Boli profesionale prin expunere la ambianta termica profesionala calda

Boli profesionale prin expunere la ambianta termica profesionala calda

I.Etiologie

A.Factorul etiologic principal

Microclimatul reprezinta totalitatea factorilor fizici ai aerului (temperatura, umiditate, viteza de miscare a aerului, temperatura suprafetelor si radiatii calorice) dintr-un spatiu delimitat,factori care isi exercita influenta asupra organismului si in primul rand asupra functiei de termoreglare.

Microclimatul nefavorabil este definit ca ansamblul factorilor de microclimat a caror actiune depaseste capacitatea de adaptare a organismului,suprasolicitand sistemul de termoreglare pentru mentinerea homeostaziei termice.

B.Factorii etiologici favorizanti:-afectiuni cardiovasculare,alcoolismul, varsta, durata muncii, nivelul cheltuielii energetice, difuziunea atentiei, constrangerea temporala impusa de conditia de lucru etc.

C.Timp de expunere probabil pana la aparitia bolilor: in functie de intensitatea microclimatului cald si prezenta factorilor favorizanti.

D.Locuri de munca, operatii tehnologice si profesiuni expuse:

-industria siderurgica si constructoare de masini(laminoare,furnale inalte,otelarii,turnatorii,forje,tratament termic,cocserii,statii de prajire a minereurilor etc.);

-minele adanci;

-industria cauciucului, rafinarii de petrol, termocentrale;

-industria materialelor de constructii;fabrici de caramizi,cuptoare de var,fabrici de ciment,var,teracota,ceramica;

-fabrici de sticla;

-fabrici de sapun,vopsitorii textile;

-fabrici de zahar, de conserve, de hartie;

-bucatari,cofetari,fabrici de paste fainoase si biscuiti;

In incaperi,microclimatul este influentat de clima regionala si variatiile acesteia, dar depinde ,in primul rand de sursele de caldura, de incalzirea si ventilatia din interior.

In aer liber,macroclimatul este reprezentat de variatiile exterioare incaperilor, care depend in primul rand de anotimp.

II.Patogenie

Organismul uman are posibilitati largi de a-si mentine homeostazia termica, prin procese de termoproductie si termoliza.

Echilibrul termic al organismului rezulta din:

A. productia de caldura prin: metabolism si munca fizica,termoproductie;

B. pierderea de caldura prin : convectie, conductibilitate, radiatie si evaporarea transpiratiei,denumita termodispersie sau termoliza.

Biofizica relatiilor dintre organism si ambianta termica se poate exprima printr-un system in care participa :

-elemente variabile, fiziologice, dependente,adica organismul si capacitatea de termoreglare;

-elemente variabile,de mediu,independente,adica factorii de microclimat.

A.TERMOPRODUCTIA

Caldura produsa prin metabolismul bazal este de 60-70 Kcal/ora; ea creste in timpul efortului fizic, proportional cu intensitatea muncii.

Cantitatea maxima de caldura care poate fi produsa de organism in timpul unui efort fizic este de 1000 kcal/ora.

In anumite conditii organismul poate castiga caldura prin:

-radiatie, cand temperatura mediului din jur e mai mare decat a tegumentelor ;

-conductibilitate, cand vine in contact direct cu obiecte mai calde;

-convectie, cand un aer mai cald inlocuieste pe cel cald din jurul organismului.

B.PIERDEREA DE CALDURA DE CATRE ORGANISM

Factorii de microclimat permit realizarea schimbului de caldura intre corpul uman si mediu, pe caile conductibilitatii (transfer de caldura prin suprafetele de contact), ale convectiei(transfer de caldura prin cinetica moleculelor gazoase si a straturilor de aer invecinate), ale radiatiei termice( transfer de caldura pe traiectorii rectilinii de la corpurile mai calde la altele mai reci) si ale evaporarii(transfer de caldura prin procesul endotermic al evaporarii apei de la suprafata pielii catre straturile de aer supraiacente).

In conditiile de microclimat cald si efort fizic,mai mult sau mai putin intens, pierderea

de caldura prin toate aceste procese se face,dar procentele difera,calea principala de pierdere de caldura efectuandu-se prin evaporarea transpiratiei,cu toate consecintele ce decurg din golirea organismului de apa, clor, sodium, vitamine etc.

C.INDICATORII FIZIOLOGICI PENTRU APRECIEREA SOLICITARII ORGANISMULUI in munca intr-un microclimat cald.

Pierderea de caldura are loc printr-un efort fiziologic al organismului si acesta este determinat de stresul caloric. Masurarea nivelurilor mai multor functii ale organismului care sunt indicatori fiziologici in termoreglare prezinta o importanta deosebita in prevenirea efectelor nocive ce pot aparea in timpul activitatii in microclimat cald, acestia fiind:

a.Temperatura centrala: reprezinta un indicator al incordarii functiei de termoreglare (strain caloric) prin caracterul special de constanta a organismului homeotermelor.

Se foloseste temperature rectala, temperature in conductul auditiv extern si sublinguala (cel mai frecvent). Temperatura sublinguala masurata in repaus trebuie sa fie 36.4-37C,difernta fata de temperature rectala fiind de 0,4-0,7C,temperature rectala fiind intotdeauna mai stabile si mai ridicata decat temperature orala.

b.Temperatura cutanata: masurata cu termometrul cu termistori pe diferite zone ale corpului, cuprinde: zone care din punct de vedere termic sunt mai stabile(frunte,torace) si zone cu o variabilitate mai mare( extremitati,lobul urechii,varful nasului, maleole).Temperatura fruntii in confort termic are valori de 31,5-33,5C,cu o diferenta fata de extremitati de 2-3C.

c.Frecventa cardiaca:indicator fiziologic, frecvent utilizat, sigur,simplu de masurat si fundamental al reactiei organismului la caldura..Exista o corelatie semnificativa intre frecventa cardiaca si modificarile temperaturii interne a organismului, raspunzand prompt la cheltuielile de energie impuse de stresul caloric si de munca.

