Tintele de volum prospective pentru internarile in spital

Tintele de volum prospective pentru internarile in spital

Cel mai important instrument pentru controlul internarilor nejustificate este stabilirea tintelor de volum care sunt baza pentru un buget prospectiv. Ideea principala este aceea ca, daca spitalele stiu ca nu vor fi platite pentru serviciile care depasesc tintele de volum, acestea vor avea un stimulent pentru evitarea internarilor nejustificate si vor actiona intr-un mod adecvat pentru a se asigura ca acest lucru nu se va intampla.

Este important sa se stabileasca tintele cu atentie. Daca tinta este prea mare, spitalele vor avea tentatia sa interneze pacientii care, altfel ar putea fi tratati in ambulatoriu. Aceasta problema poate fi controlata prin controale retrospective, descrise in Sectiunea 1. Daca tinta este prea mica, pacientii care au nevoie de servicii ar putea fi refuzati. Aceasta problema ar putea fi controlata prin actiuni descrise in Sectiunea 3.

Aceasta abordare este deja in uz in Romania, desigur. Intrebarea pe care trebuie sa ne-o punem este daca exista oportunitati sa imbunatatim detaliile.

In aceasta Sectiune, descriem caracteristicile importante ale unui proces care ar trebui sa asigure ca tintele sunt sensibile. Incepem prin a sublinia ce ar trebui sa faca fiecare spital pentru a-si determina tintele de volum propuse si apoi discutam ce ar trebui faca o institutie externa (CNAS) pentru a controla tintele de volum propuse si pentru a realiza un acord privind tintele de volum care sa fie incluse in contract. In final, discutam despre actiunile care ar trebui realizate daca tintele de volum nu sunt realizate.

1. Proiectarea propunerii unui spital

Exista patru probleme principale de rezolvat: cine ar trebui sa fie responsabil cu stabilirea tintelor de volum, care informatii ar trebui utilizate, care aspecte strategice sunt relevante cand se decide daca volumele ar trebui schimbate si cum ar trebui masurate rezultatele. Fiecare aspect este prezentat mai jos.

1.1. Cine ar trebui sa decida asupra cantitatilor fiecarui tip de servicii?

Exista patru grupuri importante care trebuie sa fie implicate daca trebuie furnizate volume de servicii adecvate. Acestea sunt urmatoarele:

Personalul Agentiei Cumparatoare (CNAS)

Acestia au o responsabilitate in ceea ce priveste cumpararea serviciilor in mod adecvat. Ei nu dispun de banii proprii ci sunt numai reprezentanti ai asiguratilor. Toti banii apartin cetatenilor Romaniei.

De aceea, spitalul trebuie sa se consulte in mod deschis si regulat cu CNAS. Scopurile sunt de a fi la curent cu strategiile CNAS si de a influenta CNAS.

Personalul de conducere al spitalului

Acestia au responsabilitatea de a se asigura ca pacientii care au cea mai mare nevoie de servicii, le primesc in bune conditii. De asemenea, acestia au responsabilitatea sa se asigure ca nu se cheltuieste prea mult din buget.

Personalul clinic al spitalului

Medicii, asistentele, fizioterapeutii si alt personal clinic sunt cei mai abilitati sa evalueze daca trebuie acordata mai multa atentie unor servicii si mai putina agentie altora. Cunostintele lor clinice sunt esentiale pentru a se putea lua decizii bune.

Consumatorii si reprezentantii consumatorilor

Nevoile lor de sanatate ar trebui sa fie principalul determinant al balantei serviciilor care trebuie sa fie furnizate. Din pacate, s-a facut prea putin pentru informarea lor si astfel, acestia se afla intr-o pozitie dezavantajata pentru a putea analiza. Aceasta problema trebuie abordata cat mai curand posibil si vom discuta despre acest lucru intr-un alt raport.

1. Care informatie ar trebui luata in calcul?

Exista trei surse principale de informatii care ar trebui folosite cand se decid cantitatile, dupa cum urmeaza:

Cantitatile de servicii care au fost furnizate in anii precedenti

Nevoile de sanatate nu se schimba prea mult de la un an la altul. De aceea, cantitatile reale furnizate anul trecut pot fi un bun principiu.

Totusi, acest lucru este valabil numai daca cantitatile de servicii au fost planificate bine in anii anteriori si aceasta nu a fost cazul in cele mai multe parti din sistemul sanitar din Romania. De aceea, ar trebui puse urmatoarele tipuri de intrebari:

Exista unele servicii pentru care pacientii a trebui sa astepte mult timp?

