Boli osteoarticulare - Spondilita ankilopoetica

Spondilita anchilozanta

GENERALITATI

Spondilita anchilozanta este o forma de artrita cu o evolutie de lunga durata (cronica) si de cele mai multe ori afecteaza coloana vertebrala. Poate produce durere, rigiditate, edem si limitarea miscarilor la nivelul coloanei vertebrale inferioare, mijlocii si la nivelul gatului si uneori in unele parti cum ar fi mandibula, umerii, coapsele, genunchii si calcaiele. Boala apare mai frecvent la barbati decat la femei.

Desi nu exista vindecare, tratamentul poate controla de cele mai multe ori simptomele si poate preveni agravarea bolii. Majoritatea persoanelor sunt capabile sa intretina aproape toate activitatile zilnice si sa isi continue meseria. Complicatiile spondilitei anchilozante sunt reprezentate de inflamatia partii colorate a ochiului (irisul), numindu-se irita, sau probleme de respiratie, datorate curburii partii superioare a trunchiului si rigiditatii toracelui.

CAUZE

Cauzele spondilitei anchilozante sunt necunoscute, dar se pare ca exista o prevalenta genetica in aparitia bolii (transmisa de la parinti la copii). Majoritatea copiilor cu aceasta boala s-au nascut prezentand o anumita gena HLA-B27.  Chiar daca aceasta gena este prezenta nu inseamna neaparat aparitia bolii. Studii recente au demonstrat ca atat factorii de mediu cat si infectiile au un rol in declansarea bolii.

SIMPTOME

Spondilita anchilozanta debuteaza cu o inflamatie la nivelul articulatiei coloanei vertebrale, dar poate asocia si o inflamatie a ochilor sau a altor articulatii (in special articulatia coapsei) si ocazional afecteaza inima, plamanii sau cutia toracica. Daca inflamatia continua in timp, va conduce la cicatrizare si leziuni permanente. La unele persoane, boala este usoara si progreseaza incet, iar simptomele nu devin niciodata severe. Alte persoane pot prezenta o boala mai agresiva.

Agravarea sau nu a spondilitei anchilozante, depinde de numerosi factori, cum a fi varsta la care debuteaza, cat de devreme este pus diagnosticul si ce articulatii sunt implicate. Desi este prea devreme pentru a se spune cu exactitate, cercetatorii spera ca tratamentul precoce cu medicamente de ultima generatie, va scadea procesul inflamator, va preveni cicatrizarea si va limita progresia bolii.

Spondilita anchilozanta usoara sau la debut

Spondilita anchilozanta de obicei debuteaza cu o durere surda la nivelul coloanei vertebrale inferioare si rigiditate a spatelui. Unele persoane cu spondilita prezinta episoade de accentuare a durerii si rigiditate care dureaza cateva saptamani inainte de a scadea in intensitate.

Astfel:

- scheletul afectat de la nivelul coloanei inferioare si mijlocii, articulatia coapselor sau gatului pot deveni dureroase, rigide si cu o limitare a miscarii; durerea tinde sa se amelioreze incet, pe parcursul unei perioade cateva saptamani sau luni si este de cele mai multe ori, greu de gasit punctul in care aceasta apare; rigiditatea este mai agravata de obicei dimineata; activitatea fizica ajuta la ameliorarea durerii si rigiditatii
- un sentiment de oboseala este obisnuit pe masura ce progreseaza boala; oboseala provine din lupta organismului cu procesul inflamator, care face parte din spondilita anchilozanta si in urma rigiditatii si durerii
- se poate produce inflamatia irisului; acest proces se numeste irita  si apare la 25-30% din pacientii cu spondilita anchilozanta; simptomele de irita sunt durerea si inrosirea ochiului si fotosensibilitate (sensibilitate la lumina).

Spondilita anchilozanta severa sau forma avansata

Daca in timp inflamatia continua, se poate ajunge la cicatrizare prin fibroza si leziuni permanente:

