| CATEGORII DOCUMENTE |
| Alimentatie nutritie | Asistenta sociala | Cosmetica frumusete | Logopedie | Retete culinare | Sport |
Au fost imaginate scheme care furnizeaza medicului cadrul general pentru evaluarea cat mai exacta a unei adenopatii (vezi fig. A). Cheia acestei evaluari ramane anamneza si examenul clinic. In cele mai numeroase cazuri se poate stabili inca din aceasta etapa un diagnostic pozitiv, ceea ce permite trecerea directa la tratamentul specific.
In unele cazuri, anamneza si examenul fizic permit numai suspicionarea unui diagnostic (diagnostic de probabilitate), ceea ce impune efectuarea unor teste specifice, in functie de tabloul clinic.
In situatiile in care, dupa primele evaluari si in urma investigatiilor initiale, diagnosticul etiologic al adenopatiei ramane necunoscut, se trece la etapele specifice de diagnostic. Decizia este in functie de datele obtinute la examenul fizic (localizarea si caracterele adenopatiei), de varsta pacientului si de timpul scurs de la aparitia formatiunii tumorale.
O adenopatie generalizata indica, in cele mai multe cazuri, o boala de sistem si diagnosticul impune trecerea prin mai multe etape logice (vezi fig. A). Daca nici pe parcursul acestor etape nu se obtin date semnificative care sa pledeze pentru un anumit diagnostic, se recurge la biopsie.
In cazul unei adenopatii localizate, decizia unei biopsii este si mai delicata. Daca pacientul prezinta un tablou clinic si factori de risc care sa conduca la suspiciunea de afectiune maligna si daca au trecut cel putin 3 saptamani de la aparitia adenopatiei, se poate recurge la biopsie, singura care permite un diagnostic de certitudine.
Diagnosticul unei metastaze ganglionare cervicale cu localizarea necunoscuta a tumorii primare nu este neobisnuit si el intuneca prognosticul bolnavului neoplazic. Totusi, cu mijloacele tehnice actuale de investigare, acest diagnostic reprezinta numai 5% din cancerele capului si gatului in care ganglionii limfatici cervicale sunt implicati. In plus, gratie variatelor scheme de tratament existente (chirurgie, readioterapie, chimioterapie) rata de supravietuire la 5 ani a ajuns la 86%, depinzand de extensia tumorii, de tipul histologic si de locul de origine.
Diagnosticul unei astfel de tumori cervicale poate fi pus dupa un examen clinic si radiologic complet, focalizandu-se organele sau zonele la care probabilitatea de a adaposti tumora primara este mai mare.
Majoritatea pacientilor cu metastaze cervicale fara o origine evidenta, prezinta, din punct de vedere histologic, un carcinom epidermoid (60-85%). Urmatorul diagnostic histologic, ca frecventa, este adenocarcinomul (13-22%). Carcinomul nediferentiat si melanomul ajung pana la 10% si respectiv 8%. Sarcomul este descoperit la examenul histologic extrem de rar.
Descoperirea procesului neoplazic primar reprezinta problema cea mai spinoasa in cazul acestor bolnavi. Plecand de la o anamneza si un examen fizic cat mai complet, se va trece la punctia bioptica a tumorii cervicale pentru o confirmare histologica cat mai rapida. Examenele radiologice (obligator radiografia pulmonara) si tomografia computerizata a regiunii cervicale au o importanta deosebita, ele putand furniza informatii atat asupra eventualei tumori primare, cat si asupra extensiei adenopatiei cervicale. In functie de rezultatele obtinute se va extinde sau nu explorarea tomografica si asupra unor regiuni mai indepartate (torace, abdomen, pelvis).
Carcinomul epidermoid (pavimentos, scuamos) se dezvolta din epiteliile pavimentoase ale pielii si mucoaselor. Localizarile obisnuite sunt: piele, laringe, faringe, esofag, buze, cavitate bucala etc. Se poate dezvolta insa si in mucoase cu alte tipuri de epitelii, dar in aceste cazuri procesul neoplazic este precedat sau asociat cu metaplazia pavimentoasa a celulelor epiteliale.
Evaluarea unui carcinom epidermoid metastatic a fost etapizata foarte exact de catre oncologii americani. Dupa ce diagnosticul histologic este confirmat prin punctie bioptica, elementul esential devine descoperirea tumorii primare. In cazul bolnavilor cu metastaze cervicale se pare ca tumora de origine se gaseste intr-un teritoriu situat deasupra claviculelor in peste 80% din cazuri.
