SEPTICEMIILE

SEPTICEMIILE

Septicemiile reprezinta in principal un model evolutiv al multor infectii umane si animale, in cursul carora absenta anticorpilor protectori (in principal) explica de ce evolutia bolii nu este intrerupta prin fortele proprii ale organismului. Cele mai multe sunt produse de bacterii - coci si bacili, aerobi sau anaerobi, dar pot fi intalnite si in infectii fungice sau cu alte categorii de germeni conditionat patogeni.

Lipsind tendinta autolimitanta, infectiile in cauza evolueaza catre extindere si agravare cu risc letal important. Prin aceasta se justifica cel mai bine acceptiunea conceptuala, de modalitate evolutiva "septicemica" caracteristica.

Definitie

Septicemiile sunt boli produse de diversi agenti etiologi, caracterizate printr-o evolutie febrila fara tendinta de autolimitare, de gravitate de obicei progresiva in timp, prin amplificarea si complicarea tabloului clinic si cu risc letal important.

In conceptia clasica, au valoarea definitorie urmatoarele etape patogenico-clinice:

Existenta unei porti de intrare a agentului patogen (aceasta poate fi istorica, consumata fata de momentul dezvoltarii tabloului clinic de septicemie);

Constituirea unui focar primar - locul, situat deseori in vecinatatea portii de intrare, unde agentul patogen a reusit sa reziste mijloacelor de aparare ale organismului, s-a multiplicat si de unde a diseminat in organism;

Diseminarea hematogena. Prin aceasta germenii pornesc de la focarul primar, antrenati in circulatie, - in diverse modalitati concrete - si se raspandesc in diverse alte locuri din organism. Este o etapa esentiala si - in acelasi timp - modelul principal de manifestare a bolii, fiind intretinuta prin participarea si a focarelor secundare;

Formarea de focare septice metastatice, secundare grefarii germenilor antrenati in circulatie. Aceste focare secundare, nascute din peretele vascular embolizat, vor pastra legatura cu acest vas, pe unde vor continua sa verse in circulatie noi contingente de germeni. Deci, focarele secundare intretin si amplifica prezenta in sange a germenilor.

Existenta focarelor septice metastatice este piatra de hotar care deosebeste septicemia de bacteriemie (simpla descarcare a germenilor de la nivelul portii de intrare sau a locului de multiplicare primara, fara consecinte in plan evolutiv);

afectarea grava a starii bolnavului prin doua consecinte majore:

participarea la tabloul clinic, pe langa sindromul inflamator sistemic, a semnelor si a simptomelor unui numar mare de sisteme si organe, afectate direct (metastatic) sau indirect, cu exprimare clinica proprie;

deficite functionale din partea aparatelor si sistemelor afectate cu dezechilibre majore ale homeostaziilor, putand duce la declansarea unor reactii de aparare ce pot evolua la stadii de soc, coagulare diseminata intravasculara, MSOF (de la "Multiple System and Organ Failure" - definit si ca insuficienta pluri sau multisistemica) si moarte.

Aceasta definitie se mentine foarte utila prin sublinierea elementelor patogenice si evolutive, dar este contestata de multi autori moderni pe considerentul ca:

acorda o prea mare atentie unor elemente nesemnificative sau absente in tabloul clinic actual (poarta de intrare, focarul primar);

absolutizeaza importanta prezentei in circulatie a germenilor (care nu este intotdeauna actuala sau probata, multe septicemii evoluand cu hemoculturi negative);

in detrimentul perspectivei, a riscurilor evolutive reale, catre amplificare si antrenare a reactiilor de aparare ce stau la baza declansarii fenomenelor majore de soc infectios, CID sau MSOF.

Acesti autori tind sa simplifice conceptul, propunand un termen "sepsis" pentru toate situatiile de infectie necontrolata de mijloacele de aparare a organismului, toate comportand acelasi factor de risc de evolutie.

Pe parcursul amplificarii s-ar esalona mai multe stadii evolutive:

sepsis - caracterizat in principal printr-un sindrom inflamator febril intens, cu sindrom circulator hiperkinetic si tahipnee;

sindromul septic in care se asociaza unul sau mai multe elemente de decompensare a unor echilibre biologice:

- acidoza metabolica compensata;

- hipoxemie;

- oligurie catre anurie (sub 500 ml/24 de ore);

- suferinta cerebrala secundara.

Acest stadiu se suprapune peste tabloul clinic al septicemiei din definitia clasica, din care lipseste argumentul circulatiei germenilor in sange.

socul septic - neobligatoriu, nu face parte din definitia septicemiei, trebuie acceptat ca una dintre modalitatile evolutive cele mai grave, alaturi de:

sindromul de coagulare diseminata intravasculara (care nu se inscrie obligatoriu in tabloul clinic de soc sau poate aparea si in afara sau inaintea fenomenelor soc);

insuficienta multipla organ-sistemica (MSOF) este interpretata ca stadiu critic, consecutiv perturbarilor majore circulatorii si metabolice din soc, si este definita in prezenta semnelor de decompensare a cel putin trei sisteme majore sau organe vitale:

- cardiocirculatorie;

- respiratorie;

- excretorie;

- hematopoietica;

- hepatica;

- cerebrala.

