TABLOUL CLINIC - TRICHINELOZA

TABLOUL CLINIC - TRICHINELOZA

1 La om

Aspectele clinice ale trichinelozei la om sunt generate de ciclul biologic si metabolismul parazitului si de raspunsul organismului gazdei parazitate. Simptomatologia variata si complexa a bolii depinde atat de cantitatea de larve ingerate cat si de starea de imunitate, eventual castigata printr-o expunere anterioara. Astfel cand infestarea se face cu un numar mic de larve, manifestarile clinice pot trece neobservate (boala fiind subclinica), iar cand infestarea este masiva, apar de la inceput manifestari de gastroenterocolita acuta si manifestari generale severe. Asa se explica de ce dintr-un focar de trichineloza, din toti membrii care au consumat carne infestata, numai o parte din ei fac boala manifestata clinic si la acestia apare sub diferite forme clinice. Perioada de incubatie are o durata variabila, care oscileaza intre 2 si 30 zile, cu o medie de 5-17 zile. Exista si unele exceptii. intr-un episod epidemic cu 153 de cazuri, descris de Busila si colab., in 1965, (4) in tara noastra s-au constatat cazuri cu perioade de incubatie maxima de 42 zile. Autorii explica aceasta curiozitate prin exprimarea foarte stearsa a semnelor de boala in primele faze de dezvoltare a parazitului - localizare intestinala si perioada de migratiune -ca urmare a unei reactivitati reduse a parazitilor. De regula, durata perioadei de incubatie depinde de reactivitatea gazdei si de intensitatea infectiei, cu cat aceasta este mai mare cu atat perioada de incubatie este mai scurta. De asemenea, ea este invers proportionala cu gravitatea bolii. Este de subliniat faptul ca nu toate cazurile de trichineloza se exprima clinic, unele depistandu-se numai in urma examenelor speciale.

La om, semnele clinice evidente apar de regula, cand densitatea de larve pe un gram de musculatura striata este de minim 11.

Pavlowscki, 1981, face urmatoarea corelatie intre gravitatea formelor clinice si intensitatea infectiei:

- forme usoare la o densitate de 1-10 larve /gram muschi;

forme moderate la o densitate de 11-50 larve /gram muschi;

forme medii la o densitate de 51-100 larve / gram muschi;

forme severe la o densitate de 101-500 larve /gram muschi;

forme grave la o densitate mai mare de 501 larve /gram muschi. Perioada de debut - definita clasic ca perioada de parazitism intestinal,

consta dintr-un sindrom de gastroentehta acuta. Tabloul clinic este dominat de manifestari digestive: stare saburala, diaree apoasa, mai rar sanguinolenta, alternand cu constipatie, colici abdominale, greturi, varsaturi, tulburari digestive, inapetenta sau anorexie. Starea generala se altereaza, bolnavul devine febril, se astenizeaza, are ameteli, acuza cefalgii, dureri orbitare, transpiratii. La sfarsitul primei saptamani de boala apar edeme palpebrale, faciale, difuze, localizate sau generalizate, dureri precordiale, mialgii musculare la nivelul membrelor si muschilor vertebrali, eruptii cutanate.

Desi se descrie mai des instalarea insidioasa a simptomelor, Busila si Vasilescu (1965) au constatat in cazurile cercetate o proportie foarte mare de imbolnaviri cu debut brusc (84,5%), cu frisoane unice sau repetate si hipertermice. Simptomatologia prodromala dureaza aproximativ o saptamana, dar in cazurile infectiilor slabe, aceasta se poate prelungii 1-2 luni. Modul de reactie al organismului, prezenta altor parazitoze intestinale sau a infectiilor virobacteriene asociate modifica, in mare parte, complexul simptomatic initial. (4).

Aparitia precoce a semnelor grave de boala, cand parazitul nu a produs inca leziuni pronuntate in tesuturi si organe, trebuie explicata prin interventia factorului alergic. Separarea categorica a simptomatologiei perioadei de stare apare ca artificial. Simptomele celor doua perioade deseori se interfereaza. Astfel, uneori simptomatologia digestiva este episodica, atenuata, abortiva, in schimb apar precoce semnele suferintelor de sisteme si organe. Aparitia mialgiilor nu este totdeauna conditionata de invazia parazitara musculara. Fixarea larvelor in musculatura striata este posibila, atat in perioada de incubatie, cat si in primele zile de'exprimare clinica a bolii, astfel ca in perioada prodromala se pot gasi in musculatura larve inchistate a caror varsta a fost apreciata la 20-25 zile.

Manifestarile clinice prin debutul bolii nu sunt caracteristice trichinelozei, ele putand apare si in alte afectiuni.

Perioada de stare - legata de faza parazitemiei, (faza de migratia larvelor) si de localizarea musculara se caracterizeaza prin aparitia semnelor specifice localizarii parazitului in diferite tesuturi si organe sau a unor complicatii. Febra neregulata, remitenta la inceput, devine sau poate deveni febra de platou (39-40C) simuland o gama larga de boli infectioase, dar mai ales gripa si febra tifoida. Evolutia bolii poate fi si cu subfebrilitate sau chiar apiretica. Durata perioadei febrile, in situatia ca nu se intervine cu corticoterapie, poate fi de una pana la 4 saptamani, sau uneori, mai mult. Evolutia aperiteica poate fi intrerupta de paroxisme febrile. Durata si caracterul curbei febrile nu conditioneaza in mod esential forma clinica a bolii, totusi, hipertermia prelungita este caracteristica pentru formele clinice grave. Febra se insoteste de tahicardie, hipotensiune arteriala, zgomote cardiace asurzite, extrasistole, uneori sufluri functionale, precordialgii si senzatie de constrictie toracica. Bolnavii mentin starea saburala, obisnut stau constipati dar rareori, eneteropatia initiala ia o alura trenanta.