Daca examenele radiologice ale capului si gatului (plus radiografia pulmonara) sunt negative, se recurge la tomografia computerizata a regiunii cervicale; dupa unii autori se pare ca descoperirea tumorii primare se face, in aceasta etapa, in cca. 60% din cazuri.
Pentru cazurile in care examenul tomografic nu aduce informatii semnificative, se impune efectuarea unui examen panendoscopic sub anestezie generala, cu biopsierea oricarei anomalii descoperite. Sunt autori care recomanda chiar efectuarea unor biopsii aleatorii din cavum, amigdale, sinusuri piriforme si baza limbii. Mai mult, ei considera justificata efectuarea unei adenoidectomii asociata cu amigdalectomia homolaterala daca se constata o cat de mica modificare a tesutului limfoid de la acest nivel. Bronhoscopia si esofagoscopia vor incheia examenul endoscopic.
Doua mari controverse exista in ceea ce priveste tratamentul carcinomului epidermoid metastatic cu origine necunoscuta. Prima este legata de conduita propriu-zisa in fata tumorii cervicale: chirurgie, radioterapie sau un tratament combinat radio-chirurgical.
A doua controversa este legata de limitarea tratamentului la metastaza cervicala sau combinarea acestuia cu o iradiere profilactica a tractului aero-digestiv superior in zonele cu potential mare de localizare a tumorii primitive (nazofaringe, orofaringe sau hipofaringe). Se argumenteaza ca dezvoltarea ulterioara a tumorii primare este redusa daca aceste regiuni sunt iradiate.
Pentru alegerea celei mai bune modalitati de tratament trebuie tinut cont de doua aspecte esentiale:
stadializarea adenopatiei metastatice este in corelatie directa cu rezultatele tratamentului ales; supravietuirea la 5 ani a pacientilor cu N1 tratati chirurgical ajunge la 86%;
extensia extracapsulara a tumorii ganglionare este invers proportionala cu rata supravietuirii la 5 ani.
Aceste doua argumente sustin folosirea radioterapiei adjuvante in vederea controlului procesului neoplazic cervical. Ultimele studii semnalate in literatura de specialitate (oncologie ORL) sunt usor contradictorii in aceasta privinta. Dezvoltarea tumorii primare la mai putin de 5 ani de la tratamentul metastazei cervicale, a fost semnalata in 29% din cazuri. Unele studii raporteaza o incidenta mai mica cand intregul ax faringian a fost iradiat.
Pe de alta parte, autorii americani care recomanda un rol mai limitat radioterapiei, prezinta 3 argumente:
spre deosebire de tratamentul chirurgical, iradierea poate fi cauza unei morbiditati aditionale;
rata manifestarilor tardive ale tumorii primare poate fi legata mai mult de complexitatea investigatiilor initiale decat de tratamentul ales;
rata dezvoltarii tumorii primare este aproximativ aceeasi, indiferent de tratamentul ales pentru metastaza cervicala.
In concluzie, pentru pacientii cu adenopatia cervicala in stadiul N1 controlul afectiunii poate fi asigurat in cca. 90% din cazuri numai prin tratament chirurgical. Iradierea postoperatorie intra in discutie in cazul bolnavilor cu:
cel putin un ganglion limfatic dovedit pozitiv histologic si cu diametrul mai mare de 3 cm;
mai multi ganglioni limfatici confirmati histologic;
extensie extraganglionara a procesului neoplazic.
Iradierea regiunii cervicale trebuie facuta si pe partea contralaterala tumorii, bolnavul prezentand un risc constant de dezvoltare a bolii si de aceasta parte.
Daca iradierea post-operatorie devine necesara, se recomanda si iradierea zonelor cu potential ridicat de dezvoltare a tumorii primare.
Iradierea regiunii cervicale in lipsa interventiei chirurgicale nu este recomandata datorita faptului ca astfel se compromit serios optiunile radioterapeutice pentru tumora primara.
Adenocarcinomul metastatic are, la nivelul regiunii cervicale, o localizare tipica in ganglionii limfatici din etajul inferior al gatului. Evaluarea este diferita fata de carcinomul epidermoid datorita faptului ca metastaza cervicala reprezinta, de obicei, numai una din manifestarile unei boli metastatice mult mai extinse. Daca examenul complet al capului si gatului nu evidentiaza tumora primara se recurge la investigarea atenta a celor mai probabile surse: san, ovare, prostata, stomac. Prognosticul este foarte rezervat si probabilitatea gasirii tumorii primare este relativ scazuta, motiv pentru care nu se recomanda excesul unor investigatii scumpe si neproductive.