- fibrozarea coloanei vertebrale produce unirea vertebrelor (fuziune sa anchiloza); pe masura ce vertebrele fuzioneaza, durerea de spate va disparea treptat, dar coloana vertebrala va ramane foarte rigida si exista imposibilitatea indoirii sale; este mult mai probabila fracturarea unei coloane anchilozate in cazul unui traumatism, mai ales la nivelul gatului (coloanei cervicale)
- modificarile coloanei vertebrale pot pune probleme in mentinerea echilibrului, sigurantei si mobilitatii organismului; coloana vertebrala superioara se curbeaza catre anterior, pana in momentul in care va deveni foarte greu pentru pacient sa priveasca in fata; pe masura ce coloana isi pierde curbura normala, va deveni mult mai dificil mentinerea echilibrului stand in picioare sau in mers, mai ales daca sunt afectate si articulatiile soldului
- poate fi afectata si functia respiratorie, datorita curburii anterioare accentuate a coloanei vertebrale superioare si a rigiditatii cutiei toracice; spondilita anchilozanta severa poate, de asemenea, sa produca o cicatrizare la nivelul plamanilor (numita fibroza pulmonara) ceea ce poate creste riscul de aparitie a infectiilor pulmonare; acestea pot sa accentueze si mai mult problemele fumatorilor intrucat plamanii acestora sunt deja predispusi la infectii si cicatrizari pulmonare
- cicatricele care apar la nivelul ochilor pot provoca scaderea acuitatii vizuale si glaucom
- in cazuri destul de rare, poate sa apara cicatrizarea miocardului iar valvele cardiace pot deveni inflamate; acest lucru va face inima sa nu mai pompeze sange cat este necesar (insuficienta cardiaca); artera cea mai importanta care porneste de la nivelul cordului (aorta) poate fi, de asemenea afectata, devenind inflamata si dilatata la nivelul la care porneste din cord.

Se ia in considerare ca rigiditatea cutiei toracice poate fi resimtita ca un disconfort sau ca o presiune asemanatoare cu cea din infarctul de miocard. Spondilita anchilozanta poate sa ii ingreuneze cordului functia si sa ii scada eficienta. In cele din urma infectia pulmonara este frecventa in formele severe de spondilita anchilozanta.

Daca apar simptome ale afectarii cardiace sau pulmonare, inclusiv presiune sau durere la nivelul toracelui, insotite de dificultati in respiratie, se recomanda adresarea imediata la medic, pentru a se exclude existenta unor afectari severe cardiace sau pulmonare.

Spondilita anchilozanta este cea mai frecventa boala cu predispozitie familiala dintre toate bolile reumatologice, numite spondilartropatii. In aceasta grupa de boli fac parte si artrita psoriazica, artrita reactiva (sindromul Reiter), artrita enteropatica (afectiuni articulare asociate cu boala inflamatorie intestinala). Desi inflamatia coloanei vertebrale apare si in alte afectiuni, este mai putin frecventa si mai putin severa decat inflamatia care apare in spondilita anchilozanta.

INVESTIGATII

Pentru a se pune diagnosticul de spondilita anchilozanta este nevoie sa se ia in calcul istoricului bolii, examenul fizic si examenul radiologic.Prin anamneza, medicul va obtine informatii despre simptomele aparute. Majoritatea pacientilor cu spondilita anchilozanta prezinta dureri de spate cu urmatoarele caracteristici:

- debut inainte 35 de ani
- debutul si agravarea bolii sunt treptate
- persistenta durerii pe o perioada de 3 luni
- este asociata cu rigiditatea matinala
- se amelioreaza la exercitii fizice.

Medicul va dori sa cunoasca daca exista in familie si alte persoane care au spondilita anchilozanta sau alte boli ale articulatiilor; 15-20% din persoanele cu spondilita anchilozanta prezinta in familie un alt membru cu aceasta boala. Se vor lua in calcul si daca au existat episoade diareice, dureri abdominale, infectii multiple ale cervixului (la femei) sau ale uretrei, psoriazis sau inflamatii ale globului ocular (uveita). Acestea pot fi semne de existenta ale unei alte boli decat spondilita anchilozanta.

Se va face un examen fizic, pentru a se observa cat de rigid este spatele sau daca exista o expansiune normala a cutiei toracice. Se vor cauta zonele mai sensibile, mai ales superior de apofizele vertebrale, la nivelul pelvisului, la nivelul articulatiilor coastelor pe stern sau la nivelul calcaielor. Poate sa apara durere toracica si rigiditate in spondilita anchilozanta. La unele persoane poate sa apara durere si la nivelul mandibulei (articulatia temporo-mandibulara).

