Sindromul extrapiramidal

Sindromul extrapiramidal

Date anatomo-functionale

Etajul cortical scoarta fronto-prefrontala (arii 4, 6, 8 Brodman)

Etaj subcortical:

nucleul lenticular

globul palid (paleostriat

putamen (neostriat)

nucleul caudat (neostriat)

Etaj diencefalo-mezencefalic

Substanta neagra Soemmering (locus niger)->limita dintre piciorul si calota mezencefalica

Nucleul rosu->regiunea de frontiera diencefalo-mezencefalica

Nucleul Luys->lentila biconvexa situata in regiunea sublenticulara;prin lezare->hemibalism

Roluri

Asigura postura si tonusul de baza pe care si prin care se executa miscarile voluntare.

Asigura executarea miscarilor automate->balansarea bratelor pe langa corp in timpul mersului,clipit, vorbire,ras

Inhiba miscarile involuntare

Activitatea sa este asigurata de conexiuni cu

Scoarta cerebrala

Hipotalamusul

Substanta reticulata

Formatiuni mezencefalice

Maduva

Manifestarile clinice apar sub forma a trei mari sindroame

Sdr. hipertonico-hipokinetic (palido-nigric) caracterizeaza leziunile paleostriatului si formatiunilor subiacente (esp.substanta neagra) si este manifestarea bolii Parkinson si a sindroamelor parkinsoniene.Apar:

I)           Tulburari ale staticii, atitudinii si dinamicii

A)    Atitudine rigida, sudata, statuificata

B)     Trunchi inclinat anterior, bratele lipite de trunchi, antebrate flectate

C)    Maini in pronatie si usoara flexie

D)    Membre inferioare usor flectate

E)     Facies imobil, aspect fixat intr-o atitudine (fig,de masca)

F)     Clipit absent sau rar

G)    Mers incetinit (bradikinetic), cu pasi mici,cu trunchiul inclinat

H)    Miscari active incetinite (bradi- sau akinezie)

I)       Aceste modificari se datoreaza hipertoniei si pierderii automatismului kinetic datorita proceselor inhibitorii care actioneaza asupra mecanismelor dopaminergice neostriate

II)        Tulburari ale tonusului muscular apare rigiditatea (contractura, hipertonia extrapiramidala)

Mai exprimata la trunchi si rizomielic,la muschii cu actiune antigravifica (muschii paravertebrali si ai cefei)

Globala

Intereseaza egal agonistii si antagonistii ( nu este electiva)

Cedeaza discontinuu la mobilizare: fenomenul rotii dintate (v. semnul Negro, semnul Noica)

Plastica,ceroasa->membrul isi pastreaza pozitia imprimata

Se accentueaza daca pacientul inchide ochii sau se plaseaza in situatie critica de echilibru

Accentuata de frig, oboseala, mers,emotii

Diminua la atropina, scopolamina, antiparkinsoniene

Se datoreaza scaderii actiunii inhibitorii dopaminergice asupra reflexelor miotatice

III)     Tremuratura extrapiramidala

Oscilatii mai mult sau mai putin regulate, cu frecventa de 4-8/secunda

Statica si posturala

Diminua sau dispare in miscarile active

Mai accentuata distal (ectromielic)

Extremitate cefalica->miscari de afirmatie,negatie;poate interesa buzele,limba,musculatura vestibulului

Se datoreaza blocarii inhibitiei corticale la nivelul substantei reticulate mezencefalice, ceea ce duce la deblocarea mecanismului de facilitare supraspinala ce actioneaza asupra neuronilor motori α spinali.

IV)     Tulburari de reflexe exagerarea reflexelor de postura.

V)        Tulburari vegetative hipersalivatie, hipersudoratie,sialoree,bufeuri de caldura,exagerarea secretiei sebacee

VI)     Tulburari de vorbire vorbire lenta, monotona,intrerupta de pauze (bradilalie), cu tendinta de stingere, pana la mutism.

Sdr. hipotonico-hiperkinetic (sdr. de striat) apare in leziunile neostriatului

Hipotonie musculara

Miscari involuntare (diskinezii) hiperkinezii de tip coreic, atetozic, mioclonic, hemibalic.