Exista unele servicii pentru care exista putini pacienti si de aceea, medicii si asistentele au activitate scazuta aproape tot timpul?

Exista servicii care scad in volum in fiecare an sau cresc in volum in fiecare an?

- Alte informatii privind nevoile nesatisfacute

Exista cateva surse potentiale utile. Acestea includ rezultatele anchetelor privind nevoile de sanatate nationale si locale.

Toate spitalele ar trebui, totusi, sa aiba informatii locale actualizate din anchetele proprii obisnuite. De exemplu, este o idee buna realizarea unui studiu periodic privind conditiile de sanatate locale si privind parerile cetatenilor despre serviciile pe care ei considera ca ar trebui suplimentate.

- Planuri de sanatate

Institutiile din sectorul sanitar din Romania au pregatit cateva planurile in ultimii ani si unele dintre ele sunt surse de informatii excelente.

- Schimbari pe baza dovezilor din alte tari

In sfarsit, exista multe informatii care ar putea fi relevante din activitatea din alte tari. Unele dintre aceste informatii ar trebui incluse in planurile de sanatate au fost prezentate mai sus. Totusi, planurile nu sunt intotdeauna actualizate. Profesionistii din sectorul sanitar au o responsabilitate personala de a studia zonele de interes pentru ei prin intermediul bibliotecilor si al Internetului.

1.3. Masurarea cantitatilor de rezultate ale spitalelor este cel mai usor de realizat. Unitatile de cuantificare sunt de fapt o parte a clasificarii rezultatelor descrise in alta parte in cadrul acestui Raport. De exemplu, masuram unele rezultate ale unui spital din punct de vedere al numarului vizitelor pacientilor si masuram unele rezultate ale unui spital din punct de vedere al numarului de episoade spitalicesti (de la momentul internarii la externare).

1.4. Ce schimbari ale cantitatii ar trebui facute?

Este in responsabilitatea spitalului sa aiba in vedere schimbari obisnuite si sa consulte in mod deschis posibilitatile. Prezentam cateva exemple ale unor schimbari posibile doar pentru a avea o idee.

reducerea numarului de internari in spital pentru serviciile non-acute

reducerea numarului de pacienti carora li se dau medicamente fara un diagnostic adecvat

cresterea controalelor post-externare in situatiile in care este posibil sa apara complicatii

cresterea numarului de consultatii in ambulatoriu pentru controale de rutina si screeninguri

Este necesar sa se aiba in vedere factorii locali si deciziile se vor schimba de la un an la altul si de la un loc la altul.

1.5. Luarea in considerare a legaturilor dintre cantitate, costuri si calitate

Cantitatile, costurile unitare si calitatea rezultatelor sunt strans legate si acestea nu pot fi completate fara a se lua in considerare interactiunile. Interactiunile sunt de fapt foarte evidente, dupa cum urmeaza.

Daca cantitatile de servicii sunt foarte mari, aceasta va insemna ca costurile fiecarei unitati de serviciu vor trebui sa fie reduse

De exemplu, daca spitalul incepe sa furnizeze un serviciu nou - acordarea de controale de sanatate pentru barbatii de varsta mijlocie - aceasta va necesita resurse suplimentare, incluzand personal si echipament. Daca spitalul realizeaza un numar mare de campanii diferite pentru un stil de viata sanatos, costul fiecarei campanii va trebui sa fie mai scazut.

Daca costurile fiecarei unitati de serviciu sunt reduse, aceasta ar putea sa insemne ca calitatea serviciului va fi redusa

De exemplu, ar putea sa nu fie bani suficienti pentru o radiografie in cazul suspiciunii unor fracturi sau pentru asigurarea controlului in mod regulat al starii de sanatate a pacientului dupa acesta a parasit spitalul. Daca spitalul reduce costurile campaniilor privind stilul de viata sanatos, calitatea fiecarei campanii poate fi mai scazuta.

Va trebui sa existe compromisuri intre cantitati, unitatile de costuri si calitate. Acest lucru se poate controla cel mai bine folosind un proces repetat de tipul celui prezentat in Figura 3. Astfel, intelegem ca o secventa va trebui sa fie realizata de mai multe ori. La fiecare ciclu, se fac imbunatatiri pana cand se va gasi o solutie satisfacatoare.

