Subiecte speciale - Fracturi, traumatisme oase

Subiecte speciale - Fracturi, traumatisme oase

Sub. 1: Fracturile omplatului

a)Particularitati

-are o mobilitate deosebita pe cusca toracica

-este capitonat pe ambele fete de insertii musculare

b)Frecventa

-1% din fracturile scheletului

c)Mecanism de producere

-direct in fracturile corpului si indirect in fracturile glenei

d)Anatomie patologica

-fracturile pot interesa unghiurile, corpul sau apofizele

-cel mai frecvent este interesat unghiul supero-extern (colul chirurgical)

-deplasarile pot lipsi sau, atunci cand exista, sunt de mica amplitudine

e)Aspecte clinice

-sarac in fracturile fara deplasare

-daca apare in cadrul politraumatismelor celelalte leziuni importante pot masca fractura omoplatului

-dureri si impotenta functionala a umarului

-atitudine "de umilinta" (pacientul sustine membrul superior fracturat cu mana sanatoasa si umarul este aplecat de partea cu fractura)

-deformare "in epolet" in fracturile cu deplasare (acromionul devine palpabil)

f)Evolutia

-de obicei favorabila, spre consolidare

-complicatia principala: periartroza scapulo-humerala (PSH) ce apare de regula dupa imobilizare prelungita a umarului

g)Tratament

-tratamentul functional (cel mai frecvent utilizat): imobilizare de scurta durata (14 zile) cu un bandaj toraco-brahial urmat de mobilizare precoce

-tratamentul chirurgical este indicat in: fractura colului chirurgical cu mare deplasare, fractura colului chirurgical asociata cu o fractura a claviculei de aceeasi parte, fracturi articulare cu deplasare

Sub. 2: Fracturile claviculei: frecventa, mecanism de producere, anatomie patologica, tabloul clinic al fracturii cu sediul in 1/3 medie

a)Frecventa

-10-12% intre fracturile scheletului; apare in special la tineri

b)Mecanism de producere

-indirect cel mai frecvent (caderi pe umar sau pe cotul flectat)

c)Anatomie patologica

-sediul frecvent (80%): portiunea mijlocie a osului

-traiectul poate fi simplu (oblic) sau cominutiv

-deplasare tipica sub forma angulatiei si a incalecarii

-fracturile treimii externe se asociaza cu ruptura ligamentelor coraco-claviculare

d)Aspecte clinice

-duereri si impotenta functionala a umarului

-atitudine "de umilinta"

-durere vie in punct fix in fracturile fara deplasare

-extremitatea externa a fragmentului intern bombeaza sub piele

-deformarea regiunii: clavicula formeza o angulatie cu varful superior

-la palpare se remarca intreruperea continuitatii osoase in portiunea mijlocie

-micsorarea distantei intre acromion si stern, comparativ

Sub. 3: Fracturile claviculei: tratamentul conservator si chirurgical

a)Tratament conservator

-indicatii: fracturi in lemn verde la copil, fracturi nedeplasate, fracturile treimii medii

-posibilitati:

• Metoda mobilizarii precoce sau a tratamentului functional: indicata la batrani, tarati, pacienti cu afectiuni pulmonare ce nu suporta imobilizare; consta in mobilizare precoce, initial sub administrare de calmante, fara a se urmari reducerea sau corecta pozitie a fragmentelor
• Imobilizarea cu o esarfa Mayor: indicata in fracturile nedeplasate
• In fracturile deplasate ale treimii medii reducerea se face prin tractiune inapoi, inafara si in sus cu ajutorul bandajului "in forma cifrei 8" descris de Watson Jones

b)Tratamentul chirurgical

-indicatii: fracturi ireductibile, fracturi cu complicatii asociate (vasculare, nervoase, pulmonare, tegumentare), fracturi bilaterale, fracturi ale claviculei asociate cu fracuri ale colului omoplatului, fracturi deplasate ale treimii externe

-posibilitati:

• Reducere deschisa si osteosinteza cu diferite implante: placa dreapta sau in forma literei "S", placa speciala in "T" pentru fracturile treimii distale, brosa centromedulara, hobanaj

Sub. 4:Fracturile extremitatii humerale superioare: delimitare, mecanism de producere al fracturilor colului chirurgical, anatomia patologica a acestor fracturi

a)Delimitare

-interliniul articular scapulo-humeral si o linie ce trece prin marginea inferioara a tendonului marelui pectoral

b)Mecanism de producere

-de obicei indirect

-caderea cu sprijin pe mana sau pe cot cu membrul superior in abductie

c)Anatomia patologica

-daca traumatismul este mic-fractura fara deplasare

-daca forta traumatica este mai importanta, fragmentele de fractura unghiuleaza-fracturile implicate in: valgus, varus, retropulsie, penetrate egal

-in cazul in care forta traumatismului nu a epuizat energia, fracturile impactate (angrenate se dezangreneaza si apar fracturile deplasate

Sub. 5:Fracturile extremitatii humerale superioare: alte posibilitati de fractura la acest nivel (trohin, trohiter, col anatomic, fracturi luxatii)-mecanism de producere

a)Trohin

-mecanism indirect cand fracturile trohinului insotesc fracturile colului chirurgical

-smulgere: in cazul luxatiei posterioare a capului humeral trohinul este smuls de insertia muschiului subscapular

b)Trohiter

-mecanism indirect in fracturile trohiterului ce insotesc fracturile colului chirurgical; acromionul separa "ca o lama de topor" trohiterul, iar in continuare apare fractura colului chirurgical

-mecanismul direct este responsabil de aparitia unor fracturi cominutive la nivelul trohiterului

-smulgere de catre insertiile muschilor (supraspinos, subspinos si mic rotund) in luxatia antero-interna a capului humeral

c)Col anatomic

-cadere pe umar

Sub. 6:Fracturile extremitatii humerale superioare: clasificare NEER

-se bazeaza pe deplasarea celor 4 segmente anatomice: marea tuberozitate, mica tuberozitate, capul humeral, metafiza

a)fracturi fara deplasare

b)fracturi cu deplasare (fragmentele au pierdut contactul pe mai mult de 1 cm sau sunt angulate mai mult de 45^o):

-fracturi cu 2 parti (col anatomic, col chirurgical, trohin sau trohiter)

-fracturi cu 3 parti: 2 segmente anatomice deplasate fata de celelalte

-fracturi cu 4 parti: toate cele 4 segmente sunt deplasate

-fracturi-luxatii: se sociaza luxatia scapulo-humerala

Sub. 7:Fracturile extremitatii humerale superioare: tabloul clinic al unei fracturi cu 2 parti, deplasata in abductie si avand sediul la nivelul colului chirurgical

-bolnava in varsta ce a cazut cu sprijin pe palma sau cot

-durere si impotenta functionala a umarului

-atitudinea "de umilinta"

-deformarea regiunii sub forma "loviturii de topor"

-miscarile imprimate cotului nu se transmit capului humeral: axul bratului prelungit in sus cade intern fata de apofiza coracoida; distanta dintre epicondil si acromion este mai mica, comparativ

-marea echimoza Hennequin (dupa 24-48h)

Sub. 8:Fracturile extremitatii humerale superioare: tratamentul urmarind clasificarea NEER

a)Fracturile fara deplasare

-imobilizarea umarului in pozitia functionala (abductie 30^o si usoara antepulsie) pentru o perioada de 21 zile

-aparatul gipsat in antepulsie este greu de tolerat si daca riscul de deplasare secundara este mic, se prefera un bandaj toraco-brahial

b)Fracturile ce intereseaza colul chirurgical

-fracturile "cu 2 parti" - reducere si imobilizare in bandaj toraco-brahial 21-30 zile; in cazul ireductibilitatii, deplasarii secundare sau a complicatiilor, se trateaza chirurgical prin:

• Reducere ortopedica si brosaj percutanat (minim invaziva, dar fixarea este fragila si necesita postoperator imobilizare in bandaj toraco-brahial)
• Reducere sangeranda si fixare cu placa "in T"
• Tija blocata tip "telegraf"

-fracturile "cu 3 parti": reducere sangeranda si fixare prin hobanaj sau placa insurubata

-fracturile "cu 4 parti": reducere deschisa si osteosinteza la tineri, hemiartroplastie cu proteza Neer la varstnici

c)Fracturile ce intereseaza colul anatomic

-la tineri: reducere ortopedica urmata de imobilizare (daca este posibil) sau reducere deschisa urmata de osteosinteza pentru fracturile ireductibile

-la varstnici: hemiartroplastie

d)Fracturile ce intereseaza tuberozitatile

-tratament conservator prin imobilizare in bandaj toraco-brahial daca sunt fara deplasare sau deplasare sub 1cm

-reducere chirurgicala urmata de fixare cu un surub daca deplasarea este peste 1cm

e)Fracturile-luxatii

-in fracturile-luxatii cu "cu 2 si 3 parti" se incearca tratamentul conservator (reducere si imobilizare), iar cand acesta nu reuseste se practica reducerea chirurgicala a luxatiei urmata de fixarea ferma a fracturii cu placa, hobanaj

-fracturile-luxatii "cu 4 parti" la varstnici vor fi tratate prin protezare

Sub. 9: Fracturile diafizei humerale: delimitare, complicatii articulare si principii de tratament

a)Delimitare

-intre 2 planuri transversale, unul superior, corespunzator marginii inferioare a tendonului marelui pectoral si altul inferior, situat la 8 cm deasupra interliniului articular al cotului

b)Complicatii articulare

-lezarea nervului radial primar (in timpul fracturii) sau secundar (in timpul manevrelor de reducere)

c)Tratament

-tratament ortopedic:

• Indicat in fracturile fara deplasare; se practica imobilizarea bratului cu un aparat gipsat toraco-brahial in pozitie functionala (abductie 30^o si usoara antepulsie) pentru 6-8 saptamani
• In fracturile deplasate reductibile se practica reducere urmata de imobilizare 45-60 zile: cu atela tip Merle D'Aubign in fracturile stabile (atela omo-brahi-antebrahi-palmara) sau cu un aparat gipsat "de atarnare" in fracturile oblice, instabile

-tratament chirurgical:

• Indicat in fracturile ireductibile, bifocale, etajate, bilaterale, pe os bolnav
• Consta in reducerea sangeranda si fixarea fragmentelor cu placi insurubate sau osteosinteza centromedulara (tije centromedulare tip Kntscher, eventual blocate, brose Kirschner sau tije elastice Ender)
• O varianta moderna este reducerea ortopedica si fixarea cu tija blocata cu focar inchis

Sub. 10: Fracturile humerusului distal: anatomia patologica a fracturilor paletei

-prezinta 3 variante: extraarticulare, partial articulare si articulare

-aria supracondiliana a osului este mai subtire si in aceasta zona apar fracturile supracondiliene;

a)Fracturi extraarticulare

- fractura prin hiperextensie (cu deplasare dorsala), frecventa, se produce printr-un mecanism indirect si este fractura copilului

-fractura prin hiperflexie, rara, se produce prin mecanism direct si este fractura adultului

b)Fracturi partial articulare

-au traiectul ce coboara din regiunea supracondiliana, laterala sau mediana, pana in articulatie

-printr-un traiect de fractura situat de aceasta data in planul sagital se desparte unul din condili de restul paletei - fracturi unicondiliene

c)Fracturi articulare

-au o varietate cunoscuta si frecventa: fractura supra si intercondiliana (bicondiliana)

-traiectele de fractura sunt reprezentate de o combinatie intre un traiect supracondilian si un al doilea traiect, sagital, care separa condilii intre ei; se realizeaa in final forma literei T, V sau Y

-mai exista in cadrul fracturilor articulare si alte 2 variante: una rara, fractura de capitelium sau decalotarea condilului extern cu traiectul de fractura in plan frontal si cealalta exceptionala, reprezentata de fractura diacondiliana (Kocher), in care intreaga suprafata articulara este separata de restul epifizei

Sub. 11: Fracturile humerusului distal: tratamentul fracturilor supracondiliene si unicondiliene la adult

a)Fracturile supracondiliene

-fara deplasare - imobilizarea cu o atela gipsata brahi-antebrahi-palmara pentru o perioada de 14-21 zile

-cu deplasare, instabile - gips de atarnare

b)Fracturile unicondiliene

-tratament chirurgical ce consta in reducere sangeranda si fixare cu suruburi

Sub. 12: Fracturile extremitatii superioare a radiusului: clasificarea fracturilor cupusoarei radiale la adult si tratament

a)Clasificare (Mason)

-tip I: fracturi fara deplasare

-tip II: fracturi deplasate

-tip III: fracturi cominutive

b)Tratament

-fracturile tip I se trateaza ortopedic prin imobilizarea cu atela gipsata (14 zile) urmata de reeducare

-fracturile tip II se trateaza chirurgical prin osteosinteza sau excizia fragmentului fracturat

• Osteosinteza intampina greutati in realizarea practica din cauza fragmentelor mici, cominutiei in focar si rezultatelor functionale mediocre in ciuda reconstructiei anatomice
• Pentru realizarea osteosintezei sunt necesare suruburi mici AO (ASIF) sau suruburi speciale tip Herbert al carui cap poate fi infundat subcartilaginos