Etiologie

Paleta etiologica este foarte larga. Interesant este faptul ca nu orice germen poate determina septicemii. Din acest punct de vedere, atat in conceptia clasica, dar mai ales actuala, pe terenul unei capacitati de aparare normala (deci in absenta unor deficiente majore innascute sau dobandite) nu pot determina infectii cu evolutie septicemica:

germenii cu o foarte buna capacitate antigenica, in masura sa determine formarea de anticorpi protectori (situatie in care evolutia va fi autolimitanta, chiar in prezenta unor etape de bacteriemie sau chiar de metastazare secundara - cazul Salmonellelor typhi si paratyphi ce dezvolta tablou de febra tifoida).

germenii lipsiti de capacitate invaziva (cazul Clostridiilor tetani, botulinum, bacilului difteric).

Deficienta imuna majora desfiinteaza ambele categorii; in prima grupa, prin incapacitatea de a dezvolta anticorpi, iar in a doua prin crearea sau augmentarea unor conditii favorizante depasirii barierelor locale.

De-a lungul evolutiei istorice a posibilitatilor terapeutice, inregistrata mai ales in ultimul secol, s-a produs o schimbare importanta in spectrul etiologic al septicemiilor.

Germenii foarte sensibili la actiunea antibioticelor au disparut aproape total (exemplu Streptococcus pyogenes si Streptococcus pneumoniae), locul lor fiind ocupat de germenii cu sensibilitate mai mica (cazul majoritatii bacililor Gram negativi) si mai ales cei ce pot dezvolta rezistenta (cazul stafilococilor patogeni etc.) (Tabelul 1).

Ca urmare a dezvoltarii posibilitatilor diagnostice curente, deci a unei mai bune cunoasteri a germenilor implicati, a crescut mult ponderea germenilor anaerobi si a celor considerati "rari" (serratia, branhamella, acinetobacter etc.).

Din cauza sporirii oportunitatilor de infectie, unele necunoscute pana in urma cu 30-40 de ani (cazul patologiei de transplant), pe langa cresterea reala a incidentei globale a cazurilor de septicemie, a crescut, in loc sa scada, si numarul germenilor cauzali, semnalandu-se tipuri etio-patogenice noi:

septicemiile "de caracter", in special cu germeni "de spital" plurirezistenti la antibiotice (stafilococi, bacili Gram negativi ca proteus si piocianic, fungi etc.);

septicemii la toxicomani parenterali (i.v.) cu germeni oportunisti, multi din sfera germenilor saprofiti (stafilococcus epidermidis, corinebacterii) sau germeni intestinali;

septicemii pe teren imun-deprimat (prin imunosupresie in chirurgia de transplant, prin imunosupresie cronica in boli autoimune, prin patologie asociata de tip consumptiv sau limfopat, etc.) cu o paleta extrem de diversa, de la germeni total nepatogeni, la germeni selectati "de spital";

septicemii favorizate de existenta unor proteze sau alte dispozitive prostetice, mai ales vasculare, pe care germenii se grefeaza ca focar primar nesterilizabil - cel mai des germeni nepatogeni sau conditionat patogeni;

au aparut in numar din ce in ce mai mare, devenind un fapt obisnuit, septicemiile cu mai multi germeni, aerobi si anaerobi (in experienta personala am intalnit cazul unei septicemii post-abortum cu 5 germeni concomitent), situatii ce exprima nu numai imbunatatirea procedurilor tehnice de diagnostic bacteriologic, cat, mai ales, inmultirea situatiilor clinice favorizante evolutiei septicemice ale infectiilor.

Tabelul 1 - Evolutia spectrului etiologic al septicemiilor la adultii internati in spit. Colentina de boli infectioase intre 1941 si 1972 (reprod. Dupa M. Voiculescu).

Patogenie

Inca din precizarea definitiei, s-a specificat insusirea unor etape evolutive esentiale dezvoltarii septicemiei:

Poarta de intrare a germenului are valoare de factor patogen primar, dar identificarea ei, chiar retroactiva, capata o mare valoare diagnostica orientativa: in functie de localizarea si de conditiile in care s-a produs infectia, permite orientarea catre anumiti germeni sau "calitati" patogene particulare ale germenilor probabili. De exemplu, o poarta cutanata sugereaza implicarea stafilococilor, localizarea genitourinara - a bacililor Gram negativi aerobi sau a enterococilor, o poarta de intrare genitala mai ales in conditiile de avort septic, catre toate posibilitatile de germeni aerobi si anaerobi, etc.

Focarul primar de infectie

Simpla penetrare a germenilor poate sa nu aiba nici o semnificatie daca acestia nu reusesc sa supravietuiasca barierelor de aparare ale organismului si sa se multiplice suficient pentru a declansa etapa urmatoare. Locul acestei multiplicari - focarul primar este localizat de obicei in vecinatatea imediata a portii de intrare (cazul flegmoanelor de parti moi dupa plagi penetrante infectate ale membrelor, cazul parametritei formate in cazul endometritei postabortum etc.) sau in aval de aceasta pe circuitul limfatic (adenoflegmoanele satelite portii de intrare). De cele mai multe ori se tradeaza prin semnele clasice de inflamatie locala, insa actuale de cele mai multe ori in tabloul clinic al septicemiei. Pe langa valoarea diagnostica, capata de-acum si valoare terapeutica, obligand la drenajul corect ori de cate ori este accesibil.

