GINGIVITA - ASPECTE CLINICE ALE GINGIVITEI

SEMNELE CLINICE ALE gingivitelor

Traditional, bolile parodontale au fost impartite in doua categorii majore: boli gingivale si boli parodontale. Primele includ formele de boala care afecteaza numai gingia (parodontiul de invelis), in timp ce celelalte includ afectiunile structurilor de suport ale dintelui (parodontiul de sustinere).

La ora actuala, sunt recunoscute mai multe forme de maladii parodontale care merg de la banalele gingivite pana la parodontitele cele mai severe. Acestea difera prin simptome, intensitate, frecventa, distributie, varsta de aparitie ca si prin tipurile de flora care le sunt asociate, tulburarile biologice si medicale prezente sau absente.

Din acest motiv ni se pare impropriu a se informa pacientul asupra naturii bolii sale ca fiind "o parodontopatie".

Gingivita (inflamatia gingiei)

Este forma cea mai comuna de boala gingivala. Inflamatia este aproape intotdeauna prezenta in toate formele de boala gingivala, deoarece placa bacteriana care produce inflamatia si factorii de iritatie care favorizeaza acumularea de placa sunt regasiti frecvent in mediul gingival.

Aceasta a condus la tendinta de a se desemna toate formele de afectare drept gingivita. Totusi, la nivelul gingiei apar procese patologice care nu sunt cauzate de iritatie locala, precum atrofia, hipertrofia sau neoplazia.

Tipuri de boli gingivale

Tipul cel mai comun de boala gingivala este afectarea inflamatorie simpla, provocata de placa bacteriana in absenta factorilor sistemici de modulare/agravare.

Acest tip de gingivita denumita gingivita marginala cronica sau gingivita simpla, poate ramane stationara pentru o perioada nedefinita de timp, sau poate duce la distrugerea tesuturilor de suport.

In plus, gingia poate fi implicata, adesea in alte boli, dar nu intotdeauna legata de probleme cronice inflamatorii.

Inflamatia poate fi modificarea primara si singura patologica. Acesta este cel mai prevalent tip de boala gingivala.

Inflamatia poate fi o trasatura secundara supra-impusa pe o boala gingivala de natura sistemica (inflamatia complica de obicei hiperplazia gingivala provocata de administrarea sistemica de hidantoina, ciclosporina A si nifedipin).

Inflamatia poate fi factorul precipitant responsabil de modificarile clinice la pacienti cu conditii sistemice, care prin ele insele nu produc boala gingivala, clinic detectabila (tulburari hormonale, discrazii sanguine, diabet, etc). Modificarile balantei hormonale nu provoaca inflamatie, dar cresc severitatea unei gingivite deja instalate.

ASPECTE CLINICE ALE GINGIVITEI

Prezentam in continuare o serie de aspecte legate de clinica gingivitelor, cu valoare in stabilirea diagnosticului si terapiei.

Inflamatia gingivala determinata de placa are caracteristici diferite in functie de tipul de inflamatie, acut sau cronic.

Simptomatologie corelata tipului de inflamatie:

Gingivita acuta este dureroasa, apare brusc si are durata scurta.

Gingivita subacuta este o faza mai putin severa a conditiei acute.

Gingivita recurenta reapare dupa ce a fost eliminata prin tratament sau dispare spontan si reapare iar.

GINGIVITA CRONICA PREDOMINANT BACTERIANA

Este o forma de boala care se instaleaza lent, este de lunga durata si nedureroasa, doar in cazul in care se complica (exacerbari acute sau subacute).

Gingivita cronica este tipul cel mai comun intalnit, pacientii foarte rar se plang de existenta unui simptom acut, conditia se caracterizeaza prin fluctuatii in care inflamatia persista sau dispare si zonele normale devin inflamate.

Distributie:

Localizata - limitata la gingie, in relatie cu un singur dinte sau un grup de dinti;

Generalizata - implica toti dintii;

Zone topografice afectate:

Marginala - implica marginea gingivala, dar poate include o portiune a gingiei atasate contigui;

Papilara - implica papila interdentara si adesea se extinde in portiunea adiacenta a gingiei marginale. Papilele sunt mult mai implicate decat marginea gingivala si semnele precoce de gingivita apar cel mai frecvent la nivelul papilei;

Difuza - afecteaza marginea gingivala, gingia atasata si papila interdentara.

