adica evaluand reactiile emotionale ale pacientului la mediul familial si la evenimentele cotidiene, precum si la gradul de emotionalitate exprimata perceput si la gradul de empatie perceput, iar o alta perspectiva prin care poate fi considerat conceptul de stare de bine este prin masurarea distresului resimtit de subiect, ca raspuns la suportul social perceput oferit de catre familie si societate.

Calitatea vietii, ca si concept multidimensional care incorporeaza starea de bine, starea de performanta, functionarea sociala, si, in general, perceptia individuala a aspectelor vietii, se constituie astfel ca un domeniu important pentru evaluare in reabilitarea si reintegrarea psiho-sociala a pacientilor cu schizofrenie, numeroasele instrumente concepute incercand sa cuprinda arii existentiale variate.

IMPLICATII PRACTICE

Incercari si programe de reabilitare s-au desfasurat si se desfasoara in continuare in Romania, dezvoltandu-se in ultimii ani in consens si in colaborare cu miscarea internationala din domeniu. Prin aceste interventii se imbunatateste nivelul global de functionare, calitatea vietii si complianta la tratament. Strategiile psiho-sociale isi vor mari eficacitatea pe masura ce se vor acumula cunostinte suplimentare despre psiho-biologia schizofreniei si mai ales in ceea ce priveste tulburarile de procesare a informatiei, rolul emotiei, si substratul cognitiv al bolii.

In acest sens, propunem si prezentam in continuare, pe scurt, cateva strategii si programe speciale care sunt sau pot fi utilizate in reabilitarea psiho-sociala a pacientilor diagnosticati cu schizofrenie.

Programele psihoeducationale s-au amplificat in ultimii zece ani dovedindu-si eficienta si indispensabilitatea. Ele se adreseaza atat familiilor bolnavilor psihici, cat si pacientilor.

Psihoeducatia implica o acumulare de informatii privind boala psihica (cauze, simptome specifice, evolutie, tratament, sanse de recuperare) raspunzand intrebarilor indreptatite si uneori disperate ale parintilor: de ce?, cum?, cat va dura?, ce ne facem?.

Programul psihoeducational care priveste familia are ca obiective:

- ajutarea acesteia sa traiasca alaturi de membrul bolnav psihic;

- ajutarea acesteia sa faca fata situatiei si sa intervina, avand cunostintele necesare, in scaderea ratei recaderilor.

3. Psihoeducatia familiei se centreaza pe constituirea unor relatii de colaborare cu echipa terapeutica care poate decide strategii care nu necesita scoaterea bolnavului din mediul familial in fazele acute controlabile. Familia nu este blamata pentru boala pacientului sau pentru particularitatile atmosferei familiale (de care, foarte probabil, nu este constienta), ci stiindu-se sustinuta de echipa profesionala poate actiona benefic. Din faptul ca, de cele mai multe ori, familia constituie mediul in care pacientul isi petrece cea mai mare parte a timpului sau, rezulta ca psihoeducatia familiala reprezinta o veriga importanta a reabilitarii. Unii autori aduc in discutie utilizarea modelului psihoeducational familial si in cazurile in care bolnavii nu locuiesc impreuna cu familia.

Psihoeducatia familiei se face cu consimtamantul acesteia, de obicei preferandu-se grupul multifamilial. Interactiunile care survin in grup, discutiile, schimburile de experienta alaturi de interventiile de tip informational ale moderatorului grupului, creeaza un climat care faciliteaza intelegerea si acceptarea bolii psihice de catre familie. Eficienta superioara a psihoeducatiei in grup multifamilial fata de psihoeducatia unei singure familii a fost subliniata analizand rata recaderilor dupa 4 ani. A fost gasit un numar mai mare de recaderi la pacientii ai caror familii au participat la sedinte de psihoeducatie monofamiliala. Se afirma ca psihoeducatia in grup multifamilial este, probabil, dupa medicatia antipsihotica cel mai eficient tratament pentru schizofrenie din punct de vedere al raportului cost-beneficiu.