Un indicator promitator este timpul de revenire al frecventei cardiace de la valorile inregistrate in timpul muncii, urmare a solicitarilor efortului combinat cu cele produse de ambianta termica la valoarea initiala in repaus.Este considerate limita de 110 pulsatii/minut,la sfarsitul perioadei de munca si apoi scade cu 10batai in primul minut de revenire;in astfel de situatii munca poate fi efectuata in aceleasi conditii de microclimat tot timpul zilei,fara incarcare fiziologica suplimentara.

d. Debitul sudoral.Se determina prin metoda bilantului hidric ( diferenta dintre cantitatea de apa ingerata si cantitatea de apa eliminata din organism pe diverse cai (renala,extrarenala,pulmonara).Starea de confort termic este definita ca mentinerea echilibrului fara incordarea functiei de termoreglare,pe seama proceselor fiziologice de vasomotrice fara aparitia transpiratiei. Cantitatea de transpiratie poate fi considerate ca un indice fiziologic bun pentru aprecierea solicitarii organismului invederea mentinerii echilibrului termic.Evaporarea unui litru de transpiratie duce la pierderea de 600kcal,dar ea este limitata in functie de hidratarea organismului.

In afara de pierderea de apa(dezechilibru hidric) prin transpiratie se pierd si saruri minerale(NaCl:0,2-0,5),vitamine hidrosolubile,acizi aminati,ceea ce duce la un dezechilibru electrolytic,hipovitaminoze si un bilant azotat negativ.

e.Indicatori psihofiziologici permit aprecierea efortului de termoreglare a organismului( teste de atentie si memorie,timp de reactie,probe de coordonare neuromotorii).

f.Alti indicatori:tensiunea arteriala,modificarile respiratorii,influxul electrodermal,nomograme (indicele de sudoratie previzibil,indicele de solicitare termica,temperatura echivalent efectiva si echivalent efectiva corectata).

III.Adaptarea la cald (aclimatizarea , adaptarea la ambianta termica)

Reprezinta o modalitate de reactivitate economica din punct de vedere al costului biologic, prin modificari semnificative si temporare survenite la nivelul unor parametri fiziologici specifici procesului de termoreglare: dinamica si compozitia sudoratiei, eliminarile de electroliti, frecventa respiratiei, temperature centrala etc.Ea se caracterizeaza prin cresterea transpiratiei,scaderea temperaturii interne si a pulsului la un stres termic dat. Volumul sudoral poate atinge la un aclimatizat valori de circa 1litru/ora cand expunerea dureaza 8ore/zi si 2-3 litri daca expunerea este maximum 1-2ore.

Aclimatizarea nu se realizeaza la persoane cu disfunctii-neuro-endocrine

-metabolice

-cardiorespiratorii

-renale.

Procesul complet al aclimatizarii necesita perioade de timp variabile de instalare: 2-3 saptamani la adulti,cateva luni sau chiar 1an la adolescenti.

Discontinuitatile de expunere (chiar cateva zile) anuleaza modificarile adaptative. Administrarea concomitenta a unei medicatii antisudorale si diuretice impiedica aclimatizarea la cald.

In procesul de aclimatizare participa sistemul cardiovascular, glandele sudoripare, sistemul endocrine pituitar-suprarenal care isi maresc activitatea la stresul caloric.

Schema tulburarilor de termoreglare aparute sub actiunea stresului de caldura :

Temperatura Cresterea pierderii Cresterea transferului Pierderea de

crescuta a pielii de caldura prin de caldura de la caldura prin

(stres de caldura) convectie si radiatie centru la periferie evaporare

→Vasodilatatie Vasodilatatie cresterea transferului pierdere de

si transpiratie de caldura de la caldura prin

centru la periferie evaporare

→instabilitate →sincopa de caldura

circulatorie si edemul de caldura

vasomotorie

spoliere de sare crampa de caldura

epuizare de caldura

cu spoliere de sare

spoliere de apa →epuizare de caldura

cu deshidratare

→epuizare de caldura

cu anhidroza

→oboseala →reducerea →cresterea

procesului sudoratiei temperaturii

sudoral centrale

Incetarea

sudoratiei

Soc caloric

Dupa o perioada de crestere treptata a volumului sudoratiei (1,5l/ora sau mai mult) bogata in NaCl(peste 5g/l) cu tahicardie-gradient mai mare de 40 cicli/minut: diferenta intre numarul de cicli/minut de la finalul programului si numarul de cicli/minut de la inceputul schimbului de lucru, cu valori ale temperaturii centrale superioare normalitatii fiziologice, sudoratia se mentine la plafonul cantitativ realizat sau se mai reduce, dar cantitatea de NaCl scade semnificativ, concentratia clorurii de sodiu in sudoratie scade la circa 1/10 din concentratia plasmatica,gradientul frecventei cardiace diminua si temperature centrala se apropie de valoarea normala.

Acesta este, de fapt, tabloul fiziologic si biochimic al aclimatizarii explicat prin ajustarea constanta a proceselor de termogeneza si termoliza. Stimularea termoreceptorilor cutanati, musculari, viscerali si medulari activeaza centrii supraoptici si preoptici ai hipotalamusului anterior, producand reflexe segmentare cu centri din coarnele laterale ale maduvei.

Pe calea lor eferenta, simpatico, colinergica sunt influentate vasomotricitatea, debitul sanguin si transpiratia. Cresterea debitului sanguin cutanat concomitant cu vasoconstrictia splanhnica faciliteaza astfel pierderile mai mari de caldura. Circulatia periferica creste, usurand termodispersia pe cai uscate si mentinand temperatura cutanata necesara evaporarii transpiratiei.Ameliorarea functionalitatii aparatului cardiovascular in cursul unui proces de antrenament intr-o ambianta normala a corelat in unele cercetari cu instalarea aclimatizarii la cald. De aceea se recomanda efectuarea unor probe cardiovasculare de efort mediu (Astrand), care ar avea cea mai mare valoare predictiva pentru stabilirea compatibilitatii organismului cu ambianta calda.

La persoanele aclimatizate, exista o buna relatie intre temperatura interna si transpiratie, modificari usoare ale temperaturii interne producand transpiratie, care este maxima pentru o temperature interna data.

Cu alte cuvinte, aclimatizarea la temperatura ridicata se realizeaza printr-un proces complex de perfectionare a proceselor fundamentale de corectie: sudoratia si conductanta determina o stabilitate mai mare a temperaturii centrale in mediul cald si o incordare mai redusa a functiilor implicate in mentinerea homeostaziei termice.

Reactia adaptativa primara consta in cresterea debitului sudoral concomitant cu o reducere importanta a concentratiei de clorura de sodiu.