-apare in :

-coreea acuta Sydenham

-coreea cronica Huntington

-coreea senila

-atetoza dubla (sdr.Vogt)

Sdr.strio-palidal apare in leziuni mixte, manifestarile fiind o combinatie in proportie variabila a celor de la I) si II). Este caracteristic bolii Wilson si bolii Wesphall-Strmpell, care merg ambele cu degenerescenta hepatolenticulara.

- Boala Parkinson

Este o afectiune neurologica progresiva cauzata de degenerarea neuronilor dopaminergici.

Epidemiologie:

Cea mai frecventa afectiune neurologica dupa bolile cerebrovasculare si epilepsie.

Cea mai frecventa boala neuro-degenerativa dupa boala Alzheimer.

Raspandita pe tot globul, in toate regiunile geografice, in toate populatiile.

Prevalenta: in populatia generala 1; peste 65 ani, 1%; peste 85 ani,2%

Incidenta: 20 / 100 000 de persoane

Predominanta:

rasa alba

barbati

populatia din regiunile nordice

mediul rural (pesticide?)

Este o afectiune sporadica.

Nu prezinta in general tendinta familiala. Incidenta familiala este de 1-2%. Formele familiale prezinta caractere de transmitere de tip autosomal dominant si autosomal recesiv. Nu s-a identificat nici un tip mendelian de transmitere. Gena responsabila s-ar gasi pe bratul lung (q) al cromosomului 4, locusurile 21-23. In aria linkage-ului se gaseste gena a synnucleinei (proteina presinaptica ce se gaseste in bulb,tract olfactiv,hipotalamus,substanta neagra si este o componenta abundenta a corpilor Levy)

Patogenie:

Anomaliile raspunzatoare sunt la nivelul circuitelor motorii extrapiramidale.

Rol important au ganglionii bazali:

striatum: nucleul caudat, putamen, nucleul acumbes septi

palidum: segment intern si extern

nucleii subtalamici

substanta neagra->pars compacta (dopaminergica) si pars reticulata

De asemenea cu rol important:

ariile corticale motorii, premotorii,somatomotorii

regiunea ventrala talamica

segmentul pedunculo-pontin

Circuitele ganglionilor bazali

-direct->globus palidus intern si substanta neagra reticulata

-indirect->globus palidus extern si nucleii subtalamici

-bucle de feed-back de la cortex la substanta neagraa

-neurotransmitatori excitatori->acetilcolina,glutamat

-neurotransmitatori inhibitori->GABA

-neurotransmitatori excitatori si inhibitori->dopamina

Striosomii:

cele mai studiate molecule din striat

nivele crescute de receptori opiacei si receptori D1 pentru dopamina

neuropeptide: dinorfina si substanta P

Matricea extrastriosomala: bogata in receptori D2, markeri colinergici,enkefaline

Histopatologie:

Degenerarea neuronilor dopaminergici din sistemul nervos central, cu o pondere de peste 60%.

Degenerarea se produce in: locus caeruleus, talamus, cortex cerebral, sistemul nervos autonom (vegetativ).

Prezenta corpilor Lewy, markeri genuini (veritabili) ai bolii Parkinson; sunt incluziuni intracitoplasmatice eozinofile.

Factori implicati in lezarea neuronala:

productia de radicali liberi

stressul oxidativ

productia de glutation disulfid

eliberare de aminoacizi excitatori

oxizii nitrici

Date neurochimice:

↓ concentratia de dopamina.

Dopamina si alte catecolamine se sintetizeaza din tirozina.

Dopamina se metabolizeaza:

MAO (70%)

Catecol O-metil transferaza (10%)

Repreluare de catre neuroni prin intermediul unui transportor specializat (20%)

Confirmarea importantei sistemului dopaminergic apare din observatiile asupra intoxicatiilor accidentale la drogati cu 1 metil 4 fenil 1, 2, 3, 6 tetrahidroxipiridina (MPTP), cand este distrus neuronul dopaminergic->boala Parkinson

Clinic:

Debut insidios, in general in decada a 6-a, cu o medie in jurul varstei de 55 ani, cu manifestari asimetrice, printr-o tremuratura usoara sau o akinezie mai mult sau mai putin globala.