Principalele obiective ale psihoeducatiei destinate pacientului sunt urmatoarele:

- recunoasterea si intelegerea simptomelor de boala;

- acceptarea bolii;

- constientizarea necesitatii unui tratament de lunga durata;

- cunoasterea efectelor principale si secundare ale medicatiei neuroleptice;

- cresterea compliantei terapeutice;

- gasirea unor strategii de adaptare a pacientului la comunitate pentru a-l reinsera in societate si a-l face independent;

- facilitarea comunicarii si a stabilirii unor relatii de prietenie intre membrii grupului (vezi si Ienciu et al., 1999).

Unele metode de psihoterapie pot urmari obiective puternic influentate de conceptul de emotionalitate exprimata. S-a propus chiar un model de program de terapie comportamentala pentru familiile pacientilor psihotici. Exista mai multe etape de interventie. In primul rand, se face o evaluare a familiei. Aceasta trebuie sa urmareasca:

- sistemele de valori, credintele, expectatiile si obiectivele care reunesc sau dezbina membrii familiei;

- maniera in care familia intelege boala (eventuale prejudecati, convingeri eronate, informatii deja cunoscute);

- modelele de comunicare familiala;

- situatii problematice specifice si instrumentele de care dispune familia pentru a le face fata (vezi si David, 2006).

6. Metodele de evaluare a familiilor sunt observatia directa a membrilor familiei si a interactiunilor dintre acestia, chestionare, jocuri de rol, sarcini structurale care permit vizualizarea anumitor interactiuni si teste de evaluare a functionarii familiale.

Prima etapa a interventiilor familiale comportamentale este educatia familiei in ceea ce priveste maladia psihica si tratamentul ei. Sunt recomandate doua sedinte. In prima sedinta sunt oferite informatii generale despre boala, factori etiologici, ipoteze etiologice si simptomatologie. Bolnavul este invitat sa descrie in fata membrilor familiei simptomele si maniera in care apar. La randul lor, acestia isi vor exprima sentimentele pe care le experimenteaza in aceasta situatie. In a doua sedinta, terapeutul aduce in fata familiei argumente in favoarea tratamentului antipsihotic si a unui managament adecvat al stresului.

Etapa a doua a interventiei consta in antrenamentul abilitatilor de comunicare. Se intervine asupra deficitelor identificate in comunicarea familiala (comunicarea poate fi intruziva, ostila sau/ si culpabilizata, iar solicitarile de schimbare pot sa fie exprimate intr-o maniera inacceptabila). Pentru modificarea interactiunilor familiale, se urmareste invatarea a patru abilitati-cheie de comunicare:

- exprimarea sentimentelor pozitive- amelioreaza ambianta familiala, construieste un climat pozitiv si suportiv, creste motivatia pentru schimbare;

- ascultarea activa- faciliteaza comunicarea intrafamiliala si amelioreaza maniera in care se rezolva crizele si problemele;

- exprimarea in maniera pozitiva a unei cereri de schimbare- scade rezistenta la schimbare a tuturor membrilor familiei;

- exprimarea sentimentelor negative- se constituie in semnale de alarma, furnizeaza feed-back-uri pentru comportamentele inadecvate si evita acumularea de afecte brutale.

Ultima etapa de interventie este antrenamentul rezolvarii de probleme. In acest fel, familia este antrenata sa faca fata problemelor cotidiene. Aceasta etapa urmareste sapte pasi: 1. alegerea unui "secretar" dintre membrii familiei, care va nota rezultatul discutiilor care apar in derularea sedintei; 2. identificarea unei probleme specifice, descrise cu participarea tuturor membrilor familiei, care adopta o atitudine de ascultare activa; 3. identificarea in grup a solutiilor posibile- cel putin cinci- (brainstorming); 4. discutarea avantajelor si dezavantajelor fiecarei solutii propuse; 5. alegerea celei mai bune solutii; 6. identificarea strategiilor de punere in practica a acestei solutii; 7. trasarea de sarcini privind aplicarea acestor noi strategii in situatii din viata cotidiana (teme pentru acasa) urmata, in sedintele urmatoare, de verificarea lor (vezi si Holdevici, 2005).