Primul pas implica generarea unor idei preliminare privind cantitatile fiecarui produs (tipul de activitate spitaliceasca). De exemplu, s-ar putea propune ca numarul de proceduri privind cataracta planificate sa fie crescut sau ca sunt necesare mai putine contacte ambulatorii in compartimentul de urgenta.

Al doilea pas implica luarea in considerare a schimbarilor costurilor unitare. De exemplu, s-ar putea face propunerea sa se creasca tariful pentru chirurgia cataractei si costul serviciilor de terapie intensiva sa scada prin imbunatatirea productivitatii personalului medical si de ingrijire din sectia de terapie intensiva.

Al treilea pas implica luarea in considerare a schimbarilor privind calitatea produselor. De exemplu, s-au putea lua decizia de imbunatatire a calitatii nasterilor normale prin introducerea unui protocol de practica medicala nou.

In cel de-al patrulea pas, se poate pregati un buget pe baza de rezultate experimental, care include o estimare a costului total. Aceasta inseamna pregatirea unui buget pe baza de rezultate care include toate ideile din cadrul pasilor 1, 2 si 3.

In pasul 5, este necesar sa se verifice daca bugetul experimental este acceptabil pentru institutia cumparatoare (in cazul de fata CNAS). Cantitatile ar putea fi prea mici, costul general prea mare sau calitatea ar trebui sa fie imbunatatita.

Daca bugetul nu este acceptabil, trebuie sa parcurgem pasii 7, 8 si 9. Pasul 7 implica generarea altor idei privind imbunatatirea bugetului pe baza de rezultate si pasul 8 implica realizarea unor studii si analize suplimentare.

In pasul 9, se revizuiesc toate ideile si analizele noi si se ia decizia privind schimbarile care ar trebui introduse in cadrul unei alte repetari a procesului. Acest proces repetitiv trebuie sa continue pana cand se realizeaza acordul intre spital si CNAS.

In cadrul pasului 9 este necesar sa fim foarte atenti in ceea ce priveste evaluarea schimbarilor posibile. Aceasta inseamna prioritizare si se va discuta mai jos.

1.6. Prioritizarea

Faptul ca vor exista prea putine fonduri pentru tratamentul tuturor pacientilor care au nevoie de servicii este inevitabil si este inevitabil si faptul ca tratamentele pe care le primesc pacientii sunt mai putine decat este ideal. Nici o tara din lume nu isi permite sa acorde tuturor cetatenilor sai serviciile medicale cele mai bune posibil.

Acest lucru inseamna ca trebuie stabilite niste prioritati. Unele tipuri de servicii vor fi incluse in bugetul pe baza de rezultate iar altele va trebui sa fie neincluse. Exista mai multe modalitati de prioritizare si una dintre ele implica realizarea pasilor urmatori:

Pasul 1: realizarea unei liste a optiunilor principale de schimbare

Optiunile pot fi generate folosind metode de discutii in grup. Este importanta implicarea oamenilor care au mai multe perspective diferite.

Pasul 2: asigurarea faptului ca toti au inteles ideile propuse.

Oricarei persoane care propune o idee de schimbare trebuie sa i se acorde ocazia sa o explice in mod clar. Este esential ca toti sa aiba aceeasi intelegere in ceea ce priveste ideile propuse.

Pasul 3: evaluarea ideilor folosind un simplu tabel

Ideile privind schimbarea pot fi prezentate intr-un tabel si apoi evaluate pe diferite dimensiuni. Cele mai evidente dimensiuni sunt cantitatile, costurile unitare, costurile totale si calitatea. Acestea ar trebui, de asemenea, evaluate in conformitate cu doua criterii principale care ar trebui folosite intotdeauna pentru a evalua orice tip de schimbare in sectorul sanitar: cost-eficienta si echitatea. Acestea sunt definite dupa cum urmeaza:

Cost-eficienta reprezinta valoarea in bani - gradul de imbunatatire a sanatatii la RON

Un exemplu simplu este vaccinarea copiilor: are un cost scazut dar poate salva viata unui copil si de aceea este foarte cost-eficient. In contrast, chirurgia plastica, cum ar fi intinderea pielii pentru a indeparta efectele imbatranirii, are costuri ridicate si nu salveaza vieti.