Examenul radiologic complet, inclusiv mamografia, este obligatoriu. Tomografia computerizata toracica, abdominala si pelvina este justificata atat pentru localizarea tumorii primare cat si pentru depistarea altor metastaze.
Investigarea endoscopica a tractului gastro-intestinal si genito-urinar este recomandata numai daca examenul tomografic anterior semnaleaza prezenta unor anomalii la acest nivel. Recoltarea, pe aceasta cale, a fragmentelor de tesut pentru examenul histopatologic poate reprezenta o etapa decisiva in procesul de localizare a tumorii primare.
In ceea ce priveste tratamentul, au fost folosite variate combinatii: chirurgie, radioterapie, chimioterapie, toate cu rezultate slabe. Exista o serie de controverse in ceea ce priveste cat de agresiv trebuie tratata metastaza cervicala, avand in vedere rata redusa de supravietuire. Totusi, pacientii la care sunt prinsi numai ganglionii din etajul superior al gatului si nu mai au alte metastaze, beneficiaza de un prognostic mai bun. Aceasta localizare sugereaza o tumora de origine la nivelul capului sau gatului, tumora care se considera mai putin agresiva decat adenocarcinoamele cu originea in alte zone ale corpului. Tratamentul chirurgical, urmat sau nu de iradiere, justifica asteptarile la o evolutie postoperatorie favorabila.
In cazul bolnavilor care prezinta, pe langa metastaza cervicala, o singura alta zona implicata, se recomanda evidarea ganglionara si iradierea celei de a doua zone cu metastaze.
In cazul metastazelor cu multiple alte localizari se poate incerca chimioterapia (cisplatin).
La toti acesti bolnavi se recomanda mentinerea unui echilibru intre beneficiile si efectele secundare ale tratamentului, avandu-se permanent in vedere sansele de supravietuire estimate.
Introdusa de Crile in 1906, neck dissection radicala a devenit conduita esentiala in tratamentul metastazelor ganglionare cervicale abia in anii '50.
Martin a sustinut conceptul conform caruia o limfadenectomie cervicala pentru un cancer este inadecvata daca nu este extirpat intregul tesut limfo-ganglionar din acea parte a gatului. Aceasta s-ar putea realiza numai daca rezectia ar include nervul spinal, VJI si SCM. De fapt, el a stabilit categoric ca orice tehnica care conserva nervul spinal trebuie "condamnata irevocabil". Din nefericire rezectia nervului spinal, SCM si VJI duc la o morbiditate semnificativa, atat functionala cat si estetica. In ultimii 30 de ani, studiile au aratat ca evidarea ganglionara radicala nu este indicata pentru toate adenopatiile cervicale metastatice, ceea ce a dus la o serie de modificari ale acestei tehnici. Toate acestea au determinat aparitia unor inconsecvente in nomenclatura referitoare la grupele ganglionare ale gatului si in clasificarea tipurilor de evidari ganglionare.
Cel mai important indicator de prognostic la pacientii cu adenopatie cervicala metastatica ramane stadializarea tumorii cervicale:
NX - ganglionii limfatici nu se palpeaza, nu exista cerinte pentru aprecierea lor;
N0 - nu exista indicii despre metastaze in ganglioni;
N1 - metastaze intr-un singur ganglion limfatic ipsilateral, cu diametrul cel mai mare sub 3 cm;
N2a - metastaze intr-un singur ganglion limfatic ipsilateral, cu diametrul cel mai mare sub 3 cm insa mai mic de 6 cm;
N2b - metastaze in mai multi ganglioni limfatici ipsilaterali, nici unul cu diametrul mai mare de 6 cm;
N2c - metastaze bilaterale sau controlaterale, nici unul cu diametrul mai mare de 6 cm;
N3 - metastaze in ganglionii limfatici cu diametrul mai mare de 6 cm.
In 1991 "ACADEMY'S COMMITTEE FOR HEAD AND NECK SURGERY AND ONCOLOGY" a publicat un raport oficial, standardizand numeroasele tehnici de evidare ganglionara. Astfel, au fost recunoscute 4 tipuri majore de "neck dissection", doua dintre ele prezentand mai multe subtipuri:
subtipul I (conservarea: nervului spinal);
subtipul II (conservarea: nervului spinal + VJI);
subtipul III (conservarea nervului spinal + VJI + SCM).
a. neck dissection supraomohioidiana;
b. neck dissection posterolaterala;
c. neck dissection laterala;
d. neck dissection anterioara.
