ABSORBTIA INTESTINALA A LIPIDELOR

ABSORBTIA INTESTINALA A LIPIDELOR

Din trigliceridele alimentare se formeaza acizi grasi si glicerol ce se absoarbe resintetizand trigliceride (dupa ce au intrat in enterocit)

se absoarbe colesterol din alimente si secretia biliara

se absorb fosfolipide

Cand traverseaza membrana, chilomicronii incep sa se constituie - pe masura ce inainteaza in enterocit, acestia sintetizeaza apoproteine B48 si AI pe care le pun la exterior. Printre apoproteine sunt fosfolipide la exterior. Astfel, chilomicronii sunt imaturi, sunt absorbiti in circulatia limfatica, apoi ajung in circulatia sistemica pana la nivel periferic unde sunt utilizati => chilomicronii se maturizeaza. (fac schimb de apoproteine cu HDL). Apo B48 permite traversarea membranei.

Apo CII e cedat chilomicronilor si Apo AI e cedat HDL.

Cand chilomicronii au CII se poate activa o enzima din endoteliul capilar = lipoproteinlipaza.

Lipaza ataca trigliceridele din chilomicroni si le extrage, acestea trec in tesutul adipos si cel muscular sub forma de acizi grasi si glicerol.

In muschi acizii grasi intra in calea biochimica = beta-oxidarea iar glicerolul intra in gluconeogeneza => tesutul muscular foloseste trigliceridele ca substrat energetic:

In tesutul adipos, acizii grasi si glicerolul intra in adipocite, se refac trigliceridele, creste volumul adipocitului.

Valabil in perioade postprandiale (2-3 h dupa ingestie)

Lipoproteinlipaza este hormono-sensibila. Ea e controlata de glucagon in tesutul muscular si de insulina in tesutul adipos. Glucagonul si insulina intervin in functie de ceea ce face individul dupa masa:

efort fizic - actioneaza glucagonul

siesta prelungita - actioneaza insulina

Lipoproteinlipaza lipseste din tesutul cerebral (nu e ubiquitara)

Este bine reprezentata in placenta si plaman.

Dupa atacul lipazei, chilomicronii saraci in trigliceride extrag colesterol din periferie (tesuturi). Chilomicronii reziduali/remanenti se duc la ficat. Hepatocitele care-i capteaza au receptori membranari pentru apo E. Apo E provine de la HDL.

Chilomicronii sunt endocitati si desfacuti in componente care se reutilizeaza.

Chilomicronii nu trebuie sa existe in sange postprandial.

Trigliceridele exogene sunt folosite o parte, celelalte sunt impachetate din nou cu ; unele adaugate de hepatocit (sunt din excesul de glucide) + colesterol = exporta VLDL .

Mai adauga hepatocitul la suprafata lipidelor Apo B48, B100 si A I , fara B48 nu poate traversa membrana.

=> trec in sange in circulatia periferica. Exista aceleasi reactii ca la chilomicroni => trigliceride si glicerol in tesutul muscular si cel adipos.

in perioada postprandiala necesarul de trigliceride este asigurat de chilomicroni

in perioada interprandiala necesarul de trigliceride este asigurat de VLDL.

VLDL

au mai putine trigliceride decat chilomicronii dar se incarca cu colesterol. Trigliceridele remanente/reziduale = IDL (lipoproteine cu densitate intermediara) cu 2 posibilitati concomitente:

o       o parte se intorc la ficat - hepatocitele le capteaza prin receptorii pentru Apo B100

o       o alta parte raman in periferie

LDL

pot fi sintetizate si in ficat (in primul rand) si in periferie

in ficat se sintetizeaza permanent colesterol ce se asambleaza in LDL si e trimis in periferie pentru reparari membranare si structuri sterolice

LDL = transportator permanent al colesterolului din hepatocit in periferie si invers

Tesuturile periferice recunosc LDL datorita receptorilor pentru apo E - se extrage colesterolul

LDL nu poate extrage surplusul de colesterol

HDL

sunt cele mai inteligente

cedeaza proteine tot timpul

sunt singurele care extrag surplusul de colesterol => au functii antiaterogene

Nivelul seric de LDL poate creste de 10 ori .