-fracturile tip III se trateaza chirurgical prin rezectia cupusoarei radiale sau inlocuirea acesteia cu proteza tip Swanson

Sub. 13: Fracturile extremitatii superioare a radiusului: clasificarea fracturilor cupusoarei radiale la copil si tratament

a)Clasificare (Judet)

-gradul I: fracturile fara deplasare

-gradul II: fracturile cu deplasare moderata

-gradul III: fracturile cu deplasare importanta

-gradul IV: pierderea contactului dintre suprafetele fracturate si bascularea lor

b)Tratament

-fracturile de gradul I (fara deplasare) consolideaza printr-o simpla imobilizare cu esarfa timp de 3-6 saptamani; vindecarea se face fara sechele

-fracturile de gradul II au acelasi prognostic bun daca se reduc perfect si aceasta reducere este urmata de o imobilizare de 3-6 saptamani si reeducare; imperfectiunile de reducere a cestor fracturi conduc la rezultate functionale mai putin bune

-fracturile de gradul III vor fi tratate atunci cand se reduc la fel ca cele de gradul II; cand fracturile de gradul III nu se reduc, se trateaza ca cele de gradul IV

-in fracturile de gradul IV reducerea ortopedica este imposibila; reducerea sangeranda devine in acest caz singura solutie si ea va fi urmata de fixarea focarului cu o brosa transcondiliana

Sub. 14: Fracturile antebratului: delimitare, anatomie patologica, tratament

a)Delimitare

-intre 2 planuri ce trec unul prin tuberozitatea bicipitala si al doilea la 4cm deasupra interliniului articular radio-carpian

b)Anatomie patologica

-leziunile osoase intereseaza fie ambele oase fie un singur os; fracturile ambelor oase sunt situate in treimea superioara, medie sau inferioara a diafizelor

-fracturile unui singur os intereseaza radiusul sau cubitusul

-antebratul este un segment cu oase duble la care se aplica regula; atunci cand unul din oase se fractureaza, iar framentele de fractura se deplaseaza, fractura lui va fi insotita obligator de luxatia celuilalt os

-luxatia capului radial insoteste fractura deplasata a cubitusului (fractura-luxatie Monteggia)

-luxatia radio-cubitala inferioara insoteste fractura deplasata a radiusului (fractura-luxatie Galeazzi)

-deplasarea specifica este decalajul (rotatia)

c)Tratament

-fracturile unui singur os

• Fracturile fara deplasare se imobilizeaza in aparat gipsat
• Fractura se trateaza la fel ca si fracturile antebratului: reducere deschisa si fixare cu placa insurubata
• In fracturile tip Monteggia, in cazurile in care dupa fixarea focarului cubital luxatia nu s-a redus, se indica reducerea sangeranda a luxatiei
• Daca reducerea luxatiei este instabila se fixeaza temporar cu o brosa Kirschner condilo-radiala
• In fracturile tip Galeazzi luxatia radio-cubitala inferioara (luxatia capului cubital) se reduce usor si este stabila dupa efectuarea osteosintezei radiusului
• In cazurile rare in care dupa fixarea focarului radial luxatia nu s-a redus se indica reducerea deschisa urmata de fixarea temporara (30 zile) cu doua brose Kirschner ce trec din cubitus in radius

-fracturile ambelor oase

• Fracturile fara deplasare se trateaza prin imobilizare 2-3 luni urmata de reeducare
• Este posibila deplasarea secundara sub gips si din acest motiv tratamentul ortopedic se foloseste rar si necesita multiple radiografii de control in primele 45 zile
• Fracturile deplasate la adult se trateaza chirurgical prin reducere sangeranda si fixare cu placi insurubate cu cel putin 3 gauri deasupra si 3 dedesubtul focarului de fractura
• Utilizarea compactarii in focar accelereaza vindecarea
• Fixarea cubitusului se poate face si cu o brosa centromedulara, dar la radius fixarea se face exclusiv cu placa pentru a prezerva curburile fiziologice ale radiusului fara care pronosupinatia este imposibila
• In fracturile cominutive (este semnificativa cominutia ce intereseaza o treime sau mai mult din circumferinta), dupa osteosinteza cu placa, golul de la nivelul focarului se umple cu grefon osos
• Postoperator se imobilizeaza in aparat gipsat 2 luni ca masura suplimentara de precautie impotriva deplasarii secundare

Sub. 15: Fracturile olecranului: tratament

a)Fracturile fara deplasare

-imobilizare 14-21 zile cu o atela brahi-antebrahi-palmare urmata de reeducare

b)Fracturile deplasate

-au indicatie operatorie absoluta

-fixarea se face cu un montaj numit hobanaj

-hobanajul este format din 2 brose ce impiedica transalatia si o bucla de sarma ce impiedica diastazisul

-in unele forme de fracturi cominutive, extinse se prefera fixarea cu placa insurubata

Sub. 16: Fracturile extremitatii inferioare a radiusului: delimitare, frecventa, anatomie patologica, semne clinice in fracturile tip Pouteau-Colles deplasate

a)Delimitare

-fracturile radiusului situate sub un plan ce trece la 4 cm deasupra interliniului radio-carpian

b)Frecventa

-sunt cele mai frecvente fracturi ale membrului superior, cele mai frecvente fracturi ele corpului si reprezinta 20-27% din totalul fracturilor

c)Anatomie patologica

-fracturi compresie-extensie (cu deplasare posterioara):

• Tip Pouteau-Colles: traiectul situat la 15-25mm de suprafata articulara a radiusului; tasare a tesutului spongios la nivelul corticalei posterioare
• Fracturile cu fragment postero-intern apar atunci cand asupra epifizei radiale actioneaza preponderent semilunarul
• Fracturile complexe (47%) sunt fracturi articulare

-fracturi compresie-flexie (cu deplasare anterioara)

• Tip Goyrand-Smith
• Fracturi marginale anterioare

d)Semne clinice in fracturile tip Pouteau-Colles deplasate

-cadere cu sprijin pe mana in hiperextensie

-dureri la nivelul pumnului

-incapacitatea de a mobiliza aceasta articulatie

-deformatia caracteristica "in dos de furculita": din profil relieful epifizar poate fi asemanat cu dosul unei furculite

-din fata se observa deformare "in baioneta": mana este deviata in afara in asa fel incat axul manii reprezentat de cel de-al doilea metacarpian nu mai este in prelungirea axului antebratului, ci extern

-capul cubital bombeaza sub piele

-durere vie, circumferentiala, la 2 cm deasupra interliniului articular

-orizontalizarea liniei bistiloidiene prin ascensionarea stiloidei radiale

Sub. 17: Fracturile extremitatii inferioare a radiusului: tratament

a)Fracturile fara deplasare

-se trateaza prin imobilizare cu aparat gipsat antebrahi-palmar in pozitie functionala (30 zile) urmata de reeducarea functionala

b)Fracturile cu deplasare, stabile

-sunt considerate astfel fracturile extraarticulare cu deplasare posterioara, fara cominutie in focar

-se reduc prin tractiune in ax (extensie si contraextensie) combinate cu mici manipulari in focar

-se imobilizeaza cu aparat gipsat antebrahi-palmar, in pozitie functionala  a pumnului

c)Fracturile cu deplasare, instabile

-necesita stabilizare in asa fel incat sa evitam deplasarea secundara folosind, in functie de gradul instabilitatii: aparat gipsat in flexie (Judet), tractiunea bipolara, brosaj stiloidian urmat de imobilizare in pozitie functionala, fixarea cu brose, osteosinteza cu placi insurubate, fixatorul extern

-tratamentul chirurgical este indicat in fracturile marginale anterioare, unele fracturi tip Goyrand-Smith si in fracturile articulare deplasate

-pentru stabilizarea fracturiloe cu cominutie importanta este indicata grefarea cu os spongios sau substitute osoase artificiale

Sub. 18: Fracturile cotilului: cotilul chirurgical, cotilul finctional

Sub. 19: Fracturile cotilului: investigatia radiografica a cotilului, clasificarea fracturilor de cotil si principii de tratament

a)Investigatia radiologica a cotilului

-radiografia standard de fata a bazinului

-radiografiile obturatorii si alare ofera imagini ale cotilului de fata si de profil

-tomografia computerizata evidentiaza corpii straini intraarticulari

b)Clasificarea fracturilor de cotil

-fracturi cu implicatii asupra congruentei si stabilitatii (fracturile care intereseaza zonele portante): fractura unei singure coloane, fractura transversala, fractura ambelor coloane

-fracturi fara implicatii asupra congruentei si stabilitatii: fracturile situate in afara zonelor portante (fracturile transversale joase si ale peretelui anterior)

c)Principii de tratament

-tratamentul conservator

• Indicat in: fracturile cu minima deplasare, fracturile deplasate avand sediul in zonele neportante (transversale joase, cvadrantul anterior si inferior), la pacientii peste 50 ani la care reducerea ortopedica pare realizabila, la pacientii cu "contraindicatii medicale"
• Se practica o reducere sub anestezie generala si se instituie o extensie bidirectionala (longitudinala si laterala) pentru un interval de 8-12 saptamani
• Sprijinul va fi autorizat tardiv, la 4-5 luni de la accident

-tratament chirurgical

• Este urgent in fracturile-luxatii cu peretele posterior al cotilului fracturat
• In celelalte situatii operatia poate fi amanata 4-5 zile, timp in care bolnavului i se instaleaza o extensie continua longitudinala
• Reducerea sangeranda este o operatie pe bazin si nu pe cotil, de unde cale de abord corespunzatoare, larga, unica, cu osteotomia marelui trohanter
• Dupa reducere, fragmentele se vor fixa cu suruburi de spongie sau placi speciale care se muleaza pe reliefurile osoase reduse

Sub. 20: Fracturile colului femural: frecventa, mecanism de producere, clasificare

a)Frecventa

-reprezinta 5-7% din totalul fracturilor

-afecteaza persoanle varstnice, mai frecvent femeile

b)Mecanism de producere

-indirect: cadere pe sold

c)Clasificare (Garden)

-incomplete

-complete fara deplasare

-complete cu deplasare partiala

-complete cu deplasare totala

Sub. 21: Fracturile colului femural: aspecte clinice

-anamneza: bolnava varstnica ce a suferit un traumatism minor prin cadere pe sold

-rotatia externa a membrului inferior

-scurtarea membrului inferior

-imposibilitatea ridicarii talonului

-semne de ascensiune a marelui trohanter

Sub. 22: Fracturile colului femural: optiuni terapeutice

a)Profilaxie

-tratarea afectiunilor ce det osteoporoza (scaderea aportului de Ca si de vit. D, sedentarismul)

b)Tratament functional

-este indicat la pacientii tarati ce nu pot suporta o interventie chirurgicala

- se foloseste metoda tratamentului functional tip Lucas-Championnire ce consta in mobilizare precoce (abandonand focarul de fractura)

-pacientul va putea relua mersul, dar acesta va fi schiopatat, dificil, initial dureros

c)Tratamentul chirurgical

-reprezinta tratamentul de electie

-va fi efectuat in primele 24h in cazul osteosintezei

-in fracturile tip I si II se practica osteosinteza cu 3 suruburi paralele

-in fracturile tip III (partial deplasate) se va incerca reducerea ortopedica urmata de fixare cu 3 suruburi paralele sau DHS su surub aditional

-in fracturile tip IV si fracturile tip III care nu se reduc se practica osteosinteza cu focar deschis la adult si artroplastia la sold la varstnici

d)Artroplastia soldului

-hemiartroplastia: se inlocuieste capul si colul femural, implantand dupa rezectie o proteza tip Austin-Moore; frecarea dintre capul metalic al protezei si cotil duce in cativa ani la apritia cotiloiditei; indicatia hemiartroplastiei se pune numai la bolnavii cu speranta de viata scurta

-hemiartroplastia bipolara este tehnica prin care capul metalic este separat de cotil printr-o piesa intermediara de plastic cu mobilitate redusa; in acest mod se evita cotiloidita si tehnica este indicata la pacienti cu speranta de viata de peste 5 ani

-artroplastia totala: se protezeaza atat capul femural cat si cotilul; este indicata in cazul fracturilor asociate cu coxartroza

Sub. 23: Fracturile colului femural: complicatiile majore-necroza si pseudartroza

Sub. 24: Fracturile regiunii trohanteriene: delimitare, caracteristici, clasificare

a)Delimitare

-baza colului femural si un plan ce trece prin micul trohanter

b)Caracteristici

-femieie in jur de 70 ani care descrie o cadere cu sprijin pe sold

-durere in regiunea soldului

-impotenta functionala totala

-rotatie externa a membrului inferior

-scurtarea membrului inferior de 7-8cm

-atitudinea de adductie a coapsei

-imposibilitatea ridicarii talonului

-semne de ascensiune a marelui trohanter

c)Clasificare (Evans)

-stabile (simple):

• Fracturile in care pintenul postero-intern ramane integru si in contact prin insasi geometria fracturii (fracturile nedeplasate)
• Fracturile la care anatomia pintenului poate fi refacuta dupa reducerea fracturilor (fracturi cu traiect simplu)

