TIFOSUL EXANTEMATIC

TIFOSUL EXANTEMATIC

Tifosul exantematic este o boala infectioasa, produsa de R. prowazeki, transmisa interuman prin intermediul paduchelui de corp, dar si a celui pubian sau de cap.

F Epidemiologie

Boala apare numai in prezenta paduchilor, care se inmultesc "astronomic in timpul razboaielor, foametei, cataclismelor sociale. Sfarsitul ultimului razboi mondial nu a ingropat tifosul, in 1970, de exemplu, in mijlocul Africii au aparut epidemii necontrolate afectand zeci de mii de oameni.

Contagizitatea este maxima cu 2-3 zile inainte de aparitia febrei si 2 zile dupa aceea.

R. prowazeki exista numai in ciclul interuman, iar bolnavii care s-au vindecat de tifos exantematic constituie rezervorul de rickettsii in perioadele interepidemice. Raportarea unor cazuri sporadice de infectie cu R. prowazeki sugereaza perpetuarea infectiei prin existenta unui posibil rezervor animal.

F Patogenie

Rickettsiile invadeaza celulele endoteliale ale capilarelor si vaselor mici, unde se multiplica masiv, producand leziuni vasculare. Intensitatea si extinderea leziunilor se coreleaza direct cu intensitatea tabloului clinic.

Leziunile se exprima prin: cresterea marcata a permeabilitatii endoteliilor vascu-lare, tulburari de hemodinamica, dezechilibre hidro-minerale si in repartitia proteinelor, anoxie tisulare. Prin persistenta prelungita, leziunile pot lua un caracter degenerativ in parenchimul diverselor organe.

Un rol important in patogenia bolii revine endotoxinei, implicata in instalarea starii toxice care marcheaza boala.

Tulburarile de permeabilitate si hemodinamica pot duce la instalarea colapsului circulator, agravat de leziunile sistemului nervos central.

F Tablou clinic

Incubatia: 10-14 zile ( 7-15 zile)

Debut: brusc, abrupt, cu febra marcata, frisoanee, cefalee, mialgii. Starea generala este profund afectata, bolnavul fiind obligat sa zaca la pat.

Perioada de stare: dureaza cca. 2 saptamani si este dominata de triada: febra+ cefalee + eruptie cutanata.

Febra, care atinge 40⁰ C, se mentine in platou timp de aproximativ 2 saptamani, dupa care scade in liza scurta. Scaderea febrei nu coincide cu vindecarea clinica.

Eruptia apare intre a 4-a si a 7-a zi. Elementul eruptiv este macula; maculele congestive, rosii-palide, rotunde neregulate, cu margini dintate, au marimi diferite si se transforma in pete purpurice sau petesii. Cu aspectul sau variat, ca dimensiune, forma, intensitate, exantemul a fost comparat cu un 'cer instelat'.

Eruptia este distribuita pe trunchi, in regiunea subclaviculara, axile, piept, pe fata interna a bratelor, spate, torace, exceptand in general fata, palmele si plantele.

Evolutia se face intr-un singur puseu cu durata de 1-2 zile, iar intensitatea sa se coreleaza cu gravitatea bolii.

Suferintele neuropsihice sunt constant prezente in tifos, corelandu-se cu gradul de severitate a bolii. Se traduc prin: cefalee, stare confuzionala, insomnie, agitatie, hiper-excitabilitate, acte necontrolate. Alteori sunt prezente starea de depresie, adinamia, bradipsihia sau coma.

Formele linistite, adinamice evolueaza mai bine decat cele cu agitatie motorie si delir.

Lichidul cefalorahidian este totdeauna modificat ( hipertensiv, pleiocitoza moderat cu PMN si MN, discreta crestere a albuminorahiei).

Alte manifestari clinice:

*Cardiocirculatorii - hipotensiune arteriala, tahicardie, iar in formele severe colaps circulator.

*Bolnavii prezinta adesea o bronsita nespecifica. De asemenea, este prezent un grad moderat de splenomegalie.

In perioada de stare, apar modificari hematologice si umorale necaracteristice.