Transpiratia apare mai precoce, la temperaturi interne mai joase, iar oboseala sudorala este mai tardiva, in cazul expunerii pe o durata mai mare in ambiante care necesita punerea in joc a capacitatii maxime de sudoratie.

Cea mai mare parte a acestui proces se realizeaza in primele 7-9 zile de expunere, se consolideaza in cateva saptamani , la unele persoane pana la maximum 4-6 luni.

IV.Tabloul clinic

In cazul expunerii la actiunea unor ambiante termice excessive pot apare o serie de tulburari, care in functie de mecanismele patogenice sunt:

a.tulburari rezultate din suprasolicitarea mecanismalor termice:

1. instabilitate circulatorie: SINCOPA(colaps de caldura);

2. tulburari ale echilibrului apei si electrolitilor: EDEMUL DE CALDURA, SPOLIEREA DE APA, SPOLIEREA DE SARE, CRAMPELE DE CALDURA;

3. modificari cutanate: ANHIDROZA.

b.tulburarile rezultate prin cedarea mecanismelor termoreglarii: SOCUL DE CALDURA, HIPERPIREXIA.

c. OBOSEALA CRONICA IN CLIMAT CALD.

Boli legate de profesie datorate actiunii microclimatului cald:

a.tulburari locale:-MILIARIA ALBA;

-MILIARIA RUBRA;

b.tulburari generale:-AFECTIUNI CARDIOVASCULARE;

-LITIAZA RENALA;

-AFECTIUNI DIGESTIVE;

-TULBURARI NERVOASE;

-AFECTIUNI DERMATOLOGICE.

a.Tulburari rezultate prin suprasolicitarea mecanismelor de termoreglare

1.COLAPSUL CALORIC(SINCOPA DE CALDURA)

Etiopatogenie

Factorul etiologic principal :expunerile indelungate la conditii de microclimat cald.

Factori etiologici secundari:-lipsa sau pierderea aclimatizarii,

-alcoolismul cronic,

-ortostatismul prelungit,

-schimbarea brusca de pozitie(din clinostatism in ortostatism),

-efort fizic mare,

-cresterea brusca a temperaturii si umiditatii aerului .

Expunerea la caldura produce vasodilatatie periferica masiva si vasoconstrictie splanhica ca reactii in cadrul procesului de reglare a temperaturii corpului; se produc staza venoasa,hipotensiune si anoxie cerebrala. Colapsul de caldura este deci, o forma de colaps circulator care rezulta din insuficienta sistemului circulator de a compensa vasodilatatia periferica si deshidratarea; el este determinat atat de dezechilibrul hidrosalin , cat si de afectarea centrului termic.

Simptomatologie

Formele clinice :

-usoare:senzatie de oboseala, cefalee, ameteli (mai ales la schimbarea de pozitie);

-medii:astenie pronuntata, dureri epigastrice, greturi;

-grave:oboseala marcata, slabiciune, senzatie de prabusire, tulburari de vedere( vedere incetosata), senzatie de caldura sau de frig, pierderea constientei. Bolnavul este palid,pulsul bradicardic si greu perceptil, bradipnee,respiratia e neregulata, tegumente umede, temperatura poate fi scazuta, normala sau crescuta, tenmsiunea arteriala are valori cobarate.

Constantele hematologice si examenul urinii sunt in limite normale.

Revenirea constientului este in general rapida prin pozitia decliva a capului, revenirea completa a presiunii sangelui, a frecventei cardiace, a starii generale necesita, deseori ,1-2 ore in conditii ambientale calde.

Diagnosticul

Diagnosticul pozitiv este usor de pus daca se iau in consideratie circumstantele de aparitie si revenirea rapida dupa colaps.

Diagnosticul diferential se face cu sincopa cardiaca, epilepsia, alte tulburari datorate caldurii ca: spolierea de sare, deshidratarea si socul de caldura.

Tratamentul

-scoaterea bolnavului din mediul cald si asezat in decubit dorsal cu capul in pozitie decliva,intr-o ambianta racoaroasa, cel putin 1-2 ore.

-administrarea de bauturi racoritoare.

b.Afectiuni rezultate prin tulburari ale echilibrului hidroelectrolitic.

1.EDEMUL DE CALDURA

Etiopatogenie

Este o tulburare usoara care apare la persoanele neaclimatizate, expuse la microclimat cald si dispare cu aclimatizarea.

Patogenia este foarte discutata, insuficient cunoscuta.

Se pare ca sunt implicate mai multe mecanisme: vasodilatatia periferica, modificarea bilantului hidric, aport crescut de apa si sare.

Simptomatologie

Apare un edem discret localizat la nivelul membrelor inferioare, de obicei in prima saptamana de expunere la caldura.

O noapte de repaus este in general suficienta pentru reducerea sau disparitia edemului.

Uneori poate provoca incapacitate temporara de munca.

Diagnostic

Aparitia edemelor in conditii de expunere la microclimat cald,reducerea lor repaus in ambianta racoroasa constituie criterii de diagnostic.

Diagnostic diferential se face cu afectiuni cardiace sau renale.

Tratament

-intreruperea activitatii in ortostatism;

-repaus in conditii ambientale neutre;

-gradarea activitatilor si a expunerii in cursul primei saptamani in ambianta calda;

-dozarea corespunzatoare a ingestiei de lichide si sare.

2.DESHIDRATAREA

Etiologie

Munca la temperature ridicata, solicita mecanismele de termoreglare , o mare dispersie termica realizandu-se prin evaporarea transpiratiei. Inlocuirea insuficienta a apei pierdute prin transpiratii prelungite si abundente, conduce la un bilant hidric negative cu aparitia deshidratarii in grade variabile.In conditii reale de productie , in conditii de stress termic, aportul voluntary de apa duce la un grad usor de spoliere de apa. Aceasta se datoreste faptului ca senzatia de sete nu este sufficient de puternica pentru a asigura o inlocuire completa a pierderilor de apa.Deshidratarea voluntara,desi lenta,se poate transforma rapid intr-o tulburare clinica in cazul unor solicitari bruste, suplimentare a bilantului hidric,cum ar fi o crestere a intensitatii efortului, o crestere a debitului sudoral sau o gastroenterocolita acuta intercurenta.