- Echitatea inseamna gradul pana la care toti cetatenii beneficiaza la aceeasi limita

Vaccinarea copiilor creste echitatea pentru ca poate fi facuta tuturor copiilor, chiar daca acestia provin din familii bogate sau sarace. In contrast, chirurgia pe cord deschis probabil nu creste echitatea, pentru ca este foarte scumpa si de acest serviciu probabil pot beneficia numai cativa dintre cetatenii mai bogati sau mai puternici.

Pasul 4: decizia privind prioritatea generala a fiecarei idei noi

Nu este posibila colectarea datelor exacte pe fiecare dintre cele sapte dimensiuni ale tuturor ideilor noi. De aceea, este necesar sa se analizeze - si este mai bine sa se foloseasca analizele mai multor persoane decat numai de la una sau doua persoane.

Exista mai multe modalitati de a colecta analize de grup, cum ar fi metoda Delphi, tehnica grupului nominal si focus-grupurile. Nu este important care metoda se utilizeaza atat timp cat se aplica urmatoarele principii:

Ar trebui implicate mai multe tipuri de persoane (clinicieni, administratori, reprezentanti ai pacientilor, etc.)

Ar trebui avut grija sa se permita fiecarei persoane sa-si exprime punctul de vedere si nu ar trebui sa se permita persoanelor mai puternice sa domine

Ar trebui sa se aiba in vedere un anumit grad de discretie, atunci cand persoanele isi exprima punctul de vedere

Ar trebui sa existe un proces repetitiv, prin care persoanele sa-si exprime punctul de vedere, sa discute despre aspectele dificile si apoi sa-si prezinte punctul de vedere din nou.

2 Actiuni care trebuie realizate de institutia cumparatoare

Propunerile de la fiecare spital ar trebui sa fie subiectul unor discutii neoficiale pe timpul perioadei de planificare descrise in Sectiunea 1 de mai sus. Din moment ce contractul trebuie sa fie finalizat, ar trebui sa existe un acord privind toate aspectele majore. De aceea, activitatea urmatoare este doar un tabel de control care ar trebui sa fie aplicat tuturor proiectelor de contract ale spitalelor.

Asigurarea faptului ca totalurile sunt conforme

Acest lucru este evident: volumele totale din toate spitalele ar trebui sa fie in conformitate cu tintele de volum nationale. Nu face obiectul acestui Raport discutarea modului in care se realizeaza tintele de volum nationale dar se pot mentiona, pe scurt principiile, dupa cum urmeaza:

Ar trebui crescute tipurile de servicii care sunt cunoscute ca avand un grad de cost-eficienta ridicat. Lista Oregon a tipurilor de servicii in conformitate cu cost-eficienta este una dintre sursele utile de idei.

Ar trebui reduse tipurile de servicii care sunt recunoscute ca au un nivel scazut al cost-eficientei. Din nou, lista Oregon a tipurilor de servicii in conformitate cu cost-eficienta este una dintre sursele de idei.

Asigurarea faptului ca distribuirea geografica este optima

Din nou, acest lucru este evident: propunerile de la spitale pot conduce la o distribuire inechitabila a capacitatilor din punct de vedere al accesului. Fiecare spital ar trebui sa-si asume responsabilitatea pentru planificarea impreuna cu alte spitale in ceea ce priveste impartirea sarcinilor pe tip de caz si zona de servicii.

Asigurarea faptului ca exista economii semnificative si cresterea calitatii

Exista numeroase dovezi privind efectele adverse ale volumelor scazute in ceea ce priveste eficienta productiva si calitatea serviciilor. In Figura 4 sunt prezentate cateva exemple ale dovezilor. In Sectiunea 9 discutam despre controlul calitatii iar aici dorim doar sa facem observatia ca trebuie avuta in vedere calitatea serviciilor atunci cand se proiecteaza volumele in contractele furnizorilor.

Sarcina de a se asigura ca serviciile sunt distribuite corespunzator intre diferitele spitale este extreme de dificila, deoarece (de exemplu) agregarea serviciilor in cateva spitale pentru a realiza economii insemnate va fi adesea in conflict cu accesul egal la servicii. Cea mai buna abordare este sa le oferi managerilor de spitale stimulentele si cunostintele pentru a rezolva problema in mod continuu prin colaborarea cu alte spitale.

In contextual actual, noi mentionam doar nevoia de verificare de catre Casa nationala de Asigurari de Sanatate a propunerilor venite de la fiecare spital - cu atentie speciala la dovezile ca fiecare spital a colaborat cu celelalte atunci cand s-au elaborat propunerile.