Unele interventii psihoterapeutice pot avea in vedere intelegerea empatica, si C. Rogers (1959, apud Garlasu, 2004) considera necesare trei conditii esentiale:

Cu cat terapeutul va fi mai congruent in relatiile sale, cu atat modificarea personalitatii clientului va avea sanse sa se produca;

Cu cat terapeutul manifesta o consideratie pozitiva neconditionata fata de client, cu atat terapia are sanse mai mari de reusita; il apreciaza in totalitate, are sentimente pozitive fata de client pe care le exteriorizeaza fara rezerve, nu emite judecati de valoare;

Daca terapeutul "ghiceste" sentimentele si reactiile personale incercate de client in fiecare clipa, daca stie sa le perceapa "din interior", asa cum ii apar clientului si daca reuseste sa ii comunice aceasta intelegere, atunci conditia va fi indeplinita.

10. O strategie de imbunatatire a climatului comunicational o reprezinta, printre altele, metoda pillow, care propune, ca in abordarea unei probleme, sa se adopte urmatoarele patru perspective diferite:

Pozitia 1: "Eu am dreptate, tu gresesti!"

Este pozitia pe care o adoptam adeseori atunci cand ne confruntam cu o problema. In general, ramanem fixati pe propria noastra pozitie si avem tendinta sa nu-l apreciem pe cel care nu este de acord cu noi. Conform lui P. Watzlawick, "credinta ca punctul nostru de vedere asupra realitatii este singura realitate este cea mai periculoasa si mai amarnica dintre deziluzii".

Pozitia 2: "Tu ai dreptate, eu gresesc!"

Se refera la cautarea si gasirea slabiciunii propriului punct de vedere si la incercarea de a sprijini pozitia partenerului de comunicare. Este vorba despre o preluare a perspectivei celuilalt in vederea intelegerii comportamentului acestuia.

Pozitia 3: "Amandoi avem dreptate, amandoi gresim!"

Se refera la admiterea si recunoasterea atat a fortei, cat si a slabiciunii argumentelor partenerilor de relatie. Aceasta perspectiva ne ajuta sa gasim elementele comune intre atitudinea noastra si a celorlalti.

Pozitia 4: "Problema nu este atat de importanta cum pare a fi!"

Prin adoptarea acestei perspective dispar disputele si controversele intre cei care comunica si vor fi valorizate elementele pozitive ale relatiei.

Abordarea unei probleme din perspectivele descrise (cele patru, plus "mijlocul pernei", ca o concluzie) va determina cresterea tolerantei noastre fata de pozitia adoptata de o alta persoana (apud Garlasu, 2004).

Centrele de training profesional, extrem de necesare psihopatologiei schizofrenului si psihiatriei, reprezinta un punct de plecare pentru viitoarea profesie, dar modifica si situatia generala de viata. Fiecare om, indiferent de istoria lui de viata, are dreptul la un loc de munca adecvat posibilitatilor si abilitatilor lui.

Modelul general de functionare a unui centru de training profesional cuprinde urmatoarele etape:

- evaluarea nevoilor economice;

- evaluarea nevoilor personale si a abilitatilor;

- selectia candidatilor;

- instruirea teoretica asupra procesului;

- un stagiu practic in diversele unitati productive (in afara centrului).

Oferta productiva este variata: tipografie, legatorie, spalatorie, croitorie, sector alimentar.

Un alt model de influentare a status-ului bolnavului schizofren il reprezinta atelierele protejate care scad in importanta in ultimii ani. Desi in perimetrul acestora pacientii pot dobandi si isi pot dezvolta anumite competente specifice, in prezent se considera ca ele au si anumite dezavantaje. Clientul se adapteaza la mediul protejat si nu este capabil ulterior ca, intr-un loc de munca de pe piata libera a fortei de munca, sa generalizeze abilitatile dobandite. Pentru anumiti clienti, ele pot functiona insa ca etape de tranzitie.