Fiziologie

In conditii de confort termic pierderea zilnica de apa prin transpiratie si respiratie este in jur de 1 litru pe 24 ore,dar in conditii de expunere la microclimat excesiv de cald pierderile de apa pe

cale cutanata pot depasi 1 litru/ora, ajungand intr-o zi chiar pana la 10 litri. Pe masura ce se dezvolta spolierea de apa se produce o scadere rapida, compensatorie a volumului de urina. Dar aceasta nu este suficienta pentru a restabili echilibrul hidric si se produce o diminuare a volumului si o crestere in osmolaritatea lichidului extracellular, fapt ce determina o trecere a apei intracelulare in spatiul extracellular pana ce cresterea in osmolaritate si diminuarea in volum sunt repartizate egal in toate compartimentele fluide ale corpului.

In fazele avansate nu se mai poate mentine o circulatie adecvata cu toata deshidratarea celulelor si se produce colapsul.

Simptomatologia

Deshidratarea se poate clasifica in trei grade in functie de deficitul de apa exprimat procentual fata de greutatea corpului:

-deshidratarea usoara, corespunde unui deficit de 2% din greutatea corporala( echivalent cu o pierdere de 1,5 litri pentru un om de 70kg) si se manifesta de obicei prin sete. Desi asimptomatica, observatiile au aratat ca frecventa pulsului si temperatura centrala cresc, volumul urinii pe 24ore este sub normal, debitul sudoral scade cu scaderea greutatii corporale, fapte ce demonstreaza ca aceasta deshidratare voluntara este potential daunatoare;

-deshidratarea moderat-severa corespunde unui deficit de 6% din greutatea corpului (4,5 litri ), se manifesta prin sete, oligurie, tahicardie, senzatie de oboseala, slabiciune, cresterea temperaturii centrale cu circa 2C, uscaciunea mucoasei bucale, ingestia dificila de lichide si alimente;

-deshidratarea foarte severa corespunde unui deficit mai mare de 7% din greutatea corpului (5-10 litri).Se manifesta clinic prin simptomatologia enuntata la formele anterioare la care se adauga alterarea marcata a capacitatii mentale (delir) si fizice. Cand pierderea de apa este in jur de 15% din greutatea corpului se produce ce4darea circulatiei, coma si exitusul.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe circumstantele de instalare a tulburarii, setea intensa, iar bolnavii in coma pe baza elementelor clinice si de laborator.Volumul de urina este redus,dar

Elementele de clorura de sodium sunt prezente; concentratia de sodiu in plasma, proteinele si ureea sunt crescute.Hematocritul creste numai in deshidratarea severa.

Diagnosticul diferential cu spolierea de sare este dificil.In deshidratare transpiratia este in cantitate mare, hipotona;concentratia de clorura de sodium in urina este foarte scazuta.

Cele doua tulburari pot coexista, dar in mod obisnuit predomina una dintre ele care dicteaza si tratamentul.

Tratament

In formele severe:

-repaus intr-o camera racoroassa;

-administrarea pe cale orala de lichide la intervale regulate pana la 6-8 litri in primele 24 ore.Cantitatea de lichide administrate pacientului in urmatoarele zile este in functie de starea clinica si bilantul hidric;

-masurtarea volumului, densitatii si continutului de clorura de sodium in urina recoltata in 24 ore;

-la bolnavii in stare de inconstienta sau care, din diferite motive, nu pot sa bea, inlocuirea lichidelor se face pe cale intravenoasa. In deshidratarea usoara inlocuirea lichidelor pierdute se face, de obicei, in orele libere prin ingestia de lichide reci sub diferite forme (apa, bauturi racoritoare , ceai, lapte), in cantitati corespunzatoare.

3.SPOLIEREA DE SARE

Etiologie

Efortul fizic in mediul cald produce o sudoratie prelungita, antrenand si importante pierderi de sare.

Fizipopatologie

Aportul zilnic de sare prin alimentatie este in Europa in jur de 10 grame de sare, cantitate aproximativ egala cu cea care se excreta in 24 ore prin urina.In cazul expunerii la temperatura ridicata, la neaclimatizati, continutul de sare in transpiratie este putand ajunge la 4g/litru.Daca transpiratia este masiva ,cantitatea de sare pierduta poate ajunge la 15-29 g/zi.

Prin aclimatizare echilibrul salin este mentinut prin reabsorbtia sodiului si clorului in tubii renali,cu reducerea sari in transpiratie, sub 1g/litru.

Tulburarile care apar in spolierea de sare sunt conditionate de pierderea sodiului care determina scaderea osmolaritatii lichidului extracellular,ceea ce face ca o cantitate de apa sa treaca in celule,cu consecinta producerii deshidratarii extracelulare cu hiperhidratare celulara.

Volumul plasmatic diminua progresiv pe masura ce spolierea de sare creste pana la 50%.Se produce hemoconcentratia ce sta la baza cresterii ureei, iar daca se instaleaza hipotensiunea si insuficienta circulatorie cu scaderea consecutive a debitului sanguine renal, exista, in plus, o adevarata retentie de uree. Nivelul crescut al ureei sanguine este un semn de spoliere de sare si poate agrava tendinta la greata si vomismentele reduc pe de o parte ingestia, si asa inadecvata, de sare si pe de alta parte creste spolierea.

Simptomatologia

Debutul este insidios cu evolutie progresiva in 3-5 zile de la prima aparitie a oboselii pana la simptomele cele mai severe:vomismente si crampe musculare.

Dupa Hariot, spolierea de sare evolueaza in trei stadii si anume:

-initial , manifestat prin oboseala, ameteli, reducerea clorurii de sodiu in urina, corespunde unui deficit de sare de 0,5g/Kg corp echivalent cu o spoliere de 4 litri solutie salina izotonica la un om de 70kg;

-de severitate medie in care,la acuzele din stadiul initial se asociaza greata, crampe, si, uneori, vomismente, in urina cantitatea de sare e neglijabila.Deficitul de sare este 0,5-0,75g/kgcorp, iar pierderile sunt de 4-6 litri solutie izotonica;

-foarte sever unde, pe langa manifestarile descries mai sus, se adauga hipotensiunea si, uneori, soc oligoemic;deficitul de sare depaseste 0,75 g/kgc, corespunzator la o spoliere de 6-10 litri solutie salina izotonica

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv se pune pe anamneza profesionala, circumstantele de aparitie, simptomatologia clinica(oboseala, slabiciune, vomismente, crampe musculare) si examene paraclinice (concentratia foarte scazuta de clorura de sodium in urina -Na<85mEq/litru), hemoconcentratie (hematocrit crescut, proteine plasmatice si uree, deasemenea crescute).