Se fac urmatoarele investigatii pentru spondilita anchilozanta:

- radiografia coloanei vertebrale si a pelvisului, pentru a se observa modificarile osoase care apar (eroziuni osoase, fuziuni ale vertebrelor, calcificari ale coloanei vertebrale si ale articulatiilor sacroiliace); unele modificari specifice care apar la nivelul articulatiilor sacroiliace confirma diagnosticul de spondilita anchilozanta, dar este nevoie de ani ca acele modificari sa fie evidente la examenul radiologic
- ecografia si RMN-ul sunt luate in considerare ca mijloace de diagnostic in stadii initiale ale bolii
- teste genetice (prin recoltare de sange) se pot face pentru a determina daca este prezenta o gene specifica HLA-B27, asociata de cele mai multe ori cu spondilita anchilozanta; acest test nu confirma diagnosticul de spondilita anchilozanta, dar daca exista aceasta gena HLA-B27, ea se poate mostenii de catre copii. Acest lucru creste riscul de aparitie la mostenitori, a spondilitei anchilozante sau a altor tipuri de afectiuni dintre spondiloartropatii.

TRATAMENT - GENERALITATI

Tratamentul spondilitei anchilozante are urmatoarele prioritati: reducerea durerii si rigiditatii, reducerea inflamatiei, impiedicarea agravarii bolii si mentinerea unei activitati zilnice normale. Un diagnostic si un tratament precoce, pot sa reduca durerea, rigiditatea, inflamatia si deformarile care pot sa apara.

Chiar daca simptomele se tin sub control, este nevoie de controlul medical (de obicei la un reumatolog) o data pe an, pentru a se urmari boala si a se preveni complicatiile care pot sa apara. Pacientii care prezinta simptome determinate de afectarea articulatiei soldului si probabil cei care au avut debutul bolii in adolescenta, au un risc mai mare de progresie a spondilitei anchilozante si este nevoie sa se prezinte la medic in mod regulat.

 TRATAMENT INITIAL

Tratamentul la debut al spondilitei anchilozante se face in felul urmator:

- educarea pacientului pentru a cunoaste manifestarile si modul de progresie al bolii si a stii cum sa minimizeze cauzele care ii determina spondilita
- exercitii fizice de mentinere si intindere, pentru a mentine mobilitatea coloanei si a controla durerea
- administrarea de AINS (antiinflamatoare nesteroidiene) pentru durere si rigiditate si reducerea inflamatiei si, de asemenea, adjuvante ale fizioterapiei
- fizioterapie pentru mentinerea unei posturi cat mai corecte a corpului si exercitii de respiratie profunda, pentru a se mentine la normal capacitatea pulmonara; un fizioterapeut poate sa informeze pacientul cum sa foloseasca caldura si frigul, pentru un control al durerii si rigiditatii; caldura poate sa ajute la relaxare si indepartarea durerii si frigul poate sa scada inflamatia
- dispozitive adjuvante: folosirea de tije speciale in timpul mersului, care pot mentine o activitate fizica, reducand stresul in articulatie
- terapii alternative cum sunt yoga si acupunctura, care ajuta la reducerea durerii si imbunatatirea stilului de viata

TRATAMENT DE INTRETINERE

Data tratamentul initial nu reduce suficient durerea si inflamatia asociate spondilitei anchilozante si boala progreseaza, tratamentul de intretinere se face in felul urmator:

- exercitii de mentinere in forma, pentru a se mentine o cat mai buna mobilitate si a se controla durerea
- tratamentul medicamentos: se va face la inceput cu AINS pentru reducerea inflamatiei si durerii; dar se poate sa fie nevoie si de alte medicamente mai puternice pentru controlul bolii:

- corticosteroizii, asemanatori hormonilor naturali produsi de organism, ajuta la reducerea inflamatiei
- medicamente care modifica boala (DMARD): ajuta la reducerea durerii in articulatii, altele decat articulatiile coloanei cervicale si pelvisului; medicamentul din aceasta clasa, cel mai mult studiat pentru spondilita anchilozanta, este sulfasalazina, care este o combinatie intre aspirina si un antibiotic; se administreaza per os (oral) si se gaseste sub forma de tablete; se foloseste foarte des si in artrita reumatoida
- medicamente cunoscute cu numele de 'tratament biologic' sau medicamente 'anti TNF-alfa', reduc inflamatia prin blocarea unei proteine numite factor de necroza tumorala (TNF) care produce inflamatie:
- Etanerceptul: este un medicament care se injecteaza subcutanat
- Infliximabul: este un medicament administrat intravenos, injectat direct in vena
- Adalimumabul: este, de asemenea, un medicament administrat subcutanat; se foloseste cel mai des in poliartrita reumatoida, dar incepe, de asemenea, sa fie folosit si in tratamentul spondilitei anchilozante
- fizioterapie pentru mentinerea unei posturi cat mai corecte a corpului si exercitii de respiratie profunda, pentru a se mentine la normal capacitatea pulmonara; un fizioterapeut poate sa informeze pacientul cum sa foloseasca caldura si frigul pentru un control al durerii si rigiditatii; caldura poate sa ajute la relaxare si indepartarea durerii si frigul poate sa scada inflamatia
- dispozitive adjuvante: folosirea de tije speciale in timpul mersului, care pot mentine o activitate fizica, reducand stresul in articulatie
- terapii alternative cum sunt yoga si acupunctura, care ajuta la reducerea durerii si imbunatatirea stilului de viata.

