SOCUL

q        DEF:

v        Stare patologica grava

o        Determinata de o insuficienta cardio-circulatorie severa de cauze variate

o        Manifestata prin hipotensiune arteriala marcata si hipoperfuzie arteriolo-capilara generalizata

o        Cu leziuni celulare hipoxice diseminate severe

o        Initial reversibile, ulterior ireversibile ducand la deces

q        ETIOPATOGENEZA: reducerea brusca a debitului sanguin prin:

v      Reducerea masiva, brusca, a volumului sanguin → SOC HIPOVOLEMIC 

o        Pierdere lichidiana externa: hemoragii, diaree severa (holera), varsaturi severe (stenoza pilorica), arsuri, traumatisme, transpiratii, poliurie

o        Pierdere lichidiana interna: cresterea permeabilitatii vasculare cu edem masiv, in anafilaxie (alergie), endotoxemii

o        Pierdere lichidiana relativa

Stagnare periferica a sangelui pe fondul unei vasodilatatii capilare foarte mari (furt periferic)

Anestezii, traume ale maduvei spinarii, soc septic

v      Deficit de pompa (insuficienta cardiaca acuta) → SOC CARDIOGEN 

o        Infarct miocardic acut extins (peste 45% din suprafata VS)

o        Tulburari de ritm majore ale inimii (fibrilatia ventriculara)

o        Tamponada cardiaca

o        Trombembolie masiva pe artera pulmonara

o        Miocardite acute

v      Eliberarea unor endotoxine bacteriene in sange → SOC SEPTIC

o        Cauze: infectii supurative grave, septicemii cu germeni G -/+

o        Mecanismul de actiune al endotoxinelor:

Hipovolemie

Ø      Vasodilatatie cu stagnarea periferica a sangelui → furt periferic

Ø      Cresterea permeabilitatii vasculare → edeme

Injurie endoteliala → tromboze diseminate (CID)

Activarea macrofagelor, sistemului complement etc.

q        FIZIOPATOLOGIA SOCULUI:

v      Indiferent de cauza

→ scaderea marcata a tensiunii arteriale si a perfuziei arteriolo-capilare, asociate cu staza venoasa acuta (exceptie socul hipovolemic

v      ETAPA DE SOC REVERSIBIL

o        Scaderea perfuziei sanguine

Compensata la nivelul organelor vitale

Ø      Creier, inima

Prin vasoconstrictie capilara in teritorii mai putin importante

Ø      Muschi scheletici, piele, tesut adipos, teritoriu digestiv si unele organe parenchimatoase

o        Mecanism compensator prin:

Sistemul nervos simpatic → creste eliberarea de catecolamine din medulo-suprarenala

Sistemul renina - angiotensina - aldosteron

Autoreglarea vasculara

v      ETAPA DE SOC IREVERSIBIL

o        Mecanismele compensatorii cedeaza → hipoxie celulara → cerc vicios → reducerea perfuziei celulare → agravarea fenomenelor → leziuni hipoxice in toate organele CID !

q        MICROSCOPIE: variaza de la un caz la altul si de la un organ la altul

o        Necroze celulare diseminate sau necroze tisulare mai extinse (hipoperfuzie, ocluzie prin microtrombi)

o        Hemoragii

o        Trombi fibrinosi (componente de CID)

q         PATOLOGIA ORGANELE AFECTATE IN SOC:

v        Inima:

o        Petesii pe pericard si endocard

o        Necroze ale unor celule musculare izolate dispersate in miocard (la cea mai mare distanta de capilarele tributare)

o        Infarct subendocardic

o          Creierul:

o        Ramolismente cortico-subcorticale la "cumpana apelor" ("watershead" infarcts)

o        La nivelul zonelor de granita dintre teritoriile irigate de arterele cerebrale majore

o        Mai ales dintre arterele cerebrale anterioare si cele mijlocii

o        In forma de secera (in ic pe sectiune transversala)

o        Arie falciforma - situata pe convexitatea cerebrala la cativa cm lateral de fisura interemisferica

v         "Plamanul de soc" = una din cauzele "sindromului de detresa respiratorie acuta a adultului" (insuficienta respiratorie acuta prin leziuni alveolo-capilare)

o        Edem in septele alveolare, edem si "membrane hialine" in spatiile alveolare

Membrane hialine

Ø       Proteine si fibrina extravazate, surfactant, detritusuri celulare (necroze ale alveolocitelor)

Ø       Tapeteaza septele alveolare→ impiedica difuzia oxigenului

o        Daca supravietuieste (rar) → fibroza → insuficienta respiratorie cronica

v        "Rinichiul de soc":

o        Marit in volum, mai moale

Medulara de culoare rosie intunecata

Corticala palida

o        Fara leziuni glomerulare insa cu necroze focale ale celulelor epiteliale tubulare si cilindrii hialini, granulari sau pigmentari

o        Daca se suprapune CID → "necroza bilaterala de corticala renala"

v        Ficatul: "necroza hemoragica centrolobulara"

o        Hipoperfuzie prin artera hepatica → ischemie

→ Necroza hepatocitara centrolobulara

o        Staza hepatica acuta

→ Staza vena centrolobulara + necroza hepatocitara centrolobulara + hemoragie

v        Tractul gastro-intestinal:

o        Eroziuni, ulceratii sau chiar "ulcere acute de stres" in stomac si duoden