In formele heterozigote numarul receptorilor este 50% din normal deci concentratia LDL creste de 2-3 ori

colesterol crescut, LDL crescut, trigliceride normale

Clinic:

frecvent xantoame cu dispozitie particulara pe tendoane (la genunchi, calcai, extensorii mainii)

exista xantelasma

apar fenomene de ateroscleroza generalizata la varste foarte tinere cu boala coronariana ischemica, cerebrala

1. cauza = necunoscuta

Sunt si receptori pentru B100; exista si B100

Dar exista o proasta functionare

Idem cu 1.

Este incriminata si o dieta prost condusa de-a lungul a mai multe generatii

2. = crestere a colesterolului prin fractiuni de protectie

Se transmite autozomal dominant dar si poligenic

Sunt si forme dobandite

Alcoolismul cronic intensifica sinteza de HDL.

Usturoiul stimuleaza sinteza de HDL, B100, apo B100 => este antiaterogen

Sinteza de HDL poate fi indusa de estrogeni ( femeile sunt mai protejate decat barbatii)

Pesticidele cresc sinteza de HDL

Nu exista manifestari clinice si longevitatea e foarte mare.

Functia hepatica

Diagnosticul de insuficienta hepatica (IH) :

I.           Sindrom dismetabolic - tulburari pe metabolisme (protidic + enzime plasmatice; glucidic; lipidic

II.        Sindrom de excretie biliara

III.     Sindrom de perturbare imunologica

I.           Sindrom dismetabolic

Pentru metabolismul protidic

• se cere proteinemia
• in formele avansate de IH sunt scazute mai ales in IH cronica (ciroza)
• electroforeza proteinelor plasmatice :
• In IH acuta (otravire, hepatita virala fulminanta)  :
• albuminele scad (real) - sunt mascate de cele preexistente
• beta cresc (datorita Fe si transferinei)
• daca este de cauza infectioasa, atunci cresc si gama sa 2-3 saptamani de la infectare, o crestere moderat policlonala
• In IH cronica :
• Albuminele scad permanent
• Exista forme cu hiper gama severe
• Timpul Quick :
• Masoara timpul de protrombina
• Complexul protrombinic (2,7,9,10) sunt sintetizate in ficat in prezenta vitaminei K
• Au o durata de viata diferita de timpul de injumatatire
• Cu cat timpul de injumatatire e mai mic atat e necesara productia sau cresterea din partea hepatocitelor
• Primul scade factorul 7
• In IH scade sinteza factorilor
• Timpul Quick creste in IH acuta si mai ales in IH cronica
• Amoniemia
• Aminoacizii prin decarboxilare se transforma in amine endogene toxice intotdeauna pe SNC ; - ficatul intervine pentru a modifica gruparea amino atat din aminele endogene cat si pe cele rezultate din dezaminare
• NH₃ (amoniacul) trece prin circulatia portala in ficat , el strabate membranele foarte usor, fiind liposolubil
• Ciclul ornitina - citrulina transforma NH3 in uree
• Valorile normale : 30-70 μg / 100 ml
• In IH acuta si in cea cronica amoniemia creste
• I IH cronica in stadiile terminale si in IH acuta (formele fulminante) amoniemia creste foarte mult si strabate membranele neuronale cu efecte toxice la nivelul SNC, dublate de aminele endogene toxice
• Determinarea transaminazelor (sub 50 mU/ml)
• Se calculeaza raportul de Ritis (GPT/GOT)
• IHA - valori foarte mari ale transaminazelor se intalnesc in otravire sau hepatita virala acuta
• IHC - de 2-3 ori mai mari , iar spre ciroza scad
• LDH₅ - cresc dar nu asa spectaculos ca transaminazele
• Pseudocolinesteraza - mereu scazuta in IH, in dinamica are o comportare inegala :
• IHA - trebuie sa revina la normal dupa indepartarea cauzei
• IHC - ireversibil scazuta
• GDH - creste in plasma - un proces de hepatocitoliza
• Fosfataza alcalina
• Enzimele de colestaza

Pentru metabolismul glucidic

In IHA nu sunt sugestive modificarile

In IHC - ciroticii fac diabet zaharat secundar - determinare prin teste de diabet pe cale intravenoasa

Suferinta ficatului (acuta sau cronica) atrage ecou din partea vezicii biliare, pancreasului si duodenului; raspunsul din partea pancreasului - pentru estimare cerem amilaza serica si urinara

Pentru metabolismul lipidic

Se cer ca analize uzuale lipidele totale si fosfolipidele.

