Sindromul nefritic - TRATAMENTUL NEFROPATIILOR

Sindromul nefritic

DEFINITIE

Prin sindrom nefritic sau glomerular se intelege un complex de manifestari clinico-biologice cu etiologie multipla, avand drept substrat o inflamatie a parenchimului renal, indeosebi glomerulara, exprimata printr-o proliferare difuza sau localizata a celulelor endoteliale, epiteliale si/sau mezangiale, cu depozite de imunoglobuline, complement si fibrinogen la nivel glomerular, caracterizat prin proteinurie asociata cu hematurie, cilindrurie (cilindri hematici, granulosi), edeme, HTA, cu sau fara insuficienta renala.

CLASIFICARE

Sindromul nefritic acut se caracterizeaza prin aparitia rapida a semnelor de suferinta renala, la un subiect indemn de orice suferinta renala. Sindromul nefritic acut este remarcabil prin bruschetea sa si adesea prin caracterul sau rapid rezolutiv. Sindromul nefritic acut poate fi tipic sau atipic.

Formele atipice sunt reprezentate de: forme pauci- sau monosimptomatice; forme cu IRA oligoanurica; forme total asimptomatice .

Sindromul nefritic cronic multa vreme evolueaza cu poliurie, hematuria este mai putin pregnanta, cilindrii granulosi sunt mai frecventi, edemele sunt prezente doar in puseele acute, iar HTA este mult mai frecventa.

ETIOLOGIE

70-80% din sindroamele nefritice nu au o etiologie clara si, in acest caz, se vorbeste de nefropatii glomerulare primitive. In restul de 20-30% din cazuri, poate fi depistata cauza, fiind vorba de nefropatii glomerulare secundare.

PATOGENIE

Sindromul nefritic recunoaste in majoritatea cazurilor o patogenie imunologica si mai rar o patogenie neimunologica.

Faza primara specifica

Glomerulonefrite prin anticorpi anti-MBG

Glomerulonefrite prin complexe imune

Faza secundara nespecifica - inflamatorie

Activarea principalelor sisteme biologice ale inflamatiei

Elaborarea mediatorilor injuriei glomerulare

Neimunitare

Toxice

Hemodinamice

ARGUMENTE PENTRU PATOGENIA IMUNITARA A GLOMERULONEFRITELOR LA OM

a)      existenta nefropatiilor glomerulare experimentale prin anticorpi anti-MBG sau prin complexe imune circulante;

b)      intervalul liber intre infectia acuta si aparitia nefropatiilor glomerulare;

c)      absenta germenilor din rinichi si urina;

d)      evolutia stereotipa indiferent de natura si virulenta antigenelor;

e)      coexistenta relativ frecventa a altor manifestari imunologice;

f)       modificarile biologice: scaderea complementului seric, prezenta complexelor imune circulante, prezenta de anticorpi ( anti- MBG, ADN), produsi de degradare ai fibrinei prezenti in ser si in urina, eozinofilie (uneori);

g)      depozite glomerulare de imunoglobuline, complement si fibrinogen la examenul in imunofluorescenta;

h)      recidiva glomerulonefritei pe grefa renala, care reproduce boala initiala, clinic, histologic si serologic;

i)        rezultate favorabile prin terapie imunosupresoare.

SISTEMELE BIOLOGICE CARE SUNT ACTIVATE IN PROCESUL INFLAMATOR SUNT REPREZENTATE DE:

sistemul celular (celule limfoide, PMN, glomerulare, trombocite, dendritice si reticulare);

sistemul complement-properdina;

sistemul coagulare - fibrinoliza;

sistemul kalicrein-kininogen-kinine;

sistemul prostaglandinelor;

sistemul renina-angiotensina-aldosteron.

MEDIATORII INJURIEI GLOMERULARE

Histamina Celulele limfoide

Serotonina Monocitul- Mf

Complementul ( C3A, C5A)

Kininele-bradikinina 

Fibrinogenul-fibrina  Eozinofilul

Prostaglandine-leucotriene  Neutrofilul

Mediatori lipidici: lipoproteina A 

Endotelinele Trombocitul

Enzime proteolitice  Celula dendritica

Proteine ale matricei extracelulare  Cel. glomerulare

Radicali de oxigen

Citokine

Factori de crestere 

Amine vasoactive

Factorul D

Angiotensina II

ANATOMIE PATOLOGICA

Leziunile histologice elementare

leziuni ale MBG,

proliferari celulare,

prezenta de depozite la nivelul glomerulului,

scleroza flocculus-ului.

Alte leziuni: ischemia, infiltratia cu celule hematopoietice (indeosebi cu PMN) si necroza flocculus-ului.

In finalul evolutiei diferitelor forme de GN pot apare:

glomeruli hialinizati in totalitate;

glomeruli colabati;

glomeruli cu formatiuni neotubulare;

insulele lui Bright: printre glomerulii complet distrusi apar glomeruli si tubi hipertrofici;

nefroni aglomerulari, formati din tubi distali, independenti de glomeruli.

PRINCIPALELE TABLOURI MORFOLOGICE

NG cu leziuni glomerulare minime;

Glomeruloscleroza focala si segmentara;

GN proliferativa difuza endocapilara;

GN proliferativa focala si segmentara;

GN proliferativa mezangiala (Boala Berger - Ig A);

GN membrano-proliferativa;

GN extramembranoasa;

GN proliferativa extracapilara;

GN fibrilare si imunotactoide.