Cativa mm → maxim 1 cm diametru, multiple, diseminate difuz, superficiale (nu depasesc musculara mucoasei), acoperite de sange proaspat

Se vindeca prin regenerare (rar, daca supravietuieste socului)

o        Enteropatie ischemica (intestin subtire si colon)

Petesii pe seroasa

Eroziuni, ulceratii hemoragice ale mucoasei si submucoasei

Se vindeca cu fibroza (rar)

v      Pancreasul: necroze focale → "pancreatita acuta necrotico-hemoragica"

v      Glandele endocrine: la fel ca in CID

o        Sindrom Sheehan

Soc obstetrical post partum asociat cu CID

o        Suprarenale

Depletia lipidelor din corticosuprarenala - comuna starilor de stres

Necroze si hemoragii in medulosuprarenala → sindromul Waterhouse Friderichsen - mai frecvent in meningococemii la copii

COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA (CID)

q        DEF:

v         Tulburare complexa si grava a coagularii sangelui

v         Manifestata printr-o afectiune trombo-hemoragica diseminata la nivelul vaselor mici din tot organismul

v         Cu afectari lezionale secundare in minim 3 organe

v         ! Nu este de sine statatoare ci o complicatie a altor afectiuni

q        AFECTIUNI FAVORIZANTE:

v        Complicatii obstetricale (50% din cazurile de CID):

o        Dezlipire prematura de placenta, embolie cu lichid amniotic, fat mort retinut, avort/nastere septica, eclampsie

v        Leziuni tisulare extinse

o        Arsuri, politraumatisme, interventii chirurgicale mari pe plaman, prostata

v        Infectii

o        Septicemii cu bacterii Gram negative (endotoxine - meningococemii), Gram pozitive (mucopolizaharide)

o        Virusuri (citomegalic, hepatitic, varicelei, HIV)

o        Micoze (histoplasmoza, aspergiloza)

o        Parazitoze (malaria)

v        Tumori metastatice

o        Cancer de cap de pancreas, gastric, prostatic, pulmonar, mamar, leucemii

v        Hemolize intravasculare

o        Transfuzii incompatibile, transfuzii masive, hemolize masive

v        Boli vasculare

o        Hemangioame gigante, anevrisme gigante, vasculite, proteze vasculare

v        Soc

v        Boli hepatice

o        Icter obstructiv, insuficienta hepatica acuta

q        PATOGENIE: traverseaza 3 etape caracteristice

v      1. Hipercoagulabilitate:

o        Boala initiala declanseaza o coagulare intravasculara extinsa, diseminata, cu formare de mii de microtrombi fibrinosi in capilare → ocluzie capilara → afectari ischemice ale organelor (micronecroze) → deces

Complicatie secundara

Ø       → "Anemia hemolitica microangiopatica acuta" - hematiile, incercand sa treaca de bariera trombilor capilari se lovesc de reteaua de fibrina ceea ce determina o hemoliza severa

v      2. "Coagulopatie de consum":

o        Consumul brutal si masiv, cu epuizarea factorilor de coagulare (II, V, VIII, X, fibrinogen, plachete) → consecinte paradoxale: microhemoragii difuze, extinse

v      3. Fibrinoliza secundara a microtrombilor → accentuarea microhemoragiilor → deces

q        MICROSCOPIE:

v      Microtrombi fibrinosi in reteaua capilara

v      Micronecroze datorita microtrombilor ocluzivi = microinfarcte

v      Microhemoragii diseminate

q         MACROSCOPIE: minim 3 organe afectate (exceptie sindromul Sheehan)

v        Modificari ischemice:

o        Creier: microramolismente dispersate difuz

o        Plaman: "sindromul de detresa respiratorie a adultului" → insuficienta respiratorie acuta

o        Rinichi: microtrombi in capilarele glomerulare → de la microinfarcte pana la infarctul extins bilateral al corticalei renale ("necroza bilaterala de corticala renala")

Necroza glomerulara + tubulara la nivel cortical

Insuficienta renala acuta ireversibila

o        Tract gastro-intestinal: necroze ale mucoasei si submucoasei → eroziuni, ulceratii pana la ulcere acute

o        Glande endocrine - hipofiza:

Sindromul Sheehan

Ø       Afecteaza doar hipofiza

Ø       In nasteri prelungite, dificile

Ø       De obicei suprapus pe soc

Ø       Micronecroze hipofizare → insuficienta hipofizara → insuficienta pluriendocrina (amenoree, hipotiroidism, insuficienta de corticosuprarenala etc.) → casexie

v     Diateza hemoragica

o        Creier: microhemoragii dispersate difuz

o        Plaman: hemoptizie

o        Rinichi: hematurie

o        Tract gastro-intestinal:

Ulcere acute hemoragice → varsaturi in zat de cafea, melena

o        Piele:

Echimoze

Sangerare prelungita la nivelul injectiilor

o        Suprarenala:

Sindromul Waterhouse Friderichsen

Ø      Hemoragie medulosuprarenaliana

Ø      Suprapus pe soc

Ø      Infectii cu meningococi la copii

q         Clinic: convulsie, coma, dispnee, cianoza (insuficienta respiratorie acuta), insuficienta renala acuta, echimoze, hemoptizie, hematurie, melena → deces