Colesterolul e foarte important (mai ales esterificarea) , se va cere colesterolul esterificat - valori normale : 70-80 % din cel total. Scaderea procentului de colesterol esterificat este unul din markeri importanti de IHC . Nu este specific pentru IHA.

Electroforeza - lipidograma; pot scade sintezele de LDL si HDL

Lipaza serica - la a carui concentratie contributia ficatului este de sub 1,5U/100ml.

II.        Sindrom de excretie biliara

Bilirubinemia Totala (BT) = 0,5-1,2 mg %

Bilirubinemia conjugata(BC)(directa sau hepatica) = 0,1-0,4 mg %

Bilirubinemia indirecta(BI) (neconjugata) = 0,4-0,8 mg %

Bilirubina provine prin degradarea hemului.

Hemul se transforma in biliverdina care se transforma in bilirubina neconjugata (BI), care este eliberata in sange (transportatorul este albumina, deoarece BI este insolubila). Ajunge in ficat unde hepatocitul o capteaza prin proteina JY (ligandine); apoi intra in procesul de conjugare (prin intermediul glucouronil transferazei) - este transformata in BD solubila ce e eliberata in secretia biliara. Apoi in duoden devine urobilinogen, se absoarbe in sange. De aici este captat la nivel renal unde este eliminat sub forma de urobilinogen urinar (0-4 mg / 24 h)

O mica parte se transforma in stercobilinogen si se elimina digestiv, dand coloratia specifica a scaunului.

Cresterea bilirubinei si icterul

Cauze :

Exces de BI - in urma hemolizei in sistemul reticulo-limfocitar

Captare hepatocitara deficitara (defect receptorial)

Conjugare deficitara

Scaderea secretiei in caile biliare prin cauze functionale sau mecanice (sindromul de colestaza)

In insuficienta hepatica apare o scadere a conjugarii si deci o crestere a bilirubinei indirecte pe seama cresterii celei directe ; rezulta ca se elimina mai mult urobilinogen rezultand o urina hipercroma (mai bruna)

Sindromul de colestaza :

• Bilirubina totala creste pe seama bilirubinei directe care se intoarce la hepatocit, apoi patrunzand in sange
• Urobilinogenul urinar scade sau este zero
• Se elimina bilirubina in urina - scaun foarte decolorat
• Colesterolul creste rezulta o acumulare a colesterolului in sange - creste colesterolul seric

Icterul hemolitic - pacientul este de un galben mai palid.

Icterul hepato-celular - pacientul este mai portocaliu (galben-rubinic).

Icterul din sindromul de colestaza - pacientul este de un galben-verzui.

Poate sa existe fara sa fie IH datorita unei pietre ce obstrueaza coledocul sau datorita angiocolitei.

III.     Sindrom imunologic / Alterare a reactivitatii mezenchimale hepatice

Imunoelectroforeza pentru a dovedi caracterul anticorpilor. Apare in insuficienta hepatica o policlonalitate M si A dar si G.

Testarea functiei de clearence hepatic :

• Se folosesc testele de excretie
• Particule foarte mici sunt captate in hepatocit si apoi sunt eliminate prin conjunctiv
• Particulele ceva mai mari sun fagocitate de macrofagele hepatice si eliminate imunologic. Captarea in macrofage este determinata prin teste de scintigrafie
• Testele de retentie (studiaza functia hepatocitelor)
• Cu BSP (brom-sulfon-phtaleina) - substanta captata doar de hepatocite care apoi este eliminata prin bila la o ora. Se masoara concentratia sangvina a acesteia dupa ce a fost injectata intravenos o anumita cantitate de BSP. BSP e captat astfel incat la o ora concentratia este sun 5 % din valoarea initiala
• La o retentie BSP de :
• 5-20 % - afectare medie
• 25-50 % - afectare severa
• peste 50 % - stare terminala

Buletin de analiza

Concluzie : Ciroza in stadiul terminal

Buletin de analiza

Ciroza hepatica complicata cu diabet zaharat care apoi se decompenseaza.