RADICAL NECK DISSECTION - include extirparea intregului tesut limfatic si adipos de la clavicula la mandibula, de la marginea anterioara a muschiului trapez (posterior) pana la linia mediana a gatului, nervul spinal, muschiul stenocleidomastoidian (SCM), vena jugulara interna (VJI).
Nu include extirparea ganglionilor suboccipitali, parotidieni, retrofaringieni, paratraheali sau mediastinali superiori.
MODIFIED RADICAL NECK DISSECTION - este definita ca excizia tuturor ganglionilor limfatici extirpati prin neck dissection radicala dar cu pastrarea uneia sau mai multor structuri care nu fac parte din sistemul limfatic (nervul spinal, SCM, si/sau VJI). Medina subclasifica aceasta forma de evidare ganglionara in 3 subtipuri:
II - conservarea nervului spinal si VJI;
III - conservarea nervului spinal, VJI si SCM.
Tipul III este comparabil cu asa-zisa "FUNCTIONAL NECK DISSECTION" popularizata de BOCCA.
SELECTIVE NECK DISSECTION - este definita ca orice tip de limfadenectomie cervicala in care sunt conservate unul sau mai multe grupuri ganglionare. Au fost descrise 4 subtipuri:
a. "supraomohyoid neck dissection" - limita posterioara a evidarii este marcata de ramurile cutanate ale plexului cervical si de marginea posterioara a SCM. Limita inferioara este pantecele superior al muschiului omohioidian, acolo unde incruciseaza VJI;
b. "posterolateral neck dissection" - se refera la extirparea ganglionilor limfatici suboccipitali, retroauriculari si a tesutului limfatic de la nivelul claviculei pana la muschiul digastric, limita posterioara fiind reprezentata de marginea anterioara a muschiului trapez;
c. "lateral neck dissection" - consta in extirparea tesutului limfatic de la nivelul muschiului digastric pana la nivelul calviculei;
d. "anterior neck dissection" - ultimul subtip, se refera la extirparea ganglionilor limfatici care inconjoara organele zonei anterioare a gatului (de la osul hioid la furculita sternala, lateral pana la teaca marilor vase).
EXTENDED RADICAL NECK DISSECTION - consta in extirparea unor grupe ganglionare sau structuri nelimfatice care nu au fost incluse in evidarea ganglionara radicala clasica (ganglionii mediastinali superiori, paratraheali etc.). Practic, oricare din tipurile de evidare ganglionara prezentate, poate fi extinsa pentru a include alte structuri. Este ceea ce autorii francezi numesc evidare ganglionara largita (Guerrier); daca extensia se face catre regiunea parotidiana: evidare cervico-parotidiana, daca extensia se face catre regiunea mediastinala superioara: evidare cervico-toracica.
Pornind de la aceste clasificari se pot face unele aprecieri importante pentru atitudinea practica in fata unei adenopatii cervicale metastatice.
Cel mai important factor in prognosticul acestor bolnavi este stadializarea ganglionilor limfatici cervicali. Rata vindecarii scade pana aproape de jumatate cand ganglionii limfatici regionali sunt implicati. Autorii americani (Anderson) au publicat o rata de supravietuire la 5 ani de 63% pentru radical neck dissection si de 71% pentru modified radical neck dissection.
Tipul radical al acestei interventii chirurgicale este indicat in cazul prezentei de multiple metastaze cervicale clinic decelabile, mai ales cand sunt implicatii ganglionii limfatici de la nivelul triunghiului posterior al gatului (ganglionii din apropierea nervului spinal); de asemenea, in cazul unei mase tumorale metastatice masive sau multipli ganglioni in etajul superior al gatului.
Indicatiile formei modificate, subtipul I (modified radical neck dissection) includ pacientii cu metastaze limfatice cervicale evidente, dar care nu au implicat nervul spinal; de obicei, aceasta este o decizie intraoperatorie. Subtipul II (conservarea nervului spinal si a VJI) este rar folosit (in cazurile exceptionale cand tumora este aderenta la SCM, dar fara prinderea VJI si a nervului spinal).