-instabile (complexe):

• Fracturile in care anatomia pintenului nu poate fi refacuta dupa reducere
• Osul este fracturat cominutiv la nivelul pintenului postero-intern

-variante particulare:

• Fracturile cu oblicitate inversa
• Fracturile bazicervicale
• Fracturile trohantero-diafizare

Sub. 25: Fracturile regiunii trohanteriene: principii de tratament

a)Profilaxia

-tratarea afectiunilor ce det osteoporoza (scaderea aportului de Ca si de vit. D, sedentarismul)

b)Tratament conservator

-indicat numai daca interventia chirurgicala prezinta un risc vital

-consta in repaus la pat 45 zile urmat de reluarea mersului cu sprijin partial

-consolidarea se va face cu sechele: scurtare si rotatie externa a membrului inferior

c)Tratament chirurgical

-reprezinta tratamentul de electie

-reducerea se face prin manevre inchise: tractiune si rotatie interna a membrului cu ajutorul mesei ortopedice

-daca reducerea nu poate fi obtinuta prin manevre inchise se intervine in focar pentru realizarea reducerii (reducere deschisa)

-fixarea fracturii se poate face cu:

• DHS este un implant ideal pentru fracturile trohanteriene; este format din 2 piese: un surub cervico-cefalic si o placa ce se insurubeaza la diafiza care are un tub prin care aluneca surubul cervico-cefalic; implantul este dinamic in sensul ca permite compactarea in focar, dar nu permite angulatia fracturii
• DHS si surub aditional: este o varianta particulara indicata in fracturile bazicervicale; rolul surubului, plasat in polul superior al capului, este de a impiedica rotatia fragmentului proximal
• Tija Gamma este un implant centromedular care este indicat in fracturile cu oblicitate inversata
• Tijele Ender sunt rar folosite; prezinta avantajul unei interventii chirurgicale minim invazive, la distanta de focar, sar stabilitatea osteosintezei este mai mica decat in cazul altor implante
• DCS este un sistem asemanator DHS, dar unghiul implantului este de 95⁰; este indicat pentru fracturile trohantero-diafizare sau cu oblicitate inversata
• Lama placa condiliana este o alternativa la DCS avand aceleasi indicatii, dar un pret de cost mai mic

Sub. 26: Fracturile subtrohanteriene: clasificare si optiunea terapeutica corecta

a)Clasificare (Seinsheimer):

-tip I: fracturi nedeplasate sau cu deplasare mai mica de 2mm

-tip II: fracturi cu 2 fragmente, cu subtipurile: A-traiect transversal; B-traiect spiroid cu micul trohanter solidar cu fragmentul proximal; C-traiect spiroid cu micul trohanter solidar ci fragmentul distal

-tip III: fracturi cu 3 fragmente, cu subtipurile: A-traiect spiroid, cu micul trohanter solidar cu al treilea fragment; B-traiect spiroid cu al treilea fragment "in aripa de fluture"

-tip IV: fracturi cominutive cu 4 sau mai multe fragmente

-tip V: fracturi subtrohanteriene-intertrohanteriene

b)Tratament

-tratamentul chirurgical este de electie

-reducerea se poate face ortopedic, prin manevre externe sau prin deschiderea focarului de fractura

-fixarea se poate face cu: tija Gamma (un implant centromedular preferabil deoarece are o buna rezistenta mecanica, fiind plasat centromedular), DCS, lama-placa condiliana

Sub. 27: Fracturile diafizei femurale: delimitare, metode de tratament

a)Delimitare

-intre un plan ce trece la 5cm sub micul trohanter si un al doilea plan situat la 5 cm deasupra interliniului articular al genunchiului

b)Tratament

1.tratament conservator

-reducerea si imobilizarea cu aparat gipsat se foloseste numai in cazuri exceptionale deoarece fracturile deplasate ale diafizei femurale se redeplaseaza usor in gips

-extensia continua pe atela Braun-Bőhler este folosita rar ca tratament definitiv; este metoda preferata de imobilizare a fracturilor diafizei femurale pentru 2-3 zile in asteptarea tratamentului definitiv

-tractiunea bipolara se utilizeaza in unele situatii speciale (batrani, contraindicatii chirurgicale); in acest caz reducerea fracturilor se face prin tractiune printr-un sistem de cuie Steimann inserate proximal si distal de fractura, iar imobilizarea se realizeaza prin incorporarea intr-un cilindru gipsat al coapsei

2.tratament chirurgical

-este tratamentul de electie

-reducerea se poate face cu focar deschis sau inchis

• Reducerea cu focar deschis se face prin abordul chirurgical direct al focarului de fractura; reducerea este facila, anatomica, dar prezinta dezavantajul devascularizarii si al cresterii riscului de infectie
• Reducerea cu focar inchis se face sub control Rőentgen TV prin manevre externe (tractiune si rotatie externa cu ajutorul mesei ortopedice); fixarea se va face prin tehnici minim invazive cu incizii la distanta de focarul de fractura

-osteosinteza se poate face centromedular sau cu placa insurubata

-fixarea centromedulara:

• Este metoda terapeutica de electie in tratamentul fracturilor diafizare
• Clasic, tijele se foloseau numai pentru fracturile 1/3 medii
• Implanteke centromedulare moderne permit extindere indicatiei si in fracturile treimii superioare si inferioare a diafizei
• Stabilitatea se poate ameliora prin alezajul canalului; cu un burghiu lung (aleazor) se largeste canalul medular in 1/3 medie unde este mai ingust; astfel va putea fi aleasa o tija mai groasa ce confera o mai buna stabilitate
• Tija blocata este un implant ce prezinta proximal si distal suruburi ce traverseaza osul si tija; este utila in fracturile cominutive pentru a evita telescoparea fracturii
• Fixarea centromedulara se poate face si cu tije Ender

-fixarea cu placa este indicata in fracturile diafizei femurale din portiunea proximala sau distala a diafziei

Sub. 28: Fracturile extremitatii femurale inferioare: anatomia patologica, clasificare, tratment

a)Anatomie patologica

-fracturi extraarticulare (supracondiliene); cand deplasarea exista, ea se face regulat, si anume: fragmentul superior aluneca in jos si inainte

-fracturi intraarticulare: fracturi unicondiliene (traiectul poate fi situat in plan sagital=fractura Trlat sau frontal=fractura Hoffa), fracturi supra- si intercondiliene, fracturile-infundate constau in tasari osteo-cartilaginoase situate la partea superioara a condililor si sunt greu de descoperit

b)Clasificare

-fracturi supracondiliene

-fracturi unicondiliene

-fracturi supra- si intercondiliene

c)Tratament

1.tratament ortopedic

-indicat in: fracturi nedeplasate sau incomplete, fracturi impactate la varstnicul psteoporotic, fracturi la bolnavi cu risc operator major, cu osteoporoza avansata

-consta in imobilizarea cu aparat gipsat pelvipedios timp de 60 zile

-aparatul gipsat pelvi-pedios este dificil de suportat si genereaza, in special la varstnici complicatii de decubit; din acest motiv utilizarea sa trebuie limitata numai la cazuri exceptionale

2.tratament chirurgical

-este de electie

-reducerea se poate face ortopedic, prin manevre de tractiune si rotatie cu ajutorul mesei ortopedice sau cu deschiderea focarului de fractura

-fixarea se face:

• Cu un surub pentru fracturile parcelare extraarticulare
• Cu 2 suruburi pentru fracturile unicondiliene
• Cu placa condiliana cu unghi de 95^o sau cu un sistem DCS in fracturile supracondiliene
• Cu placa insurubata adaptata femurului distal
• In fracturile extinse, pentru a evita devascularizarea fragmentelor, DCS poate fi introdus nimin invaziv, fixarea facandu-se cu suruburi la distanta de focarul de fractura
• In fracturile supra- si intercondiliene se fixeaza condilii prin insurubare si apoi se fixeaza ca o fractura supracondiliana
• Cu tija centromedulara blocata; aceasta se introduce pe la nivelul genunchiului si se fixeaza cu suruburi proximal si distal de fractura: prezinta avantajul unei stabilitati superioare altor implante

Sub. 29: Fracturile rotuliene deplasate: timpii tratamentului operator in fracturile din treimea mijlocie, variante posibile ale tratamentului chirurgical in fracturile polare si cominutive

a)Timpii tratamentului operator

-primul timp operator este comun in toate fracturile si consta intr-o curatire atenta a articulatiei de cheaguri si avivarea suprafetelor fracturate

-timpul al doilea consta in reducerea fragmentelor fracturate; fiind vorba de o fractura articulara, reducerea trebuie sa fie anatomica fara "treapta" la nivelul fetei posterioare (cartilaginoase) a rotulei; acest lucru se realizeaza prin prinderea directa a fragmentelor osoase cu pense speciale si apropierea acestora; in cazul fracturilor cominutive se procedeaza la "reducerea indirecta" printr-un cerclaj plasat anterior; strangerea cerclajului reduce aproximativ fragmntele fracturate

-al treilea timp operator consta in fixarea fragmentelor reduse si difera in functie de preferintele operatorului, tipul fracturii si calitatea osului; cea mai populara metoda de fixare este prin hobanaj; metoda recomandata de grupul elvetian AO consta in fixarea fragmentelor cu 2 brose paralele si cerclajul rotulei (cu o bucla de sarma groasa in forma cifrei 8); ,etoda are avantajul de a transforma fortele de tensiune din focarul de fractura in forte de presiune in timpul flexiei genunchiului, ceea ce insemna stabilizarea focarului in timpul miscarii; aceasta tehnica este ideala pentru o fractura articulara; se poate folosi aceeasi fixare si in fracturile cominutive, dupa reducerea lor indirecta prin cerclaj

- dupa indoirea, sectiunea si rasucirea broselor, tensionarea si taierea sarmei, se trece la ultimul timp operator si anume sutura aripioarelor rotuliene si inchiderea plagii

b)Fracturile polare si cominutive

-in fracturile cominutive polare superioare sau inferioare se indica petelectomia polara superioara sau inferioara, urmata de reinsertia transosoasa, solida a tendonului cvdricipital, respectiv rotulian; reinsertia se va face de asa maniera incat tendonul sa vina in contact cu suprafata articulara a fragmentului restant evitand inclinarea acestuia, pentru a preveni lezarea fetei cartilaginoase a condililor femurali

Sub. 30: Fracturile platourilor tibiale: mecanism de producere si clasificare

a)Mecanism de producere

-indirect: compresiune externa, interna sau axiala in: accidente de circulatie, cadere de la inaltime, caderi banale cu genunchiul in valgus

b)Clasificare (Duparc si Ficat)

-fracturi unituberozitare externe: separare, infundare, mixte

-fracturi unituberozitare interne: separare, infundare, mixte

-fracturi bituberozitare: simple (T, V sau Y inversate), cominutive

Sub. 31: Fracturile platourilor tibiale: metode terapeutice (enumerare si descriere)

a)Tratamentul ortopedic consta in:

-mobilizare precoce

-imobilizare cu aparat gipsat

-extensie continua si mobilizarea precoce

-gipsul articulat ce permite flexia genunchiului

b)Reducerea si fixarea fragmentelor fara deschiderea focarului

-reducerea se face prin manevre ortopedice fara deschiderea focarului de fractura

-fixarea se face prin suruburi plasate percutan sub control Rőentgen TV

c)Tratamentul chirurgical cu deschiderea focarului

-reducerea se face la vedere dupa deschiderea focarului de fractura

-fracturile cu infundare necesita ridicarea suprafetei articulare urmata de grefare a golului rezultat sub suprafata articulara

-fixarea se face cu ajutorul unei placi insurubate

-placa va avea sprijin diafizar si va fi plasata intern in fracturile tuberozitatii interne si extern pentru tuberozitatea externa

-placile au forme speciale (in T, L) pentru a se adapta conditiilor anatomice locale

-pentru o mai buna stabilitate se pot folosi 2 placi, una intern si cealalta extern

-in fracturile deosebit de cominutive se poate folosi fixatorul extern cu rol de tractiune, eventual in asociere cu brosaj

Sub. 32: Fracturile gambei: orientari terapeutice

-in fracturile ambelor oase ale gambei tratamentul se adreseaza tibiei

a)Fracturile fara deplasare

-tratament ortopedic: aparat gipsat cruro-pedios cu genunchiul in usoara flexie; dupa 6 saptamani, gipsul va fi inlocuit cu o "cizma de mers" pana la 12 saptamani

b)Fracturile deplasate stabile - reducerea fracturii si imobilizare gipsata

-sunt tolerabile si unele reduceri neanatomice (5^o varus si rotatie interna, 10^o valgus si rotatie externa, scrurtari de 1cm)

-inconvenientul metodei consta in posibila deplasare secundara (corectabila prin gipsotomie, "ferestre" in aparatul gipsat)

c)Fracturile deplasate instabile - tractiune bipolara

d)Tratamentul chirurgical

-evita redorile articulare, calusul vicios si permite sprijinul precoce

-creste riscul considerabil al infectiei, al pseudartrozelor

-osteosinteza se poate face cu tija centromedulara simpla sau cu alezaj, tija blocata sau placi insurubate