Diseminarea in circulatie a germenilor din focarul primar este posibila pe mai multe cai:

prin erodarea peretilor micilor vene prinse in focarul inflamator, trombozate la acel nivel sub actiunea directa a germenilor (stafilococii sunt secretori de coagulaze) sau prin alte mecanisme locale, trombii infectati detasandu-se intermitent si, antrenati in circulatia generala, vor emboliza la distanta, de obicei la nivelul unor bifurcatii vasculare - de data aceasta arteriale, in circulatia sistemica sau in reteaua de distributie vasculara pulmonara.

pe cale primitiv limfatica si apoi hematogena (cazul adenoflegmoanelor);

prin intermediul unor macro- si microfage circulante epuizate. Aceste celule inglobeaza germenii in vederea fagocitarii lor, dar nu mai pot duce la bun sfarsit liza lor, din cauza epuizarii zestrei de lizozomi sau a resurselor energetice necesare, astfel ca, mobilizate in circulatie, vor muri eliberand germenii viabili in alte locuri in afara focarului primar (proces dovedit in cazul stafilococilor).

Diseminarea - spre deosebire de bacteriemia simpla - este un proces continuu si/sau repetativ, atat din focarul primar care-si continua evolutia, cat si din focarele secundare, pe masura formarii lor.

Formarea focarelor secundare, metastatice marcheaza, ca si diseminarea intretinuta, completarea tabloului clinic, dar si morfologic si functional al septicemiei.

Ramanand la modelul predominant al embolusurilor septice, pe locul unde acestea se opresc, foarte repede (30 min) intima vasculara se erodeaza sub actiunea directa a germenilor, acestia insinuandu-se in grosimea peretelui vascular si dezvoltand in cateva ore un abces adventicial, prima schita a noului focar septic. Acestea se formeaza rapid, intretinand permanent legatura cu vasul de drenaj pe care va descarca, la randul lui, noi contigente de germeni, inchizand astfel cercul vicios.

Teritoriul cel mai afectat in metastazare este plamanul (manifest clinic in peste 40-60% dintre cazuri), din cauza retelei de capilare alveolare, adevarat "filtru" in calea trombilor septici. Unii autori conditioneaza chiar diagnosticul de septicemie de existenta focarelor septice metastatice bronhopneumonice. Odata depasita aceasta bariera, diseminarea poate interesa orice teritoriu vascular.

Cu cat focarele secundare sunt mai multe si mai dispersate in organism, afectand si viscerele - inclusiv meningocerebral, si partile moi ale corpului, tabloul clinic devine mai sever, iar costurile pentru organism, mai mari. Prin aceasta inteleg dimensiunea consecintelor metabolice si a disfunctiilor sistemelor si organelor afectate, care vor reprezenta ultimul criteriu de diagnostic clinic al septicemiei, dar si placa turnanta catre eventuale decompensari si evolutii nefericite catre soc si moarte.

Dupa autorii clasici, in determinismul unei septicemii un rol important revine capacitatii de aparare a organismului. Astfel, se afirma ca:

persoanele cu o foarte buna capacitate de aparare juguleaza infectia chiar din stadiile initiale (poarta de intrare si focar primar), fara sa se mai ajunga la septicemie;

persoanele cu o capacitate de aparare prabusita evolueaza catre soc septic si moarte, fara sa mai dezvolte tablou clinic de septicemie, infectia evoluand fulminant, fara nici o opreliste.

In conceptia acestor autori (M.G. Bals), septicemia apartine persoanelor cu o capacitate de aparare rezonabila, suficient de mare ca sa lupte, sa dezvolte un proces inflamator general, dar insuficienta ca sa opreasca, de la inceput, mersul infectiei.

Sindromul inflamator se declanseaza printr-o serie de mecanisme ce se activeaza in cascada, la care participa, ca etapa esentiala, sistemul macrofagic (actuala denumire a vechiului sistem reticuloendotelial). Mecanismele raspunsului inflamator sistemic (RIS) sunt complexe si conditionate de o buna capacitate de aparare din partea gazdei, la a caror descifrare au participat o pleiada de cercetatori incepand cu Mecinicov si continua si in zilele noastre. (Tabelul nr. 2 prezinta principalii mediatori ai inflamatiei).

Tabelul nr. 2 - Mediatorii inflamatiei cel mai bine cunoscuti

Dinarello a reusit o schema orientativa a etapelor acestor mecanisme. Rolul esential revine eliberarii - din macrofagele activate, a celor doi mediatori - Interleukina 1 si Tumor Necrosis Factor - alfa, acestia activand in continuare centrul hipotalamic al termoreglarii, cu producere de febra (si frisoane, transpiratii etc.), asigura descarcarea de neutrofile tinere, potente, si stimuleaza procesele de fagocitoza, stimuleaza celulele fibroblaste si histiocitare in directia depunerii de colagen cu rol de bariera si de reparare, dezvolta acidoza - care furnizeaza o noua resursa energetica imediata inimii si ficatului - ambele intens solicitate in aparare, stimuleaza eliberarea hepatica de proteine de faza acuta (glicoproteine diverse cu rol in declansarea activarii complementului pe calea alternativa de la C.3), stimuleaza limfocitele T si B catre eliberarea prompta de limfokine si anticorpi specifici.