Concluzii : Ciroza hepatica

Explorarea metabolismului hidroelectrolitic

si acido-bazic

A.    Metabolismul hidroenergetic

Despre H2O :

sector intracelular - 70-80%

sector extracelular - 15-20%

4-5% in vase

15% in interstitiu

Schimburi permanente se desfasoara cel mai rapid intre vase si interstitiu (proteinele ies foarte greu din vase)

La un adult normal apa este 50-60% din greutatea corporala, si scade fiziologic cu varsta. La un nou-nascut este de 75%, ajungand la varsta a treia sub 50 %.

Hidratarea corecta postoperatorie este foarte importanta. La obezi procentul este mai scazut deoarece apa este inlocuita cu masa de tesut adipos.

Despre electroliti :

IONOGRAMA SANGVINA

5-6 ml sange recoltat a jeun (conditii bazale)

nu trebuie staza prelungita la locul recoltarii

Na si K se masoara la flanifotometru

Ca si Mg prin absorbtie atomica fotometrica

modificarile electrolitilor depind foarte mult de volemie

se continua determinarea 3 zile la rand daca nu este o urgenta

Exista 3 forme in care circula calciul in plasma :

40 % din Ca este legat de proteine

5 % legat de saruri organice (forma inactiva)

55 % Ca ionic (forma activa)

Cel legat de proteine depinde de Ph-ul intern; in alcaloza (unde Ph-ul creste) creste procentul de Ca legat de proteine , si apar crize de tetanie.

Alcalinizari rapide ale organismului : in hiperventilatie (reflexa de durere) si la cei cu acidoza prin perfuzia de bicarbonat rezulta alcaloza.

Magneziu poate fi raspunzator de crizele de tetanie unde calcemia este normala.

Borul din organism de asemenea pate fi raspunzator de asemenea crize.

B.     IONOGRAMA CELULARA

Se lucreaza pe eritrocite:

Na - 16; 20 mEq/l

K - 85-100 mEq/l

Cl - 52 mEq/l

Ca - 0,5 mEq/l

Mg - 5,5 mEq/l

Presiunea osmotica : se determina cu osmometru si este in mod normal de 280-310 miliosmoli pe litru.

P_osmotica = (Natremia + 10 miliosmoli) x 2

Cu conditia ca bolnavul sa nu aiba retentie azotata (datorita faptului ca ureea modifica osmolaritatea)

Perturbarile

Exista 2 sindroame : de deshidratare si de hiperhidratare, care se raporteaza la osmolaritatea mediului data de Na.

Deshidratarile pot fi :

hiperosmolare (hipertone) cu Na crescut

hipoosmolare (hipotone) cu Na scazut

izotone

C.    METABOLISMUL ACIDO-BAZIC

Se masoara prin metoda Astrup.

Se foloseste numai sange arterial sau capilar - este sangele recoltat prin punctie transcutanata directa din artera radiara sau artera femurala. Cea pentru sangele capilar se face din pulpa degetulu

Parametrii :

Ph-ul - sangelui arterial : Normal este de 7,36-7,44

Valorile la limita ne informeaza de o alcaloza sau o acidoza compensata.

Valorile care depasesc limitele se numesc alcaloze sau acidoze decompensate.

HCO3 actual : Normal este de 22-27 mEq/l

Este un parametru metabolic.

Modificarea lui ne orienteaza asupra originii metabolice.

De exemplu : o concentratie de HCO3 scazuta asociata cu o scadere a Ph-ului semnifica o acidoza metabolica decompensata, iar la un Ph normal , o acidoza compensata. La fel si in cazul alcalozei.

H2CO3 in sangele arterial

Normal : 38-42 mEq/l

Este un parametru respirator - semnifica o modificare primara si o origine respiratorie a dezechilibrului metabolic.

Un exemplu ar fi alcaloza respiratorie data prin hiperventilatie manifestata prin scaderea H2CO3 (presiunii partiale a CO2) si Ph-ul scade. Un mecanism asemanator se intampla in cazul acidozei respiratorii prin hipoventilatie

Tulburari mixte

Sunt diferite de forma primara sau de cea compensata. Are o cauza respiratorie si o cauza metabolica. De exemplu la diabetic, unde se combina acidoza respiratorie si cea metabolica (datorita unei complicatii cu pneumonie). Aceasta este o tulburare convergenta.