-in fracturile deschise este indicat fixatorul extern

Sub. 33: Fracturile pilonului tibial: clasificarea Roedi si Allgower si principiile tratamentului operator intr-o fractura tip B sau C (impactata asociata cu o fractura de peroneu)

a)Clasificare

Se tine cont de 2 paramentri:

-interesarea sau nu a peroneului care este fracturat in 80% si intact in 20% dintre fracturile pilonului

-tipul de fractura al pilonului tibial, avand la randul ei 2 posibilitati:

• Fracturi-explozie, ca rezultat al unui traumatism de mica energie, aplicat aupra unui os solid, de obicei la tineri
• Fracturi impactate, ca rezultat al unui traumatism de mare energie aplicat unui os osteoporotic, de obicei la persoanele varstnice

b)Tratament

-reconstructia peroneului consta in reducerea fracturii si osteosinteza cu placa "1/3 de tub"; gestul este usor in cazul in care peroneul este fracturat simplu si in acest vaz reducerea lungimii sale induce, prin intermediul sindesmozei ai membranei osoase si reducerea surprinzator de buna a fracturii pilonului tibial; in 20% din cazuri reconstructia peroneului este imposibila in cazul in care peroneul este fracturat cominutiv; in aceste situatii reducerea focarului peronier nu are nici o valoare dpdv al reducerii fracturii pilonului tibial; din cauza faptului ca ligamentele sunt rupte alinierea prin ligamentotaxis este imposibila

-reconstructia suprafetei articulare a tibiei este al doilea timp operator; de cele mai multe ori reconstructia peroneului a reusit deja o reducere a fracturii; ramane ca prin incizia interna sa reducem si fragmentele infundate in spongia epifizare; reducerea se fixeaza temporar cu brose Kirscner; in final unele brose vor fi inlocuite cu suruburi canulate de spongie

-cavitatie restante cor fi grefate cu os spongios

-fractura va fi in final fixata cu o "placa in trefla" insurubata; placa poate fi fixata intern sau anterior in functie de configuratia traiectelor principale de fractura

Sub. 34: Fracturile maleolelor: mecanism de producere si cele 5 grade de severitate posibile

a)Mecanism de producere

-abductie fortata (fecvent), adductie fortata (rar)

-miscare accesorie, frecvent rotatie externa si rar rotatie interna

b)5 grade de severitate

Miscarile principale si accesorii det rupturi ale ligamentelor si fracturi ale oaselor glezenei care pot fi combinate in 5 grade de severitate:

-leziuni ligamentare singulare (entorse)

-leziuni ligamentare si fractura unei maleole (fracturi unimaleolare)

-leziuni ligamentare combinate cu fracturi a 2 maleole (fracturi bimaleolare)

-leziuni ligamentare combinate cu fracturile celor 3 maleole - fracturi trimaleolare (a treia maleola este considerata partea posterioara a plafonului tibial)

-leziuni ale ligamentelor laterale combinate cu fracturi si diastazis tibioperonier inferior (leziuni ale sindesmozei tibio-peroniere)

Sub. 35: Fracturile maleolelor: tratamentul conservator si chirurgical (principii)

a)Tratamentul ortopedic

-indicat in fracturile nedeplasate si in cele stabile (tip A)

-consta in reducerea de urgenta, sub anestezie, a fracturilor

-manevrele de reducere clasice poarta numele de "strangerea pensei" sau "scoaterea cizmei" si constau in imprimarea unor miscari in sens contrar celor prin care s-a produs fractura

-fracturile bimaleolare se imobilizeaza in aparat gipsat cruro-pedios 60 zile, apoi pacientul evita sprijinul pana la 90 zile

b)Tratamentul chirurgical

-este indicat in fracturile deplasate, instabile

-consta in reducere sangeranda si fixare

-pentru fixare se folosesc: placa 1/3 tub la niveolul maleolei externe, hobanaj sau insurubare de partea maleolei interne, insurubare in cazul fracturii marginale posterioare

-leziunile sindesmotice (distazisul) se rezolva o data cu fractura maleolei externe printr-un surub de diastazis, suprasindesmotic, trecut prin placa

Sub. 36: Fracturile coloanei: fracturile atlasului si ale axisului-mecanism de producere, anatomie patologica, examen clinic, aspecte radiografice, principii de tratament

a)Leziunile atlasului

-sunt reprezentate de fracturile arcurilor, entorsa C1-C2 si ruptura izolata a unei mase laterale

-fractura inelului atlasului (fractura Jefferson) se produce prin lovirea severa a vertexului ce cauzeaza o compresiune in ax a coloanei cervicale; diagnosticul necesita radiografia transbucala sau CT; leziunile fara deplasare sunt considerate stabile, cele deplasate instabile (ligamentul transvers a fost rupt si masele laterale aluneca spre exterior)

-entorsa are ca mecanism hiperflexia si se caracterizeaza prin ruptura ligamentului transvers si a ataselor atlo-axoidiene; radiografic spatiul dintre odontoida si arcul anterior al atlasului este >3mm;in deplasarea anterioara a atlasului, maduva este strivita intre arcul posterior al atlasului si odontoida si numai "fractura salvatoare" a odontoidei poate preveni o leziune mielica

-fractura izolata a unei mase laterale este o leziune exceptionala

b)Leziunile axisului

-sunt reprezentate de fracturile odontoidei si fractura arcului posterior

-fractura odontoidei apare ca urmare a mecanismului de hiperflexie sau forfecare; are sediul la varf, col sau baza si poate fi cu sau fara deplasare; fractura deplasata este de fapt o fractura-luxatie C1-C2 in care atlasul aluneca anterior sau posterior, luand cu el odontoida fracturata; fractura corpului evolueaza adeseori spre pseudartroza

-fractura arcului posterior al axisului se produce prin hiperextensie sau combinarea hiperextensiei cu distractia (spanzurarea judiciara, pumn primit sub barbie); are sediul la nivelul pediculilor sau istmului interapofizar; sunt leziuni instabile ce trebuie atent supravegheate; daca se deplaseaza, leziunea este letala (leziunea medulara a centrilor respiratori)

c)Tratament

1.primul ajutor

Degajarea se va face cu evitarea oricaror miscari ale axului rahidian

-pacientul suspectat de leziuni ale coloanei trebuie mobilizat cat mai putin, deplasarea se face fara a misca coloana, "in bloc"

-in leziunile coloanei cervicale, pacientul va purta un guler de imobilizare pe durata transportului

-toti pacientii inconstienti trebuie tartati ca si cum ar avea a leziune a coloanei

-imobilizarea pentru transport se face in pozitie laterala pentru pacienti inconstienti sau in decubitus dorsal pentru ceilalti

-se vor asigura functiile vitale

-transportul este o urgenta maxima in cazul leziunilor mielice, cand bolnavul trebuie sa ajunga la spital in primele 3 h dupa accident

2.tratamentul in spital

-fracturile fara deplasare ale odontoidei vor fi tratate cu un aparat gipsat care imobilizeaza gatul (tip Minerva)

-coloana cervicala superioara se poate stabiliza (fixa) cu: cerclaj C1-C2, cerclaj-artrodeza C1-C2, artrodeza occipito-cervicala C2, osteosinteza odontoidei cu surub

Sub. 37: Fracturile coloanei: leziunile rahisului cervical inferior (C3-T1)-mecanism de producere, anatomie patologica, examenul clinic, particularitatile radiografice, principii de tratament

-la acest nivel apar fracturi cuneiforme (hiperflexie), cominutive (compresiune), subluxatii (hiperflexie), fracturi ale apofizelor articulare bilaterale cu luxatii (hiperflexie-rotatie), luxatie articulara unilaterala (hiperflexie-rotatie) sau luxatii pure (forfecare)

-deplasarea este intotdeauna partiala, fiind de fapt subluxatie

-subluxatile sunt rar pure (in cazul acrosajului articularelor); de obicei sunt asociate unor fracturi ale arcului posterior localizate la nivelul pediculilor, istmului sau apofizelor articulare

1.tratament

-in fracturile amielice ale coloanei cervicale, regiunea trebuie imobilizata cu un guler tip Schanz; pacientul ramane la pat atat timp cat duererile persista; astfel se trateaza: fractura fara deplasare, leziunile prin hiperextensie C3-T1, fracturile cuneiforme C3-T1, subluxatiile C3-T1; gulerul se va purta, in medie 6 saptamani, dupa care se incepe programul de reeducare

-smulgerea spinoasei vertebrei C7 se trateaza prin repaus, antalgice si, imediat ce este posibil, prin exercitii de reeducare

-in fracturile amielice instabile regiunea trebuie imobilizata cat mai repede prin tractiune, folosind potcoava sau haloul atasat la scheletul cranian

-luxatiile si subluxatiile trebuie reduse ortopedic sau chirurgical; dupa reducere, imobilizarea se face prin extensie continua sau prin tractiunea realizata cu sistemul halou-gips

-coloana cervicala inferioara se poate stabiliza cu: grefa somatica anterioara, placa mulata posterioara

Sub. 38: Fracturile coloanei dorsale: particularitati anatomo-patologice si principii de tratament

a)Particularitati

-leziunile frecvente intalnite sunt fracturile cuneiforme (uneori pe os bolnav) si fracturile-luxatii

-leziunile sunt de obicei stabile datorita existentei coastelor si a cutiei toracice care protejeaza coloana

-canalul medular in aceasta zona este mai stamt si din acest motiv maduva este vulnerabila

-maduva este mai slab vascularizata in aceasta regiune

-fracturile coloanei in aceasta regiune se asociaza de obicei cu traumatism toracic

b)Tratament

-se trateaza functional tasarile unice sau multiple atunci cand marimea tasarii este sub 50% din inaltimea corpurilor vertebrali

-se trateaza prin imobilizare cu corset gipsat pacientii pana la 60 ani cu tasari mai mari de 50% din inaltimea corpului vertebral (fara a depasi 66%); corsetul se poarta 3 luni, interval dupa care coloana va fi protejata cu un corset din plastic alte 3 luni

-fracturile instabile se opereaza, iar fixarea se face cu placi sau tije

Sub. 39: Fracturile coloanei dorso-lombare: delimitare, mecanism de producere, aspecte anatomo-patologice, aspecte clinice si radiografice

a)Delimitare

-in regiunea dorso-lombara sunt cuprinse vertebrele T11-L2 si aici se produc 80% dintre leziunile traumatice ale rahisului

b)Mecanism de producere

-prin hiperflexie - tasari ale corpilor vertebrali

-prin compresiune - fractura cominutiva

-prin forfecare - fractura-luxatie

c)Anatomie patologica

- tasari ale corpilor vertebrali

- fractura cominutiva

- fractura-luxatie

d)Clinic

-bolnav ce a suferit un politraumatism cu hiperflexia coloanei sau a cazut de la inaltime

-subiectiv acuza dureri lombare

-stergerea lordozei lombare

-existenta gibusului median (rar)

-contractura muschilor santurilor vertebrale

-durere la apasarea apofizelor spinoase ale vertebrelor afectate

-in fracturile-luxatii vom constata un gol intre spinoasele indepartate

-vom solicita bolnavului sa mobilizeze membrele inferioare si vom nota daca a urinat

e)Radiografic

-pe incidenta de fata vom urmari inaltimea corpilor vertebrali si alinierea vertebrelor

-pe incidenta de profil vom descoperi cuneiformizari, fracturi cominutive sau fracturi-luxatii

-tasarile sunt leziunile obisnuite si in acest caz se va masura unghiul dintre 2 drepte paralele cu platoul superior respectiv cel inferior al vertebrei cuneiformizate

-fracturile cominutive necesita TDM sau RMN

-in fracturile-luxatii deplasarea este evidenta

Sub. 40: Fracturile coloanei dorso-lombare: principii de tratament in fracturile amielice

-este ghidat de princiile enuntate de Bőhler si consta in: reducerea tasarilor, contenteia cu corset gipsat, intretinerea si dezvolatrea musculaturii rahidiene prin reeducarea imediata

-indicatia ideala a metodei p reprezinta tasarile stabile la tineri, tasari avand o cifoza vertebrala peste 15^o si fara interesarea zidului posterior sau apofizelor articulare

-reducerea se face prin reclinatie in decubit ventral, ceea ce permite hiperlordoza lombara si corectarea partiala a cuneiformizarii

-corsetul gipsat are 3 puncte de sprijin (sternal si pubian - anterior si lombar - posterior); aceasta reclinatie a coloanei va raporta presiunile de la nivelul corpului vertebral (fracturat) la nivelul apofizelor articulare (integre); scoaterea din presiune favorizeaza vindecarea fara dureri

-imediat dupa uscarea aparatului gipsat bolnavul incepe un program intens de gimnastica medicala pentru evitarea atrofiei musculare; dupa suprimarea aparatului gipsat reeducarea continua inca 3-6 luni

-in fracturile coloanei dorsao-lombare fara complicatii neurologice cu cifoza vertebrala sub 15^o se indica tratamentul functional (Magnus):

