SPONDILITA ANCHILOZANTA

SPONDILITA   ANCHILOZANTA

Definitie: Inflamatie cronica a articulatiilor sacroiliace, simfizei pubiene, articulatiilor intervertebrale si ale extremitatilor, care evolueaza in puseuri spre anchiloza.

Inflamatia este la nivelul entezelor (zone de fixare pe os a tendoanelor, ligamentelor si capsulelor articulare). Spondilita anchilozanta este o polientezita osifianta.

Etiopatogenie: Incidenta familiala este crescuta. Markerul genetic este Ag HLA B₂₇. Factorii declansanti pot fi infectiosi (Klebsiella, Plasmidii, bacili enterici gram negativi).

Incidenta maxima este la adultul tanar. Raportul B/F este 9/1.

Tabloul clinic. Debutul bolii :

- central

Simptomele precoce sunt: redoarea nocturna si matinala cu durere joasa in regiunea lombara, iradiata in membrele inferioare.

Durerea iradiaza pe fata posterioara a coapsei pana in spatiul popliteu (spre deosebire de sciatica), dar si anterior.

- periferic, cu afectarea articulatiilor mari: genunchi, coxofemurala, tibiotarsiana, cu caracter simetric. Debutul strict periferic trebuie diferentiat de RAA, AR seronegativa, hidrartroza intermitenta etc.

- mixt: central si periferic.

Caracterul recidivant sau alternant al unei dureri pe traiectul sciaticului la un adult tanar, poate fi sugestiv pentru un debut de spondilita anchilozanta.

Manifestari generale de debut: - subfebrilitate, fatigabilitate, inapetenta, scadere ponderala.

Examenul clinic obiectiv la debut arata modificari minime: discreta limitare a mobilitatii coloanei lombare, mai ales in plan frontal (flexie laterala), cu reducerea expansiunii toracice. Dureri la percutia si lovirea articulatiilor sacroiliace.

In perioada de stare: - durerile au o evolutie ascendenta, de la articulatia sacroiliaca spre coloana lombara, dorsala si cervicala.

Inspectia si testarea functionala a coloanei vertebrale.

Semnul Schober (coloana lombara): se marcheaza cu un punct L5 (apofiza spinoasa) si altul cu 10cm mai sus. Punctele cutanate se departeaza in mod normal la aplecarea inainte cu 5cm.

Semnul OTT (coloana toracica): se marcheaza cu un punct C7 si un punct la 30cm mai jos. La aplecare inainte, punctele cutanate se indeparteaza cu 3,5-5cm.

distanta deget-sol: pentru aprecierea mobilitatii coloanei vertebrale.

expansiunea toracica masurata la nivelul spatiului IV intercostal (mamelon) este de 8cm in inspir-expir profund.

distanta sterno-mentoniera: normal 0.

distanta occiput-perete: normal 0.

In stadiul lombar apare durerea la percutia articulatiilor sacroiliace si a apofizelor spinoase lombare cu stergerea lordozei fiziologice si reducerea mobilitatii (flexie laterala distanta deget-sol).

In stadiul dorsal: bolnavul acuza dureri toracice cu limitarea expansiunii toracice.

In evolutie apare cifoza, mai ales in jumatatea superioara a coloanei dorsale.

In stadiul cervical: sunt prezente redoare articulara, durere, torticolis.

In perioadele evolutive apar manifestari generale: astenie, scadere in greutate, rareori febra. Boala evolueaza in pusee.

Stadiul avansat de boala. Bolnavul are aspectul unei marionete, cu coloana rigida, stergerea lordozei lombare, cifoza dorsala superioara, proiectie anterioara a coloanei cervicale, genunchii si coapsele afectate.

Manifestari viscerale.

Afectarea oculara este frecventa. Irita apare atat la debut cat si pe parcursul evolutiei.

Afectarea cardiovasculara (apreciata ca frecventa la 10%) se exprima prin:

insuficienta aortica prin aortita inflamatorie;

tulburari de conducere atrioventriculare prin afectarea tesutului excitoconductor;

cardiomiopatie dilatativa;

dureri anginoase.

Afectare pulmonara: Fibroze mai ales ale lobilor superiori dar si difuze. Ele sunt responsabile de simptomatologia respiratorie: tuse, dispnee, expectoratie. Pot sa apara chiar bronsiectazii.