Un exemplu de tulburare divergenta este acidoza combinata cu alcaloza din cauze diferite. De exemplu : un diabetic are acidoza metabolica, si a varsat , deci pierde HCl, rezulta - alcaloza.

Gaura anionica / Hiatusul anionic

Se noteaza cu D.

Se calculeaza din formula :

D = [Na⁺] - [Cl^-] + [HCO₃^-]

D = 10 - 12 mEq/l

[Na⁺] > [Cl^-] + [HCO₃^-]

Na si Cl urmeaza aceleasi modificari in marea majoritate a cazurilor. Rezulta o scadere a HCO3 si in conditii fiziologice.

Substantele acide : ac. lactic, ac. Piruvic, corpii cetonici, ac. Sulfuric si fosforic, trebuie tamponati pentru a mentine pH-ul la un nivel constant, aceasta tamponare se face prin scaderea concentratiei de HCO3.

Hiatusul anionic este util pentru a vedea mecanismul aparitiei acidozei metabolice.

Daca D creste peste 14 mEq/l semnifica un consum crescut peste normal de HCO3 pentru ca se produc mai multi acizi.

Mecanismul este consumul crescut de HCO3 de exemplu prin hiperproductia de ac. Lactic, cand se intensifica glicoliza anaeroba (cand nu este suficient oxigen) sau cand apar corpii cetonici, de exemplu in diabetul zaharat.

Daca D este normal : explicatii trebuie sa fie Cl crescut.

Acidoze hipercloremice - e implicat rinichiul prin mecanisme de la nivelul tubului contort proximal unde se produce o reabsorbtie crescuta de Cl

Un D normal apare si prin pierderi de HCO3

Buletin de analiza

Concluzie : diabet zaharat decompensat metabolic sindrom cu acidoza metabolica si cu alcaloza respiratorie compensatorie (presiunea partiala a CO2 scade deoarece scade si concentratia de HCO3. hipotensiunea arteriala cu deshidratare extracelulara. LDL crescut si HDL scazut.

Argumente paraclinice :

glicemia crescuta

cetonemie prezenta - pentru decompensare

modificari de lipidograma

Atentie : in diabet pot exista modificari de lipidograma fara sa existe si decompensarea metabolica

Decompensarea metabolica :

cetonemia crescuta

acizii grasi crescuti (datorita lipolizei din testul adipos). Sunt si sursa cetonemiei.

pH-ul acid - ca diagnostic - acidoza decompensata

CO2 nu are voie sa scada sub o anumita limita

E necesat pentru carboxilarea acidului piruvic din glicoliza anaeroba care intervine in procesele de gluconeogeneza

De la 15 mm Hg in jos este blocata orice carboxilare

Deficit de ATP - se blocheaza enzimele in orice situatie de acidoza deoarece se blocheaza ATP-azele membranare

Este si hiperpotasemie prin iesirea K din celula, potasemia este crescuta si datorita oligouriei (scaderii diurezei)

Sindrom de deshidratare intracelulara

Sindrom de deshidratare extracelulara

Deci este o deshidratare globala

Prin cresterea glicemiei si potasemie apare si cresterea osmolaritatii plasmei

Apa creste extracelular pentru ca exista poliurie glucoza si pentru ca se pierd vapori de apa prin respiratie

Oliguria se explica legata de acidoza

Acidoza decopensata :

insuicienta renala acuta

protonii au afinitate pentru troponina C - deci exista protoni care iau locul unor ionide Ca si in fibra musculara neteda nu se mai face constrictie si rezulta o vasodilatatie paralitica (colaps vascular - sangele ramane in periferie si scade volemia foarte mult cand primul organ afectat este rinichiul si determina insuficienta renala acuta)

se poate ajunge la anurie

hipoxie periferica - creste glicoliza anaeroba si consecutiv creste acidoza prin acumularea de ac. lactic

scade contractilitatea miocardica

hipoperfuzia generalizata observata prin oligourie si tensiune arteriala (TA) scazuta

presiunea sangvina ets eprea mica pentru a putea filtra glomerular