In plus, mai ales in cazurile severe, a fost dovedita si:

declansarea secundara a cascadei de activare a unor mediatori vasoactivi (kininele, serotonina, proteina P) ce ar initia evolutia catre soc;

declansarea cascadei de coagulare - prin intermediul factorului XII (Hagemann), ce poate reprezenta momentul declansarii coagularii diseminate intravasculare;

la nivelul endoteliilor vasculare agresate direct (sub actiunea germenilor si endotoxinelor acestora) sau indirect, se va elibera o mare cantitate de monoxid de azot (NO) cu consecinte negative asupra echilibrului circulator (duce la vasoplegie, hiperpermabilizare capilara si deperditie de lichide in tesuturi) si evolutie catre soc.

Tabloul clinic

Din obisnuinta se vorbeste de incubatie (desi septicemiile nu urmeaza un model autolimitant ciclic de evolutie) considerat a fi intervalul de timp petrecut intre existenta portii de intrare si primele manifestari generale.

In functie de marimea inoculului si patogenitatea germenului, dar si de capacitatea de aparare a organismului, acest interval poate masura 1-2 zile sau saptamani - luni. Cele mai scurte incubatii au fost intalnite in cazurile cu poarta de intrare genitala prin endometrite septice postavorturi provocate empiric prin ingestie de diverse toxice (fierturi de plante) sau prin introducerea in col si lasarea pe loc a diverse materiale iritante (injectare de alcool, ramura de leandru etc.). Necroza locala intinsa permite in aceste cazuri si o suprafata mare a portii de intrare si o patogenitate crescuta - de obicei prin asocieri bacteriene. In acelasi timp, organismele tinerelor femei in cauza au o capacitate de lupta antiinfectioasa suficient de mare ca sindromul inflamator sa fie intens si rapid.

Debutul este aproape intotdeauna prin febra cu frisoane repetate, curba termica putand imbraca diverse aspecte - tipul septic, cu oscilatii vesperale mari, dimineata subfebra, iar peste zi si seara sa se atinga si 40 de grade sau mai mult, de tip intermitent, cu variatii nesistematizate de la ora la ora sau de la zi la zi (cunoscuta ca si "febra neregulata"), poate fi aparent fixata "in platou" - in special in cazurile de osteoartrite sau empieme pleurale metastatice etc.

Acestora li se adauga destul de repede:

manifestarile inflamatorii localizatoare din partea focarelor metastatice - cel mai frecvent prin sindromul respirator de bronhopneumonie hematogena (tuse frecventa, dispnee, uneori junghi, cianoza) sau osteoarticulare (precoce in cazul septicemiilor stafilococice). De mare relevanta diagnostica sunt emboliile septice cutanate cu aspect pustulos sau trombohemoragice, diseminate pe trunchi, dar mai ales la nivelul membrelor (degete, palme si plante, pe fetele ventrale).

alterare importanta a starii generale - cu astenie, stare de rau nedefinita, curbatura, cefalee, dureri in repaos difuze ale spatelui si cefei, greturi, inapetenta si deseori vomismente si nu rareori - o stare de neliniste, de agitatie psihomotorie..

Examenul obiectiv, pe aparate, poate pune in evidenta:

examenul tegumentelor prezinta aspectul embolic cutanat descris si, nu foarte rar, semne de localizare inca vizibile ale portii de intrare si focarului primar (acestea trebuie chiar cautate cu insistenta). De multe ori culoarea tegumentelor este palida sau teroasa (prin anemie si/sau vasoconstrictie periferica);

tabloul de tip bronhopneumonic amintit (focare izolate de raluri alveolare cu tahipnee, batai ale aripilor nasului, cianoza calda a extremitatilor si buzelor) si uneori de revarsat lichidian liber in marea cavitate;

tahicardie sau chiar tahiaritmie, hipotensiune arteriala - cu afectarea in primul rand a minimei - prin vasodilatatia periferica initiala, dar in cazurile avansate, severe, din cauza reactiilor adaptative se pot gasi o tensiune minima ridicata prin vasoconstrictie periferica, neinsotita si de cresterea valorilor maxime (tensiune diferentiala pensata). Mai rar, se poate intalni un tablou de decompensare circulatorie, de tip congestiv, mai ales in cazuri de insuficienta mixta cardiorespiratorie.

Uneori exista semne locale de tip vascular (tromboflebite superficiale cu edem inflamator consecutiv, mai rar embolii arteriale mari cu sindrom de ischemie periferica acuta;

dimensiunile ficatului si splinei sunt de obicei crescute, cu sensibilitate moderata; se poate icter - de obicei discret, prin diverse mecanisme (cel mai frecvent prin hemoliza toxica, alteori in urma suferintelor celulare toxicbacteriene si nu rareori prin staza);

urinar se pot intalni oligoanurie si deseori hematurie macroscopica;

examenul neurologic poate pune in evidenta redoare de ceafa sau chiar semne de iritatie meningeana avansata, inegalitati ale reflexelor osteotendinoase si cutanate, hipotonii sau pareze izolate (monopareze si, deseori, chiar la nivelul unui segment de membru), tremuraturi, incoordonare, etc.;

pot fi vizibile suferinte de tip encefalitic (obnubilare sau agitatie, delir etc.).