In ergoterapie, munca devine un instrument de integrare sociala prin adaptarea abilitatilor, astfel incat apar noi relatii cu mediul si cu sine. In cadrul procesului de reabilitare prin munca, munca trebuie regulat renumerata pentru a deveni un mijloc acceptabil de reintegrare reala. Atelierul de ergoterapie devine astfel o parte a "lumii normale". Oferta completa de munca stimuleaza si dezvolta resursele psihice restante, neafectate de boala. Pacientul paraseste rolul de bolnav si preia drept alternativa rolul persoanei care munceste.

Terapia ocupationala este o metoda socio-psiho-terapeutica care reface si intareste sarcinile si rolurile unei persoane care sunt esentiale vietii productive si capacitatii de a modela propria viata in mediul inconjurator. Terapia ocupationala este un demers care urmareste invatarea acelor abilitati si functii care sunt esentiale pentru adaptare si productivitate. Concomitent, sustin actiunile de diminuare si corectare a patologiei. In esenta, terapia ocupationala promoveaza si mentine sanatatea.

In practica, se disting urmatoarele etape de lucru:

- stabilirea scopurilor pe termen scurt si lung;

- dezvoltarea unui plan de actiune cu detalierea activitatilor ce vor fi efectuate;

- implementarea (aplicarea) planului in mod concret la fiecare client si realizarea unor teme pentru acasa;

- evaluarea rezultatelor.

Terapia ocupationala foloseste activitatea cu scop pentru a ajuta clientii in achizitionarea unor noi abilitati. In acest fel, se imbunatateste o abilitate deficitara, se compenseaza o dizabilitate functionala. In final, se promoveaza sanatatea si se creste calitatea vietii. Reabilitarea psiho-sociala prin munca este una din fatetele paletei complexe de interventii. Ea nu este doar un deziderat teoretic, ci are valente practice (vezi si Ienciu et al., 1999).

Terapia prin desen este o modalitate umanista de interventie, care utilizeaza imagini si produse artistice, procese de creatie si raspunsul clientului la activitatea artistica. Toate acestea reflecta dezvoltarea individuala, abilitatile, personalitatea, domeniile de interes, dar si conflictele si nelinistile beneficiarilor.

Terapia prin desen apartine terapiilor creative, scopul final nu este numai armonia si frumusetea produsului creat, ci si un proces creativ de autocunoastere si de expresie a propriilor trairi. Procesul creativ devine un mijloc de a aduce la suprafata, de a prelucra si folosi mesaje inconstiente.

Expresia plastica este si un exercitiu prin care participantii incearca sa priveasca lucrurile asa cum sunt ele si nu asa cum "ar trebui" sau "ar putea" sa fie. Utilizarea culorii, a formei, este o permanenta si noua solicitare pentru client: "ce traiesc eu?", "ce simt?", "cum gestionez aceste emotii?" sunt intrebari pe care clientii si le pun in timpul procesului de interactiune in grup. Concentrarea asupra temei date este un moment de tensiune posibil creatoare, o expresie a spiritualitatii, deschizand cai spre libertate si independenta interioara.

Meloterapia si ritmoterapia sunt considerate actualmente metode terapeutice complementare in psihiatrie, chiar daca ele nu pot sa se individualizeze drept psihoterapii specifice. Aceste tehnici au o paleta larga de aplicabilitate, dand cele mai bune rezultate in tulburarile depresive, anxioase si in afectiunile psiho-somatice. Cu toate acestea, se pot aplica si la psihoticii cronici in buna remisiune, justificand includerea meloterapiei si a ritmoterapiei in programele de reabilitare psiho-sociala.

Grupurile de meloterapie, fie ele active sau receptive, sunt in general deschise. Numarul de participanti variaza intre 8 si 15. Sedintele se vor desfasura intr-o atmosfera destinsa si intr-un mediu adecvat unei activitati de acest gen. O particularitate a grupurilor de meloterapie este eterogenitatea. Membrii grupului sunt diferiti nu numai ca nivel performantial, ci si ca diagnostic psihiatric. Evaluatorul noteaza la sfarsitul sedintelor gradul de implicare in activitate, satisfactia participarii la grup, gradul de emotie perceputa si expresivitatea vocala si corporala.

