SCHIZOFRENIA

Schizofrenia este considerata o tulburare a neurodezvoltarii, caracterizata printr-o afectare a gandirii, afectivitatii si relatiilor sociale. Aparitia ei la copii este rara, dar incidenta ei creste dupa pubertate.

Initial, schizofrenia cu debut in copilarie a fost considerata ca fiind similara cu celelalte psihoze ale copilului. Multa vreme Autismul infantil, Sindromul Asperger au fost considerate Psihoze infantile, iar conceptul de Schizofrenie infantila era asimilat lor, desi erau citate in literatura de specialitate cazuri distincte cu debut sub 13 ani.

Abia din 1980, incepand cu DSM-III, diagnosticul de Schizofrenie la copii este pus pe baza acelorasi criterii ca la adult. Exista destul de putine studii in literatura de specialitate care disting adecvat Schizofrenia copilului de Tulburarile pervazive de dezvoltare .

In ultimii ani a devenit uzuala terminologia Schizofrenie cu debut foarte precoce (SDFP), sub 13 ani si Schizofrenia precoce (SDP) cu debut inainte de 18 ani.

Definitie

Schizofrenia diagnosticata la copil sau la adolescent are aceeasi definitie DSM ca la adult. Este caracterizata prin prezenta simptomelor pozitive si negative. Simptomele pozitive constau in: halucinatii, delir sau comportament si gandire bizara si dezorganizata. Simptomele negative constau in saracirea vorbirii, a continutului gandirii, apatie, abulie si siderarea afectului. Prezentei acestor simptome li se asociaza o deteriorare importanta a functionarii sociale.

Pentru a putea vorbi de Schizofrenie infantila este necesar ca aceste tulburari sa apara dupa o perioada de dezvoltare normala sau aparent normala , altfel este vorba despre o Tulburare pervaziva de dezvoltare, care are o evolutie particulara spre Schizofrenie.

Multi dintre copiii care dezvolta inainte de pubertate simptome pozitive si negative au avut un istoric de alte tulburari de dezvoltare precum tulburari motorii si de coordonare, hipotonie musculara, dificultati in procesarea informatiei, deficit de atentie, labilitate emotionala, dificultati de relationare sociala .

Epidemiologie

Exista putine date epidemiologice in literatura, fapt datorat neconsiderarii Schizofreniei infantile ca o entitate aparte, separata de Autismul infantil.

Debutul inainte de 12 ani este foarte rar. Totusi, unii autori au raportat cazuri cu varsta mai mica de debut: intre 3 si 5-7 ani (257). Numarul cazurilor creste cu varsta, ajungand la adolescenti la o incidenta de 0.1% (cazuri noi) .

SDFP apare predominant ta baieti, cu un raport intre sexe de aproximativ 2:1 .

Cu cat varsta creste, cu atat acest raport tinde sa devina egal cu 1. Studiile efectuate la adulti sugereaza ca varsta de debut la barbati este semnificativ mai mica decat ia femei .

SDFP are in general un debut insidios . La adolescenti, exista unele cazuri cu debut acut, iar altele cu debut insidios.

Etiologie

Mecanismele etiologice ale Schizofreniei, neelucidate inca, sunt, fara indoiala, complexe, cu implicarea a numerosi factori: genetici, de neurodezvoltare, virali si psihologici. Vom mentiona in acest curs numai date despre functionarea premorbida a copiilor care au dezvoltat ulterior Schizofrenie.

Unii autori au pornit de la premiza ca schizofrenia poate fi o tulburare neuro-developmentala, cu leziuni precoce in SNC, care afecteaza procesele neuronale de maturare . Complicatiile perinatale, alterarile in structura si dimensiunile creierului, alterarea dezvoltarii neurale fetale in cel de-al II-lea trimestru de sarcina se coreleaza cu incidenta schizofreniei la adult. Sugarii cu risc genetic de Schizofrenie pot manifesta un deficit neurointegrativ ;astfel, anomaliile prenatale si intarzierile in dezvoltare pot reprezenta manifestarile neuropatologice ale tulburarii.

Unii autori considera ca 54-90% dintre copiii cu SDP si in special cei cu SDFP prezinta modificari ale "personalitatii premorbide' . Cele mai frecvente manifestari sunt: retractie sociala, bizarerii de comportament, izolare . Sunt prezente, de asemenea, intarzierea in dezvoltare de tip cognitiv sau motor,senzorial si social

Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv

Pentru diagnosticul pozitiv de schizofrenie, conform DSM IV sunt necesare

- simptome psihotice caracteristice - pe o perioada de cel putin o luna trebuie sa fie prezente: halucinatii, stari delirante, vorbire dezorganizata, comportament bizar sau catatonic si / sau simptome negative;

- disfunctie sociala/ocupationala - pe o perioada de timp semnificativa, de la debutul bolii este afectata activitatea scolara, cu insuficienta capacitate de achizitionare a cunostintelor adecvate varstei. Relatiile cu ceilalti copii pot fi modificate.