In capitolul 3 am mentionat ca metodele actuale de stabilire a tarifelor (capping) trebuie sa fie pastrate cu mici schimbari. De aceea, principala metoda de capping se aplica la numarul total de pacienti ponderati, dar ar trebui sa existe si caps ale volumelor catorva tipuri de servicii bine alese.

In acest moment se aplica regulile generale legate de capping la contractelor fiecarui spital. De notat ca daca serviciile vor fi concentrate in cateva spitale pentru a realiza economii insemnate si cresteri ale calitatii, volumele specifice cazurilor care rezulta trebuie sa fie incluse in contract. Astfel, pot exista tinte mai specifice de volum pe o perioada cand serviciile sunt rationalizate.

Monitorizarea performantei pe baza obiectivelor de volum propuse

Datele statistice care urmeaza a fi controlate vor contine numarul total de pacienti ponderati si orice caps specifice cazurilor care au fost scrise in contractul spitalului. Auditul nu prezinta dificultati, deoarece volumele specifice cazurilor trebuie sa fie raportate in mod regulat. Problema acuratetii codificarii si a stabilirii DRG este acoperita in Sectiunea 8 si presupunem ca statisticele raportate sunt acurate pana la un nivel satisfacator.

In toate sistemele de audit, scopul este evitarea erorilor, si nu pedepsirea sau invinovatirea institutiilor pentru greseli deja facute. De aceea am pus accentul pe incurajarea spitalelor de a-si face propriile planuri legate de volumele tinta si incurajarea Casei Nationale de Asigurari de sanatate in a colabora cu spitalele in evaluarea oportunitatii planurilor.

A treia linie de aparare impotriva erorilor este monitorizarea eficienta: daca pot fi identificate problemele posibile cat mai repede, trebuie luate actiuni corective pentru a rezolva problemele inainte ca acestea sa devina serioase. Ideile de baza sunt prezentate in cele ce urmeaza.

Principiile de baza ale monitorizarii

Problema generala a raportarii de catre spitale este acoperita intr-un alt raport al Proiectului, de aceea vor fi amintite doar cateva idei in aceasta sectiune, dupa cum urmeaza:

o           Scopul esential este a se asigura ca activitatea se desfasoara asa cum s-a cazut de acord

Monitorizarea inseamna verificari regulate, pentru a se asigura ca planul este corect implementat. Cu alte cuvinte, scopul este a se asigura ca deciziile luate in perioada de planificare sunt implementate conform planului.

In acest caz, planul este specificat ca un contract intre spital si CNAS. Putem, chiar sa spunem cp actiunea este de monitorizare a respectarii clauzelor contractuale.

o           Elaborarea de sus in jos a controlului furnizorilor de servicii de sanatate

In trecut, sistemele de raportare erau create de sus in jos - si calitatea lor era adesea scazuta. Agentiile de la nivel central erau interesate cel mai mult de obtinerea datelor pentru a putea supraveghea activitatea institutiilor aflate la un nivel inferior.

S-a acordat putina atentie ideii implicarii agentiilor de la nivel inferior in elaborarea si apoi utilizarea propriilor sisteme informatice. In consecinta, colectarea si analiza datelor au fost considerate ca fiind o povara birocratica de catre multi clinicieni, si nu ca o baza de imbunatatire a activitatii lor.

o           Inertia din sistem a fost prea accentuata

Odata ce au fost create procesele, acestea au avut tendinta de a continua la fel, chiar daca multi oameni nu au fost siguri care era motivul. Mentinerea sistemelor de raportare a devenit un scop in sine.

o           Controlul calitatii datelor a fost neadecvat

Personalul din spitale, inclusiv clinicienii si-ar fi putu imbunatati datele, dar nu au avut nici un motiv sa o faca. Agentiile centrale au dorit uneori sa imbunatateasca datele pentru uz intern, dar nu au avut puterea sa o faca.

o           Agentiile centrale nu au ajuns la consens asupra datelor necesare

Diferitele agentii au creat sisteme de raportare care sa le serveasca propriilor interese si nu au incercat sa le coordoneze. Adesea era mai usor sa impui colectarea unor date noi de catre agentiile de la nivel local decat sa existe colaborare si compromise cu celelalte agenti de la nivel central.