Subtipul III s-a dezvoltat gratie studiilor lui Suarez si a fost popularizata de Bocca sub denumirea de functionala ("functional neck dissection"). S-au facut numeroase studii retrospective legate de utilizarea acestui subtip, dar rezultatele sunt dificil de interpretat datorita folosirii radioterapiei postoperatorii. Acest tip de interventie este larg acceptat in Europa pentru stadiul N0, mai ales cand tumora primara este in laringe sau hipofaringe. Molinari considera ca se poate folosi si pentru N1 cand ganglionii cervicali sunt mobili si cu diametrul sub 3 cm. Bocca apreciaza ca indicatiile pentru subtipul III al formei modificate sunt aceleasi ca pentru forma radicala clasica, singura contraindicatie fiind reprezentata de imobilitatea (aderenta) tumorii cervicale. Subtipul III este, de asemenea, indicatia de electie pentru carcinomul diferentiat tiroidian cu metastaze ganglionare regionale.
Probabil ca cele mai controversate modificari in conduita chirurgicala a cancerului cailor aero-digestive superioare sunt legate de indicatiile formei selective de evidare ganglionara (selective neck dissection) pentru stadiul N0 (ganglioni limfatici regionali nepalpabili). Este acceptat faptul ca rata metastazelor oculte in cazul unui "gat clinic negativ" este intre 20-30%, in ciuda examenului clinic corect si a examenelor radiologice. Intr-un studiu recent, Friedman a aratat ca, prin completarea examenului clinic cu tomografia computerizata sau RMN, rata metastazelor cervicale oculte scade la 12%. De aceea el concluzioneaza ca numai in cazul tumorilor cu mare probabilitate de metastazare la nivelul gatului se poate recomanda interventia selectiva in stadiu N0 (este asa - numita evidare "profilactica", "electiva" sau "principala").
"Lateral neck dissection", una din formele de evidare ganglionara selectiva, este indicata in cancerul de orofaringe, hipofaringe si laringe cu N0 si, in anumite cazuri, cu N1. Daca 2-4 ganglioni cervicali sunt pozitivi histologic sau daca exista o evidenta extensie extracapsulara a procesului neoplazic, este recomandata iradierea postoperatorie.
Daca intraoperator se constata existenta unor ganglioni cu metastaze (confirmati histologic), se poate trece la efectuarea unei evidari ganglionare radicale. Rassekh afirma ca palparea intraoperatorie a ganglionilor N0 clinic da rezultate fals pozitive in 73% din cazuri si fals negative in 21%. Studiul pledeaza pentru confirmarea histologica.
Toata aceasta standardizare a terminologiei legata de "neck dissection" are scopul de a maximaliza rezultatele terapeutice si de a facilita raportarea lor. Schemele de tratament trebuie individualizate pentru fiecare pacient, in functie de tumora primara si de stadiul metastazelor din ganglionii limfatici. Si mai important, pentru imbunatatirea supravietuirii pe termen lung, trebuiesc elucidate toate aspectele privind biologia celor mai frecvente tumori care apar la cap si gat, cat si mecanismul aparitiei metastazelor in ganglionii limfatici cervicali.
Andre P. - Rsultats à distance du traitement chirurgical des cancers du larings; Ann. Otolaryngol. Chir. Cervico-fac. 91/1974
Andre P. - Frequence et pronostic des adenophaties du cancer du sinus piriforme; J. franc. Otorhinolaryng. 26/1977; p. 419
Alajmo E. - Cancer larynge NO: comparaison entre les resultats obtenus sur les airea ganglionnaire avec abstention, radiasion ou chirurgie; Rev. Laryng. 103/1982 p. 49
Bocca E. - Occult metastases in cancer of larynx and their relation ship to clinical and histological aspects of the primary tumor; Laryngoscope (St. Louis) 94/1984; p. 1086
Biller H.P. - Delayed contralateral cervical metastases with laryngeal and laryngopharyngeal cancers; Laryngoscope (St. Louis) 81/1980 p. 1499
Baffi R. - Nonsimultaneous bilateral radical neck dissection; Head Neck Surg. 2/1980; p. 272