• Bolnavul este asezat pe pat pentru un interval de 14-21 zile, perioada in care durerile dispar
• Decubitusul dorsal este completat cu reclinatia (printr-un sul introdus sub regiunea lombara) si alterneaza cu decubitusul ventral cu toracele ridicat pe perna, masaj, gimnastica respiratorie si a membrelor, fizioterapie
• Dupa acest interval bolnavul este ridicat si isi reia mescarile, continua gimnastica de reeducare si evita flexia coloanei, pana la 6 luni

Sub. 41: Osteitele acute: etiologie, anatomie patologica si tratament

-este o complicatie a fracturilor deschise sau interventiilor chirurgicale

-germenii ajung la os direct prin contaminarea plagii

a)Anatomie patologica

-initial apare congestie cu edem la nivelul plagii

-dupa 24-48h apare supuratia cu aparitia abcesului osteomielitic

-abcesul apare la nivelul plagii, iar sediul abcesului este variabil

-supuratia se continua cu necroza osoasa

b)Tratament

1.profilactic

-antibioterapia sistemica de scurta durata, inceputa preoperator in interventiile chirurgicale majore

2.curativ

-antibioterapie conform antibiogramei

-imobilizarea focarului

-tratament chirurgical: drenajul abcesului printr-o debridare secundara a fracturilor deschise sau printr-o reluarea a interventiilor chirurgicale in fracturile operate (nu mai tarziu de ziua 10)

Sub. 42: Osteite cronice: definitie, etiologie, clinica si tratament

a)Definitie

-este o infectie osoasa care evolueaza la nivelul unui focar de fractura consolodat

b)Etiologie

-apare ca urmare a unui tratament de principiu cu antibiotice care a mascat o osteita acuta sau subacuta si este favorizata de prezenta unui corp strain (materialul de osteosinteza)

c) Clinica

-din interogatoriu afla ca bolnavul a suferit o fractura deschisa sau ca a fost operat in urma cu 6 luni-2 ani

-subiectiv prezinta dureri in dreptul fostei fracturi

-in examenul local se constata uneori o zona rosie, dureroasa (mai rar chiar un abces localizat pe linia de incizie)

-punctia evidentiaza prezenta unui secretii care va fi examinata bacteriologic

-boala evolueaza in pusee

-cand abcesul fistulizeaza spontan, simptomele se amelioreaza sau chiar dispar

-bolnavul examinat "la rece" (intre puseele de acutizare) prezinta: segmentul de membru interesat cu multiple cicatrici operatorii sau orificii fistuloase prin care se scurge uneori o secretie, aatrofii, redori articulare, leziuni vasculo-nervoase

d)Tratament

-corectarea constantelor biogice modificate (anemie, hipoproteinemie)

-antibioterapie in conformitate cu rezultatul antibiogramei

-imobilizare

-tratamentul chirurgical: excizie, dezinfectie, drenaj, plombaj, reconstructie

-se adauga ablatia materialului de osteosinteza, eventual inlocuirea sa cu un fixator extern

Sub. 43: Osteomielita acuta: clinica OMA cu localizare la metafiza inferioara a femurului (faza de stare)

-dupa cateva zile de la debut, diagnosticul devine dificil

-semnele generale persista

-semnele locale se completeaza cu date mai precise (inrosirea pielii, aparitia circulatiei colaterale, impastare profunda)

-aparitia abcesului subperiostic (roseata, caldura, durere, fluctuenta, punctie pozitiva)

Sub. 44: Posibilitati de evolutie a OMA

a)Spre interesarea articulatiei (artrita)

1.osteomielita acuta la nou-nascut si sugar (primele 2 saptamani de viata):

-evolutia se face de regula cu interesare articulara

-explicatia consta in faptul ca la aceasta varsta exista numai o macheta a viitorului cartilaj de crestere si din acest motiv circulatia osoasa, epifizara si diafizara, este comuna

-la aceasta varsta exista posibilitatea unei sechestrari masive deoarece periostul este foarte gros si usor decolabil de catre abcesul subperiostal

-decolarea vasta poate duce la privarea vasculara a unei intregi diafize

-aparuta la aceasta varsta OMA poate distruge extremitatile articulare, se soldeaza cu tulburari de crestere si deformari

2.osteomielita copilului (dupa varsta de 2 ani)

-articulatia reactioneaza numai printr-o exudatie importanta

-OMA se poate complica cu o artrita acuta ca urmare a propagarii abcesului subperiostal (lateral sau prin perforarea cartilajului) sau prin invadare metastatica a sinovialei

-artrita face parte din evolutia normala a osteomielitei la toate articulatiile unde cartilajul de crestere se afla intraarticular

3.osteomielita adultului

-cartilajul de crestere a disparut si circulatia osoasa metafizara si epifizara comunica

-ar trebui sa evolueze de regula cu artrita, dar aceasta evolutie este rara

-decolarile periostice lipsesc (periost aderent)

b)Spre necroza osoasa (sechestrare)

-cauza necrozei este intreruperea vascularizatiei

-la periferia osului privat de vascularizatie organismul separa osul mort de cel viu printr-un sant de delimitare si astfel apare sechestrul

c)Spre reparatia leziunilor prin reconstructie (reactia periostala)

-dupa 10 zile incep procesele reparatorii: sub periostul decolat apar la inceput mici insule osoase care se unesc sub forma unor lame concentrice de-a lungul diafizei

-aceste lame se ingroasa si se transforma in teci osoase diafizare care se condenseaza cu timpul si rezulta un manson ce inconjura osul necrozat

Sub. 45: Osteomielita acuta: tratament in faza de stare

-la tratamentul conservator (antibiotic si aparat gipsat) se adauga si un act chirurgical: incizia si drenarea abcesului subperiostal

Sub. 46: Osteomielita cronica, sechela a osteomielitei acute: diagnostic

a)Aspecte clinice

- bolnavul mentioneaza osteomielita acuta in antecedente

-semnele inflamatorii locale reapar (abces sau redeschiderea unei fistule)

-semnele generale sunt minime sau absente

-segmentul de membru afectat este atrofiat

-prin orificiile fistulelor se elimina secretia purulenta si mici fragmente de os

b)Examene paraclinice

-examenele de laborator arata conscintele unei infectii cronice

-antibiograma este pozitiva (uneori germenul izolat nu este responsabil si de infectia osoasa, ci este rezultatul unei suprainfectii)

-radiografia arata semne de distructie si reconstructie osoasa; caracteristica este hiperostoza periferica care ingroasa si deformeaza osul; pe acest fond apar zone transparente (geode) si zone opace (sechestre)

Sub. 47: Osteomielita cronica, sechela a osteomielitei acute: principii de tratament

a)Tratament general

-corectarea unor deficiente (anemie. hipoproteinemie) si stimularea rezistentei antiinfectioase a organismului

b)Tratament antibiotic

-antibioterapie confrom antibiogramei (antibioticele nu pot ajunge la microorganismele din geode sau sechestre)

c)Imobilizare

-favorizeaza vindecarea

-se realizeaza cu ajutorul unei atele gipsate

d)Tratament chirurgical

-dupa cel putin 10 zile de tratament conservator

-timpii operatori sunt: excizia leziunilor, dezinfectie si drenaj, umplerea cavitatii restante, protejarea osului fragilizat, acoperirea

Sub. 48: Osteomielita cronica de la inceput: caractere comune si denumirea tablourilor clinice

a)Caractere comune

-episodul acut lipseste sau a trecut neobservat

-nu exista fistule si nici supuratie evidenta

-durerea ete simptomul principal

b)Tablouri clinice

-osteomielita hiperostozanta si necrozanta (Trelat)

-abcesul central osos cronic (Brodie)

-osteoperiostita albuminoasa (Ollier si Poncet)

Sub. 49: Tuberculoza osteoarticulara: anatomie patologica-localizari pe schelet, faza de debut (initial)

a)Localizari pe schelet

-tuberculoza atinge cu predilectie corpii vertebrali, soldul si genunchiul

-mai rar poate fi localizata si la nivelul altor articulatii (cot, glezna, pumn)

b)Faza de debut

1.localizare sinoviala

-bacilul se opreste la nivelul fundurilor de sac sinoviale

-sinoviala se inflameaza, se ingroasa, devine rosie inchisa; in unele zone se acopera de puncte mici care conflueaza si rezulta o formatiune alb-galbena de 2-3mm

2.localizare osoasa

-bacilul se localizeaza metafizar sau epifizar

-initial medulita acuta are caracterele comune oricarei inflamatii

-ulterior apar elementele componente ale foliculului tuberculos

-leziunea intrerupe fluxul vascular, fapt ce conduce la sechestrarea unor lamele osoase

-procesul se insoteste de decalcefiere de vecinatate

Sub. 50: Tuberculoza osteoarticulara: anatomie patologica-faza de stare (empiemul articular, caverna osoasa, abcesele reci)

a)Localizare sinoviala

-sinoviala este total invadata si apar niste fungozitati articulare, fiecare avand la capat un folicul tuberculos pe cale de cazeificare

-sinovita se extinde cu timpul la nivelul intregului cartilaj, distruge structurile articulatiei (meniscuri, ligamente) si intereseaza capsula

-capsula este destinsa si reprezinta o bariera naturala impotriva difuzarii BK

b)Localizare osoasa

-datorita distructiilor osoase se formeaza o caverna inconjurata de o zona neregulata de edem si fibroza (osteita tuberculoasa)

-in aceste cavitati se gasesc cazeum si sechestre

-osteoporoza din jurul cavernelor continua sa se extinda

-leziunea invadeaza tesuturile moi si formeaza o colectie purulenta - abcesul rece osifluent

-abcesul apare sub piele si se deschide spontan (fistulizeaza)

-distrugerea barierei cartilaginoase transforma osteita in osteoartrita

Sub. 51: Tuberculoza osteoarticulara: semne obiective ale perioadei de stare

-semnele obiective ale perioadei de stare sunt reprezentate de pozitii vicioase si abcese

a) Pozitiile vicioase

-articulatiile se situeaza in anumite atitudini (in flexie de obicei) datorita contracturii musculare antalgice

-aceste atitudini sunt initial reductibile

-ulterior apar diformitati datorate unor distrugeri epifizare partiale

-uneori apare luxatia spontana

b)abcesul rece

-este o colectie purulenta cu punct de plecare osos sau articular

-evolueaza lent, are reactie inflamatorie modesta si tendinta la migrare

-clinic abcesele apar ca niste tumori bine delimitate, fluctuente, nedureroase, de marimi variabile, piriforme sau rotunde

Sub. 52: Tuberculoza osteoarticulara: tratament conservator-medicatie majora, medicatie accesorie si tratamentul adjuvant

a)Medicatie majora: streptomicina, etambutolul, rifampicina si izoniazida

b)Medicatie accesorie: acidul paraaminosalicilic (PAS), etionamida, pirazinamida

c)Tratament adjuvant

-repaus la pat 3-6 luni

-cura climatica (sanatoriala) este benefica pe o durata maxima de 6 luni

-cura dietetica cu alimentatie hiperproteica si hipervitaminizanta

Sub. 53: Tuberculoza osteoarticulara: tratamentul chirurgical

-indicat in: scop diagnostic (biopsia stabileste diagnosticul de certitudine), drenajul unui abces rece, cand nu dispare dupa 3 luni de tratament medicamentos sau cand se poate complica cu o leziune viscerala, abordarea directa a focarului tuberculos cu scopul de a realiza ablatia leziunilor tuberculoase

-posibilitati: sinovectomie, exereza a unui focar osos extraarticular (chiuretaj si plombaj), trataemntul sechestrelor, osteotomii pentru corectarea axelor membrelor, mobilizarea articulatiilor anchilozante prin operatii de tipul artroplastiei, operatii de stabilizare de tipul rezectie-artrodeza

Sub. 54: Tuberculoza osteoarticulara: coxalgia

a)Diagnostic in faza de debut

-semne generale comune cu cele descrise in alte localizari ale TAO

-durere la nivelul sodului cu iradieri pe fata interna a genunchiului

-impotenta functionala tradusa prin schiopatare

-atitudine de flexie, abductie si rotatie externa a soldului, corectabila

-limitarea miscarilor soldului datorita contracturii musculare

-atrofia musculaturii hipotonia fesierului si cvadricepsului

-examen radiografic: osteoporoza regionala

-examenul radioizotopic: fixare crescuta in regiunea soldului

-IDR, punctia articulara, biopsia sinoviala/ganglionara pot preciza diagnosticul

b)Diagnostic in faza de stare

-abcesele reci se pot evidentia anterior (in triunghiul lui Scarpa), posterior (sub muschii fesieri), extern (sub tensorul fasciei lata) sau intern (in regiunea adductorilor); abcesele pot migra in bazin, spatiul popliteu

-atitudinea vicioasa din perioada de debut devine din ce in ce mai greu de corectat si este treptat inlocuita cu a doua atitudine vicioasa, in flexie, adductie si rotatie interna (atitudinea inversa)

-examenul radiografic: osteoporoza regionala masiva, stergerea contururilor osoase ale articulatiei, pensarea interliniului, stergerea cotilului, mai ales la partea superioara, distrugeri ale capului si gatului femural, ale plafonului cotiloidian; capul poate parasi cavitatea cotiloida si se constata aparitia luxatiei spontane

c)Tratament

-tartamentul medical: streptomicina, etambutolul, rifampicina si izoniazida, acidul paraaminosalicilic (PAS), etionamida, pirazinamida