Diagnosticul diferential se face cu:

-abdomenul acut in cazul crampelor abdominale si varsaturilor;

-infectii intercurente cand, bolnavul prezinta varsaturi, diaree, febra;

-afectiuni renale.

Tratament

-se urmareste compensarea pierderilor hidroelectrolitice prin:

-repaus la pat in ambianta racoroasa;

-administratarea parenterala de lichide saline( 0,5-1 litri solutie salina izotonica);

-cand bolnavul se poate alimenta, sarea se adauga in alimente in cantitate de 20 g/zi, urmarin-du-se continutul de NaCl al urinei;

-in stareade coma sau in prezenta varsaturilor incoercibile, se administreaza intravenous solutie salina izotonica in cantitate de 2-4 litri in primele 12-24 ore, primul litru administrandu-se in primele 60-90minute. Cand pacientul se poate alimenta, lichidele se dau pa cale orala.

4.CRAMPELE CALORICE

Etiopatogenie

Apar la muncitorii care efectueaza un effort fizic de mare intensitate intr-un mediu de munca cu temperatura ridicata.Sunt determinate de dezechilibrul hidrosalin generat de transpiratia abundenta si ingestia de lichide nesarate in cantitati mari.

Factori favorizanti: varsta, subnutritia(hipovitaminoza B), alcoolismul, lipsa sau pierderea aclimatizarii.

Mecanismele patogenice nu sunt bine cunoscute. Se presupune ca ar fi determinate de pierderea de NaCl si deplasarea apei in celula, producandu-se astfel supradilutie in celulele musculare care diminueaza solubilitatea miozinei, proteina contractila musculara principala si duc la aparitia crampelor. Nu exista o diferenta clara intre crampele calorice si crampele musculare care apar in majoritatea cazurilor de epuizare prin caldura cu spoliere de sare. Din punct de vedere clinic exista diferentieri in sensul ca pacientul cu crampe de caldura nu prezinta de obicei alte simptome si, desi are dureri , nu se comporta ca un bolnav, in timp ce pacientul cu spoliere de sare este evident bolnav, prezentand numeroase simptome, crampele calorice aparand mult mai tarziu si nu in toate cazurile.

Simptomatologie

Crampele musculare pot aparea subit (fara semne premonitorii), sau pot fi precedate de fibrilatii musculare, semne de deshidratare (sete, oligurie), oboseala,cefalee. Apar la sfarsitul zilei de munca sau la scurt timp dupa terminarea lucrului manifestate prin:

-crampele usoare : dureri moderate la membrele inferioare si brate, survenind la intervale neregulate; contracturile musculare spastice dureroase ale muschilor scheleticiau o durata de 1-3 minute, iar relaxarea apare spontan.

-in formele severe durerea este insuportabila, iar muschiul contractat devine globulos.

Crampele apar in salve, nu cuprind niciodata totalitatea musculaturii, ci numai muschi razleti si mai ales muschii solicitati in activitatea profesionala.Diminua dupa 2 ore si apoi dispar , dar pot dura si 6-8 ore.Tegumentele sunt umede, pulsul usor tahicardic.

Investigatiile de laborator pot decela: hipocloremie , hiponatremie si valori scazute ale sodiului urinar. Nu s-au gasit modificari semnificative ale echilibrului acido-bazic sau in metabolismul calciului, magneziului, potasiului, glucozei sau acidului lactic.

Diagnostic

Diagnosticul se pune pe natura caracteristica a crampelor, lipsa starii de prostratie si absenta altor simptome, circumstantele de aparitie (transpiratii abundente, ingestia unor cantitati mari de apa fara aport de sare suplimentar,activitati solicitante fizic la temperature ridicata) si datele de laborator privind scaderea sodiului in ser si urina.

Diagnosticul diferential se face in principal cu spolierea de sare si tetania(in care este aspectul tipic al urinii)

Tratament

-in formele usoare: repaus intr-o camera racoroasa si consum de apa sarata(1-2 g sare/l apa)

-in formele severe: administrarea intravenoasa in primele 10 minute a 250 ml solutie hipertona de 15%NaCl, apoi perfuzie izotona de NaCl :0,5-1 litri.

Bolnavul va fi tinut in pat, intr-o incapere racoroasa circa 24 ore dupa incetarea crampelor si va consuma alimente si apa sarata pentru echilibrarea balantei hidroelectrolitice.

c.Tulburari rezultate prin cedarea mecanismelor de termoreglare

1.SOCUL CALORIC

Etiopatogenie

Socul de caldura se intalneste rar in mediul industrial, in conditiile climaterice ale tarii noastre. Apare in conditii excesive de caldura, in prezenta unor factori favorizanti si predispozanti, mai ales in activitati ce presupun un efort fizic intens cu termoproductie apreciabila si termodispersie dificila ceea ce conduce la inmagazinarea unei cantitati mari de caldura in organism.Acumularea caldurii in organism este conditionata de prezenta unor factori favorizanti ce tin de particularitatile ambiantei climatice;temperature ridicata ,radiatii calorice,umiditate crescuta, imobilitatea aerului.

Factorii predispozanti: lipsa sau pierderea aclimatizarii, obezitate, varstnicii( la subiectii mai varstnici instalarea sudoratiei se produce mai intarziat si astfel mecanismul de eliminare a caldurii este mai putin eficient;in prezenta unor afectiuni degenerative ale inimii si vaselor sangvine, capacitatea sistemului circulator de a transporta caldura din profunzime la suprafata scade), alcoolismul cronic( scade toleranta la caldura si la persoanele bine aclimatizate), deshidratarea(restrictia de apa reduce toleranta la cald putand duce pana la oprirea sudoratiei-anhidroza).Afectiunea este datorata unei grave tulburari de termoreglare, determinate de incetarea activitatii glandelor sudoripare ca urmare a epuizarii lor, datorita expunerii.

Incetarea evaporarii duce la pierderea posibilitatilor de termoliza, ceea ce are ca efect cresterea excesiva a temperaturii corpului la valori foarte ridicate (41-43C).

Tulburarea homeostaziei termice este de origine centrala, ca rezultat al depasirii capacitatii sistemului si ca urmare a actiunii temperaturii asupra centrilor termoreglatori.