Baredes S. - The role of supraomohioyd neck dissection at the time of supraglottic laryngectomy; Laryngoscope (St. Louis) 95/1985 p. 151
Bocca E. - Functional neck dissection: An evaluation and reviews of 843 cases; Laryngoscope (St. Louis) 94/1984 p. 942
Bernadou A. - La leucemie lymphoide chronique. Rev. Med. (Paris) 1970, 1, 25
Berceanu St. si colab. - Hematologie clinica, Ed. Medicala, Bucuresti 1977
Berceanu St., Paunescu E. - Biologia si patologia imunitatii. Ed. Academiei R.S.R., 1981, pag. 311-318
Blavier A., Hulet P. - Les ganglions noplasique apparemment non metastatique du cou. Ann. Oto-laryng. 1968, 85, pag. 541, 550
Butoianu Elena, Nicoara S. - Vademecum hematologic, pag. 217, 291, Ed. Medicala, Bucuresti 1973
Bouche J., Freche Ch. - Conduite a tenir devant une adnophatie cervicale, La revue de medicin practicien (ORL), Tome 57, nr. 682, mars 1972, pag. 99-102
Calearo C.V. - Functional neck dissection. Anatomical grounds, surgical thenique, clinical observation. ANN. Otol. 92/1983 p. 215
Cachin Y. - Le diagnostique des adnopathie cervicales chroniques, La revue du practicien, juin 1978
Cachin Y. - Symposium sur le diagnostic et le traitement des adnopathies malignes. Toulouse, 26.11.1977
Cachin Y., Marandas P. - Le diagnostique d'une adnopathies cervicale mtastatique, Encyclopedie medico-chirurgicale, Paris, 1979, 101, 28
Chiricuta I. (sub red.) - Hemopatii maligne, Institutul Oncologic Cluj-Napoca, 1982
Chiricuta I. - Cancerologie, vol. 1, Editura Med., Bucuresti 1984
Cinca D. - Conduita noastra in rezolvarea adenopatiilor cervicale metastatice, Lucrare prezentata la Congresul National de ORL, 4-6 septembrie 1980
Cinca D. - Otoneurologie clinica, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti 1979
Cinca D. - Tratamentul complex al cancerului de laringe, Raport prezentat la Consfatuirea de ORL din Bucuresti, 25 septembrie 1982
Costinescu N., Garbea St., Popovici Gh., Racoveanu V., Tetu I. - Oto-rino-laringologie, Ed. Medicala, Bucuresti 1964
Comess M.S., Guerrier Y., Pinel J. - Les adnopathies noplasiques. Ed. Librairie Arnette, Paris 1969
Crifo St., De Vicentiis It. - La puntura citodiagnostica limfonodale in otorinolaringoiatria. Ed. Deca, Milano 1964
Danes C. - Elemente de diagnostic in ORL, Editura Silviu Popescu, 1999
De Santo L.W. - Neck dissection and combined therapy. Arch. Otol. 111/1975; p. 366
Eeckhaut J. Van Den - Diagnostics diffrentiels en oto-rhino-laryngologie, Office International de Librairies, 1977
Engzeu U., Esposti P.L. - Investigation on tumor spread in connection with aspiration biopsy. Acta radiol. 10-385/1971
Friedman M. - Metastatic neck disease. Evaluation by computed tomography; Arch. Otol. 110/1984; p. 443
Friedman Michael - Rationale for Elective Neck Dissection in 1990, Larygoscope, January 1990; 100: 54-59
Fitzpatrick p.J., Kotalic J. - Cervical metastases from an unknown primary tumor. Radiology, 1974, 110, pag. 659-663
Gilmore B.B. - Carcinoma of the Larynx. Limph node reaction paterns; Laryngoscope (St. Louis) 88/1978; p. 1333
Goffinet D.R. - Combined surgery and postoperative irradiation in the treatment of cervical lymph nodes; Arch. Otolaryng. 110/1984; p. 736
Guerrier B. - Evidement fonctionnel du cou: Tchnique, indication, resultat; Acta ORL. Belg. 30/1976; p. 512
Griffing T.W. - An evalution of fast neutron beam, teletherapy of metastatic cervical adenopathy from squamous cell carcinomas of the head and neck region; Cancer 42/1978; p. 2517
Garbea St., Dimitriu A.V., Firica D. - Chirurgie ORL, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti 1974
Goetze E.B. si colab. - Lehrbuch der Pathologischen Physiologie (trad. rom.). Ed. Medicala, Bucuresti 1967
Hainsworth J.D., Greco F. - Treatment of patients with cancer of an unknown primary site. N. Engl. J. Med. 1993; 329: 257-263