-tratamentul ortopedic: repaus la pat, cateodata si imobilizare cu aparat gipsat pelvipedios (pentru 3 luni) sau prin extensie continua

-tratamentul chirurgical este reverzat cazurilor care sub tratament medical si ortopedic nu evolueaza favorabil; posibilitati: punctia evacuatorie si terapeutica a abceselor, sinovectomia simpla (mai rar) sau asociata cu evacuarea abceelor, tratamentul osteitelor juxtaarticulare (chiuretaj, plombaj), artrodeza, artroplastia cand componentele articulatiei au fost compromise

Sub. 55: Tuberculoza osteoarticulara: tumora alba de genunchi

a)Diagnosticul in faza de debut

-semnele genrale ale impregnatiei tuberculoase

-durere la nivelul genunchiului si schiopatare

-hidartroza (soc rotulian prezent), amiotrofie cvadricipitala si ingrosarea sinovialei (semnul lui Mnard)

-ganglionii inghinali si iliaci sunt interesati

-examenul radiografic: semnele radiografice apar dupa 6 luni-2 ani de la aparitia hidartrozei; in faza de debut: osteoporoza loco-regionala (stadiul incipient sinovial), osteoporoza accentuata cu insule fibrogeodice si pensarea interliniului (stadiul mai avansat)

-examenul radioizotopic arata o fixare crescuta la nivelul articulatiei

-alte explorari: IDR, punctia articulara, biopsia sinoviala si ganglionara

b)Diagnostic in faza de stare

-toate semnele descrise se accentueaza: articulatia este tumefiata, genunchiului devine globulos, cu piele lucioasa, reliefurile normale sunt strese si apare o circulatie colaterala ("tumora alba")

-atitudini vicioase: initial flexie a genunchiului, mai tarziu se adauga subluxatia anterioara a tibiei, rotatie externa a gambei, translatia in afara a tibiei

-abcesele reci vor fi cautate pe fetele leterale ale condililor, subcvadricipital sau inaintea capului peroneului

-examenul radiografic: deformari epifizare, geode, subluxatii

c)Tratament

-tratamentul medicamentos: streptomicina, etambutolul, rifampicina si izoniazida, acidul paraaminosalicilic (PAS), etionamida, pirazinamida

-tratamentul ortopedic consta in repaus pe pat tare, extensie continua si mai rar aparat gipsat (pentru 3 luni)

-tratamentul chirurgical consta in: administrarea intrafocala a tuberculostaticellor (intraarticular, in condilii femurali sau in tuberozitatile tibiale), drenarea abceselor, curatirea articulatiei (prin sinovectomie, chiuretaj, excizie), stabilizarea articulatiei prin artrodeza sau pastrarea mobilitatii prin artroplastie, operatii executate sub protectia de tuberculostatice

Sub. 56: Tuberculoza osteoarticulara: morbul lui Pott

a)Anatomie patologica

-infectia apare initial in corpul vertebral, spre marginea anterioara a acestuia si in apropierea discului

-discul este interesat inca din stadiile precoce

-in timp, leziunile discale devin totale, iar boala evolueaza si in corpii vertebrali adiacenti discului

-leziunile sunt mai pregnante la partea anterioara

-sub influenta greutatii, dar si a contracturii musculare, zona bolnava sfarseste prin a ceda la apasare si se turteste; rezulta o diformitate a coloanei numita cifoza (gibozitate)

-obisnuit, este distrus total un disc si partial corpurile vertebrale vecine

-boala ramane cantonata intr-un singur disc sau cuprinde mai multe etaje vertebrale

-localizarea vertebrala a TOA poate avea repercusiuni asupra canalului vertebral prin migrarea intrarahisiana a unui abces rece, prin compresiunea maduvei de catre o creasta osoasa si, mai rar, prin interesarea arterei nutritive

b)Diagnostic in faza de debut

-boala intereseaza adultul tanar

-semne generale de impregnatie bacilara

-durere si impotenta functionala:

• Durerile pornesc de pe linia mediana posterioara, iradiaza bilateral si simetric in centura si sunt exagerate de tuse si efort
• Impotenta functionala apare la inceput in ortostatism si la mers; mersul este rigid, cu pasi mici, pentru a evita durerea

-examenul obiectiv: contractura musculara, limitarea tuturor miscarilor unui segment rahidian si durerea provocata la presiunea vertebrei interesate

-examenul radiografic ramane negativ pana la 3 luni de la debut; primul semn care apare este osteoporoza locala de insotire sau osteoporoza a doua vertebre adiacente unui spatiu discal pensat (diminuarea inaltimii discului); pensarea este intotdeauna mai marcata la partea anterioara

-punctia-biopsie (disc, corp vertebral) poate obtine materialul necesar pentru examenul histologic si bacteriologic

c)Diagnostic in faza de stare

-semnele generale se mentin, semnele subiective cresc in intensitate

-gibozitatea dorsala apare la inspectie ca o cifoza angulara, madiana, posterioara cu raza mica de curbura; cifoza e rezultatul tasarii anterioare a una sau 2 vertebre impreuna cu discul dintre ele; palparea evidentiaza spinoasa uneia din vertebre care proemina

-gibozitatea lombara se traduce prin stergerea lordozei

-in regiunea cervicala apare "gatul intepenit"

-abcesele reci migreaza departe de origine si apar la locurile de electie

-paraplegia este cea mai frecventa complicatie a tuberculozei vertebrale in perioada de stare (cauza mecanica sau evolutia medulara a TBC)

-examenul radiografic arata distructii osoase, eformarea cuneiforma a vertebrei (vertebrelor), iar in tesuturile moi paraspinala umbra abcesului rece

-CT si RMN precizeaza extensia, sediul atingerilor pe vertebra, unghiul cifozei, interesarea tesuturilor moi

d)Diagnostic in faza de reparatie

-semnele generale, subiective si obiective au disparut

-persista cifoza si, eventual, sechelele neurologice

-radiografia arata ca vindecarea s-a produs orintr-o sudura a corpilor vertebrali interesati cu pretul unei cifoze

e)Tratament

-tratamentul medical singur reuseste sa opreasca evolutia bolii, dar fuziunea vertebrala nu se obtine de regula in acest caz; este indicat in cazurile descoperite precoce; tratamentul medical se asociaza cu repausul la pat

-tratamentul ortopedic este un adjuvant al tratamentului medical si chirurgical; imobilizarea pe un pat tare, pat gipsat, este indicata la copil (pentru 2-3 luni); postoperator coloana se va proteja printr-un corset gispat

-tratamentul chirurgical este indicat in cazul distructiilor osoase marcate care ameninta cu o cifoza severa sau eventual cu complicatii: printr-un abord anterior tesutul infectat si necrotic este evacuat sau excizat, iar golurile rezultate sunt umplute cu grefoane costale

-gibozitatile pottice vor fi tratate in servicii neurochirurgicale prin: reducerea lenta halo-pelvina; abord anterior si osteotomie vertebrala de corectie, urmata de rahisinteza

Sub. 57: Tumori osoase: frecventa, varsta, localizare pe schelet si pe os

a)Frecventa

-tumori benigne: 24%

-tumori maligne primitive: 50%

-tumori metastatice: 26%

b)Varsta

-tumorile au varste preferate de aparitoe

-copil si adolescent: osteosarcom, tumora Ewing

-pubertate: chist esential, fibrom neosifiant

-adult: tumora cu mieloplaxe, limfosarcoame, mielom, condrosarcom

c)Localizare

-tumorile au localizari preferate:

• Tumorile falangelor sunt de obicei condroame
• Extremitatea superioara a tibiei este localizarea preferentiala pentru fibromul condromixiod, iar cea inferioara pentru fibromul neosifiant

-tumorile intereseaza cu predilectie piesele scheletice din jurul genunchiului si soldului, bazinul, umarul si rahisul

-este important daca tumorile se dezvolta in afara osului sau intraosos; dezvoltarea in afara osului sugereaza o exostoza sau un sarcom care a invadat parti moi; dezvoltarea intraosoasa sugereaza un condrom sau debutul unei tumori maligne

-in cazul tumorilor cu dezvoltare intraosoasa este important de stabilit punctul de plecare (centrul geografic) epifizar, metafizar sau diafizar deoarece unele tumori se localizeaza numai in epifiza (tumora cu celule gigante)

Sub. 58: Tumori osoase: clasificare histologica

a)Tumori osteoblastice (din tesut osos)

-benigne: osteom, osteom osteoid, osteoblastom benign

-maligne: osteosarcom

b)Tumori condroblastice (din tesut cartilaginos)

-benigne: osteocondrom periferic, condrom, condroblastom benign, fibrom condromixoid

-maligne: condrosarcom

c)Tumori fibroblastice (din tesut fibros)

-benigne: fibrom neosteogenic

-maligne: fibrosarcom

d)Tumori provenite din elemente hematoformatoare din maduva osoasa

-benigne: granulom eozinofil

-maligne: reticulosarcom Ewing, reticulosarcom Parker-Jakson, mielom plasmocitar

e)Tumori provenite din alte tesuturi

-benigne: angiom, hemangiopericitom, neurofibrom, lipom

-maligne: angiosarcom, hemangioendoteliom malign, Schwanom malign, liposarcom

f)Tumori provenite din tesuturi necunoscute

-benigne: tumora giganto-celulara

-maligne: sarcom cu celule gigante

Sub. 59: Tumori osoase: diagnostic clinic si radigrafia conventionala

a)Diagnostic clinic

-varsta aparitiei tumorii

-localizarea pe schelet si pe osul afectat

-simptome revelatoare: durerea, deformarea, fractura pe os bolnav

-exista forme asimptomatice in care depistarea tumorii este intamplatoare

b)Radiografia conventionala

-calitatea cliseelor trebuie sa fie ireprosabila

-se apreciaza intinderea si agresivitatea formatiunii

-exista leziuni localizate (probabil tumorale) si leziuni intinse (mai frecvent leziuni displazice sau infectioase)

-exista leziuni lent evolutive (benigne) si rapid evolutive (maligne)

-se pot observa 3 tipuri de imagini: distructia osoasa (osteoliza), formarea osoasa (osteocondensarea) si osteogeneza periostala

1.osteoliza

-este imaginea osoasa clasica in tumori

-depinde de incarcarea calcica a zonei radiografiate, de activitatea osteclastelor, de cresterea presiunii osoase si hiperemia datorata dezvoltarii tumorii

2.osteocondensarea

-este apanajul tumorilor osteoformatoare

-aparitia ei tine de raspunsul osului sanatos, matricea tumorala (osteomul si osteosarcomul osteogenetic) si de necroza tumorala

-osteoliza si osteocondensarea pot aparea concomitent si traduc tumori rapid evolutive

3.osteogeneza periostala

-apare ca rezultat al raspunsului periostal la agresiunea tumorala

-aspectele radiografice sunt de: reactie periostala continua sau reactie periostala intrerupta (dupa cum osteogeneza periostala limiteaza leziunea sau este depasita de cresterea tumorii)

Sub. 60: Tumori osoase: rolul TDM, RMN, scintigrafiei osoase si angiografiei in diagnosticul tumorilor osoase

a)Tomodensitometria computerizata

-aduce precizari asupra aspectelor analizate pe cliseul conventional

-permite vizualizarea partilor moi extraosoase aratand invadarea acestora

-evidentiaza extensia regionala prin "metastaze saritoare"

-ghideaza limita sectiunilor chirurgicale in exerezele largi

b)RMN

-tumorile benigne apar cu continut omogen si limite nete, iar cele maligne cu limite strese si continut heterogen

-poate preciza extensia tumorala si permite astfel stadializarea

c)Scintigrafia osoasa

-se bazeaza pe administrarea unei substante cu tropism osos important (Tc99) a carei radioactivitate este apoi detectata cu ajutorul unor camere de scintilatie

-imaginile obtinute indica frecvent hiperfixare si mai rar hipofixare

-semnele scintigrafice apar precoce; permit identificarea metastazelor si aprecierea extensiei tumorii

d)Angiografia

-precizeaza raporturile tumorii cu vasele si microvascularizatia tumorala

-arata efectele chimioterapiei preoperatorii

-timpul arterial precizeaza raporturile tumorii cu artera, impingerea axului vascular, hipervascularizatia tumorala sau rigiditatea peretelui arterial

-timpul venos este esential si arata impingerea trunchiurilor venoase profunde, intoarcerea precoce prin sunturi arterio-venoase, intoarcerea precoce in reteaua superficiala, aspect neregulat si lacunar al venelor tumorale

-angiografia permite realizarea tehnicilor de embolizare

Sub. 61: Tumori osoase: terapia adjuvanta, rolul chimio- si radioterapiei

a)Chimioterapia

-initial a fost folosita ca tratament paleativ in incercarea de prelungire a vietii bolnavilor cu metastaze

-in prezent chimioterapia adjuvanta se aplica atata cu intentia de tratament locoregional cat si de sterilizare a micrometastazelor in tumorile chimiosensibile