Leziunile anatomopatologice puse in evidenta au fost clasificate in doua grupe:

-leziuni primare datorate direct hipertermiei: degenerari neuronale si inlocuire prin celule gliale in diferite regiuni ale encefalului incluzand cortexul,cerebelul si ganglionii bazali;

-leziuni secundare atribiuite socului prin anoxie si colaps circulator:hemoragii in diferite tesuturi si leziuni parenchimatoase( cord, ficat, rinichi) cu degenerescenta in focar.

In explicarea mecanismelor de producere a acestor leziuni s-a emis ipoteza denaturarii proteinelor cand temperatura corpului depaseste un anumit nivel caracteristic speciei.Deoarece denaturarea termica a proteinelor este un proces proportional ,leziunea depinde de timpul de expunere. Observatiile clinice concorda cu ipoteza ca alterari tranzitorii ale functiilor cerebrale ca si leziunile prelungite ori fatale rezulta dintr-un process care implica inactivarea enzimelor sau a altor elemente proteice esentiale din neuronii centrali, denaturare care este reversibila in cadrul gradelor moderate de hipertermie sau daca racirea este prompt instituita, dar devine rapid ireversibila la temperature mai mari sau daca tratamentul este intarziat.

Simptomatologie

Socul caloric apare de obicei subit, foarte rar dupa o perioada prodromala, manifestata prin: ameteli, slabiciune, greata, varsaturi, uneori crampe musculare si dispnee.

Instalarea socului completeaza tabloul clinic cu : stare de excitatie marcata, facies congestionat,tremor, convulsii , delir si coma ce poate duce subit la exitus. Se produce deprimarea sistemului nervos cu aparitia inconstanta a tulburarilor sfincteriene.

Semnele caracteristice socului: absenta sudoratiei, transpiratia inceteaza inainte de producerea socului,hipertermie extrema(41-43C), tulburari grave ale functiilor cerebrale(variaza de la usoara confuzie si dezorientare pana la delir, convulsii sau coma profunda).

Anhidroza include intreg corpul, tegumentele fiind fierbinti si uscate,congestionate, uneori cianotice cu petesii.Tensiunea este usor crescuta,pulsul tahicardic.La revenirea din coma bolnavul prezinta o amneziei a perioadei respective.

Examenul de laborator nu arata modificari ale electrolitilor din sange sau hemoconcentratie ,valorile clorului si sodiului fiind normale.

S-au semnalat modificari si anume: cresteri moderate ale azotului neproteic si ureei sangvine, hiperkaliemie (prognostic grav),leucocitoza, trombocitopenie (evolutie grava).

Hiperpirexia este responsabila de aparitia unor leziuni ireversibile, atat la nivelul unor organe interne (cord, rinichi,ficat- bilirubinemie crescuta si uneori icter hemolitic), cat mai ales la nivelul encefalului(celule Purkinje din cerebel).

Diagnostic

Se pune pe

-anamneza profesionala care releva circumstantele de aparitie: efort fizic intens sau/si prelungit in conditii de microclimat cald, radiatii calorice, lipsa curentilor de aer;

-examenul clinic: hipertermie , absenta transpiratiei si semnele de atingere cerebrala(confuzie, delir,coma)

-examenul de laborator:valori normale ale sodiului si clorului.

Evolutie si prognostic.

Un numar de pacienti mor inainte de a fi supusi unui tratament;dar in majoritatea cazurilor fatale exitusul se produce in 24 ore.

In general, revenirea este completa, la cei care supravietuiesc, dar temperatura corpului ramane instabila 3-21 zile,putand sa creasca la va;lori de peste 40C.

Sudoratia se reia dupa mai multe zile.Un numar mic de cazuri raman cu sechele neuropsihice minore sau grave.

Tratament

Este urgenta medicala.Se executa urmatorii pasi:

-scoaterea imediata a bolnavului din mediul cald si plasarea sa intr-o incapere racoroasa;

-scaderea ,de urgenta , a temperaturii interne la 39C prin :bai reci cu apa cu gheata sau impachetari cu gheata;

-masaj energic pe muschi si brate pentru actiunea circulatorie;

Temperatura centrala(rectala etc.) trebuie masurata la intervale scurte pentru ca racirea corpului sa fie oprita cand a ajuns la 39C pentru a evita scaderea sub normal care poate deveni periculoasa sau poate duce la cresteri secundare ale temperaturii corpului la valori chiar mai ridicate decat inainte de racire.

-racirea se continua prin repaus in pat intr-o incapere rece,administrarea de bauturi per os, comprese pe cap si trunchi pana cand temperature centrala ajunge si se mentine la 37,5C. La nevoie se adminisreaza substante vasopresoare, oxigenoterapie,hemisuccinat de hidrocortizon.

D.Boli legate de profesie datorate actiunii microclimatului cald  ( Manifestari cronice)

Expunerea indelungata la temperature ridicata poate determina unele tulburari nespecifice ale functiilor diferitelor organe si sisteme sau poate influenta in mod nefavorabil o serie de afectiuni preexistente. Prevalenta anumitor imbolnaviri la locul de munca ce determina expunerea organismului la un microclimat cald de lunga durata sau la un stres termic pe durate mici de timp,dar repetat, comparativ cu aceleasi imbolnaviri la locurile de munca fara astfel de risc,indreptateste sa se afirme ca un factor important in aparitia, mentinerea sau agravarea acestor afectiuni apartine mediului de munca.

Din tulburarile constante mai frecvent in conditii de ambianta termica se semnalizeaza urmatoarele:

Tulburari locale

Miliaria alba

Apare in locuri de munca unde temperature ambianta depaseste 35C, producandu-se o sudoratie si avand drept consecinta aparitia de sudamine sub forma de microvezicule transpa

rente,realizate prin retentia sudorii in canalele glandelor sudoripare.

Miliaria rubra

Aceasta afectiune are la baza disfunctia glandelor sudoripare prin obstruarea canalelor excretoare cu dopuri hiper- sau parakeratozice datorate lipsei de sebum in tegument.

Apare sub forma unei eruptii micropapuloase pruriginoase, diseminate mai ales pe partile acoperite de imbracaminte. Stimularea glandelor sudoripare intr-o ambianta calda este urmata de senzatii locale neplacute, de furnicaturi, intepaturi sau arsura.

In aceste cazuri se recomanda schimbarea locului de munca, intrucat nu exista posibilitati terapeutice.