Amiloidoza renala: Apare dupa ani de evolutie a bolii. Este mai rara decat in AR.

Forme clinice evolutive. Forma usoara: leziunile apar si raman mult timp la nivelul articulatiilor sacroiliace si a coloanei lombare.

Forma medie: coloana isi pierde mobilitatea dupa 20 de ani de evolutie.

Forma rapida evolutiva: In 1-2 ani ajunge la anchiloza.

Investigatii de laborator.

Biologic:

testele inflamatorii nespecifice sunt pozitive in perioadele evolutive;

anemia este de tip normocitar, normocrom;

factorul reumatoid este absent;

FAL creste proportional cu gradul afectarii osoase.

Paraclinic: In stadii incipiente de boala aspectul Rx este normal. Scintigrafia osoasa arata modificarile de entezita, presupuse clinic pe baza durerii spontane si/sau la presiune.

Radiologic: la nivelul articulatiilor sacroiliace: in ordinea aparitiei avem:

largirea spatiului articular prin rezorbtie osoasa subcondrala;

osteoscleroza cu ingrosarea marginilor articulare si pensarea interliniului articular;

anchiloza cu sinostoza articulara.

La nivelul coloanei:

de profil: modificarea curburilor fiziologice; incidenta anteroposterioara - apar sindesmofite, calcificarea ligamentelor intervertebrale (au directie verticala).

Sindesmofitul debutant apare la jonctiunea dorsolombara. In final avem coloana de bambus (aspect de sina de tramvai).

Articulatiile pubiene si manubriosternale sunt afectate mai ales la femei.

Diagnosticul pozitiv (Linden 1984). Criterii clinice:

- durerea lombosacrata cu redoare peste 3 luni, ameliorata de exercitiu si neinfluentata de repaus;

- limitarea miscarilor coloanei lombare in plan sagital si frontal;

- limitarea expansiunii cutiei toracice.

Criterii radiologice:

- sacroileita bilaterala in orice stadiu, sau unilaterala dar in stadiu avansat;

Diagnosticul pozitiv este sustinut de:

- orice criteriu clinic + sacroileita Rx.

Diagnosticul diferential - Spondilartroza: osteofite (spiculi laterali fara tendinta la confluare). Biologic normal.

Boala Scheuerman: afecteaza coloana dorsala a adultului tanar cu cifoza, tasare anterioara a corpilor vertebrali. Rx noduli Schmrl: hernii intraspongioase.

Morb Pott: TBC osos (spondilodiscita TBC).

Sciatica vertebrala.

Hiperostoza anchilozanta senila: modificari Rx asemanatoare SA - dar fara semne inflamatorii sau sacroileita. Apare la 50-60 de ani.

celelalte artrite seronegative: Sindromul Reiter, artrita psoriazica etc.

Evolutie, prognostic, complicatii. Evolutia progresiva determina modificari vertebrale ireversibile cu instalarea rigiditatii complete:

Boala clasic descrisa de Bechterew - cu cifoza exagerata sau

hiperextensie exagerata: Stumpfell.

prognosticul ad-vitam este bun.

Tratament: Antialgic, antiinflamator in puseu acut.

- Inflamatorii nesteroidiene:

Indometacin 75-100 mg/zi 5 zile, apoi 50 mg/zi

Ibuprofen 1200 mg/zi apoi 400 sau 200 mg/zi.

- Antiinflamatoriile steroidiene sunt indicate in formele severe sau afectare oculara. Se administreaza in doze moderate 15-20 mg/zi 'puls terapie' cu scaderea rapida a dozelor.

In cazul afectarii articulare periferice, se administreaza saruri de aur, sau salazopirina dupa protocolul din AR.

Atingerile articulare rezistente la terapia generala medicamentoasa pot necesita infiltratii intraarticulare cu hidrocortizon.

Alte metode: pat tare, plat, somn in decubit ventral, gimnastica medicala (pentru ca anchiloza sa survina in pozitie fiziologica), Rentgenterapie, fizioterapie, ergoterapie.

In stadiul tardiv: osteotomie, proteze si corectarea pozitiei coloanei vertebrale.