Hociota D. - Posibilitati si limite in chirurgia oncologica laringiana, Revista ORL, nr1, 1985, ianuarie-martie
Harrison S. - Priciples of internal medicine, 12th edition, 1991
Hegglin R. - Diagnosticul diferential al bolilor interne. Boli cu localizare in regiunea gatului, Ed. Medicala, 1969, pag. 292-297
Hoerni M.B. - Influence immunologique des ganglions lymphatiques dans l'evolutions des cancers. Revue gnrale Bordeaux Medicale 7e Anne, nr19, dec. 1974
Ionescu N. si colab. - Experienta Clinicii ORL Coltea in chirurgia cancerului de maxilar; Congresul XXVIII al Societatii Romane de ORL, Bucuresti 20-22 octombrie 1994
Jackson Ch., Jackson Ch.L. - Le larynx et ses maladies. Ed. G. Dein, 1959
Jesse R.H., Meff L.E. - Metastatic carcinoma in cervical nodes with an unknown primary lesion. Ann. J. Surgery 112, 1966, pag. 457, 553
Kinsey R. - A study of metastatic cancer of the neck. Ann. Surgery, 1958, 106, pag. 974-984
Leipzig B. - The role of endoscopy in evoluating patients with head and neck cancer; Arch. Otolaryng. 111/1985; p. 589
Leipzig B., Winter M. - Cervical nodal metastases of unknown origin - Laryngoscope 1981; 91: 593-598
Laccovreye H., De Saint Macary M. - Les adnopathies cervicales revelatrice d'un cancer de la sphere ORL
Lapuyade G., Mare D., Hoerni B. - Diagnostic des adnopathies revelatrice. Bordeaux mdical, nr19, dec. 1974
Lennert K. - Malignant lymphomas. Ed. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, N.Y. 1978
Lesson T.H., Lesson C.R. - Histologie, Ed. Masson 1971, cap. XII, pag. 207-211
Lupu N., Dulce M., Marinescu S.P. - Diagnosticul si tratamentul limfoadenopatiilor. Ed. Medicala, Bucuresti 1958
Molinari R. - Retrospective compareson of conservative and radical neck dissection in laryngeal cancer; Ann. Otol. (St. Louis) 98/1980 p. 578
Meyers Eugene N. - Operative Otolaryngology - Head and Neck Surgery. W.B. Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania, 1997
Macavei I, Simu C. - Diagnosticul citologic si histologic al adenopatiilor, Ed. Dacia, Cluj-Napoca 1977
Marinescu Gh. - Limfocitoza infectioasa si monocitoza infectioasa. Ed. Medicala, Bucuresti 1960
Mayo C.W. - Significance of tumor in the neck, Lancet, 1950, pag. 420-428
Moe R.E. - Electronic microscopic appearance of the parenchyma of limph nodes. Ann. J. Anat.1964
Milosescu P., Cezar I. - Consideratii clinice si terapeutice privind doua cazuri de toxoplasmoza cu localizare ganglionara cervicala, Viata Medicala, 1984, 11, 509-512
Moraru I. - Anatomie patologica, vol. I-III, Ed. Medicala, Bucuresti 1980
Mut - Popescu D. - Hematologie clinica, Ed. Medicala 1994
Nahum A.M. - The case for elective prophylactic neck dissection. Laryngoscope (St. Louis) 78/1977, p. 588
Nathwani B.N. et al. - Malignant lymphoma arising in angioimunoblastic lymphadenopathy. Cancer, 41, 578, 1978
Palma F. - L'adenopathie cervicale comme symptome revelateur du cancer papillaire thyroidien. Lyon chirurgical, sept 1970
Popescu Cristian R. - Tratamentul complex al cancerului de laringe. Ed. SAS, Bucuresti 1994
Papac R.J. - Distant metastases from head and neck cancer. Cancer, 53, 1984, pag. 392
Papilian V.V., Rosca Gh. - Tratat elementar de histologie, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1977, pag. 94-98
Paunescu Podeanu A. - Baze clinice pentru practica medicala. Ed. Medicala, Bucuresti 1931, pag. 163-301
Pelisse J.M. - Adnopathies cervicale chroniques. Gazette Mdicale de France, Tome 84, nr4, 38 ian. 1977
Piquet J., Terracol J. - Les maladies du larynx. Ed. Masson, 1958
Portmann M., Guerrier Y. - Trait de tecnique chirurgicale ORL et cervico-faciale, Ed. Masson, 1977
Rene A. Khafif - Effectiveness of Radiotherapy with Radical Neck Dissection in Cancer of the Head and Neck; Arc. Of Otolaryngology - Head and Neck Surgery - 1991; p. 196
Robbins Thomas K. - Standardizing Neck Dissection Terminology-Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surgery, June 1991; 117