Tulburari generale

Afectiuni cardiovasculare

Activitatea in ambiante termice este solicitanta pentru aparatul cardiovascular, deoarece trebuie sa asigure atat aportul de oxigen la nivelul muschilor in activitate, cat si transportul caldurii de la organele interne ale corpului la suprafata tegumentelor pentru a fi eliminate la exterior.Se produce o vasodilatatie periferica masiva, cu scaderea usoara a tensiunii arteriale, in prima etapa.Daca activitatea se continua in conditii specifice de munca, cu efort fizic crescut si stres termic insemnat, scade nivelul de irigare a unor organe(cord, rinichi si sistem nervos) cu modificari termodinamice, metabolice si endocrine, in timp cu instalarea hipertensiunii arteriale.

In general , activitatile efectuate in conditii de microclimat cald se caracterizeaza prin efort fizic de diferite intensitati,fapt ce este favorabil pentru mentinerea unui metabolism normal al grasimilor si deci pentru evitarea riscului de aparitie a aterosclerozei coronariene. Totusi , unii cercetatori au semnalat modificari ale aortei toracice atribuite expunerii indelungate la temperatura ridicata.

In general, afectiunile aparatului cardiovascular produse de microclimatul cald sunt: hipertensiune arteriala, ateroscleroza,miocardiopatiile.

Litiaza renala

In munca la temperatura ridicata volumul sudoral si concentratia sa in sare cresc, ceea ce conduce la un mecanism compensator de reducere a cantitatii de urina eliminate ,ajungand la 10-15% din cantitatea de apa pierduta de organism,fata de 50-75% in conditii de confort termic.Urina este hiperconcentrata, cu un continut scazut de sare( ca efect compensator pentru clorura de sodiu eliminata prin transpiratie) si pot apare semne de insuficienta renala functionala:albuminurie, hematurie. Persoanele cu antecedente litiazice sunt cele mai afectate de munca in ambiante calde.

Deci,manifestarile la nivelul aparatului renal constau in: albuminurie discreta, oligurie, tulburari de concentrare a urinei, litiaza renala.

Afectiunile digestive

In munca la temperatura ridicata se produce o vasodilatatie periferica insemnata cu dirijarea sangelui spre aceste regiuni si din aceasta cauza organelle interne sunt insufficient irrigate, generand disfunctionalitati, uneori majore.

La nivelul aparatului digestiv cel mai afectat este stomacul. Scaderea fluxului sanguin gastric determina o diminuare a activitatii glandelor secretoare,care,impreuna cu ingerarea unor cantitati mari de lichide (apa) necesare pentru inlocuirea pierderilor prin transpiratie, dilueaza sucul gastric si micsoreaza aciditatea. Prin diminuarea actiunii antiseptice a sucului gastric se favorizeaza dezvoltarea florei microbiene din tubul digestiv cu aparitia unor procese inflamatorii:gastrite, enterocolite. Pot, deasemenea sa apara diferite grade de dispepsii.

Tulburari nervoase

S-a descris o incidenta crescuta a tulburarilor psihonervoase la cei care lucreaza in ambiante

calde, manifestate prin afectarea tonusului emotional si a motivatiei, deteriorarea capacitatii de munca, cresterea numarului de erori si a absentei stimularii in munca.

Afectiunile dermatologice

Unele boli de piele si in special dermatozele cronice sunt influentate nefavorabil de caldura si transpiratia abundenta care acopera tegumentele.Prin obstruarea canalelor glandelor sudoripare si infectarea acestora apar piodermite.

S-a descries si hiperkeratoza la persoanele expuse la un stress termic.

In tabelul de boli profesionale figureaza:sincopa de caldura, crampele calorice si socul termic, iar ca boli legate de profesiune :hipertensiunea arteriala si afectiunile digestive.

V.Profilaxie

a.Masuri tehnico-organizatorice

-normalizarea conditiilor de microclimat:

• Inlocuirea proceselor de productie la cald cu procedee de de prelucrare la rece;
• Izolarea surselor de caldura prin care se urmareste sa se scada temperatura corpurilor care emana radiatii calorice si sa se indeparteze corpurile care absorb aceste radiatii si le transmit organismului uman sub forma de caldura folosind materiale termoizolante,perdele de apa, usi metalice la gura cuptoarelor cu pereti dubli prin care circula apa, paravane sau scuturi din caramizi refractare sau metalice cu suprafata lucioasa,paravane racite cu apa;
• Amplasarea surselor de caldura , astfel incat sa se previna degajarile de caldura si emisia de radiatii calorice in zona de lucru, mecanizarea si automatizarea lucrarilor sau proceselor de productie care solicita un efort fizic crescut sau degajari insemnate de caldura;

-echipamentul de productie care trebuie sa:

• Protejeze corpul impotriva patrunderii caldurii din exterior;
• Permita eliminarea in mediul inconjurator a caldurii acumulate in organism prin efort fizic. Aceste cerinte se realizeaza prin folosirea hainelor confectionate din materiale poroase,rau conducatoare de caldura , rezistente la umezeala, de culoare deschisa pentru a reflecta caldura.Croiala hainelor sa fie larga pentru a permite circulatia subvestimentara a aerului, favorizandu-se astfel procesul de evaporare a transpiratiei, cele mai bune fiind tesaturile din bumbac si canepa.

Echipamentul de protectie se compune din maiou fara maneci, chilot surt, bluza lunga, pantalon , casca, manusi cu degete din tesatura din bumbac pentru a permite absorbtia transpiratiei eliminate si protectia impotriva radiatiei calorice si pantofi de piele perforate cu talpa de azbest sau lemn.

Cand intensitatea radiatei calorice este foarte mare, este necesar sa se poarte costume da protectie confectionate din materiale termoizolante, sau costume cu ventilatie.Se va avea in vedere protejarea partilor descoperite(fata, maini) si a picioarelor cat si dotarea cu masca de respiratie cu aductiune de aer.

-organizarea muncii.Trebuie sa se tina seama atat de gradul de solicitare termica si de posibilitatile de raspuns ale organismului cat si de necesitatea fiziologica de intrerupere periodica a muncii pentru a permite functiilor solicitate sa revina la valori normale,astfel incat oboseala sa fie evitata ca si afectarea starii de sanatate si capacitatii de performare.