Datele de laborator confirma de obicei:

existenta sindromului inflamator prin VSH foarte accelerata (peste 100mm/ora) cu leucocitoza si neutrofilie - dar se intalneste des si leucopenie cu neutropenie, fie prin lipsa de reactivitate, fie prin implicarea bacililor Gram negativi, leucopenia fiind expresia unei inhibitii medulare toxice. Toate celelalte teste de inflamatie sunt mult modificate (proteina C reactiva, fibrinemia etc.);

anemie importanta prin inhibitie medulara toxica si de aceea hiporegenerativa la incercarile de redresare prin fier si acid folic sau vit. B12;

numarul trombocitelor este de obicei foarte crescut (trombocitoze infectioase), putand depasi 600.000/mmc), dar poate fi si mult scazut prin inhibitie toxica medulara sau in cazurile avansate catre CID;

decompensare a bilantului azotat cu hiperazotemie constanta cel mai des prin scaderea irigatului renal si fractiunii filtrate, dar si prin leziunile nectrotico-inflamatorii tisulare, cu eliberare masiva de materiale de catabolism proteic. Cand se asociaza si afectarea renala cresc si valorile creatininei serice;

decompensare acido-bazica constanta, cel mai des catre acidoza metabolica mult timp compensata, consecutiva leziunilor celulare difuze, cu iesirea din celule a radicalilor acizi si prin devierea arderilor celulare catre modelul anaerob cu eliberare de acizi tricarboxilici - lactic si piruvic.

In momentul aparitiei leziunilor bronhopneumonice cu tahipnee, prin asocierea si a acidozei respiratorii, dar si prin epuizarea capacitatilor de tamponare existente, acidoza devine mixta si decompensata, pH-ul putand atinge valori sub 7,20. Mult mai rar se intalneste alcaloza, respiratorie sau iatrogena - prin administrare excesiva de bicarbonati;

hiperglicemie tranzitorie reversibila spontan prin ameliorarea conditiei biologice. Se explica prin descarcarea suplimentara de glucoza in cadrul reactiei adaptative (prin glicogenoliza si neoglucogeneza), dar si prin scaderea ratei de consum periferic, datorita faptului ca celulele organismului sub agresiune (hipoxica, toxica bacteriana sau endogena etc.) nu mai pot incorpora glucoza si nu o mai consuma ca atare (efect Pasteur); remisiunea spontana a hiperglicemiei se constituie ca cel mai fidel semn evolutiv de remisiune metabolica celulara, cu valoare prognostica deosebita;

dezechilibre hidroelectrolitice. Uneori este vorba de retentie hidrosalina.

Pot aparea edem cerebral, pulmonar (de tip inflamator), distale (consecutive insuficientei renale acute), alteori aspecte de deshidratare (prin febra si tahipnee si scaderea aportului). Cel mai mult este afectat fondul de electroliti cu tendinta la hiperpotasemie (prin eliberare din celulele suferinde, necompensata renal). Scaderea fosfatilor se intalneste frecvent in septicemiile cu bacili Gram negativi;

disproteinemie importanta prin descarcare de globuline de faza acuta (glicoproteine si globuline α 1 si 2 si β). In suferintele vechi cresc globulinele . Disproteinemia mare si decompensata de la inceput poate sugera un teren modificat prin hepatita cronica sau ciroza;

sindromul de hepatocitoliza poate fi prezent dar discret, rareori intens cand orienteaza catre implicarea unor germeni toxigeni sau a unui teren suferind anterior.

Intr-o cercetare personala pe 324 septicemii la adult, internate in spitalul de boli infectioase Colentina in perioada 1968-1977, am gasit, in ordine descrescanda, urmatoarele sindroame definitorii:

Forme clinice

Din punct de vedere evolutiv, exista forme supraacute, cu evolutie rapida spre soc infectios si moarte in cateva zile de la debut; forme acute (majoritatea) descrise, dar si forme subacute, in care pe primul plan pot trece manifestarile metastatice - acestea fiind elementele hotaratoare in adresarea bolnavului la medic (osteoartrite, flegmoane etc.).

Mai importanta este prezentarea formelor clinico-evolutive din punctul de vedere al etiologiei si portii de intrare.

Septicemiile cu poarta de intrare cutanata sunt in majoritate stafilococice (cu stafilococ patogen, auriu, hemolitic coagulazo-pozitiv sau, mai rar, cu stafilococi nepatogeni, coagulazo-negativi). Se inscriu printre cele mai severe din cauza patogenitatii mari (germen rapid invaziv, toxigen, trombozant si embolizant, cu actiune distructiva-necrotica tisulara), dar si prin riscul de rezistenta la tratament. Prezinta doua particularitati clinice care permit un diagnostic etiologic orientativ:

a)      afectare precoce osteoarticulara (cu formare de osteomielite si artrite septice);

b)      tablou bronhopneumonic cu aspect radiologic particular (focare necrotice si pneumice "suflate" diseminate si reactie pleurala precoce).

Evolutia este severa, cu indice de letalitate printre cele mai mari si cu risc important de sechele endocardice si osteoarticulare.