-actioneaza ca agent citotoxic la nivelul ADN-ului celular: celulele in faza de diviziune sunt mai expuse sa primeasca doze letale sau subletale si sa genereze procesul de necroza tumorala

-datorita toxicitatii sale, trataemntul se face in cicluri de chimioterapie atunci cand drogul este administrat sistemic

-pentru evitarea efectelor toxice se cauta administrarea selectiva intraarteriala (chimioembolizare) folosind artera care iriga tumora

-droguri cunoscute si folosite in acest scop: metotrexatul, cisplatinul si doxorubicinul

-administrarea combinata a 2/3 droguri conduce la efecte superioare

-in ultimii ani au aparut mecanisme de rezistenta celulara la chimioterapice

-chimioterapia este indicata in tumorile benigne stadiul 3 si maligne stadiul I, iar in stadiul II al tumorilor maligne se va incerca preoperator chimioterapia si in functie de raspunsul la tratament se va trece la examenul chirurgical

-raspunsul la tratament se poate aprecia radiologic, scintigrafic sau histologic prin det procentului de celule necrozate

b)Radioterapia

-actioneaza prin citotoxicitate si necroza tumorala

-este folosita in tumori uneori cu viza "curativa" (sarcomul Ewing la copil si plasmocitomul solitar la adult)

-se administreaza cu viza simptomatica (antalgic) in cazul metastazelor difuze (iradieri consecutive a cate unui hemicorp) sau in cazul bolii Kahler (iradiere sistemica a totalitatii scheletului)

-are efecte secundare nedorite asupra cartilajelor de crestere (sterilizare), glandelor sexuale, endocrine, cristalinului si genereaza efecte vasculare adverse (tromboze si stenoze)

-exista posibilitatea aparitiei unor cancere radioinduse: pentru evitarea acestora in iradierile osoase se folosesc fotoni de mare energie avand o mare penetrabilitate; debitele de iradiere sunt, astfel, crescute si tratamentul scurtat

-metode moderne: iradierea extracorporeala

Sub. 62: Osteomul osteoid

-este o tumora frecventa

-apare in a doua decada de viata, intereseaza baietii in proportie de 2/1

-sediul: la nivelul oaselor lungi ale membrelor

-macroscopic are dimensiuni reduse; leziunea specifica se afla in centrul tumorii si poarta numele de nidus care este o masa mica ovala in forma diafizara si rotunjita in osul spongios, de culoare alba in centru si inconjurata la periferie de o zona bogat vascularizata, rosietica; niduslu este inconjurat de o reactie osoasa periostala omogena (osteocondensare)

-clinic se caracterizeaza prin dureri intense cu sediu precis si predominanta nocturna: durerea se calmeaza prin administrarea de aspirina

-radiografia conventionala arata o zona transparenta, rotunda sau ovalara, de cativa mm (nidusul) inconjurata de o condensare osoasa corticala avand maxim de grosime la nivelul nidusului si ingustandu-se pe masura ce se depaeteaza de acesta

-evolutia este constant benigna

-tratamentul consta in ablatia nidusului prin exereza marginala: lipsa nidusului in pisea de rezectie sau recidivele fac necesara reinterventia pentru indepartarea nidusului

Sub. 63: Exostoza osteogenica

-este cea mai frecventa tumora benigna

-provine din noduli ai cartilajului de crestere care herniaza prin periost inafara osului si care au tendinta de crestere pana la pubertate; maturizarea scheletului se insoteste de oprirea cresterii tumorii si osificarea acesteia

-localizare: femurul distal si tibia proximal; rar pe vertebre si centuri

-sediul este metafizar sau metadiafizar

-macroscopic sunt formatiuni solitare, de obicei pediculate, cu varful ascutit, bifid sau bont orientat in directia diafizei ("agatator de cuier" la femur); pe sectiune sunt formate din tesut osos spongios acoperit de o corticala subtire; pana la maturizare varful exostozei ramane format din tesut cartilaginos

-clinic poate fi asimptomatica: rar se manifesta prin durere (explicata de bursita la barful formatiunii, de compresia nervoasa sau vasculara, de fractura la baza exostozei) sau prin senzatia de acrosaj la miscare

-radiografia conventionala deceleaza portiunea osoasa a tumorii pe cand coiful cartilaginos ramane invizibil radiografic; la adult periferia tumorii devine mai precisa

-tratamentul exostozei solitare este chirurgical

• Indicatia operatorie se pune la sfarsitul perioadei de crestere si consta din excizie marginala: se ridica tumora cu baza de implantare
• Operatia va fi motivata de simptomele enuntate, jena estetica sau suspiciunea de transformare maligna (durere si crestere in volum dupa maturizarea scheletului)
• Inaintea operatiei se va exclude boala exostozanta, ereditara

Sub. 64: Condromul

a)Forma centrala

-este eventualitatea obisnuita

-localizarea preferentiala la nivelul oaselor degetelor si la radacinile membrelor

-macroscopic: tesut cartilaginos matur (lobuli alb-albastrui inglobati intr-o capsula)

-clinic asimptomatic si din acest motiv diagnosticul se face tardiv, intamplator sau cu ocazia unei fracturi pe os patologic

-radiografic: geoda clara, presarata cu calcificari cartilaginoase; geoda are sediul metafizar si "sufla" osul, iar uneori chiar erodeaza corticala; radiografia sistemica a scheletului va exclude encondromatoza multipla monomielica

-evolutie imprevizibila, posibila spre malignizare

-tratament: formele solitare descoperite intamplator - supraveghere medicala; daca devin simptomatice si incep sa creasca, mai ales la adult se trateaza fie prin excizie intratumorala (chiuretaj atent cu examinarea histologica a intregului continut), fie prin excizie marginala; in functie de defectul osos rezultat se pune problema unei metode de profilaxie a fracturilor

b)Forma periferica

-este rara

-ete intalnita la adultul tanar si localizata la oasele mainilor si picoarelor

-clinic, semnul revelator este tumefactia

-radiografia arata o opacitate metafizara implantata pe corticala si a carei baza de implantare se continua cu osul spongios subjacent

-tratamentul consta in excizie marginala

Sub. 65: Granulomul eozinofil

-face parte din histiocitoza idiopatica localizata

-leziunea de baza: granulomul polimorf alcatuit din polinucleare, plasmocite si limfocite

-apare la varsta copilariei (4-5 ani)

-simptomatologia este nespecifica: dureri, impotenta functionala cu sedii variabile in functie de localizarea afectiunii; rar debut cu o fractura a osului bolnav

-studiul geografic arata o leziune osteolitica avand sediul pe oricare dintre segmentele osoase inafara mainilor si picioarelor; au oarecare specificitate localizarile la crsniu si rahis

-evocator pentru diagnostic este descoperirea unor lacune craniene ovalare cu margini neregulate si fara reactie periferica

-localizarea vertebrala tipica este reprezentata de o formatiune radiotransparenta cu respectarea discurilor vertebrale; daca nu este surprinsa in aceasta faza osteolitica, intr-un stadiu mai avansat vertebra se taseaza si rezulta un aspect sechelar de vertebra plana

-diagnostic diferential: osteomielita,sindroame metastatice, forma localizata a bolii trebuie diferentiata de formele diseminate in care leziunile osoase se insotesc de atingeri viscerale

-biopsia evidentiaza aspectul caracteristic: in citoplasma celulelor tinere se gaseste o structura pentalaminara conectata la membrana celulei ("corpuri X"); acesta este si motivul pentru care boala poarta numele de histiocitoza X

-evolutie: leziunile se vindeca spontan, uneori cu sechele (vertebra plana)

-tratament:

• Leziunile vor fi atent supravegheate
• Uneori sunt indicate unele manevre terapeutice vizand profilaxia fracturilor (aparat gipsat, osteosinteza de protectie)
• In unele cazuri particulare (agravare, complicatii) se opteaza pentru tratamentul chirurgical prin exereza intratumorala
• Granuloamele extinse sau inabordabile chirurgical var fi tratate prin injectarea de corticoizi sau radioterapie

Sub. 66: Tumora cu celule gigante

-sinonime: osteoclastomul sau tumora cu mieloplaxe

-se situeaza in zona de tranzitie intre tumorile maligne si benigne

-frecventa: 2-5% dintre tumorile maligne si 13-15% dintre tumorile primitive benigne ale osului; este frecventa intre 20-40 ani si rara dupa 60 ani; exista o usoara predominanta la sexul feminin

-localizarea pe schelet: 50% dintre tumori au sediu in metafiza inferioara a femurului sau superioara a tibiei; localizarile sunt de obicei unice

-macroscopic tumora are un aspect evocator: masa tumorala de culoare rosie bruna, moale, friabila, cu necroze si anevrisme situata excentric in epifiza, careia ii subtiaza corticala

-microscopic: celule mici, mononucleate si gigante, multinucleate (cu 12-100 nuclei) numite si osteoclaste sau mieloplaxele lui Robin

-examenul microscopic stabileste gradul histologic al tumorii in functie de anomaliile constatate: tipul I-tumori calme, tipul II-tumorile care au cateva atipii nucleare (active),tipul III-se incadreaza tumorile cu caractere patente de malignitate (agresive, sarcoame cu mieloplaxe)

-tabloul clinic nu este caracteristic

-pe radiografia conventionala se observa o zona litica, epifizara, situata excentric care reduce corticala la o dunga fina; formele inactive au imagini lacunare septate ("facgure de miere", "bule de sapun") cu respectarea corticalei; in formele active (agresive) osteoliza progreseaza si septurile dispar

-evolutie: tumora creste si poate afecta corticala sau articulatia vecina; exista riscul recidivelor si al malignizarii

-tratament:

• Va tine cont de gradul histologic
• In general tartamentul este chirrugical
• In tumorile tip I si tip II se opteaza pentru excizie intralezionala prin chiuretaj, urmata de plombaj cu autogrefoane spongioase
• In tumorile agresive, recidivate sau cu un anumit sediu (peroneu, rotula) se practica excizia larga
• In tumorile agresive si extinse in partile moi sau in caz de recidiva dupa primul tratament se poate lua in discutie amputatia
• Chimioterapia este indicata in formele maligne

Sub. 67: Osteosarcomul

a)Frecventa

-cea mai frecventa tumora maligna a osului

-mai frecventa la sexul masculin

-apare mai frecvent in a doua decada de varsta (adolescenti si tineri)

b)Localizare preferentiala

-in jurul genunchiului (50% din cazuri)

-alte sedii: humerus proximal, femur proximal si bazin

c)Histologie

-caracteristica este formarea de tesut osos de catre celulele tumorale

-apar calcificari ale tesutului osteoid care conduc la scleroza neregulata

d)Aspecte clinice

-debut clinic prin descoperirea unei mase de os sensibile (durere si tumefiere), durerea finnd variabila ca intensitate

-durerea devine mai tarziu violenta cu exacerbari nocturne si este descrisa de bolnav ca o senzatie de ruptura a osului (osteocopa)

-tumefierea este mai rar semnul revelator

e)Examen radiologic

-initial osteoliza centrala , fina eroziune corticala

-ulterior la nivelul unei metafize apar imagini de osteoliza ()central, osteocondensare si reactie periostica intensa

f)Tratament

1.chimioterapia preoperatorie are scopul de sterilizare a metastazelor

2.tratament chirurgical

-consta in excizia tumorala larga, "in bloc" cu o zona de tesuturi sanatoase la 7-8cm de tumora

-rezectia va fi urmata de reconstructie

-indicatiile amputatiei: chimiorezistenta, sarcoame voluminoase si ulcerate, sarcoame cu fractura pe os bolnav, preznta metastazelor pulmonare, aparitia metastazelor pulmonare, sediul tumorii este intr-un compartiment fara limite anatomice

Sub. 68: Condrosarcomul

a)Frecventa

-12-25% intre tumorile maligne

-apare dupa 30 ani (in medie la 45 ani), predomiant la persoanele de sex masculin

b)Localizare preferentiala

-intereseaza predilect trunchiul si centurile

-este rar la extremitati si atunci localizarea pe os este metafizara (dar exista si forme diafizare, epifizare)

c)Histologie

-tumora este maligna si produce tesut cartilaginos tumoral (pur) sau asociat ci tesut fibros; tumora nu produce niciodata tesut osos

d)Aspecte clinice

-simptomele de debut sunt necaracteristice (durere si tumefiere)

-rar (3-4%) apare o fractura pe osul bolnav

e)Examen radiologic

-geoda centrala, policiclica, cu corticala integra si fara reactie periostica

-masa tumorala dezvoltata in partile moi (al carei volum poate fi banuit dupa calcificarile intratumorale cu aspect conopidiform), aderenta la os

f)Evolutie

-extensia la distanta (pulmon) este tardiva si aceasta evolutie indelungata permite extensia loco-regionala prin invadare progresiva a structurilor vecine

g)Tratament

-radioterapia si chimioterapia sunt ineficace in tumorile cartilaginoase

-tratamentul chirurgical este singura posibiliate terapeutica

-procedeul chirugical se raporteaza la stadializarea tumorii: in tumorile descoperite in stadiul I - excizie larga, in tumorile descoperite in stadiul IIA - pot fi tratate de aceiasi meniera dar rata recicivelor creste, in tumorile descoperite in stadiul IIB - amputatia care poate fi indicata si in stadiul IIA pentru prevenirea recidivelor