Tremor:

semnul cel mai frecvent

este postural

frecventa de cca. 4-6 / secunda

predomina la maini, dar poate afecta si m.i., trunchi, buze, limba

diminua in miscarile voluntare,dispare in somn

accentuat de emotii,frig,daca pacientul se concentreaza

Rigiditate:

domina la musculatura tronculara si a gatului

atitudine particulara->trunchi usor aplecat inainte,coatele si genunchii usor flectati,degete in flexie,articulatiile mainii in extensie

Akinezia/hipokinezia:

miscarile se fac cu intarziere

facies imobil, de masca,fijat,de poker

Tulburari de postura:

pierdere particulara a miscarilor mici spontane, normale, de adaptare posturala

bolnavul are tendinta de cadere in fata sau in spate

Tulburari psihice:

anxietate

depresie

dementa (pana la 1/3 din pacienti)

Tulburari in sfera sistemului nervos autonom:

hipercrinie sebacee

hiperhidroza palmara si plantara

hipersudoratie

incetinirea tranzitului intestinal

tulburari urinare

Examen obiectiv neurologic

-tremor

-rigiditate

-akinezie

-tulburari de postura

-reflectivitate normala (cu exceptia reflexelor de postura)

-sensibilitate normala

Forme clinice:

I)       Generalizata: se intalnesc toate elementele

II)     Hemiparkinsonism

III)  Parkinsonism:

tremulant

akinetic

akinetic-hipertonic

Evolutie: dependenta de forma clinica, de conditiile de viata si tratament.

Investigatii complementare:

CT cerebrala:

nu se evidentiaza modificari specifice ale substantei negre

poate totusi arata atrofia cerebrala in evolutie

RMN: poate releva diminuarea de volum a substantei negre (pars compacta)

PET: se utilizeaza fluoro dezoxiglucoza, evidentiindu-se o scadere cu peste 50% a captarii in nucleii bazali.

Diagnostic pozitiv: pe baza criteriilor Societatii Britanice de Studiu al Bolii Parkinson.

Prezenta a cel putin 2 din urmatoarele: tremor, rigiditate, bradikinezie, tulburari posturale.

Debut unilateral.

Asimetria manifestarilor este persistenta.

Raspuns bun la L-Dopa.

Absenta unor semne care pot exclude diagnosticul de boala Parkinson:

antecedente de encefalita, AVC, tratamente cu antagonisti dopaminergici

crize oculogire

semn Babinski

semne cerebeloase

paralizii supranucleare

disautonomii severe si precoce

dementa severa si precoce

raspuns negativ la L-Dopa

remisiuni persistente ale simptomelor

modificari particulare la CT,RMN,PET

Definitii:

Boala Parkinson: tablou clinic datorat unei degenerari primare.

Sdr. parkinsonian: grup de manifestari similare celor din boala Parkinson, care apar in afectiuni sau conditii determinante (in mod secundar).

Parkinson plus: afectiuni neurologice care, ca si boala Parkinson, sunt degenerative, idiopatice, dar sunt acompaniate de leziuni la nivelul altor centri, cai nervoase, nuclei, cortex cerebral, cerebel.

Diagnostic diferential:

Sdr. parkinsonian postencefalitic.

Sdr. parkinsonian toxic, in intoxicatii cu disulfit de carbon, alcool metilic, CO, MPTP.

Sdr. parkinsonian medicamentos (iatrogen):

Fenotiazine (tioridazin, prometazin, clorpromazin)

Depletive de dopamina->rezerpina

Substante care actioneaza ca falsi transmitatori (a metildopa, Dopegyt)

Alte preparate: antagonisti de calciu, metoclopramid, Haloperidol,amfotericina

Sdr. parkinsonian vascular.

Sdr. parkinsonian posttraumatic.

Sdr. parkinsonian posttumoral.

Sdr. parkinsonian metabolic: pancreatita acuta, disfunctii paratiroidiene, tulburari ale metabolismului acidului folic.

Sdr. parkinsonian prin degenerari sistemice neuronale.

paralizii supranucleare progresive

degenerescenta striato-nigrala

atrofia olivo-ponto-cerebeloasa

degenerescenta cortico-bazala

sdr.Shy-Drger

Sdr. dementiale.