Alti germeni posibili sunt rar intalniti: streptococi de grup A sau D si mai rar alte grupuri, corinebacterii - pe teren imundeprimat, bacili carbunosi (cu evolutie fulminanta, rapid letala 100%, cu tablou hemoragic) si altii.

Septicemiile cu poarta de intrare viscerala

Pe primul loc se situeaza septicemiile genitale (postabortum, mai rar postpartum), de multe ori cu germeni asociati aerobi si anaerobi, dar si monoetiologice (stafilococi, bacili Gram negativi, anaerobi izolati). Sunt considerate printre cele mai severe pe considerente deja prezentate:

suprafata mare a portii de intrare;

afectarea rapida a paramerilor fara conditii de drenaj chirurgical a focarului primar (simpla evacuare instrumentala a resturilor endometrice nu rezolva situatia);

toxicitate mare locala (cu evolutie frecventa spre necroza uterina) si generala;

asocieri bacteriene cu probleme terapeutice importante.

Aceste septicemii, din fericire mai rare astazi, au indice de letalitate mare.

Septicemiile urinare - pot fi spontane, dar mai des apar in urma unor explorari instrumentale uretero-vezicale. Aproape in exclusivitate sunt cu bacili Gram negativi (Esch. Coli, Enterobacter, Proteus, Piocianic). Apar frecvent ca o complicatie a bolilor soldate cu imobilizare prelungita, cu sondare a demeurre vezicala de durata, sau a bolilor neurologice cu pareza vezicala.

Septicemiile chirurgicale - sunt rare, complica interventii diverse mai ales pe tub digestiv, genitale sau cardiovasculare. Sunt, de obicei, monoetiologice si cu evolutie acuta sau subacuta, din cauza practicii obisnuite de profilaxie antibiotica postoperatorie, care mai degraba "ametesc" evolutia, decat sa o rezolve.

O categorie speciala sunt septicemiile contractate in serviciile ATI (post manevre de intubatie, cateterizare vasculara sau urinara etc.), prin gravitatea mare, din cauza germenilor de spital, plurirezistenti la tratamentul antibiotic.

Evolutie si prognostic

In lipsa tratamentului, septicemiile evolueaza letal in peste 85-90% dintre cazuri. Vindecarea spontana este posibila in unele cazuri, dar cu sechele.

In conditii de tratament complex letalitatea a scazut in jurul a 14-17%, iar in cercetarea personala amintita, am calculat o mortalitate de numai 9,7% pe lotul de 327 septicemii la adult.

Letalitatea este mai mare la varstele extreme (peste 50-60%), la persoane cu deficit imun important si in cazurile prezentate sau diagnosticate cu intarziere. De asemenea, poate varia in functie de etiologie, fiind mai mare in cazurile cu bacili Gram neagtivi si, uneori, cu stafilococ.

Diagnostic

Se poate vorbi de doua etape de diagnostic:

diagnosticul pozitiv si diferential al bolii;

diagnosticul etiologic.

Diagnosticul pozitiv este usor in fata tabloului clinic complet, beneficiind de informatia privind poarta de intrare si conditiile in care s-a produs infectia. Poate fi mai dificil in cazurile cu evolutie subacuta sau in stadiul foarte precoce, inainte sa se manifeste semnele afectarilor metastatice.

Diagnosticul diferential obliga la eliminarea:

altor cauze de febra inalta si persistenta (febra tifoida, pneumonii aerogene, boli virale febrile - gripa complicata, dar mai ales boli de sistem - colagenoze, sindroame limfo- si mieloproliferative, neoplazii febrile, supuratii profunde (abdominale, perirenale, pelvine), tromboflebite profunde mai ales pelvine si cerebrale etc.

focarele supurative ale partilor moi se pot confunda cu erizipelul, cu pustula maligna (carbunele cutanat), cu impetigo streptococic sau stafilococic, cu dermite acute de contact, cu stafilococii cutanate recidivante, cu celulitele sau flegmoanele pornite de la porti de intrare minore neglijate si - mai rar, chiar cu fasceite necrotice streptococice etc.

emboliile cutanate pot fi confundate cu melanomul diseminat, cu sarcomul Kaposi, cu impetigo sau ectima strepto- sau stafilococica, cu eritemul polimorf si epidemoliza buloasa - accidente frecvente medicamentoase dintre cele mai severe etc.

In toate aceste situatii, laboratorul este in mare masura sa ajute diagnosticul prin pleiada modificarilor existente (sindromul inflamator intens, dezechilibrele metabolice descrise etc.).

Diagnosticul etiologic

Este o necesitate absoluta:

Orientativ - dar cu mare valoare in ceea ce priveste alegerea tratamentului de prima intentie, diagnosticul are in vedere:

localizarea portii de intrare;

conditia in care s-a produs infectia (in spital, sectie ATI, sau comunitar - adica ambulator, la domiciliu);

existenta unor afectiuni intens debilizante;

localizarea unor metastaze septice particulare (cazul osteoartritelor stafilococice) sau aspectul sugestiv (cazul emboliilor cutanate hemoragico-necrotice palmo-planetare, stafilococice).

Diagnosticul etiologic de certitudine este asigurat de investigatia bacteriologica.