- durata tulburarii - trebuie sa fie prezenta pe o perioada de cel putin 6 luni. Aceasta include faza activa, de simptome pozitive si/sau negative si cea reziduala.

- excluderea tulburarilor schizo-afective - si de dispozitie este un criteriu important mentionat de DSM IV - dar acest diagnostic diferential este dificil de facut la copil si adolescent. Primul episod psihotic prezinta de multe ori o mixtura de simptomatologie halucinatorie, deliranta si exaltare afectiva, care impiedica formularea corecta a diagnosticului. Acest criteriu va fi evaluat sistematic pentru ca, in timp, se va putea face diferentierea celor doua tulburari de schizofrenie.

- criteriul de excludere a abuzului de substante - sau altor boli medicale - este important la copil si adolescent, fiind deja stiut ca in aceasta perioada incep primele experiente de folosire a drogurilor. Unii dintre pacienti sunt la prima utilizare, iar efectele pot fi uneori exagerate.

Se va analiza posibila legatura cu Tulburarile pervazive de dezvoltare. Chiar daca exista antecedente de comportament autist sau de alta manifestare de tip TPDD, existenta delirului si a halucinatiilor pe o perioada de timp mai mare de o luna obliga la formularea diagnosticului de Schizofrenie.

Criterii de diagnostic ICD 10:

- ecoul gandirii sau furtul gandirii;

- idei delirante de control, influenta .actiuni sau sentimente specifice , perceptie deliranta;

- halucinatii auditive facand un comentariu continuu despre comportamentul subiectului, sau discutand intre ele;

- idei delirante persistente, care sunt inadecvate cultural si absolut imposibile;

- halucinatii persistente de orice tip care sunt insotite de idei delirante si care apar zilnic timp de mai multe zile sau luni succesiv;

- intreruperi sau alterari prin interpolare in cursul gandirii, din care rezulta incoerenta vorbirii, irelevanta sau neologisme;

- comportament catatonic;

- simptome negative, cum ar fi: apatie marcata, saracie a vorbirii, racirea sau incongruenta raspunsurilor emotionale;

- o modificare semnificativa si intensa in calitatea globala a unor aspecte ale comportamentului ce se manifesta prin lipsa de interes , de finalitate, atitudine de tip auto-repliere si retragere sociala.

Probleme de diagnostic

O expresie clinica tipica a Schizofreniei conform criteriilor ICD sau DSM putem intalni numai la adolescent, foarte rar la copil.

Schizofrenia cu debut in copilarie este supusa unor influente importante, datorate aceluiasi proces de neurodezvoltare,astfel: tipul de debut este insidios, cu durata de cel putin 1 an; functionarea premorbida este marcata de aspecte particulare:

- retractie sociala (confundata de multe ori cu Autismul), izolare - copiii prefera sa stea singuri si sa se joace singuri, par deranjati de amestecul celorlalti, "par ca se joaca in lumea lor';

- multiple intarzieri in dezvoltare - in ariile motorii, de coordonare, senzoriale, cognitive, de relationare sociala. Acesti copii par neindemanatici, nu fac sport, sunt inabili, au dificultati de invatare a scrisului si cititului. Preocuparile lor sunt uneori bizare, de tip "paranormal'. Sunt ridiculizati de ceilalti copii, care nu le inteleg comportamentul si preocuparile;

Simptomatologia SDFP are cateva particularitati, care fac ca diagnosticul sa fie foarte dificil si sa necesite multa experienta si mari precautii din partea specialistului:

- delirul este mai putin complex, cu teme care reflecta preocuparea copiilor (personaje fantastice din benzile desenate sau povestiri);

- tulburarile de perceptie la copii pot avea ca sursa: teme imaginative, interpretarea fantastica a experientelor intrapsihice, fenomene confabulatorii si onirice, fenomene disociative, simptome factice; toate acestea pot fi prezente uneori frecvent in peisajul dezvoltarii imaginatiei la copilul normal, ceea ce face dificil diagnosticul .

- pot fi prezente si tulburari formale de gandire precum: pierderea asociatiilor si gandirea ilogica; este dificil de facut diagnostic diferential cu adevaratele tulburari formale de gandire prezente la adultul care a achizitionat deja toate mecanismele fundamentale ale gandirii (generalizarea, abstractizarea, comparatia, concretizarea etc). La copii trebuie sa tinem seama de mecanismele imaginatiei si a jocului cu fantasme, care apar ca particularitati ale varstei.