-metastazele pulmonare ale condrosarcoamelor se trateaza prin exereza

Sub. 69: Tumora Ewing

a)Frecventa

-este cea mai frecventa tumora maligna osoasa primitiva la copil

-apare la varsta de 10-15 ani cu o discreta predominenta masculina

b)Localizare preferentiala

-60% din cazuri pe oasele late (omoplat, cranui, bazin) si 40% pe oasele lungi metadiafizar sau diafizar

c)Anatomie patologica

-are originea in elementele medulare hematoformatoare

-proliferare celulara difuza si monomorfa cu celule rotunde, mici, avand nuclei voluminosi, rotunzi sau ovalari

-masa tumorala albicioasa, stralucitoare, opaca, cu zone necrotico-hemoragice

d)Diagnosticul clinic

-tumora se descopera de obicei tardiv, cand apar semnele clinice (durere si tumefiere)

-uneori exista un context inflamator (febra, astenie, slabire); semnele inflamatorii indica un prognostic negativ

e)Examen radiologic

-osteoliza insotita de reactie periostala sub forma unor lamele longitudinale osoase (aspect de "foi de ceapa")

-osteocondensarea se poate intalni in cazul localizarii tumorilor la bazin si coaste

-extensia in partile moi, vizibila radiografic, poate masca leziunile subjacente

f)Tratament

-chimioterapie multipla secventiala combinata cu iradierea in cicluri de 90 zile; ciclurile de chimioterapie se repeta de 6 ori (18 luni in total)

-tumora Ewing este deosebit de radiosensibila; iradierea se face prin cobalteterapie

-indicatiile tratamentului chirurgical: osul interesat poate fi rezecat in intregime (peroneu, costa, clavicula), cand reconstructia este usoara, cand radioterapia este contraindicata sau cand tumora s-a complicat cu fractura osului bolnav

Sub. 70: Limfosarcomul osos Parker si Jackson

a)Frecventa

-3% dintre tumorile maligne

-se intalneste la adult (intre 40 si 60 ani)

-are localizare preferentiala pe oase lungi

b)Anatomie patologica

-se dezvolta pe seama celulelor maduvei osoase prin proliferarea celulelor reticulare diferentiate provenind probabil dintr-o "susa" limfoida

-sunt considerate echivalentul osos al "reticulosarcoamelor ganglionare"

-macroscopic: masa tumorala moale, friabila, albicioasa, "encefaloida", care infiltreaza cavitatea medulara si distruge corticala

c)Diagnostic

-semne clinice necaracteristice (durere, tumefiere, fractura)

-semne radiografice: liza insotita de osteocondensare si reactie periostica in 2/3 din cazuri

-biopsia medulara precizeaza diagnosticul

d)Tratament

-radio- si chimioterapie ca in sarcoamele nehodgkiniene (radioterapie locala, iar uneori si ganglionara si chimioterapie ciclica si secventiala)

-corticoterapie

-indicatiile tratamentului chirurgical: recoltare pentru biopsie, osteosinteza fracturilor pe os bolnav, amputatia, in cazul tumorilor voluminoase si ulcerate

Sub. 71: Mielomul multiplu

a)Frecventa

-predilectie le persoanele se sex masculin cu varsta de 40-70 ani

-localizare preferentiala pe scheletul axial interesand oasele plate si scurte

b)Anatomie patologica

-apare prin proliferarea anarhica a celulelor plasmocitare ale maduvei osoase

-elementul caracteristic este nudulul mielomatos; o masa moale, gelatinoasa, colorata brun-rosiatic ce intereseaza osul, dar si unele viscere

-resorbtia osoasa nu este urmata de reconstructie

-evolueaza catre erodarea lamelelor osoase, depasirea barierelor corticale si periostale, fargilizarea osului si fractura pe os bolnav

c)Aspecte clinice

-stare generala alterata: astenie, febra neregulata in cursul peseelor evolutive, slabire, interesare renala (hemtaurie, oligurie si chiar anurie si uremie), interesare pulmonara, gastrointestinala

-durerile sunt ciclice, profunde

-fracturile patologice sunt localizate mai ales la vertebre

-perceperea de tumefactii osoase: formatiuni rotunde si renitente, semn inconstant, dar de mare valoare pentru diagnostic

-exista 3 forme clinice: forma unica, forma multipla, forma difuza

d)Explorari paraclinice

-radiografia conventionala: osteoliza multifocala cu sediul pe scheletul axial ("craniu ciuruit de alice"), tasari vertebrale dorsolombar sau cervical

-rar o geoda singulara "sufla osul"

-examenele de laborator arata: anemie, VSH crescut, hiperuricemie, hipercalcemie, hiperproteinemie si existenta unei paraproteine termosolubile care se elimina in urina (proteina Bence-Jones)

-punctia sternala descopera prezenta de plasmocite tinere cu atipii

e)Tratament

-mieloamele sunt radiosensibile

-chimioterapia adjuvanta este benefica mai ales in formele difuze

-tratamentul chirurgical este indicat numai in profilaxia fracturilor pe os bolnav

Sub. 72: Entorsa: indicatii terapeutice in functie de gravitate

a)Entorse usoare

-se combate durerea, se blocheaza reactia vasomotorie si se mibilizeaza imediat articulatia

-daca durerile sunt mai importante, calmarea lor se obtine prin imobilizarea articulatiei pentru o perioada de 3-10 zile

b)Entorse medii

-se combate durerea prin imobilizarea in aparat gipsat pentru o perioada de 3-5 saptamani (clasic)

-mobilizarea imediata sub protectia unui aparat gipsat articulat (modern)

c)Entorse grave

-la tanar tratamentul este de preferinta chirurgical (sutura ligamantelor)

-lavarstnici: imobilizare gipsata

Sub. 73: Entorsa: examene complementare si clasificarea entorselor

a)Examene complementare

-radiografia standard este necesara pentru a descoperi o fractura articulara asociata sau o smulgere ligamentara cu o pastila osoasa

-radiografia in pozitie mentinuta este utila in entorsele grave si permite evaluarea precisa a amplitudinii miscarii anormale

-artrografia este uneori necesara pentru a evidentia iesirea substantei de contrast printr-o bresa capsuloligamentara

-artroscopia este limitata pentru leziunile ligamentelor situate intraarticular (ligamantele incrucisate ale genunchiului)

b)Clasificare

-gradul I (entorsa usoara, "benigna"): ruptura unui numar minim de fibre ligamantare; fara mobilitate articulara anormala

-gradul II (entorsa medie): ruptura unui numar important de fibre ligamentare; mobilitatea anormala lipseste

-gradul III (entorsa grava): ruptura ligamentara completa; se constata mobilitatea anormala

Sub. 74: Fracturile coloanei: clasificarea dupa stabilitate

-leziuni stabile, in care componentele vertebrale nu se vor deplasa din raporturile lor anatomice ca urmare a miscarilor

-leziuni instabile, in care pot surveni unele deplasari intre componentele vertebrale (initial sau secundar) in cursul unor miscari normale ale coloanei vertebrale

-pentru a evalua gradul de stabilitate se foloseste schema Denis:

• Elementele structurale ale coloanei sunt impartite prin 3 linii verticale, in 3 zone
• Sunt considerate stabile leziunile traumatice care intereseaza o singura zona si instabile cele care intereseaza cel putin 2 zone

Sub. 75: Tabloul clinic al fracturii de bazin tip B

-durere locala (coxala si inghinala) cu impotenta functionala, uneori bilaterala a membrelor inferioare

-punctele dureroase pot fi situate anterior (simfiza, brate orizontale pubis, pliurile genitofemurale) sau posterior (la nivelul articulatiilor sacroiliace)

-hematoame la locul de impact, achimoze inghinale, perineale, sacrate

-rotatia membrului inferior (interna, externa)

-durerea provocata apare prin manevra Larrey (indepartarea crestelor iliace) sau Verneuil (apropierea crestelor iliace)

-examenul clinic se completeaza cu o atenta palpare a abdomenului, tuseu rectal, vaginal si examen neurologic

Sub. 76: Complicatiile fracturilor: fractura deschisa

-fractura este considerata deschisa atunci cand focarul comunica cu exteriorul printr-o plaga

-mecanisme prin care se produce deschiderea: direct (dinafara-inauntru) si indirect (dinauntru-inafara)

-clasificarea fracturilor deschise (Gustilo):

• Tip I: traumatism minim, fractura simpla, plaga mai mica de 1 cm
• Tip II: traumatism mediu, fractura cu oarecare cominutie, plaga mai mare de 1 cm prin care uneori au patruns in focar corpi straini
• Tip III: traumatism important, fractura cominutiva; variante: IIIA-deschiserea este larga, IIIB-pierdere de parti moi, piele, muschi ce necesita pentru refacere tehnici de chirurgie plastica, IIIC-axul vascular principaleste lezat si necesita refacerea arterei in urgenta

-diagnostic:

• Prezenta semnalelor locale de fractura si existenta unei plagi
• Comunicarea focarului de fractura cu exteriorul este evidenta cand: prin plaga se observa un fragment osos, se scurge sange amestecat cu bule de grasime (din canalul medular), plaga corespunde topografic focarului de fractura, comunicarea poate fi constatata in timpul prelucrarii chirurgicale

-evolutia fracturii deschise este mai grava decat a fracturii inchise datorita: evacuarea hematomului fracturar prin plaga, existenta corpilor straini, a tesuturilor moi devitalizate si posibilitatea aparitiei infectiei

-se considera ca:

• Fracturile prezentate pentru tratament in primele 6h sunt in marea lor majoritate numai contaminate
• La 6-12h incepe multiplicarea germenilor de la nivelul plagii
• Fracturile prezentate dupa 12h pot fi considerate infectate

Sub. 77: Complicatiile fracturilor: osteoporoza posttraumatica

-factor determinant: traumatismul

-factor favorizant: teren psihic sau endocrin

-patogenie: tulburari vasomotorii regionale cu cresterea activitatii osteoclastice

-tablou clinic:

• Dupa scoaterea aparatului gipsat - caldura locala, edem, cianoza
• Contractura musculara periarticulara
• Atrofia musculara regionala
• Reeducarea este impiedicata de dureri - redoare articulara

-radiografia arata demineralizarea zonei afectate, initial sub forma unei osteoporoza lacunare, apoi globale - oasele apar radiografic ca fiind transparente, iar conturul lor este marcat de o corticala fina

Sub. 78: Principii de tratament in fractura deschisa

-este o urgenta chirurgicala

-scopul tratamentului este vindecarea fara complicatii transformand fractura deschisa intr-o fractura inchisa

-tratamentul difera in functie de tipul deschiderii si orarul la prezentare

-in fracturile deschise care se prezinta cu orar bun (in primele 6h):

• Seroprofilaxie antitetanica
• Prepararea tegumentelor, spalarea plagii cu solutie bactericida, pansament steril; aceste manevre sa fac cu manusi sterile si in sala de operatie
• Se recolteaza pentru antibiograma si se incepe tratamentul cu antibiotice
• In fracturile deschise de tip I aceste gesturi minime sunt suficiente si fractura va fi tratata prin aceleasi metode ca si una inchisa

-in fracturile deschise de tip II-III tratamentul local va urmari 4 obiective:

• Prelucrarea chirurgicala primara (repetata secundar si chiar tertiar)
• Stabilizarea focarului ce se face preferential cu fixator extern
• Acoperirea focarului
• Eventual grefearea acestuia daca exista pierdere de substanta osoasa

-in fracturile deschise care se prezinta tardiv infectia osoasa este constituita si tratamentul este de lunga durata

Sub. 79: Fracturile bazinului: clasificarea anatomica (Westerborn)

a)Fracturile arcului anterior pot avea sediul pe:

-ramurile orizontale ale pubisului

-ramurile ascendente (ischiopubiene)

-corpul pubisului

-la nivelul simfizei

b)Fracturile arcului posterior au 4 localizari:

-la nivelul aripei iliace (fractura Malgaigne)

-disjunctia sau disjunctia-fractura a articulatiei sacroiliace

-fractura aripioarei sacrale (Voillemier)

-fractura verticala a corpului sacrului ("in timbru postal")

c)Fracturile asociate (complexe) realizeaza diverse combinatii intre fracturile descrise:

-duble verticale anterioare (uni- sau bilaterale)

-dubla verticala homolaterala

-dubla verticala incrucisata

-cvadrupla

Sub. 80: Fractiunile bazinului: clasificare dupa stabiliate (Tile)

a)Tip A

-fracturile stabile, fara deplasare sau minim deplasate

-fracturile parcelare si fractura transversala a sacrului si coccisului

-arcul posterior este intact

b)Tip B

-fracturi rotational instabile

-arcul posterior este rupt incomplet

c)Tip C

-fracturi in care se sumeaza instabilitatea rotatorie si verticala

-fracturile inelului asociate cu fracturile acetabulului

-arcul posterior este rupt complet