CAMPUL PROTETIC

CAMPUL PROTETIC

In edentatia totala campul protetic este reprezentat de totalitatea tesuturilor pe care proteza le acopera si vine in contact.

La nivelul campului protetic sunt diferentiate morfo-clinic doua zone, fiecare cu importanta deosebita pentru functionalitatea protezei totale:

- Zona de sprijin reprezentata de suprafata pe care se sprijina proteza, care preia maximum de presiuni, alcatuita .de crestele alveolare, bolta palatina, tuberozitatile maxilare. Histologic, alcatuita din tesutul osos (substratul osos) acoperit de mucoasa fixa aderenta (substratul mucos).

- Zona de succiune situata la periferia zonei de sprijin, are o suprafata foarte redusa, este mai mult o linie decat o suprafata cu care vin in contact marginile protezei. Aceasta zona este formata de mucoasa care tapeteaza fundurile de sac si de o portiune din mucoasa mobila ce are raport cu proteza pe fata ei externa (partea din mucoasa obrajilor, buzelor si limbii).

Prezentarea succinta a morfologiei campului protetic apare necesara deoarece favorizeaza intelegerea elementelor de tehnologie care participa la realizarea unei proteze totale corespunzatoare. Din punct de vedere histoclinic mai importante sunt cele trei tesuturi: tesutul osos, tesutul mucos si tesutul muscular.

Tesutul osos formeaza crestele alveolare, bolta palatina si tuberozitatile maxilare; tesutul mucos acopera aceste formatiuni si tesutul muscular; tesutul muscular este situat la periferia campului protetic, actioneaza direct sau indirect cu forta, directie si importanta variabila, in sens pozitiv sau negativ pentru stabilitatea si functionalitate a protezei.

A. - CAMPUL PROTETIC MAXILAR

Zona de sprijin este reprezentata de: creasta alveolara, de bolta palatina si de tuberozitatile maxilare.

- Creasta alveolara sau creasta edentata rezulta din procesul alveolar dupa extractia dintilor. In urma procesului de rezorbtie si de atrofie de le nivelul tablei externe a apofizei alveolare se formeaza creste alveolare cu aspecte foarte variabile ca dimensiune si forma. Crestele pot fi proeminente: sau mai putin proeminente, uneori sunt disparute, sterse. Din punct de vedere protetic (pentru amprentare si insertia protezei), importanta este forma peretelui extern (vestibular) al crestei alveolare, care poate prezenta trei aspecte retentiv, neretentiv sau neutru. Cele trei aspecte apar mai vizibile la examenul modelului preliminar (fig. 5-2 a, b, c).

Crestele alveolare sunt elemente morfologice ale campului protetic cu rol deosebit in stabilitate si in sprijin, deoarece se opun tendintelor de: deplasare a protezelor in plan' orizontal si preiau cea mai mare parte a presiunilor ocluzale pe care le transmit oaselor maxilare. Crestele cu o configuratie voluminoasa suporta presiuni mai mari, dimpotriva, crestele ascutite nu suporta presiunile.

Versantele abrupte ale crestelor ascutite constituie adevarate planuri inclinate ce favorizeaza descompunerea fortelor verticale, pentru aparitia rezultantelor oblice si orizontale, element nefavorabil in stabilizarea protezei.

 

a.  b.

c.

Fig. 5-2. Aspectul creste lor alveolare: a - retentiv; b - neretentiv; c - neutru.

- Tuberozitatea maxilara. In zona posterioara a crestei alveolare maxilare, rezulta (nu intotdeauna) o proeminenta cunoscuta sub acest nume, element morfologic cu valoare deosebita in mentinerea si stabilitate a protezei superioare. Variabilitatea morfologica a tuberozitatii este mare (fig. 5-3 a, b).

Fig. 5-3. Tuberozitatea maxilara (forma, dimensiune): a - sectiune frontala; b - sectiune sagitala.

Apare voluminoasa si retentiva in sens sagital sau transversal, ca rezultat al egresiunii molarului de minte. Aceasta forma poate crea unele dificultati in special pentru cei neavizati. Daca volumul este dimpotriva foarte redus sau este disparut (cand dintii au fost extrasi in urma bolii parodontale, sau molarul de minte a fost inclus si s-a intervenit chirurgical pentru extractie), reprezinta un factor negativ, care aduce mari prejudicii in functionalitatea protezei.