Medicul specialist va trata complicatiile spondilitei anchilozante care pot sa apara. De exemplu, irita se trateaza cu medicamente care reduc inflamatia de la nivelul globului ocular, cum ar fi medicamentele corticosteroide sau picaturi pentru ochi cu efect midriatic.

 TRATAMENT IN CAZUL AGRAVARII BOLII

In unele cazuri destul de rare, este nevoie de un tratament chirurgical  pentru inlocuirea articulatiei sever afectate de inflamatia din spondilita anchilozanta. Cea mai frecventa interventie chirurgicala care se face, este proteza soldului, inlocuirea articulatiei soldului cu o proteza. Tratamentul chirurgical la nivelul coloanei vertebrale se face la putine persoane care sunt afectate de aceasta boala. Daca exista subluxatie atlantoaxoidiana (primele doua vertebre cervicale) si existe semne de compresie medulara, cum ar fi parestezii (amorteli) si miscari nesigure ale bratelor si mainilor, se poate interveni chirurgical pentru a se 'suda' cele doua vertebre permanent. In cazuri extrem de rare, chirurgia la nivelul coloanei vertebrale se face pentru a indrepta o parte a coloanei vertebrale care s-a deformat sever, dar aceasta interventie este riscanta si nu poate reface in totalitate coloana, pentru a fi supusa miscarii.

Intrucat spondilita anchilozanta este o afectiune pe termen lung, este nevoie uneori de un tratament medical alternativ, care poate sa reduca simptomele, poate controla durerea si poate imbunatatii stilul de viata. Aceasta medicina alternativa si complementara, este exemplul cel mai bun de terapie care poate fi folosit ca o alternativa la medicina clasica. Aceste terapii se refera la yoga si acupunctura.Este nevoie de sfatul medicului pentru a se alege cel mai adecvat tip de tratament pentru fiecare caz in parte.

TRATAMENT AMBULATORIU

Daca a fost pus diagnosticul de spondilita anchilozanta, exista anumiti pasi care pot fi urmati la domiciliu, pentru a reduce durerea si rigiditatea si a permite o desfasurare cat mai buna a activitatilor zilnice. Acesti pasi sunt:

- educarea pacientului pentru a cunoaste care sunt manifestarile bolii sau complicatiile care pot sa apara; acest lucru poate ajuta la controlarea simptomelor si mentinerea unei activitati fizice cat mai bune
- administrarea de medicamente AINS (antiinflamatoare nesteroidiene), sau utilizarea caldurii si frigului, pentru un control al durerii si rigiditatii; dusurile caldute sau baile in cada sau somnul sub o patura electrica care emite caldura, pot sa reduca rigiditatea
- efortul fizic regulat ajuta la diminuarea durerii si rigiditatii si mentine o cat mai buna mobilitate a coloanei vertebrale, cutiei toracice si articulatiilor; se poate ca medicul sa recomande fizioterapie pentru a se efectua anumite exercitii specifice:
- exercitii de respiratie pentru mentinerea unei cat mai adecvate capacitati pulmonare
- inotul ca parte a exercitiilor fizice necesare, ajuta la mentinerea unei cat mai bune expansiuni a cutiei toracice si miscari a coloanei vertebrale fara a o leza
- se vor evita exercitiile care implica un contact, intrucat vertebrele fuzionate se pot fractura mai usor in urma unui traumatism si pe masura ce boala progreseaza, dar se pot practica alte exercitii ca tenisul sau golful; este nevoie de sfatul medicului inaintea adaugarii si unui altfel de efort fizic
- mentinerea unei posturi cat mai bune a corpului si o cat mai buna expansiune a cutiei toracice: postura adecvata este importanta intrucat previne curbarea anormala a coloanei vertebrale, iar expansiunea cutiei toracice ajuta la prevenirea unor afectiuni pulmonare cum sunt infectiile (pneumonia); este o idee excelenta statul pe abdomen in decubit, de cateva ori pe zi, pentru a se mentine coloana si soldurile intinse; in timpul somnului se foloseste o saltea tare si o perna mica pentru sustinerea capului
- se folosesc diferite dispozitive in timpul mersului; un fizioterapeut poate sa recomande un astfel de dispozitiv; daca gatul devine rigid, se va recomanda folosirea unui suport moale, mai ales in timpul condusului de autovehicule, pentru a se preveni leziunile care pot sa apara in caz de accident
- evitarea fumatului, pentru a se preveni problemele de respiratie care pot aparea datorita fibrozarii plamanului; leziunile pulmonare cauzate de fumat combinate cu o expansiune limitata a cutiei toracice, pot sa faciliteze aparitia de infectii pulmonare specifice spondilitei anchilozante, care pot deveni serioase si pot limita capacitatea unei respiratii pasive libere
- adresarea la medic (de cele mai multe ori reumatolog) cel putin o data pe an, pentru un examen de rutina al spondilitei si observarea unor eventuale complicatii; depistarea precoce si tratarea acestor complicatii poate sa previna aparitia unor probleme mai serioase
- se vor face examinari periodice oftalmologice, pentru a se diagnostica o eventuala inflamatie aparuta la nivelul irisului (irita