Redon A., Daly N., Duchez J., Combes P.F. - Adnopathies cervicale sans tumeur primitif connu. Journal de radiologie, Tome 60, nr5, mai 1979, pag.343-349
Redon H., Dupas M., Singier J.M., Fosano J.J., Sal P. - Nouveau trait de technique chirurgicale. (Tome Tete et cou), Ed. Masson 1972
Ridenhour C.H., Yeun P.F. - Metastatic carcinoma in cervical lymph nodes from occult primary sites. Mo-Med. 64/967, pag. 988.993
Renaud Salis J.L., Foucher A., Baychelier J.L. - Approche globale du diagnostic et du traitement des adnopathies cervicales mtastatique aparement primitives des carcinomes cervico-faciaux. Annales d'ORL et chirurgie cervico-faciaux. Tome 79, nr11, oct.-nov. 1980
Rouvire H. - Anatomie des lymphatiques de l'home. Ed. Masson, Paris, 1932
Russ J.E., Scaulon E.F., Christ M.A. - Aspiration cytology of Head and Neck masses. Ann. J. of Surgery, vol. 136, nr3, sept.1978, pag. 342-347
Snow G.B. - Prognostic factors of neck metastasis; Clin. Otolaryng. 7/1982; p. 185
Shah Jatin P. - The patterns of Cervical Lymph Node Metastases From Squamous Carcinoma of the Oral Cavity - Cancer, July 1, 1990; 109-113
Storch H., Gitt H.A. - Immunologische Unterschungen von Lyphknoten bei Patienten mit Tumoren in Kiefen Gesichts-Bereich. Stomatologie der DDR, nr10, oct. 1979, pag. 752-757
Sarafoleanu D., Lotreanu V. - Investigatia imunologica ORL, Ed. Academiei RSR, Bucuresti 1981
Sarafoleanu D., Lazeanu M. - Breviar clinic de otorinolaringologie. Ed. Academiei 1973. Pag. 131-137
Scott - Brown - Diseases of the Ear, Nose, and Throat. Third edition, Ed. Butterworth, London-Boston 1971
Schrorer K.R., Fransila K.O. - Athipical hyperplasia of limph nodes. A fallow-up study - Cancer, 44: 115, 1979
Simu D. - Imunitate si cancer. Ed. Medicala, Bucuresti 1981
Suceava I. - Problemes de diagnostic des adenopathies cervicales malignes apparement primitives. Ann. d'ORL et chirurgie cervico-faciale, Tome 91, nr4-5, avril-mai 1974
Trotoux J. - Etude comparative de la signification des adnopathies dans les cancers de l'hypopharynx, du larynx et de la margelle. A propos de 574 dossiers; Ann. Otol. Chir. Cervico-fac. 99/1982, p. 345
Templer J., Perry MC - Metastatic cervical adenocarcinoma from unknown primary tumor: treatment dilemma. Arch Otolaryngol 1981; 107: 45-47
Tanasescu R. - Diagnosticul hematologic. Confruntari clinico-citologice in practica. Ed. Dacia, Cluj-Napoca 1974, vol II, pag. 77, 91
Testut L. - Trait d'anatomie humaine. Ed. Doin, Paris, 1929
Tudoranu Gh., Baron E. - Curs de hematologie. Litografia I.M.F. Iasi 1959, pag.218
Titeica Maria, Marinescu-Halunga Speranta - Diagnosticul unei adenopatii in practica laboratorului clinic. Ed. Academiei RSR, Bucuresti 1968, pag. 63
Turpin F. si colab. - La maladie de Besnier-Boeck-Schaumann et la lymphadenite angioimunoblastique. Semain des hopitaux, nr43-44, 18 nov.1980
Voiculescu M. - Boli infectioase. Ed. Medicala, Bucuresti 1989
Weissman Il., Warnker, Butcher Economia., Rouse R., Levy R. - The lymphoid System; its normal Architecture and potential for Understanding the system through the Study of Lymphoproliferative Diseases. Hum. Pathol. 9, 25-42, 1978
Williams J.M. - Hematology. Ed. Mc. Graw Hill, New York 1972, pag. 913, 985
Wintrobe M. et al - Clinical Hematology 7th edition, Philadelphia, 1974
Winegar L.K. - The Occult Primary Tumor, Arch. Otolaryng 1973, pag. 159-163
Yoffey J.M., Courtice F.C. Lymphatics, Lymph and Lymphoid Tissue. Cambridge, Harvard University Press 1986
XXXX - Cancerul ORL. Caiet documentar, Institutul Oncologic Cluj-Napoca, 1969
XXXX - Enciclopedie medico-chirurgicale (ORL). Editions Tecniques Paris, Simbol RO 710-A20
|
Politica de confidentialitate | Termeni si conditii de utilizare |
Vizualizari: 5192
Importanta: 
Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2024 . All rights reserved