- Bolta palatina. Acest element morfologic cu arhitectura specifica, este formata in cele doua treimi anterioare de apofizele palatine ale oaselor maxilare unite pe linia mediana si in treimea posterioara de lamele orizontale ale oaselor palatine. Pe linia medio-sagitala, la locul de unire a celor doua apofize palatine, apare proeminenta cunoscuta sub numele de torusul palatin. Dupa Landa torusul palatin poate prezenta localizari si forme diferite, fiind impartit din punct de vedere morfotopografic astfel:

1 - torus posterior de fonna rotunjita; 2 - torus posterior extins de forma alungita; 3 - torus antero-median de forma elipsoidala, voluminos si proeminent; 4 - torus anterior de forma alungita relativ ingust; 5 - torus antero-posterior extins (fig. 5-4 a, b, c, d, e).

 

 

Fig. 5-4. Pozitia torusului palatinal; a - alungit; b, c- posterior extins; d - antero-median voluminos; e - anterior ingust; f - antero-posterior extins.

Dimensiunea si forma in sectiune frontala sunt cele doua elemente morfologice ale boltii palatine care prezinta importanta majora pentru restaurarea protetica, deoarece influenteaza pozitiv sau negativ intregul tratament. Astfel: l - bolta palatina cu dimensiunea suprafetei mare, contribuie la succesul tratamentului prin doua mecanisme: a - forta de adeziune are valoare mai mare (este direct proportionala cu marimea suprafetei intre care se interpune pelicula de lichid), participa intens la mentinerea protezei pe campul protetic; b - presiunile ocluzale exercitate in masticatie sunt distribuite unui teritoriu intins, ceea ce inseamna ca pe unitatea de suprafata cantitatea de forte este redusa, protezele sunt utilizate in mod satisfacator in procesul de masticatie.

Bolta palatina cu suprafata redusa are o participare minima in declansarea fortei de adeziune, iar presiunile ocluzale sunt mai concentrate pe unitatea de suprafata, ceea ce reprezinta un factor favorizant al atrofiei osoase.

Bolta palatina in sectiune frontala are forme infinit de variate (la fel ca marimea suprafetei) dar, din aceasta multitudine de forme, sunt selectate trei care jaloneaza descrierea pentru formarea imaginii asupra participarii la restaurarea protetica si pentru valoarea sa din punct de vedere practic. Cele trei forme reprezentative sunt: 1 - bolta adanca (ogivaIa) rezulta la pacientii care au avut in stare de dentati compresiune de maxilar,

Fig. 5-5. Variante de bolti palatine.

cu arcada dentara in forma literei V sau in omega; aceasta forma este favorabila pentru stabilitate a protezei (se opune tendintei de deplasare in sens orizontal); 2 - bolta palatina plata (orizontala) rezulta la pacientii care au suferit de parodontopatie cronica progresiva, aceasta forma favorizeaza crearea fortei de adeziune; 3 - bolta cu aspect intermediar o intalnim la pacientii care si-au extras dintii in urma complicatiilor produse de cariile netratate si reprezinta forma cea mai favorabila pentru restaurarea protetica; efectul este mai accentuat daca se asociaza cu o suprafata mare (fig. 5-5).

- Mucoasa campului protetic maxilar. Acest tesut acopera scheletul osos; intre aceste doua tesuturi exista stratul de tesut submucos alcatuit din tesut conjunctiv, tesut gras si glande salivare.

Mucoasa campului protetic maxilar este caracterizata histo-morfologic si functional protetic de particularitati care o impart in trei zone:

- Zona de mucoasa fixa acopera bolta palatina, creasta alveolara si tuberozitatile maxilare; este mucoasa pe care se sprijina suprafata protezei 'si transmite presiunile osului.

Mucoasa palatina prezinta trei sectoare (fig. 5-6):

- sectorul anterior corespunzator treimii anterioare a boltii palatine, unde este puternic aderenta de os prin intermediul periostului; aici se afla pliurile cunoscute sub numele de rugile palatine;

- sectorul din treimea medie a boltii palatine, unde mucoasa este neteda, relativ subtire si aderenta de os. Mucoasa de la nivelul crestei alveoIare este asemanatoare cu mucoasa ce acopera cele doua zone (anterioara si medie), grosimea poate sa fie variabila de la pacient la pacient dar, in general, are o grosime medie;

- sectorul posterior acopera treimea posterioara a boltii palatine, aici mucoasa este caracterizata de prezenta tesutului submucos in strat gros, ce-i confera o rezilienta mai mare.

- Zona de mucoasa neutra este situata la periferia campului protetic, dincolo de limitele suprafetei acoperite cu mucoasa fixa. Mucoasa neutra se afla in apropierea funduri lor de sac. Aceasta zona de mucoasa se poate asemana cu o bandeleta lata de 2-3 mm, care inconjoara toata suprafata de mucoasa fixa (fig. 5-7). Mucoasa neutra este prezenta si la limita dintre palatul dur si palatul moale, denumita zona Ah (fig. 5-8). Zona de mucoasa neutra, sau pasiv mobila, daca este mai lata si situata mai aproape de fundul de sac, constituie un element morfologic deosebit de valoros pentru mentinerea protezei, deoarece intervine favorabil in formarea fenomenului de succiune.