Eredoataxii.

Boala Wilson.

Coreea Huntington.

Boala Halleborden-Spatz

Atrofia palidala primara

Atrofii multisistemice

Tratament:

individualizat

trebuie sa tina cont de profesie, varsta, angrenare sociala si starea emotionala

in principiu, terapia trebuie sa fie ghidata de severitatea simptomelor si de gradul de disabilitate functionala

sa se controleze adecvat simptomele si semnele

sa se evite cat mai bine efectele secundare

sa fie eficient un timp cat mai indelungat

Dieta: sa fie bogata in legume, fructe; aminoacizii de origine animala, resorbiti intestinal in cantitate mare, pot inhiba competitiv L-Dopa.

Activitate fizica:adaptata posibilitatilor dar constanta.

Medicamentos:

Agenti dopaminergici:

L-Dopa , precursor dopaminic:

cel mai eficient, dar nu reuseste sa compenseze pierderea neuronala.

strabate bariera hematoencefalica

in timp apar efecte secundare: fluctuatii sau variatii in raspunsul farmacologic (de sfarsit de doza,on-off,paradoxale,circadiene,paroxostice,freezing), miscari involuntare (diskinezii, distonii), halucinatii

se asociaza cu medicamente care ii inhiba metabolizarea in afara neuronului: inhibitori de decarboxilaza (carbidopa-Sinemet, benserazida-Medopar), care favorizeaza trecerea L-Dopa prin bariera hematoencefalica; inhibitori de COMT (Entacapone, Tolcapone); agonisti ai dopaminei (Bromcriptina, Pergolid, Lisurid, Apomorphina, Pramipexole); eliberatori de dopamina (Amantadina); blocanti ai receptorilor de dopamina (Dromperidone); IMAO (Selegilina, Lazabemide, Rasagiline)

Agenti nondopaminergici:

anticolinergice->trihexifenidil,benztropina,biperiden,ethopropazine

antihistaminice->difenhidramina,orfenadina,clorfenozamina

antidepresive triciclice->amitriptilina

antipsihotice

antistress->BZD

miorelaxante

vitamine

antioxidante

In timp, terapia cu L-Dopa isi pierde eficienta, ceea ce duce la reaparitia progresiva a manifestarilor. Din acest motiv sunt incurajate cercetarile asupra unor substante trofice, care sa stopeze degradarea neuronala:

-efect neuroprotector->selegilina

-factor neurotrofic ce deriva din linia celulara gliala (GDNF)->refacerea sistemului nigrostriat

1. Chirurgical:

chirurgie stereotaxica: talamotomie, palidotomie

talamostimulare

implante neuronale cu tesut fetal potential dopaminergic

2. Altele:

kineziterapia

psihoterapia

- Sindromul cerebelos

Date anatomo-functionale:

3. Cerebelul: situat in loja posterioara, subtentorial (semne de loja posterioara, semne subtentoriale)
4. Alcatuit din vermis (portiunea mediana) si emisferele cerebeloase
5. Alcatuit din substanta alba si substanta cenusie
6. Fata superioara este acoperita de emisferele cerebrale iar fata inferioara vine in contact cu trunchiul cerebral
7. Trei perechi de pedunculi, care fac legatura cu mezencefalul, puntea, respectiv maduva
8. Nuclei->dintat,emboliform,globiform,fastigii
9. Arhicerebel: conexiuni vestibulare
10. Paleocerebel: aferente spinale
11. Neocerebel: aferente corticale

Rolul cerebelului:

Mare centru reflex spre care converg impulsuri proprioceptive si labirintice si de la care pleaca impulsuri reglatorii pentru tonus, functiile echilibrului, actiunile voluntare ale trunchiului si membrelor.

Importanta influenta asupra musculaturii, distribuind tonusul, asigurand ajustarile fine si precise ale miscarilor care fac grupele musculare sa lucreze armonios; reglarea contractiei agonistilor si antagonistilor participanti la o anumita actiune motorie; moduleaza intensitatea, forta, viteza, amplitudinea, continuitatea unei miscari.