Perioada de declin. Odata cu scaderea febrei, starea generala se amelioreaza, dar in continuare se pot mentine unele semne de suferinta nervoasa.

Convalescenta este lunga uneori, cu astenie marcata, anemie si o stare de anergie, care predispune la infectii bacteriene secundare.

Imunitatea este solida si durabila, dar nu suficient de puternica pentru a impiedica noi imbolnaviri, parand a se corela direct proportional cu intensitatea bolii si invers proportional cu timpul scurs de la boala acuta.

F Complicatiile sunt in primul rand prin suprainfectie bacteriana ( streptococi, stafilococi): otite, parotidite septice, bronhopneumonii, erizipel, septicemii.

F Forme clinice : inaparente ( in focare), forme atenuate (la vaccinati), forme usoare sau forme severe, hipertoxice, fatale.

Decesul survine prin insuficienta circulatorie, encefalita, suprainfectii bacteriene.

F Diagnostic

1. Date epidemiologice: focar sau perioada epidemica, parazitarea persoanei

2. Date clinice: debut brusc, cu febra si fenomene generale intense, eruptia cutanata petesiala in 'cer instelat', fenomene nervoase.

3. Diagnostic etiologic :

*Izolarea rickettsiei prin inoculare intraperitoneala la cobai sau pe oul embrionat.

* Reactii serologice

-Nespecifice: Reactia Weill-Felix este pozitiva la peste 90% din infectiile primare. Anticorpii apar dupa 5-7 zile de evolutie, atingand maximul in convalescenta.

-Specifice: reactia de fixare a complementului cu antigen specific de R. prowazeki efectuata in dinamica, reactia de hemaglutinare pasiva (indica o infectie recenta, fiind pozitiva numai in primele luni de la infectia acuta) sau reactia de microaglutinare cu rickettsii.

*Intradermoreactia cu antigen specific permite un diagnostic retroactiv.

*Examene histopatologice: evidentiaza leziuni vasculare si perivasculare (nodulii Frankel)

F Diagnostic diferential

In perioada preeruptiva, intra in discutie bolile cu debut febril, brusc: gripa, pneu-monia, febra Q etc.

In perioada eruptiva, se poate confunda cu boli cu eruptie hemoragica (aproape) obligatorie: alte rickettsioze, diverse febre hemoragice, purpura fulminans (meningococemie), purpura reumatoida, purpura trombocitopenica si cu boli in care eruptia este obisnuit prezenta: septicemii, endocardita subacuta, febra muscaturii de sobolan, febra recurenta de paduche.

F Prognosticul este variabil, in functie de varsta (peste 40 de ani forme mai severe), sex ( femeile pana la 40 de ani fac forme mai usoare), tare vasculare preexistente.

Un prognostic imediat sever este indicat de : eruptie masiva, intens hemoragica, fenomene neurologice marcate, agitatie, hiperleucocitoza, infectii bacteriene supra-adaugate.

F Tratament

Izolarea se face in spital. Bolnavul trebuie ingrijit foarte atent, mai ales sub aspec-tul igienei corporale, al lenjeriei si al spatiului de spitalizare.

Alimentatia, initial hidrica, va fi ulterior imbogatita, echilibrata si bogata caloric.

Se acorda o atentie particulara micilor ingrijiri, pentru prevenirea suprainfectiilor si a escarelor.

Tratamentul etiologic de electIe se face cu tetraciclina, oral, 2-3 g/zi ( 30-50 mg/kg/zi la copil), pe toata durata febrei si inca 5-6 zile de afebrilitate. Doxiciclina (Vibramycin), 200 mg/zi, intravenos sau pe cale orala, a dat rezultate foarte bune. Alternativa: cloramfenicol (2-3g/zi).

Se vor combate febra, edemul cerebral, se sustine cordul cu cardiotonice. In formele hipertoxice se administreaza corticosteroizi.

Suprainfectiile se trateaza cu antibiotice corespunzatoare.

Trombocitopenia si deficitele de coagulare impun instituirea unui tratament prompt cu antibiotice si masa trombocitara.

Hiponatremia presupune un control strict al aportului de lichide; hipoalbuminemia necesita administrarea de albumina umana.