In vederea izolarii germenului cauzal se recurge, cat mai devreme si - mai ales, inaintea instituirii tratamentului cu antibiotice, la:

hemoculturi (2-3) pe medii aerobe si anaerobe;

culturi (aerobe si anaerobe) din focarul primar si focarele metastatice (inclusiv revarsatele inflamatorii pleural, peritoneal sau articular);

cu multe rezerve in interpretare, culturi de la poarta de intrare (mai ales cele din colul uterin, cu risc de suprainfectii cu alti germeni).

Coeficientul de certitudine este mai mare daca se izoleaza acelasi germen din mai multe culturi sau daca germenul izolat provine din focare inchise hematogene.

Dupa izolarea si identificarea germenului se va recurge obligatoriu la testarea sensibilitatii la antibiotice, atat uzuale cat si de rezerva, prin antibiograme si determinarea valorii CMI fata de preparatele alese.

Tratament

Poate mai mult decat in alte situatii de gravitate, se impune un tratament complex (etiologic, patogenic de reechilibrare, simptomatic si igienico-dietetic) energic si cat mai rapid.

Terapia etiologica, desi de urgenta, trebuie sa permita recoltarile prealabile necesare diagnosticului etiologic. Comporta doua etape:

terapia de prima intentie - pana la confirmarea etiologica:

- se vor lua in considerare criteriile etiologice orientative;

- se va recurge obligatoriu la asocieri de 2 sau 3 preparate sinergice si complementare din punctul de vedere al spectrului;

- calea de administrare va fi, ori de cate ori este posibil, parenterala - mai ales i.v. in bolus - pentru asigurarea unor concentratii de varf cat mai mari, in masura sa duca la titruri eficiente tisulare.

in alegerea preparatelor antibiotice, criteriile hotaratoare sunt:

- probabilitatea etiologica;

- probabilitatea statistica a sensibilitatii germenului presupus;

- o biodisponibilitate in masura sa asigure titruri eficiente in toate localizarile tisulare identificate sau probabile;

- absenta unor contraindicatii prin sensibilizare sau alte situatii;

- toxicitate cat mai mica per dozis sau cumulativa;

- disponibilitate pentru o cura de durata mare (3-6 saptamani);

- cat mai putine incompatibilitati medicamentoase;

- pret de cost accesibil pentru asigurarea terapiei pe toata durata necesara.

Cu valoare orientativa, cele mai des folosite formule terapeutice figureaza in tabelul nr. 3 (modificat dupa M. Voiculescu).

Tabelul nr. 3 - Formule terapeutice recomandate in septicemii de diverse etiologii

Aflarea sensibilitatii germenului izolat va permite atat eventuala corectare a formulei de antibiotice, dar si eventuala ajustare a dozelor necesare, dupa determinarea CMI fata de antibioticele alese.

Durata administrarii antibioticelor este adaptata evolutiei fiecarui caz, dar nu este mai mica de 4 saptamani; poate fi mai lunga in cazul afectarii in procesul septic:

a endocardului - cand este necesara o terapie de 6-7 saptamani, deoarece absenta unei vascularizatii proprii a valvelor nu permite o concentrare multumitoare a antibioticelor;

a oaselor si articulatiilor - in care tratamentul combinat cu masurile ortopedice de imobilizare poate determina o administrare de peste 3 luni (cazuri personale cu 4 si 6 luni de tratament medicamentos).

Controlul eficientei terapeutice se bazeaza pe argumente clinice si de laborator.

Clinic, conteaza:

a)      - remisiunea febrei. Persistenta acesteia peste 7 zile sub tratamentul verificat in vitro, din punctul de vedere al sensibilitatii germenului in cauza, poate avea mai multe explicatii:

existenta inca a unor focare septice supurate si nedrenate chirurgical (in partile moi, profunde, revarsate lichidiene in seroase etc.).

Evacuarea puroiului sau a exsudatului din seroase va remite spectaculos febra;

existenta unor artrite septice neimobilizate (febra va dispare dupa imobilizare);

febra de sensibilizare la unul dintre antibioticele folosite (de obicei, aceasta se manifesta initial prin febra, dar in zilele urmatoare se asociaza si exantem alergic sau alte forme de manifestare specifica). Se probeaza prin disparitia febrei odata cu intreruperea administrarii preparatului in cauza.

Daca nci una dintre aceste situatii nu se verifica, este posibila:

- fie existenta a inca unui germen cauzal asociat, nedescoperit (frecvent cazul germenilor anaerobi, cand nu se executa de rutina si hemoculturi in mediu anaerobi);

- fie aparitia "intr-o singura treapta" a unor tulpini rezistente la medicatia folosita.

Pentru elucidare se recomanda intreruperea antibioticelor pentru cel putin 48 de ore si efectuarea a noi hemoculturi, inclusiv anaerobe.

b)      - remisiunea celorlalte elemente proprii raspunsului inflamator sistemic, a starii generale si simptomatologiei acuzate.

De laborator:

a)      - remisiunea constantelor biologice modificate;

b)      - verificarea nivelului de eficienta inhibitorie (NEI) sau bactericida (NEB) a serului, sub tratamentul instituit.