In cursul examenului clinic, pentru evaluarea aspectelor clinice ale gingivitei trebuie urmarite modificarile de culoare, dimensiune, forma, consistenta, textura, pozitie, usurinta si severitatea sangerarii, cat si durerea.

Sangerarea gingivala

Sangerarea gingivala este, alaturi de cresterea productiei de fluid gingival un simptom precoce de inflamatie gingivala, si variaza in ceea ce priveste severitatea, durata si usurinta cu care este provocata.

Sangerarea la sondare apare inaintea modificarilor de culoare sau a altor semne vizibile de inflamatie, este usor detectabila clinic si prin urmare are o importanta deosebita pentru diagnosticul precoce si prevenirea unei gingivite mai avansate.

Mai mult, folosirea sangerarii mai degraba decat a modificarii de culoare pentru diagnosticarea inflamatiei gingivale precoce are un avantaj in aceea ca sangerarea este un semn obiectiv care necesita o estimare mai putin subiectiva din partea examinatorului.

In concluzie, putem spune ca din punct de vedere clinic, gingivitele se manifesta prin: modificari de forma; culoare; textura; volum; de pozitie;Sangerare provocata/ spontana; dureri si sensibilitate gingivala;prurit gingival;cresterea productiei de fluid gingival.

Gingivita poate reprezenta o situatie clinica stabila. Dupa indepartarea placii apare restabilirea starii de sanatate si consolidarea tisulara.

Gingivita se poate transforma in parodontita. Netratata, poate persista, timp de multi ani, cu intensitati diferite (Listgarten 1985), tratata, gingivita este complet reversibila.

GINGIVITE HIPERTROFICE / HIPERPLAZICE

Cresterea de volum a gingiei este o trasatura comuna a bolii gingivale. Exista multe tipuri, care variaza in functie de factorii etiologici si procesele patologice care le produc.

In functie de localizare si distributie, cresterile gingivale sunt:

localizate - limitate la gingia adiacenta a unui dinte sau grup de dinti,

generalizate - cuprind gingia la nivelul intregii cavitati orale,

marginale limitate la gingia marginala,

papilara limitate la gingia papilara,

difuza implica gingia marginala atasata si papila,

discreta - crestere izolata, sesila sau pediculata, tumor-like.

Gingivite hipertrofice.

Sunt cresteri de volum de natura inflamatorie provocate ca urmare a expunerii prelungite la placa bacteriana.

Factorii ce favorizeaza acumularea si retentia de placa sunt cei expusi la gingivita cronica.

Semne clinice - hipertrofia inflamatorie cronica debuteaza sub forma unei usoare tumefieri a papilei interdentare si/sau a marginii gingivale si in stadiile initiale apare sub forma unui burelet in jurul coletului dentar care creste in dimensiune pana acopera o portiune din coroana. Aceasta crestere de volum este in general marginala sau papilara si poate fi localizata sau generalizata. Cresterea de volum este lenta si nedureroasa pana in momentul in care se complica - eveniment acut sau traumatism.

Uneori se poate manifesta sub forma unei mase sesile sau pediculate, asemanatoare cu o tumora, situata fie interproximal fie la nivelul gingiei marginale/atasate.

Frecvent, aceste hipertrofii gingivale apar la respiratorii orali, cand gingia apare rosie, edematoasa, lucioasa, mai ales la nivelul regiunii maxilare anterioare.

Hipertrofiile inflamatorii acute-abcesul gingival

Abcesul gingival este o leziune localizata, dureroasa cu extindere rapida si cu instalare brusca.

Localizare - marginea gingivala sau papila interdentara.

Etiologie - rezulta din insamantarea bacteriana profund in tesuturi, atunci cand un corp strain (fir de periuta, fragmente alimentare, etc) este fortat in gingie.

Evolutie - in 24-48 de ore de la episodul traumatic, leziunea trece de la faza de debut, manifestata prin edem, roseata, durere, la faza de stare cand colectia purulenta devine circumscrisa si fluctuenta, cu un orificiu de suprafata prin care poate fi exprimat un exudat purulent. Dintii adiacenti sunt sensibili la percutie.

Daca nu se intervine terapeutic leziunea poate drena spontan.