Toti au avut de pierdut prin aceasta abordare. Agentiile centrale nu au putut combina cu usurinta rezultatele propriilor sisteme de raportare, iar calitatea datelor era scazuta oricum. Agentiile locale au avut si mai multe motive sa fie frustrate de cerintele aparent nenecesare de raportare catre nivelele lor mai inalte de management.

Atitudinile s-au mai schimbat, dar este inca loc de mai bine. Exista inca o tendinta a agentiilor centrale de a dori sa controleze toate aspectele functionarii spitalelor, si a managerilor de spitale care doresc sa pedepseasca greselile, in loc sa le foloseasca drept oportunitate de schimbare in bine. Acest Proiect incearca inlaturarea barierelor intr-o multitudine de abordari.

Raportul cheie al monitorizarii volumului de servicii

Pot fi utilizate multe formate de raportare si vor fi necesare diferite formate pentru utilizatori diferiti - cum ar fi sefii de sectie sau membrii consiliilor de administratie. Formatul prezentat in Figura 5 contine trasaturi importante din punctul de vedere al monitorizarii de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si de catre managerul de spital.

Rezultatele sunt prezentate la nivelul clasificarii necesare pentru monitorizarea volumului tinta, asa cum este specificat in contract. Datele statistice care trebuie monitorizate sunt prezentate in Figura 5. Acestea reprezinta variatiile dintre obiectivele propuse si productia reala.

In acest exemplu, premiza este ca au fost stabilite obiectivele pentru trei DRG-uri anume (cu eticheta 37, 65 si 650) si pentru rezultatele totale DRG. Volumele tinta pentru fiecare dintre cele 3 DRG-uri pot fi cazuri simple sau cazuri ponderate. Nu are nici o importanta pentru monitorizare, deoarece valorile relative se aplica tuturor cazurilor dintr-un anumit DRG.

Prin contrast, volumul tinta pentru totalul rezultatelor DRG trebuie sa fie exprimat in cazuri ponderate. Si aceasta se intampla pentru ca relatia dintre un numar de cazuri simple si numarul de cazuri ponderate depinde de DRG-uri (si valorile lor relative diferite). Astfel, spitalul poate atinge volumul tinta de cazuri ponderate pentru toti pacientii spitalizati (767,24) in multe moduri diferite - prin tratarea mai multor pacienti la valori relative mai mici sau a mai putini pacienti, dar cu valori relative mai ridicate. Si acest lucru are sens deoarece nici un spital nu poate controla singur numarul internarilor pentru fiecare DRG. Se asteapta ca spitalul sa depuna acelasi volum de munca (cu exceptia DRG-urilor 37, 65 si 650)

De asemenea, sunt prezentate obiectivele pentru terapie intensiva (stabilite ca zile in unitatea de terapie intensiva) si pentru serviciile ambulatorii (exprimate in numar de vizite). Exista obiective diferite pentru vizite "medicale" si alt gen de vizite.

Indicam performanta realizata la nivelul unei singure luni - ianuarie 2007. In acest caz, activitatea spitalului a fost peste obiectivul stabilit pentru DRG-ul 37 (pentru 11 cazuri neponderate sau 34.10 cazuri ponderate). Pentru DRG-ul 650 activitatea a fost sub obiectivul propus. A fost peste tinta pentru terapie intensiva, iar pe ansamblu activitatea spitalului a fost peste obiectivele propuse pentru intregul set de rezultate.

Trebuie sa ne punem intrebarea cand este variatia (diferenta dintre tinta si real) destul de mare incat sa fie de competenta managerilor de spital sau a CNAS. Nu exista un raspuns unic, dar urmatorii factori sunt de obicei relevanti:

o           Diferenta se datoreaza schimbarilor asteptate privind cererea (cum ar fi caracterul sezonier)?

o           Diferenta se datoreaza schimbarilor asteptate privind furnizarea serviciilor sau capacitatea (de exemplu, medicul chirurg pleaca in concediu de odihna)?

o           Diferenta se datoreaza schimbarilor asteptate privind deciziile deliberate luate de managerii de spital (decid ca o schimbare este justificata din motive obiective)?

o           Au luat managerii de spital hotararea de a rezolva orice problema (cum ar fi cresterea sau reducerea volumului de servicii in viitorul apropiat sau negocierea unei schimbari in contractul cu Casa Nationala de Asigurari de Sanatate)?

Aceasta inseamna ca managerii de spital si Casa Nationala de Asigurari de Sanatate trebuie sa fie ingrijorati daca variatiile nu au fost planificate sau nu au fost intelese pe deplin sau daca nu exista un plan practic de rezolvare a tuturor problemelor.