Pentru aceasta se vor recolta doua probe de ser de la pacient; prima in momentul unei concentratii maxime de antibiotic (de obicei la 30 de minute dupa ultima administrare) si a 2-a in momentul concentratiei minime, adica imediat inaintea urmatoarei administrari. Cele doua probe de ser se vor servi drept dilutie de antibiotic si se vor cerceta in vitro, in tuburi cu dilutii binare progresive, ca si in cazul determinarii CMI, puse, fiecare separat, in contact cu o cultura proaspata de 16 ore a germenului izolat de la bolnav. Treapta de dilutie dupa care inceteaza actiunea inhibitorie da masura eficientei. (de ex., daca ultima dilutie inhibitorie a fost 1/32, inseamna ca serul nediluat este de 32 de ori mai mare decat acest titru limita, deci NEI = 32).

Pentru definirea NEB, din ultimele 2 tuburi cu actiune inhibitorie (in cazul nostru din dilutiile 1/32 si 1/16) se va lua cate un inocul orb ce se va insamanta pe medii selective, in absenta actiunii inhibitorii a antibioticelor (se "repica"). Daca germenii nu se dezvolta, se deduce ca au fost omorati, iar valoarea NEB = NEI. Daca se dezvolta inoculul din dilutia 1/32 dar nu si din cea 1/16, inseamna ca NEI = 32 dar NEB va fi doar 16.

Orice valoare a NEI de minim 8 confera certitudine terapeutica (considerandu-se ca va fi in masura sa asigure titruri eficiente si in tesuturile afectate, unde concentratia este de obicei mai mica decat cea serica).

Terapia patogenica comporta mai multe aspecte:

asigurarea monitorizarii functiilor vitale intr-o sectie ATI, stiind ca bolnavii in stare de sindrom septic sever pot dezvolta cu usurinta un soc septic sau un sindrom MSOF. Criteriile clinice de incadrare in acest sindrom de o deosebita gravitate sunt prezentate in tabelul nr. 4.

Se subintelege astfel ca se va acorda aceeasi atentie reechilibrarilor hidro-electrolitice, acidobazice, azotate si a homeostaziilor afectate;

in prezenta unei curbe febrile de sensibilizare sau in situatii de edem inflamator intens cerebral sau pulmonar, corticoterapia antiinflamatorie s-a dovedit salutara, sub protectie de antibiotice, in cure scurte de 4-7 zile - cat se considera necesar;

se poate recurge la hiparinizare in fata perspectivei evolutive catre CID.

Tabelul nr. 4 - Parametrii clinici de definire a insuficientelor organice in MSOF, conform Scolii franceze de medicina.

Alte masuri terapeutice utile:

drenarea chirurgicala a colectiilor purulente primare sau secundare accesibile (inclusiv evacuarea exsudatelor seroase);

imobilizarea articulatiilor afectate in proces inflamator manifest;

cresterea capacitatii de rezistenta nespecifica, prin vitaminizare, terapie calcica, anabolizante de sinteza si, mai ales la copii si in cazuri de imun deprimat, dar cu beneficiu discutabil, imunoglobuline i.v., in perfuzie repetata la 3-5 zile (mai multe administrari).

Terapia igienico-dietetica se refera la:

asigurarea repaosului la pat;

asigurarea conditiilor de izolare (pentru a preveni unele suprainfectii) si de microclimat comfortabil;

dieta va fi orientata dupa toleranta digestiva si necesarul de lichide si calorii, in functie de varsta si febra pacientului;

controlul si intretinerea igienica a tegumentelor si mucoaselor, a sondelor urinare si a liniilor de abord venos transcutan etc.

Tratamentul sechelelor - va fi recuperator si ortopedic, mai rar in servicii de cardiologie sau chirurgie cardio-vasculara in cazul defectelor valvulare reziduale.

Profilaxia

In principiu, tratamentul corect al celor mai mici plagi sau infectii ale pielii si mucoaselor inseamna profilaxia septicemiei. Practic, se disting mai multe posibilitati:

o buna si intretinuta educatie sanitara a populatiei, nu numai in scoli, ci si in colectivitati de tineri (camine muncitoresti, colective in fabrici, santiere, etc.) - in directia:

- adresabilitatii mai bune la medic de la primele si micile semne de infectii locale sau de la primele semne de boala in situatiile deja complicate;

- combaterii tendintei catre rezolvare empirica a micilor infectii localizate ("stoarcerea" colectiilor sau aplicarea de leacuri naturiste);

- urmaririi terapiilor recomandate pe toata durata necesara si combaterii tendintei la abandonarea prematura a lor imediat ce apar semnele locale de ameliorare;

- asigurarii asepsiei si antisepsiei, mai ales in cazul persoanelor care-si administreaza singuri medicatia (diabeticii insulino-dependenti) sau droguri i.v. (situatie cu frecventa tot mai mare si la noi in tara);

- profilaxie antibiotica in perspectiva unor interventii sangerande cu risc de bacteriemie (stomatologice, chiuretaje uterine), mai ales la persoanele cu risc (valvulari, cirotici, etilici, splenectomizati), ca si inaintea marilor interventii chirurgicale mai ales pe cavitati natural septice (intestin, genitale etc.). Administrarea se va incepe cu 12 ore inaintea interventiei si se va continua minimum 2-3 zile dupa aceasta; chiar si drenajul chirurgical al colectiilor purulente abcedate este bine sa se faca o acoperire antibiotica de minim 6-8 ore (furuncule, abcese radiculare, flegmoane). Administrarea va continua si dupa interventie, pe o perioada dictata de evolutie.