GINGIVITA HIPERPLAZICA

Termenul de hiperplazie se refera la cresterea dimensiunii unui organ sau tesut ca urmare a cresterii numarului de componente celulare. Hiperplazia gingivala neinflamatorie este produsa de alti factori decat iritantii locali si in majoritatea cazurilor apar fie in urma anumitor terapii medicamentoase, fie sunt de natura idiopatica.

Hiperplazia gingivala indusa medicamentos

La ora actuala sunt recunoscute trei clase de medicamente ce induc hiperplazii gingivale: fenitoin, ciclosporina, nifedipin.

Aspecte clinice

Leziunea initiala debuteaza la nivelul gingiei marginale si a papilei interdentare sub forma unei rotunjimi, pe masura ce conditia progreseaza, aceste cresteri de dimensiune ale gingiei marginale si papilare se unesc transformandu-se intr-un pliu tisular masiv ce acopera o portiune considerabila a coroanei si pot interfera cu ocluzia.

Cand este necomplicata de inflamatie leziunea este muriforma, ferma, roz pal, rezilienta, cu o suprafata fin boselata, si fara tendinta la sangerare. Ea pare a se proiecta de sub marginea gingivala de care este separata printr-un sant liniar. Hiperplazia este de obicei generalizata la nivelul intregii cavitati orale insa este mai severa in regiunea frontala maxilara si mandibulara. Apare numai in relatie cu dintii, si dispare din zonele din care dintii au fost extrasi.

Prezenta acestor hiperplazii interfera cu controlul placii, fapt care face sa se suprapuna o inflamatie secundara care complica starea de boala.

Trebuie sa se distinga intre cresterea de volum produsa de medicament si de inflamatia provocata de bacterii.

Modificarile inflamatorii secundare contribuie la marirea de volum a leziunii, produc o modificare a culorii spre rosu, rosu - albastrui si poate produce o tendinta marcata la sangerare.

Cresterea de volum este esential o reactie hiperplazica initiata de medicament, inflamatia este un factor secundar care complica starea de boala. Carranza

Fibromatoza gingivala idiopatica este o conditie rara de etiologie nedeterminata, manifestata prin hiperplazii ce afecteaza atat papila interdentara, gingia marginala cat si gingia atasata, spre deosebire de hiperplazia indusa medicamentos, care este limitata numai la gingia marginala si la papila interdentara. Afectarea este atat maxilara, cat si mandibulara, vestibular si oral, uneori putand fi localizata la o singura arcada.

Aspectul gingiei este roz, ferm, cu aspect pavimentos. In cazurile grave, dintii sunt acoperiti in intregime, hiperplazia proectandu-se in vestibulul oral. Frecvent marginea gingivala prezinta modificari inflamatorii secundare.

Hipercresteri combinate

Apar atunci cand hiperplazia gingivala este complicata prin modificari inflamatorii secundare. Hiperplazia gingivala produce conditii favorabile pentru acumularea placii deoarece se accentueaza adancimea sulcusului gingival si interfera cu masurile eficiente de igiena.

Modificarile inflamatorii secundare accentueaza dimensiunea hipeplaziei gingivale preexistente, si in multe cazuri aceasta mascheaza trasaturile unei hiperplazii neinflamatorii preexistente.

Hipercresteri conditionate

Apar cand conditia sistemica a pacientului exagereaza sau modifica raspunsul gingival obisnuit la placa dentara. Pentru a se produce o astfel de patologie este necesara existenta iritantilor locali. Exista trei tipuri de cresteri gingivale conditionate: hormonala (sarcina, pubertate), nutritionala, asociata cu deficienta vitaminei C sau alergica.

Gingivita de sarcina Poate avea distributie marginala si generalizata, sau poate sa apara sub forma epulisului de sarcina. Hipercresterea marginala apare in urma agravarii unei inflamatii preexistente cu o incidenta de 10-70%, totusi, aceasta nu apare in lipsa unui iritant local.

Starea de graviditate nu provoaca aceasta situatie, ci metabolismul tisular modificat din sarcina accentueaza raspunsul la iritantii locali. Manifestarile sunt in general generalizate si mai proeminente vestibular si oral, gingia are aspect rosu, lucios, moale, friabil cu suprafata neteda, stralucitoare. Sangerarea apare spontan sau la atingeri usoare.