SEMIOLOGIE

Semne de leziune glomerulara

Proteinurie de tip glomerular (cel mai frecvent semn);

Hematurie superioara leucocituriei, cu hematii dismorfe si cilindri hematici (semn patognomonic);

HTA;

Edeme brusc instalate, localizate la glezne, gambe sau fata, iar alteori generalizate. Edemul este alb, moale, pufos, nedureros, fiind determinat de retentia hiperosmolara de sodiu si apa.

Insuficienta renala este constanta, fie minima, cu o discreta diminuare a clearance-ului creatininei, fie majora, cu oligurie.

CIRCUMSTANTE DE DESCOPERIRE ALE UNUI SINDROM NEFRITIC

Sindromul nefritic poate fi descoperit in cinci circumstante:

1. Examenul sistematic poate evidentia proteinurie si hematurie microscopica la examenul de urina si HTA, prin masurarea PA;

2. Prezenta unui semn frapant, cum sunt edemele, hematuria macroscopica;

3. Existenta unei situatii critice, date de oligurie, anurie, insuficienta cardiaca, encefalopatia hipertensiva;

4. Prezenta unor manifestari care atesta existenta unei IRC, situatie regretabila, tardiva, de descoperire a bolii;

5. Cercetarea unei atingeri glomerulare in cadrul unor boli generale sau metabolice: diabet zaharat, amiloidoza, LED.

EXPLORARI PARACLINICE

Investigatiile paraclinice urmaresc doua obiective fundamentale:

a)       precizarea diagnosticului de sindrom nefritic;

b)       etiopatogenia, tipul histopatologic si evolutia sa.

Pentru formularea diagnosticului de sindrom nefritic sunt esentiale: examenele de urina (examen sumar de urina, dozari in urina din 24 de ore, sediment urinar cantitativ, uroculturi) si biopsia renala.

Pentru precizarea celorlalte elemente se fac urmatoarele determinari:

Dozarea Ig;

Se cauta antigenele implicate in reactia imunitara;

Dozarea CIC; Ac anti-MBG;

Dozarea complementului si a fractiunilor sale; scaderea complementului seric si a fractiunilor sale se observa in urmatoarele situatii: GN acuta poststreptococica; GN din endocardita bacteriana, din abcesele viscerale; GN de sunt; GN din LED, din crioglobulinemia mixta esentiala; GN membranoproliferativa, mai ale tip II, in care este prezent C3 NeF.

Cercetarea PDF in ser si in urina;

PBR.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Se face cu:

Pielonefrita acuta; in acest caz nu exista edeme, HTA este foarte rara, proteinuria este moderata, iar leucocituria este intotdeauna superioara hematuriei; urocultura este pozitiva;

GNC in puseu acut; densitatea urinara este scazuta, predomina cilindrii granulosi in sediment, iar rinichii apar mici la investigatiile imagistice;

Nefropatiile ereditare care evolueaza cu HTA , proteinurie, hematurie si IR. Anamneza, examenul clinic si ecografic orienteaza diagnosticul;

EVOLUTIA PRINCIPALELOR FORME ANATOMO-CLINICE DE NG

Sindrom nefrotic cu leziuni glomerulare minime

GN proliferativa endocapilara

Nefropatia gravidica

Vindecare sau remisiune clinica frecventa (evolutie rara si lenta catre IR)

GN extramembranoasa

NG din purpura reumatoida Henoch Schnlein

GN cu depozite mezangiale de IgA

Evolutie rapida, posibil severa, in procent ridicat catre IRC

GN proliferativa extracapilara

GN membrano-proliferativa

Glomeruloscleroza focala si segmentara

TRATAMENTUL NEFROPATIILOR GLOMERULARE

Profilaxia primara a nefropatiilor glomerulare

Prevenirea puseelor evolutive ale nefropatiilor glomerulare cronice

Prevenirea instalarii insuficientei renale

Tratamentul curativ

Etiologic: eliminarea antigenelor (infectioase, toxice, medicamentose, tumorale)

Patogenic-fiziopatologic

Mijloace generale de tratament nespecific

regimul igieno-dietetic (repausul, dieta)

antibiotice

asanarea focarelor de infectie

corticoizi

antiinflamatoare nesteroide

imunosupresoare

anticoagulante si antiadezivo-agregantele plachetare

antihipertensive

diuretice

anabolizante

inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IEC)

imunostimulante

epuratia extrarenala: hemodializa, dializa peritoneala

transplantul renal

Mijloace generale de tratament specific

Eliminarea sau interferarea actiunii antigenului responsabil de boala renala

Interferarea raspunsului imun

Interferarea formarii agregatelor imune

Interferarea reactiei inflamatorii

Interferarea fibrogenezei

Tratamentului simptomatic al

Edemelor

HTA

Complicatiilor tromboembolice

Tulburarilor echilibrului acido-bazic

Tulburarilor echilibrului hidro-electrolitic:

Hiperkaliemia

Hipo- sau hipercalcemia

Hiperfosfatemia

CRITERII DE EVALUARE A EFICIENTEI TRATAMENTULUI IN GN

a)      Remisiunea completa: disparitia tuturor semnelor clinice si biologice cel putin 1 an de la sfarsitul tratamentului. Vindecarea totala este mai rara deoarece resutele sunt posibile.

b)      Remisiuni incomplete: diminuarea proteinuriei pana la 1g/24 de ore, regresiunea hematuriei microscopice, stabilizarea probelor functionale renale.

c)      Esecuri: absenta rezultatelor terapeutice.