Fig. 5-7. ivlucoasa pasiv mobila din  Fig. 5-8. Mucoasa pasiv mobila in zona Ah.

fundurile de sac vestibular.

- Zona de mucoasa mobila acopera obrajii, buzele, formatiunile mobile din vestibulul bucal si valul palatin. Prezinta raporturi de contact cu suprafata vestibulara a protezei. Aceasta mucoasa este mobila in toate sensurile; datorita acestei mobilitati nu poate sa fie acoperita de suprafata sau marginile protezei.

B. - CAMPUL PROTETIC MANDIBULAR

Zona de sprijin este reprezentata de creasta alveolara a mandibulei si de tuberculul piriform.

- Creasta alveolara la mandibula este foarte mult redusa, comparativ cu cea de la maxilar. Suprafata de sprijin este mai mica. Daca procesul de atrofie este foarte intins creasta este redusa, incat ea poate fi situata sub nivelul liniei oblice interne si externe. In zona distala creasta este limitata de tuberculul piriform si de insertia ligamentului pterigomandibular. Acest ligament are insertia in treimea posterioara a tuberculului piriform (Eg. 5-9).

- Tuberculul piriform este o formatie morfologica ce se formeaza dupa extractia molarului de minte inferior, in urma rezorbtiei mai reduse a peretelui distal al alveolei. Aceasta formatiune anatomica este structurata sa suporte presiuni, motiv pentru care este acoperita in 1/3 anterioara de suprafata protezei.

Mucoasa fixa care acopera creasta alveolara prezinta unele particularitati (nefavorabile pentru protezare) in sensul ca are o relativa mobilitate de glisare pe planul periostic, iar alteori, datorita neconcordantei intre atrofia osului si mucoasei se formeaza bride (pliuri) longitudinale de-a lungul crestei.

Fig. 5-9. Tuberculul piriform.

- Mucoasa pasiv mobila (fig. 5-10). La campul protetic mandibular limita de trecere de la mucoasa fixa la cea pasiv mobila si mobila, de cele mai multe ori nu este posibil sa fie localizata. Campul protetic mandibuIar desi este reprezentat de o suprafata foarte redusa, nu are nici o delimitare precisa. Acest camp protetic caracterizat de forma sa este delimitat vestibular si lingual, la nivelul celor doua funduri de sac, de zona de mucoasa neutra. La nivelul fundului de sac lingual identificarea acestei zone de mucoasa neutra este mai putin precisa. Delimitarea este obtinuta cu ajutorul materialelor speciale de amprentare functionala.

Fig. 5-10. Mucoasa pasiv mobila la mandibula.

Musculatura. Campul protetic maxilar si mandibular prezinta la periferie insertii musculare acoperite de mucoasa mobila. Musculatura care are fibrele perpendicular la marginea campului protetic modifica conturul periferiei cu efecte nefavorabilea supra mentinerii si stabilitatii protezei.

La maxilar musculatura este situata vestibular si distal. Limita posterioara a campului protetic maxilar este reprezentata de insertia muschilor valului palatului. La nivelul marginei. vestibul ului exista muschi cu fibre paralele.

La mandibula musculatura are insertii perpendiculare pe marginea campului protetic in zona frontala canin-canin reprezentata de muschii barbiei si lingual reprezentata de muschii genioglosi si milohioidian. Muschii genioglosi sunt in forma de evantai, contractiile dezvolta forte puternice, si produc mobilitatea limbii, in special in protractie. Pe mandibula insertia este pe o suprafata redusa corespunzatoare apofizelor genii. Vestibular exista muschii cu fibrele paralele la conturul periferiei (muschiul, orbiculari, buccinatori) .

Muschii faringelui, important este fasciculul milohioidian al consteietorului superior cu insertie pe zona distala a liniei oblice interne, fiindca are contacte cu marginea disto-linguala a protezei mandibulare.

Periferiile campurilor protetice, datorita morfologiei si fiziologiei musculaturii au fost impartite in zone functionale cu valoare pentru aderarea marginilor lingurilor si pentru momentul amprentarii.

Zonele functionale existente la periferia campului protetic au fost descrise cu amanunte datorita participarii la mentionarea protezei si la formarea urmatoarelor spatii:

. -. Spat.iul. retrozigomatic, cunoscut si sub numele de spatiul sau punga Eisenring, limitele sunt reprezentate de santul pterigo-maxilar si apofiza zigomatoalveolara, insertia superioara a muschiului buccinator delimiteaza fundul de sac vestlbular la acest nivel.