Epulisul de sarcina apare sub forma unei mase sferice aplatizate, pediculate, situata la nivelul gingiei marginale sau interproximal, cu baza sesila sau pediculata, cu suprafata neteda, rosu sau magenta, cu numeroase proeminente. Are o consistenta variabila, este nedureroasa, avand un anumit grad de moliciune si friabilitate. Leziunea este superficiala si nu invadeaza osul subiacent. Cand creste in dimensiune poate interfera cu tehnicile de igiena sau cu ocluzia, caz in care se ulcereaza si devine dureros.

Majoritatea bolilor gingivale din timpul sarcinii pot fi prevenite prin indepartarea iritantilor locali si prin instituirea unei igiene orale sustinute. Dupa nastere apare o reducere spontana a hipertrofiei gingivale insa este necesara eliminarea tuturor iritantilor locali pentru amendarea leziunilor inflamatorii reziduale.

Gingivita de pubertate. Afecteaza ambele sexe si apare in zone de iritatie locala. Este situata marginal si interproximal si se caracterizeaza prin papile proeminente, bulboase, mai ales vestibular. Desi imbraca aspectele legate de inflamatia cronica, are tendinta la recidiva in prezenta unor factori locali de iritatie foarte redusi. Se reduce dupa pubertate spontan, dar nu dispare decat dupa indepartarea iritantilor locali.

Deficienta in vitamina C. Deficienta acuta de vitamina C nu provoaca, prin ea insasi, inflamatie gingivala, dar duce la hemoragii, degenerarea colagenului si edemul conjunctivului gingival care modifica raspunsul la placa.

Aspecte clinice: in general afecteaza gingia marginala care este rosu - albastrui, moale, friabila, cu suprafata neteda, lucioasa. Sangerarea gingivala apare spontan sau la provocare usoara si frecvent apare necroza de suprafata cu formare de pseudomembrane.

Gingivita cu plasmocite. Se considera a fi de origine alergica, posibil in relatie cu componentii din guma de mestecat, paste de dinti sau alimente. Oprirea expunerii la alergen duce la disparitia bolii.

Aspecte clinice: gingia apare rosie, friabila, granulara, cu o usoara marire de volum, care se extinde pana la gingia atasata. Caracteristic leziunea este localizata pe fata orala a gingiei atasate, fapt care o diferentiaza de gingivita indusa de placa.

Manifestari gingivale in boli sistemice:

Gingivita din leucemii. Cresterea de volum a gingiei in cursul leucemiei poate fi difuza sau marginala, localizata sau generalizata. Poate sa apara, fie ca o crestere difuza de volum a mucoasei gingivale, fie ca o supradimensionare a gingiei marginale, fie sub forma unei mase interproximale discrete asemanatoare cu o tumora.

Aspectul gingiei este in general ros-albastrui cu o suprafata lucioasa, consistenta moderat-ferma, cu o mare tendinta la friabilitate si hemoragie care apare fie spontana, fie in urma unei iritatii usoare.

Frecvent, se complica cu o gingivita acuta ulcero-necrotica.

Aceste manifestari sunt caracteristice formelor de boala acuta si subacuta si apar doar exceptional in leucemia cronica.

Gingivita cronica descuamativa

Gingivita cronica descuamativa este un termen folosit pentru a descrie manifestarile orale ale uneia din urmatoarele dermatoze - lichen plan, pemfigus, pemfigoidul bulos si pemfigoidul membranei mucoase (Carranza). Alte situatii care duc la aparitia leziunilor gingivale descuamative sunt dezechilibre endocrine, infectii cronice, reactiile medicamentoase.

Gingivita descuamativa nu este o entitate specifica de boala ci o manifestare gingivala nespecifica a unei mari varietati de tulburari sistemice.McCarthy

Aspecte clinice - gingivita cronica descuamativa se caracterizeaza prin eritem intens si descuamarea epiteliului de suprafata al gingiei atasate. Initial, in aparitia acesteia au fost incriminati factori legati de dezechilibrele endocrine, aceasta boala fiind descrisa mai ales la femei in perioada de postmenopauza.

Ulterior, s-a constatat ca aspectul microscopic al acestor afectiuni este asemanator cu cel din lichenul plan sau din pemfigoidul de membrana mucoasa.