Manifestari clinice:

Ataxia cerebeloasa:

I)     Dismetria: dimensionarea gresita a miscarilor, cu depasirea tintei propuse (dismetrie cu hipermetrie) sau neajungand la ea (dismetrie cu hipometrie). Se poate evidentia prin:

A)    Proba indice-nas

B)     Proba indice-indice

C)    Proba gatului sticlei (Grigorescu)

D)    Proba liniilor paralele

E)     Proba punctului

F)     Proba prehensiunii

G)    Proba scrisului->scris diform,dezordonat,linii mari neregulate,inegale

H)    Proba calcai-genunchi

I)       Proba calcai-creasta tibiei

II)          Adiadocokinezia (disdiadocokinezia): incapacitatea de a executa miscari alternative succesive. Evidentiata prin:

Proba marionetelor

Proba flexiei si extensiei degetelor mainii

Proba baterii tobei cu degetele

Proba flexiei plantare si dorsale a picioarelor

III)       Asinergia: imposibilitatea coordonarii diverselor grupe musculare in vederea realizarii unor actiuni motorii complexe, care astfel se descompun in miscarile componente elementare. Evidentiata prin:

Proba rasturnarii pe spate->cerebelosul cade pe spate

Proba flexiei gambei pe coapsa si a coapsei pe bazin (calcai-fesa)

Proba depunerii piciorului pe scaun

Proba indice-nas

Proba mersului

IV)       Modificari de vorbire: vorbirea devine sacadata, scandata, expansiva datorita tulburarilor de coordonare ce intereseaza musculatura fonatorie

V)          Tremuratura intentionala (este kinetica, de actiune nu de postura): apare in cursul executiei miscarilor, alterandu-le.Lipseste in repaus. Se datoreaza lipsei actiunii frenatoare a antagonistilor.  Contribuie la alterarea mersului

Simptome cerebelo-vestibulare:

Astazia: imposibilitatea mentinerii ortostatiunii.

Mers modificat:

ebrios, ezitant, titubant

nu poate mentine linia dreapta

cu baza larga de sustinere

Vertij si nistagmus

Proba devierii bratelor: daca se intind bratele si se inchid ochii se observa devieri spre partea leziunii; se poate sensibiliza prin pendularea verticala a bratelor.

Tulburari datorate alterarii aferentelor proprioceptive:

A)    Hipotonia: se remarca la palpare (flasciditatea musculaturii); miscarile pasive au amplitudine exagerata, iar reflexele miotatice sunt pendulare.

-la mobilizarea pasiva a m.s.->se atinge cu usurinta umarul cu articulatia radio-carpiana

-flexii pasive m.i.->se atinge fesa cu calcaiul;flexia coapsei pe bazin se face cu usurinta cu amplitudine exagerata

-extensia mainii peste limitele fiziologice

-proba pasivitatii Barany->la miscari de rasucire a trunchiului se produce extensia ampla a m.s. din articulatia scapulo-humerala

-proba rezistentei Holmes-Stewart->flexia antebratelor pe brat si opunere;daca se da drumul antebratului pacientul loveste umarul cu mana

-proba reflexelor pendulare->reflex rotulian pendular (serie de miscari mai ample si pendulare de partea bolnava)

-proba simetriei tonice dinamice->pacientul ridica ambele brate si le opreste brusc->pe partea lezata bratul se ridica mai mult

B)     Tulburari in aprecierea pozitiilor.

-un membru se ridica la orizontala iar celalalt membru trebuie ridicat la acelasi nivel->membrul de partea afectata se ridica mai sus

IV) Crizele cerebeloase: crize de opistotonus, cu hiperextensia membrelor, care seamana cu cele din decerebrare, dar acestea apar in leziuni cerebeloase masive, acute.

Probleme etiopatogenetice:

-tumorile cerebeloase

-afectiuni infectioase (cerebelite): in cadrul encefalitelor sau independente;pot apare abcese.; determinari tuberculoase.

-boli demielinizante (e.g. scleroza multipla)

-afectiuni vasculare (hemoragii, hematoame, ischemii)

-atrofii cerebeloase

-ataxii toxice (alcool, plumb, mercur, hidantoina)

-sdr. cerebeloase posttraumatice

-ataxia teleangiectazica familiala: sdr. cerebelos + teleangiectazii conjunctivale, cutanate etc. + deficit de IgA.