GUTA

GENERALITATI

Guta este o forma de artrita inflamatorie marcata de atacuri dureroase ale articulatiilor inflamate. Este caracterizata prin durere, tumefiere (edem), inrosire si 'caldura' resimtita in acea zona, cat si impotenta functionala (intepenire) a articulatiei. Fara aplicarea unui tratament, atacurile de guta vor tinde sa reapara si pot produce leziuni severe la nivelul articulatiilor, tendoanelor sau altor tesuturi. De asemenea guta este mai frecventa la barbati decat la femei.

CAUZE

Guta este determinata de prezenta in exces a acidului uric in sange (hiperuricemie). Hiperuricemia in mod normal nu este simptomatica (nu determina simptome), si marea majoritate a oamenilor care prezinta un nivel ridicat de acid uric in sange, nu vor suferi de guta. Cand nivelul de acid uric din sange este mult prea mare, acidul uric poate forma cristale care sa se acumuleze in articulatii. De multe ori cauza exacta a hiperuricemiei ramane nedescoperita, desi factorii genetici se pare ca joaca un rol destul de important. Guta poate surveni fara o cauza specifica sau poate fi determinata de anumiti factori, precum supraponderabilitatea, consumul excesiv de carne si mancaruri marine (produse care au un continut ridicat de chimicale numite 'purine'), administrarea anumitor medicamente (in special aspirina si diuretice) si consumul excesiv de alcool.

SIMPTOME

Guta se instaleaza de obicei dupa cativa ani, cand acidul uric se acumuleaza si formeaza cristalele de acid uric in articulatii si in tesuturile care le inconjoara. Unul dintre simptomele cel mai des intalnite ale gutei este atacul gutos, survenit in timpul noptii si care se manifesta prin tumefiere, caldura, inrosire si o durere ascutita, toate acestea resimtite la nivelul degetului mare de la picior (aceste simptome sunt cunoscute sub denumirea de podagra). Persoanele care sufera de guta pot avea cateva crize dureroase in una sau doua articulatii, in general la haluce (degetul mare de la picior), glezna, articulatiile genunchilor sau chiar la mana. Crizele pot dura de la cateva zile pana la cateva saptamani, si apoi simptomele dispar in totalitate. O alta criza poate aparea peste cateva luni sau chiar ani.

 DIAGNOSTIC

Un examen fizic si o anamneza completa va vor ajuta atat pe dvs cat si pe medicul dvs in stabilirea cauzei simptomelor pe care le resimtiti. In timp ce o serie de teste pot sustine un diagnostic, artrocenteza - testul de extragere a fluidului din articulatii, care detecteaza prezenta cristalelor de acid uric in articulatie, este considerat cel mai eficient. Se vor efectua de asemenea teste de sange pentru stabilirea nivelului de acid uric din sange.

TRATAMENT

Scopul tratamentului in cazul gutei este de a reduce cat mai rapid durerea, cat si prevenirea pe termen lung a reaparitiei crizelor si a complicatiilor, precum distrugerea articulatiilor sau litiaza renala (pietre la rinichi). Tratamentul gutei este impartit in 2 etape: - diminuarea durerii acute (cauzate de inflamarea articulatiei) prin administrarea medicamentelor anti-inflamatorii sau a corticosteroizilor; - prevenirea viitoarelor crize si a complicatiilor pe termen lung, prin evitarea unor medicamente care pot declansa atacuri de guta, ajustarea dietei si a cantitatilor de alcool consumate si administrarea unor medicamente care duc la scaderea nivelului de acid uric.