Aspectele clinice ale asa numitei gingivite descuamative variaza in ceea ce priveste intensitatea dupa cum urmeaza :

1. Forma usoara se manifesta prin eritem difuz al gingiei marginale interdentare si atasate; este de obicei nedureroasa, se observa de catre pacient sau la examen clinic ca urmare a modificarilor globale de culoare (decolorare). Aceasta forma apare mai frecvent la femei intre 17 si 23 ani.

2. Forma moderata se manifesta prin zone rosu intens si gri la nivelul gingiei marginale si atasate. Suprafata gingivala este neteda si lucioasa cu modificari ale rezilientei, usor semn al godeului la presiune. Epiteliul nu mai este atasat ferm la tesuturile subiacente, masajul gingival cu degetul duce la descuamarea epiteliului si expunerea suprafetei tesutului conjunctiv care sangereaza.

In restul gurii, mucoasa orala este foarte netela si lucioasa, pacientii acuza senzatie de arsura si sensibilitate la modificarile termice, si inhalarea aerului este dureroasa. Apare frecvent intre 30 si 40 ani, pacientul nu poate tolera condimentele, iar periajul provoaca denudarea dureroasa a suprafetelor gingivale. In general, suprafata orala a mucoasei este mai putin afectata decat suprafetele vestibulare deoarece limba cat si frictiunea alimentelor reduce acumularea de iritanti locali si limiteaza inflamatia.

3. Forma severa se caracterizeaza prin zone raspandite neregulate cu aspect rosu - viu in care gingia este denudata, intre aceste zone gingia are culoare gri - albastruie, dand aspect "patat" al gingiei.

Epiteliul de suprafata apare friabil si franjurat si poate fi usor indepartat. Ocazional apar vase de suprafata rupte din care extravazeaza lichid apos si expun o suprafata subiacenta rosie si neregulata.

Afectiunea este foarte dureroasa, pacientul nu poate tolera alimentele dure, condimentele sau modificarile de temperatura, si are o senzatie constanta de arsura acentuata in zonele cu gingia denudata.

Gingivita ulcero - necrotica (GUN)

Denumita initial si gingivita Plaut - Vincent, este o boala gingivala inflamatorie si mutilanta; se vorbeste astazi de parodontita ulcero-necrotica, deoarece toate tesuturile sunt distruse in anumite forme de boala. Bacteriile asociate patrund rapid si profund in tesuturi, invazia fiind legata de factorii predispozanti (Johnson si Engel, 1986)

Etiologia GUN

Pe langa placa si prezenta unei gingivite preexistente sunt suspectati si alti factori locali si sistemici.

Boala poate imbraca forme diferite de gravitate, de cele mai multe ori aparand ca afectiune acuta. Poate avea forme relativ mai usoare si mai persistente - caracter subacut. Boala recurenta este marcata de perioade de remisie si exacerbare.

Ca localizare poate fi limitata, extinsa sau generalizata, cu severitate deosebita la nivelul arcadei, putand fi avansata la dintii frontali in timp ce premolarii si molarii au afectare redusa sau deloc.

Semne clinice:

Boala se caracterizeaza printr-o triada simptomatica:

durere,

distructie necrotica, ulceratii,

halitoza.

Durerea este primul simptom clinic, care precede fenomenele manifeste clinic.

Interceptata, diagnosticata si tratata in acest stadiu, boala este perfect reversibila.

Distructia necrotica a varfului papilei incepe in tesuturile colului din zona interdentara, si este urmata de distrugerea intregii papile si chiar a unor portiuni din gingia marginala.

Se presupune ca distructia gingivala este provocata, fie prin infarctare vasculara, fie prin invazie (infiltrare) microbiana in tesuturi (Rateitschak).

Sunt caracteristice: disparitia epiteliului si a unei parti din conjunctivul subiacent, cu decapitarea gingiei papilare (cu necroza), acoperita de un strat pseudo-membranos, gri-cenusiu. Daca nu se intervine la timp, distructia tisulara evolueaza, putandu-se afecta si portiunea osoasa a parodontiului.

Ulceratia poate reprezenta un simptom oral precoce la pacientii HIV - pozitivi. (Greenspan, 1986; Robertson, 1988)

Sangerari spontane ce sunt asociate cu o halitoza puternica si mucoasa gingivala edematiata.

Halitoza este un semn caracteristic de boala avand un caracter specific: insipida, dulceaga.

In formele avansate apar adenopatii subangulo-mandibulare dureroase, febra, stare generala afectata, asociate cu o pierdere rapida in greutate.