In majoritatea cazurilor, problemele pe termen scurt vor putea fi rezolvate intr-o luna sau doua. Principala preocupare este ca problemele dintr-o luna devin mai grele in urmatoarea luna - ceea ce inseamna ca managerii de spital nu iau masura de corectare a situatiei.

Ideea este ilustrata in Figura 6. In acest caz, am adaugat rezultatele din luna februarie 2007 si am aratat rezultatele cumulate pe lunile ianuarie si februarie 2007.

Productia pentru DRG-ul 37 trebuie sa fie ingrijoratoare, deoarece a fost peste obiectivele propuse timp de doua luni consecutive. Celelalte tinte sunt mai putin ingrijoratoare.

Intrebarea este ce se poate face in aceasta etapa, in cazul in care se poate face ceva? Evident ca managerii de spital trebuie sa ia masuri de corectare si principala problema este daca este nevoie ca si Casa Nationala de Asigurari de Sanatate sa ia masuri.

Raspunsul este cu siguranta da. Asa cum se sublinia mai sus, principalul scop este evitarea greselilor si nu pedepsirea institutiilor sau persoanelor dupa ce au fost facute greselile. De aceea, consideram ca trebui ca si Casa Nationala de Asigurari de Sanatate sa stabileasca un proces de a aduce posibilele probleme in atentia managerilor de spital intr-un mod util. Ar trebuie sa existe un proces automatizat prin care daca variatiile semnificative nu sunt rezolvate, sau daca acestea cresc la nivelul unor luni consecutive, atunci trebuie sa fie transmis un mesaj spitalului in cauza. Mesajul trebuie sa contina urmatoarele optiuni simple:

Va rugam sa verificati daca variatia este acceptabila sau daca este nevoie de actiuni corectoare. Daca volumele contractate de dvs se afla in pericolul de a fi depasite, va rugam sa contactati Casa Nationala de Asigurari de Sanatate pentru a discuta posibilele implicatii. Ar putea fi necesar sau de dorit sa va revizuisi obiectivele pentru anul acesta, si daca da, atunci revizuirea trebuie realizata cat mai repede cu putinta.

Nu este de dorit ca managerul de spital sa fie degrevat de responsabilitatea pentru monitorizarea performantei proprii a spitalului si pentru luarea masurilor de corectare. Scopul monitorizarii de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate este pur si simplu sprijinirea si incurajarea managerilor de spital in a actiona.

Daca managerii de spitale, nu iau masurile necesare, va fi nevoie de aplicarea unor masuri dure in termenul stabilit. Aceste masuri trebuie sa fie specificate in contract si sunt prezentate in sectiunea urmatoare.

Masurile necesare daca obiectivele de volum de servicii nu sunt indeplinite

Nu exista un mod usor de a decide ce actiuni trebuie luate daca rezultatele reale de la nivelul unui an sunt diferite semnificativ fata de obiectivele propuse in contract. Exista multe situatii, dar toate acestea pot fi clasificate intr-un mod simplu in Figura 4.

De dorit si aprobat inseamna ca trebuie sa existe aprobare in avans de la Casa Nationala de Asigurari de Sanatate pentru supraproductie si subproductie - iar spitalul trebuie sa faca o cerere in scris de schimbare a obiectivului, cu prima ocazie.

Prin costuri marginale intelegem costurile suplimentare implicate de producerea unui unitati suplimentare (peste cantitatea normala de productie). Costul marginal este mai mic decat costul mediu total, deoarece se inregistreaza economii insemnate, iar costurile fixe au fost deja realizate.

De observat ca nu exista granite precise intre categorii. De exemplu, dezirabil poate sa existe in gama "foarte dezirabil" si "foarte indezirabil" la cealalta extrema. De aceea, trebuie sa fie analizata situatia.

Scrierea explicatiilor detaliate este utila si necesara, dar nu este suficienta pentru a se asigura ca toate partile cad de acord in acelasi timp. De aceea trebuie sa se stabileasca o relatie de incredere si de colaborare intre spitale si Casa Nationala de Asigurari de Sanatate. Subliniem din nou faptul ca scopul regulilor similare celor prezentate in Figura 7 nu este penalizarea spitalelor, ci acordarea de stimulente pentru evitarea problemelor privind supraproductia sau subproductia de nedorit.