Formele de interventie meloterapeutica sunt:

• reactive- care pun accent pe reactia emotionala declansata de auditie;
• de comunicare- care contribuie la stabilirea unei aliante terapeutice si a coeziunii de grup;
• reglatoare- care urmaresc armonizarea parametrilor psihici si fizici ai persoanei.

Muzica este un proces uman reprezentativ pentru cultura, clasa sociala si caracteristicile etnice ale clientului. Interactiunile nascute spontan imbunatatesc relationarea sociala si cresc capacitatea de empatizare in grup (vezi si Ienciu et al., 1999).

BIBLIOGRAFIE

• Bisconti, T. L., Bergeman, C. S., (1999), "The Gerontologist", The Journals of  Gerontology, vol. 39, nr.1, Washington, USA;
• Buchanan RW, Carpenter WT, (2005), "Concept of schizofrenia" in Sadock BJ, Sadock VA, eds. "Kaplan& Sadock`s Comprehensive Textbook of Psychiatry", 8th edition, vol.1, Ed. Lippincott Williams& Wilkins, Baltimore, USA;
• Butlaff, R. L., Hooley, J. M., (1998), "Expressed Emotion and Psychiatric Relapse", vol 5, nr. 6, Archives of General Psychiatry, Chicago, USA;
• David, D., (2006), "Psihologie clinica si psihoterapii fundamentale", Ed. Polirom, Bucuresti;
• Garlasu- Dimitriu Odette, (2004), "Empatia in psihoterapie", Ed. Victor, Bucuresti;
• Gherghinescu Ruxandra, (2001), "Anotimpurile empatiei", Ed. Atos, Bucuresti;
• Holdevici Irina, (2005), "Elemente de psihoterapie", Ed. Mar, Bucuresti;
• Ienciu Monica (coord), Ciumageanu, D., Tamasan Simona, Ilie, L., Sturz, O., Dehelean Liana, (1999), "Reabilitarea psiho-sociala in schizofrenie si alte tulburari psihotice", Ed. Augusta, Timisoara;
• Lazarescu, M., (1999), "Calitatea vietii in psihiatrie", Ed. InfoMedica, Bucuresti;
• Marcus, S., (1997), "Empatie si personalitate", Ed. Atos, Bucuresti;
• Miklowitz, D. J., Snyder, K. S., (1989), "Expressed Emotion and patient- relative interaction in families of recent onset schizophrenics", Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 11- 18, Washington, DC, USA
• Minkowski, E., (2006), "Schizofrenia", Ed. Iri, Bucuresti;
• Mitrofan Iolanda, (2005), "Consilierea psihologica. Cine, ce, cum?", Ed. Sper, Bucuresti;
• Mitrofan, L., (2004), "Elemente de psihologie sociala", Ed. Sper, Bucuresti;
• Mitrofan, N., (2005), "Testarea psihologica. Inteligenta si aptitudinile" (colab.), Ed. Polirom, Bucuresti;
• Popa, M., (2008), "Statistica pentru psihologie. Teorie si aplicatii in SPSS", Ed. Polirom, Bucuresti;
• Predescu, V., (1976), "Psihiatrie", Ed. Medicala, Bucuresti;
• Rascanu Ruxandra, (2007), "Introducere in psihodiagnoza clinica- Partea a II-a", Ed. Universitatii din Bucuresti, Bucuresti;
• Sadock, B., J., Sadock Virginia Alcott, (2007), "Synopsis of  Psychiatry- Behavioral Sciences/ Clinical Psyhiatry, Tenth Edition", Ed. Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia, USA;
• Tudose, F., Tudose Catalina, Dobranici Letitia, (2002), "Psihopatologie si  psihiatrie pentru psihologi", Ed. InfoMedica, Bucuresti;
• Vladislav Elena, (2000), "Psihoterapia comunicarii in familie- studiu de caz", articol in Revista de Psihoterapie Experentiala, nr. 14- 15, Ed. Sper, Bucuresti;
• Zlate, M., (2000), "Introducere in psihologie", Ed. Polirom, Bucuresti.