- disfunctiile cognitive si de limbaj sunt prezente pe parcursul dezvoltarii iar copilul poate avea particularitatile lui de procesare a informatiei, ceea ce obliga, bineinteles, la diferentiere de tulburarile specifice schizofreniei.

- se considera ca 10-20% dintre copiii cu Schizofrenie au un coeficient de inteligenta scazut , fapt care ingreuneaza, de asemenea, diagnosticul.

- o problema de diagnostic este si aceea de a diferentia fenomenele psihotice de gandurile si perceptiile non- psihotice ale copilului, "idiosincrazice', datorate unor cauze externe.

Un "copil bizar' nu este neaparat un viitor schizofrenic; este necesara o evaluare corecta a statusului sau mintal si a conditiilor de viata; aparitia clara a halucinatiilor poate duce la suspiciune de Schizofrenie chiar daca nu are persistenta necesara si simptomatologie asociata.

La debut, rareori simptomatologia Schizofreniei intruneste si criteriu! timp, conform criteriilor de diagnostic ICD sau DSM. La adolescenti "episodul psihotic halucinator delirant', cu sau fara simptomatologie afectiva de tip maniacal sau depresiv, se poate remite in 3-6 saptamani si astfel nu avem si criteriul de 6 luni de boala cerut de DSM. De aceea, se formuleaza un diagnostic provizoriu (de suspiciune), care va fi confirmat sau nu in evolutie.

Existenta in ICD a entitatilor: Episod depresiv cu elemente psihotice sau Episod maniacal cu elemente psihotice ne ajuta, de muite ori, in asteptarea diagnosticului definitiv de Tulburare Bipolara sau Schizofrenie, pentru ca urmatorul episod poate sa apara dupa luni sau ani de zile sau poate niciodata. De obicei, in formele care evolueaza spre Schizofrenie, remisiunea nu este de tip A, iar pacientul continua sa prezinte inca diferite grade de simptome negative sau pozitive "incapsulate'.

Diagnostic pozitiv

Formularea diagnosticului pozitiv se face concomitent cu un riguros diagnostic diferential, care, in patologia infantila are alte conotatii decat ia adultului cu Schizofrenie.

Sunt necesare :

-date de istoric, despre comportamentul premorbid, dezvoltarea psihomotorie, antecedentele personale si mai ales cele heredocolaterale;

- istoricul familial de tulburari psihotice;

- examen clinic obiectiv;

- date de laborator - paraclinice;

- evaluarea simptomelor pozitive si/sau negative;

-observarea directa a comportamentului copilului si adolescentului;

- eventual, aplicarea de interviuri si chestionare de diagnostic.

Diagnosticul de Schizofrenie este un diagnostic sever, de aceea trebuie formulat cu mare grija, preferand diagnostice de asteptare.

Diagnosticul diferential este diferit in functie de varsta:

La varste mici, SDFP se va diferentia de:

-Autismul infantil;

- Tulburarea Asperger, diagnostice dificile, care necesita experienta si intrunirea criteriului timp, pentru a putea spune ca nu este o decompensare psihotica a unui copil cu TPDD; la acesti copii nu exista halucinatii si idei delirante .Anamneza foarte completa poate evidentia existenta comportamentului bizar inca din primii ani de viata, orientand astfel diagnosticul, pentru ca SDFP debuteaza dupa 6-8 ani si nu in primele 30 de luni de viata, precum TPDD.

-intarzierea Mintala poate prezenta in evolutie momente in care comportamentul sa se modifice si sa apara agitatie psihomotorie bizara, dar anamnestic se poate afla ce schimbare a aparut in viata acestui copil i-a modificat starea .

- Tulburarea reactiva de atasament poate avea ca simptom ingustarea de constienta, copilul parand "pierdut, bizar' in momentul crizei de separare , dar anamneza edifica diagnosticul.

La adolescent, unde simptomatologia SDP este mai caracteristica, gandirea diagnostica urmeaza cateva etape:

O prima etapa de diagnostic diferentia! va cuprinde toate tulburarile psihotice cu etiologie: toxica, infectioasa, tumorala, traumatica, epileptica, neurodegenerativa si in care pot fi prezente simptome schizofrenia - like dar "aspectul organic' si investigatiile paraclinice orienteaza diagnosticul.

A doua etapa de diagnostic vizeaza tulburarile psihice in care pot apare simptome din spectrul schizofren cu agitatie psihomotorie si comportament bizar astfel:

- Episoadele maniacale sau depresive cu elemente psihotice sunt dificil de diferentiat de debutul Schizofreniei, numai criteriu! timp ajuta la diagnostic, pentru ca, la adolescenta, cele mai multe episoade de debut prezinta o mixtura de simptome afective si tulburare formala de gandire.

- Tuiburarea hiperkinetica prin agitatia psihomotorie cu crize de manie se poate confunda cu S. dar absenta caracterului bizar si lipsa halucinatiilor orienteaza diagnosticul.