Mucoasa si tesutul conjunctiv subiacent, sunt cu mobilitate redusa. Spatiul in general este greu accesibil, adaptarea lingurii individuale si amprentarea sunt obtinute cu un grad de dificultate.

_ Spatiul vestibular lateral, delimitat posterior de apofiza zigomato-alveolara si anterior de frenul bucal lateral. Dimensiunile spatiului, adancimea si latimea sunt variabile, in general sunt dependente de atrofia crestei alveolare si de insertiile fibra-mucoasei.

_ Spatiul vestibular labial (frontal) este delimitat de cele doua frenuri bucale.

Frenul buzei superioare il importa in doua zone, stanga si dreapta. Muschiul orbicular, cu mobilitate caracteristica, nu modifica evident limitele fundului de sac vestibular. Versantul vestibular al crestei alveolare este acoperit de mucoasa care poate prezenta aderenta la periost sau glisare. Mucoasa glisanta la acest nivel creeaza o imagine falsa de mucoasa mobila, ce nu trebuie acoperita de marginea protezei, cu rezultat nefavorabil asupra mentinerii protezei.

Concluzia: zona vestibulara maxilara este delimitata de musculatura a caror fibre sunt paralele la periferia campului protetic.

Rezulta: fundul de sac vestibular nu se modifica semnificativ in timpul contractiilor musculaturii, tonicitatea musculara constituind un element important pentru mentinerea protezei.

_ Zona distala (posterioara) sau zona 'Ah'. Este limita maxima a campului protetic la nivelul boltei palatine spre posterior. Aceasta zona este cuprinsa intre cele doua tuberozitati maxilare. In aceasta zona exista mucoasa pasiv mobila lata de 2-5 mm, situata intre palatul dur si valul palatului (palatul moale).

Landa referitor la valul palatului a descris trei pozitii: oblica, orizontala si intermediara.

Pozitia orizontala are mucoasa pasiv mobila mai lata decat celelalte, ceea ce favorizeaza inchiderea distala in mod satisfacator. Pozitia oblica a valului palatului este insotita de mucoasa pasiv mobila foarte ingusta lineara, nefavorabila pentru inchiderea distala, delimitarea este efectuata cu dificultate.

Tehnicile pentru delimitarea zonei distale sunt urmatoarele: inspectia, manevra Valsalva si palparea, cu un fulaor care incepe din partea posterioara a tuberozitatilor maxilare.

_ Zonele functionale existente la periferia campului protetic mandibular.

Aspectul campului protetic mandibular este diferit de cel maxilar prin: zona de sprijin mult mai redusa, periferia mult mai mare si inseltiile musculare perpendiculare pe margini (lingual). Zonele sunt in numar mai mare decat la maxilar, dar cu intinderi reduse.

Zonele sunt:

. zona tuberculului piriform, delimitata posterior de insertia ligamentului pterigo-mandibular, anterior de pozitia imaginara a fetei distale a molarului II. Mucoasa care acopera 2/3 anterioare a tuberculului piriform fiind fixa este acoperita de saua protezei. Tuberculul piriform este o formatie anatomica, importanta, pe care se sprijina proteza in zona distala;

. zona vestibulara laterala (bilateral) cunoscuta sub denumirea de punga lui Fish. Fundul de sac este larg, delimitat de insertia muschiului buccinator. Aceasta zona este limitata anterior de frenul bucal;

. zona vestibulara labiala (centrala) prezinta urmatoarele caracteristici: fundul de sac este foarte ingust; insertiile muschilor, patratul buzei si muschiul barbiei sunt cu insertii perpendiculare la periferia campului protetic; tonicitatea mare a muschilor orbicular al buzei inferioare.

Este zona ce se remarca prin dificultate la adaptarea lingurii individuale, la amprentare, modelarea machetei si adaptarea protezei;

. zona linguala laterala (bilateral) situata anterior de limita tuberculului piriform se intinde pana in dreptul spatiului dintre canin si primul premolar inferior. Limita inferioara a fundului de  sac este marcata de prezenta crestei oblice interne cu traiect descendent distal. Intre mucoasa de pe versantul lingual al crestei alveolare si limba este un spatiu ingust ocupat la pacientul protezat de versantul lingual al seii protezei;

. zona linguala centrala este cuprinsa intre cei doi canini, masurata in mm este aproximativ de 30 mm, cate 15 mm de o parte si de alta a frenului limbii. Zona este caracterizata de insertia pe apofizele genii ale muschilor genioglosi cu fibre perpendiculare la limita campului protetic. Contractia muschilor dezvolta forte puternice. Daca marginea protezei ajunge in teritoriul de actiune al muschilor se produc: dislocarea protezei si leziuni ale partilor moi (mucoasei).