- Sindroame diencefalice

Sindroame talamice:

Date anatomo-functionale:

A)    Raporturi cu planseul ventriculilor laterali, hipotalamus, capsula alba interna

B)     Nuclei de releu (popas pt.impulsurile senzitivo-senzoriale->corpi geniculati interni/externi, nucleul ventral posterior/intern,nucleul anterior,primeste si aferente de la scoarta

C)    Nuclei de asociatie->nucleul lateral posterior/anterior,nucleu dorso-median

D)    Nuclei cu conexiuni subcorticale->nucleu paraventricular,nuclei intralaminari

Tabloul clinic e dominat net de tulburari senzitive. Pot apare:

Sindromul senzitiv talamic: durere foarte intensa, aspect cauzalgic, rasunet afectiv neplacut (hiperpatie talamica) pe hemicorpul opus leziunii.

Tulburari obiective de sensibilitate: mai ales de sensibilitate profunda, cea superficiala avand reprezentare bilaterala.

Hemiataxie opusa leziunii

Miscari involuntare (coreice, atetozice) de partea opusa

Hemianopsie omonima laterala de partea opusa

Hemipareza

Tulburari vegetative: cianoza, edeme, tulburari vasomotorii

Sdr.vasculare talamice:

Sdr. talamic prin lezarea pediculului talamo-geniculat: tulburari de sensibilitate predominand la membre,esp.m.i.cu respectarea fetei si hemianopsie

-Sdr. talamic prin lezarea pediculului talamo-perforat: tulburarile de sensibilitate afecteaza predominant fata, mai putin m.s. si deloc m.i..

-Sdr. talamic prin lezarea pediculului lenticulo-optic: tulburari de sensibilitate ce intereseaza esp.m.i.si m.s.si nu sunt insotite de tonalitate afectiva

Sindroame hipotalamice:

Date anatomo-functionale:

pe fata inferioara a creierului, in spatiul optopeduncular

delimitat de chiasma optica, bandeletele optice,spatiul perforat posterior

cuprinde: lama terminala, tija pituitara, corpii mamilari, tuber cinereum

-importante conexiuni:

-aferente->scoarta cerebrala,rinencefalul,caile optice,formatiuni extrapiramidale,talamus

-eferente->scoarta,hipofiza,mezencefal (calea hipotalamo-mezencefalo-bulbara)

Rol:

mecanisme de reglare a alternantei veghe-somn

reglarea secretiei hipofizare

termoreglare

reglarea functiei sexuale

reglarea metabolismului grasimilor, glucidelor

reglarea activitatii gastrointestinale

reglarea tensiunii arteriale

reglarea unor cai biochimice

reglarea unor functii psihice

Manifestari clinice:

A)    Diabet insipid->lezarea nucleilor supratalamici si a tractului hipotalamo-hipofizar-> poliurie, polidipsie.

B)     Distrofia adipozo-genitala (Babinski-Fr lich):

obezitate

insuficienta sexuala

nanism

in raport cu varsta la care apare:

-tip infantil (prepuberal)

-tip adolescent sau adult

C)    Sdr. Lawrence-Bardet-Moon-Biedle:

caracter familial

obezitate

infantilism sexual

retinita pigmentara

polidactilie

deficit intelectual

D)    Sdr. Stewart-Morgagni-Morel (numai la femei):

obezitate

tulburari menstruale

virilism pilar

tulburari psihice

cefalalgie

hiperostoza frontala interna

E)     Tulburari ale functiei veghe-somn:

hipersomnii (paroxistice sau continue)

insomnii

sdr. Kleine-Levine-Critchley: hipersomnie periodica, cu dipsomanie (sete de nestapanit, cu necesitatea de a consuma lichide) si hiperfagie

F)     Tulburari de reglare termica

G)    Tulburari respiratorii si cardiovasculare

H)    Tulburari metabolice

I)       Tulburari ale hematopoezei

J)       Tulburari sexuale

K)    Tulburari psihice:

caracteriale

perversiuni

impulsuri

accese maniacale/melancolice

Epilepsia diencefalica (Penfield): crizele sunt vegetative (vasodilatatie, hipersecretie  lacrimala, sudorala, bradipnee, midriaza etc.)