- Tulburarea de conduita in care pacientul pleaca de acasa, lipsind zile in sir obliga la diagnostic diferential, dar coerenta pacientului si motivatia lui, cat si absenta simptomelor pozitive, ajuta ia diagnostic .

- Tulburarea disociativa ridica probleme de diagnostic, mai ales in situatia fetelor care pot avea o simptomatologie polimorfa, cu iluzii si halucinatii, dar "disocierea' psihica nu este cea caracteristica schizofreniei, iar prezenta traumelor in antecedente ajuta la diagnostic.

- Tulburarea de stres post traumatic poate avea la debut agitatie psihomotorie severa, si modificari de comportament bizare, dar anamneza elucideaza diagnosticul.

- Manifestarile Tulburarii obsesiv-compulsive, uneori, pot aparea la debutul schizofreniei, iar la preadolescent este destul de dificil de facut diferenta intre ideea obsesiva, ideea prevalenta si, respectiv, ideea deliranta sau, manierisme , ritualuri, stereotipii; uneori TOC se poate complica cu aparitia halucinatiilor si pseudo-halucinatiilor iar aparitia incoerentei si comportamentului bizar anunta, astfel, transformarea in S.

- Decompensarea psihotica la adolescenta a copiilor cu TPD necesita diagnostic diferential cu S. dar anamneza, care releva debutul bolii in primi 3 ani de viata, ajuta la diagnostic.

- Personalitatea dizarmonica de tip schizoid, schizotipal, la adolescenta, se poate decompensa, sub influenta factorilor de mediu, ducand la aparitia simptomelor din spectrul schizofren, si, astfel, obliga la diagnostic diferential cu Schizofrenia.

Diagnostic diferential

1. Urmatoarele conditii pot fi gresit diagnosticate ca schizofrenie:

a. Tulburare bipolara (in special tulburarea maniacala);

b. Tulburarea depresiva majora cu simptome psihotice;

c. Tulburare schizo-afectiva sau alta tulburare psihotica (tulburari delirante, tulburare schizofreniforma, psihoza nespecificata in alta parte);

d. Psihoze organice (vezi mai jos);

e. Tulburari disociative;

f. Tulburari factice;

g. Tulburare obsesiv compulsiva;

h. Tulburari pervazive de dezvoltare;

i. Tulburare dezintegrativa a copilariei.

j. Sindrom Asperger.

k. Tulburare de personalitate (schizoida, schizotipala, paranoida si/sau borderline).

I. Tulburari de dezvoltare a limbajului.

2. Urmatoarele conditii apar adesea comorbide cu schizofrenia:

a. Tulburari produse de abuzul de substante;

b. intarzieri in dezvoltare, incluzand retardul mental.

3. Urmatoarele conditii medicale pot mima schizofrenia:

a. Delirium;

b. Encefalopatii toxice.

i. psihoze toxice produse de abuz de substante

ii. psihoze toxice date de medicatie, ca stimulante centrale: corticosteroizi sau agenti anticolinergici;

iii. alte toxine ca metale grele.

c. Conditii neurologice;

d. Comitialitate, in special cu focar in lobul temporal;

e. Tumori ale SNC;

f. Defecte anatomice ale SNC (malformatii);

g. Tulburari neurologice degenerative ca boala Wiison sau Coreea Huntington;

h. Boli infectioase, ex: encefalite, meningite si/sau sindroame produse de HIV;

i. Boli metabolice, ex: endocrinopatii.

Tratament

Tratamentul Schizofreniei la copii si adolescenti necesita un program multimodal care include: -terapii specifice psihofarmacologice care vizeaza simptomatologia caracteristica, pozitiva si negativa in perioada acuta si in faza de remisie; astfel, exista un tratament de atac si unul de intretinere; - tratament general, care vizeaza atat copilul cat si familia acestuia, cu nevoile sociale, psihologice, educationale. Este vizat si tratamentul tulburarilor comorbide precum abuzul de substante, stressorilor biopsihosociali, efectelor psihologice si sociale inevitabile acestei tulburari.

Terapiile psihosociale au un rol important in reducerea morbiditatii si scaderea ratei recaderilor;

Evolutie si prognostic

Consensul clinic afirma ca Schizofrenia cu debut in copilarie are un prognostic defavorabil. Schizofrenia cu debut in adolescenta poate avea aceeasi proportie de remisie ca si la adult, desi majoritatea pacientilor au diferite grade de deficit .

Cazurile cu evolutie severa sunt in principal acelea in care functionarea premorbida a fost deficitara si cand exista si intarziere mintala asociata .O observatie empirica a ultimilor ani arata ca introducerea noilor antipsihotice a modificat mult aspectul de debut, imbunatatind rapid simptomatologia.