Regimul de munca si pauzele vor avea in vedere conditiile de microclimat si intensitatea efortului osteo-musculo-articular.Pauzele se vor petrece in spatii cu temperatura apropiata de zona de confort si se vor utiliza unele procedee de restabilire mai rapida a functiilor biologice implicate.

Perioada de recuperare are o durata variabila , in functie de intensitatea solicitarilor mecanismelor homeostaziei termice si anume pana la normalizarea indicatorilor fiziologici esential implicati in mecanismele de termoreglare.

Repausul are loc in conditii ambientale de confort,incaperea trebuie sa fie dotata cu scaune,canapea, mese,frigider,trusa pentru acordarea primului ajutor.

Pentru efectuarea igienei corporale sunt necesare vestiare pentru hainele de lucru si de strada, dusuri, spalatoare, asigurarea periodica cu materialele igienico-sanitare necesare.

Ca masura imediata compensatorie pentru pierderile de lichide si saruri minerale prin transpiratie si pentru a favoriza restabilirea rapida a functiilor fiziologice circulatorii si metabolice, in perioada de recuperare si dupa este necesar sa se asigure apa carbogazoasa

salina, 1g NaCl/litru, in cantitati suficiente(la discretie - in jur de 3-5 litri/persoana/schimb), si sucuri de fructe distribuite la temperature de 16-18C; o parte din NaCl este recuperate si prin alimentatie.

B.Masuri medicale

-recunoasterea riscului de imbolnavire;

-selectia operatorilor. Scopul selectiei mucitorilor este de a-i proteja prin reducerea riscului de producere a tulburarilor sau imbolnavirilor datorita expunerii la microclimat cald.

Conform H.G. nr.355/2007 privind supravegherea sanatatii lucratorilor

(fisa 106. Temperatura ridicata):

Examenul medical la incadrarea in munca:

- conform datelor din Dosarul medical si

• ECG( cu ECG de efort, la indicatia medicului specialist de medicina muncii )

• Ecografie cardiaca, , la indicatia medicului specialist de medicina muncii
• Glicemie
• Examen sumar de urina
• Examen endocrinologic, la indicatia medicului specialist de medicina muncii
• Examen neuro-psihiatric, la indicatia medicului specialist de medicina muncii

Contraindicatii:

• Boli cronice ale aparatului cardiovascular
• litiaza renala
• dermatoze cronice
• insuficienta corticosuprarenaliana,
• hipertiroidie
• hipotiroidie
• ulcer gastric sau duodenal
• Obezitate(IMC.35kg/m²)
• Capacitate sudorala diminuata prin absenta sau hipoplazia glandelor sudoripare(displazia ectodermica ereditara)
• Afectarea nervilor periferici: diabet zaharat,alcoholism cronic
• Mucoviscidoza
• Perioada de convalescenta dupa o afectiune medicala acuta sau o interventie chirurgicala
• Stare febrile
• Afectiuni neuropsihice
• Intoleranta idiopatica la caldura

Trebuie avuta in vedere si hipertensiunea arteriala.nu vor fi admise persoanele care depasesc varsta de 45 ani, in conditii de stress termic.

Obezitatea constituie o contraindicatie relative, fiind preferate persoane normoponderale.

Persoanele admise la examenul medical vor fi supuse testarii in ceea ce priveste capacitatea de efort fizic si tolerabilitatea pentru munca in conditii de temperatura ridicata. Testarea capacitatii fizice se va face prin metoda indirecta- efort submaximal dupa Astrand si Ryhming, iar testarea tolerabilitatii prin urmarirea reactivitatii fiziologice dupa o expunere de scurta durata in ambianta termica -o ora la 40C.

-urmarirea adaptarii in munca la temperature ridicata,care trebuie facuta sub supraveghere medicala. Daca in cursul perioadei de aclimatizare apar fenomene de intoleranta sau afectarea starii de sanatate se intrerupe adaptarea si se reia numai cu avizul medicului.

Controlul medical periodic:

• examen clinic general- anual
• glicemie- anual
• ecg- anual
• examen sumar de urina- anual
• ionograma - la indicatia medicului specialist de medicina muncii

pe baza carora se va aprecia daca starea de sanatate permite continuarea activitatii sau este necesara schimbarea locului de munca;

-supravegherea medicala activa a muncitorului incadrat in locuri de munca cu climat excesiv de cald, prin efectuarea inainte de intrarea in acest microclimat a examenelor medicale profilactice reprezentate de examen clinic general,tensiunea arteriala,frecventa cardiaca, probe cardiovasculare(Teslenko,Crampton,Brouha etc.), temperatura corporala;

-regimul hidric si alimentar.Ingestia de apa proaspata cu temperatura de 16-18C, in cantitati mici, in general 250 ml odata. Pentru solicitari mai mari, cand debitul sudoral ajunge la nivelul maxim de 1litru/ora, ingestia de apa ar trebui sa fie de 4-6 litri,deficitul de apa urmand a fi acoperit odata cu lichidele ingerate in timpul meselor si intre mese in timpul liber si sucuri de fructe distribuite in aceleasi conditii, o buna parte din NaCl fiind recuperata si prin alimentatie. Administrarea de apa salina(1g NaCl /1 litru apa) este necesara la persoanele neaclimatizate sau care depun eforturi fizice mari in mediul cald.

Alimentatia trebuie sa asigurae atat aportul caloric corespunzator cheltuielii de energie determinate de efortul depus cat si compensarea consumului crescut al anumitor substante din cauza desfasurarii muncii in ambianta calda sis a inlocuiasca sarurile minerale si vitaminele pierdute prin transpiratie abundenta.

-recuperarea si calirea organismului. Trebuie rezervate pentru somn 6-7 ore zilnic ,pentru a inlatura oboseala si a recupera capacitatea de munca. Somnul trebuie sa fie sanatos si sufficient.Camera de dormit sa fie aerisita, sa fie liniste,fara zgomote si lumina.Ora de culcare sa fie pe cat posibil aceeasi,iar patul intretinut cat mai igienic si sa asigure o pozitie confortabila care sa permita o buna relaxare musculara.Cresterea rezistentei organismului se realizeaza prin folosirea factorilor naturali: soarele, aerul, apa, prin practicarea bailor de soare, a bailor de aer si apa rece.

Educatia pentru sanatate: acest mijloc de profilaxie vizeaza regimul de munca, regimul hidric si alimentar si se adreseaza atat muncitorilor cat si factorilor de decizie.