Caracteristic pentru perioada de stare sunt simptomele care traduc mai intens si mai pregnant o reactie alergica si anume: edeme, eruptii cutanate, prurit mialgic, tulburari vasculare, uneori de tip encefalic.

Edemele se localizeaza de obicei la pleoape si apoi se extind la toata fata, de unde si denumirea bolii de boala capetelor mari si la membrele inferioare. Cele mai semnificative sunt edemele palpebrale ale buzelor si cervico-faciale. Rareori se pot observa si edeme faringiene discrete (Busila V.T. Vasilescu I., 1965). Edemele in trichineloza sunt de regula de scurta durata, rareori sunt persistente, sunt albe, indolore si chiar prurigionoase. Deseori se constata congestie conjunctivala, mai rara conjunctivita echimotica, fotofobii, lacrimarea, anizocorie, tulburari de acomodare, hemoragii retiniene. Manifestarile eruptive sunt polimorfe, cu evolutie episodica, insotite sau nu de prurit. in ordinea frecventei, se localizeaza pe fata, trunchi, membre. Ele pot fi urticariforme, scarlatiniforme, morbiliforme, asemanatoare cu eruptiile lenticulare din febra tifoida si mult mai rar, petesiale. Faciesul bolnavului este palid, cianotic sau vulturos. Uneori apare herpesul cu caracter labial. Modificarile tegumentare coexista frecvent cu un exantem faringian hiperemic sau hemoragie.

In aceasta perioada se dezvolta sindromul mialgic si artralgic. Mialgiile pot fi generalizate sau se limiteaza la grupuri musculare: (maseteri) cu aparitia trismusului si disfagiei dureroase, membrele inferioare si superioare, muschi dorsali, toracici, abdominali. Cele localizate la membrele inferioare provoaca tulburari in ortostatism, cu mers spastic si parestezii. in unele cazuri apar fenomene de deficienta respiratorie prin afectarea intercostalilor sau prin invazia masiva a diafragmei (Busila, Vasilescu, 1965; Panaitescu, 1994; Paraschiv Simona, Potcoava Vasiliu Rodica, 1992).

Studiile intreprinse de doi cercetatori polonezi Pogonowska H., Fabian F., 1981 in legatura cu durerile musculare, pe 496 de cazuri de gravitate medie si intensitate s-a constatat ca, toate persoanele examinate acuzau dureri musculare. La 147 persoane (78 femei si 69 barbati), durerile musculare erau mai pronuntate decat alte semne si persistau mult timp. La acestea s-au facut investigatii electrografice. in faza acuta a bolii, la 113 pacienti electromiograma era normala, iar la 34 s-au constatat leziuni musculare. Din acesti 34 pacienti s-au selectat 19 cu dureri musculare persistente mai mult de 6 luni, dar care nu au avut electromiograma modificata in faza precoce a bolii. S-a constatat ca modificarile musculare au persistat 6-12 luni post infectie la 44 pacienti din 147, 1-5 ani post infectie la 37 si 6 ani la 7. Nu s-au observat modificari atrofice in muschi si nici semne din partea sistemului nervos central.

Durerile musculare apareau la acele grupe musculare folosite mai frecvent in activitatea profesionala: muschiul triceps la diferite profesii, muschiul antebratului la dactilografe, muschiul biceps brahial la frezori. Durerile musculare se caracterizau prin exacerbari si remisiuni periodice.

Totdeauna erau afectate aceleasi grupe musculare. Concluzia cercetatorilor a fost ca durerile musculare cu modificari ale electroniogramei nu sunt frecvente in trichineloza. La sase ani post infectie, ele au persistat numai la 6 (1,2%) din 496 pacienti. in perioada de stare pot apare semne respiratorii, dispnee, tuse seaca sau productiva, raluri bronhice sau suberepitante, senzatii de sufocare prin edem laringian. Sunt descrise cazuri de pneumonie vasculara, cu sputa hemoragica bronhopneumonie, pleurezie, pleurita.

La geneza focarelor pulmonare, rolul important revine reactiei vasculare alergice si infectiilor adaugate. Aparatul cardio-vascular este destul de frecvent afectat: dureri precordiale sau anginoase, palpitatii si dispnee insotite de tahicardie, extrasistole, puls discret, atenuarea zgomotelor cardiace, marirea cordului, aparitia suflului sistolic mitral, scaderea tensiunii arteriale. in cazurile de afectare grava a miocardului sau cand bolnavii isi reiau activitatea musculara intensa, imediat dupa faza acuta, apare insuficienta cardiaca. Sunt semnalate, de asemenea, flebite, tromboze, tromboflebite, hemoragii cutanate si intestinale, ganglionii limfatici explorabili pot fi mariti si usor de apreciat la palpare (Busila V.T., Vasilescu I., 1965).

Miocardita trichineloscopica presupune posibilitatea decompensarii acute, care se incadreaza in insuficienta circulatorie acuta, de tipul blocului circulator si este una din complicatiile grave intalnite in aceasta boala, ce poate duce la accidente acute de tipul colapsului sau a sincopei, cu moarte rapida. De aceea, aparatul cardiocirculator trebuie atent investigat atat in perioada acuta cat si in perioada de convalescenta tardiva.

Electrocardiograma evidentiaza modificari cu incidenta variabila, cuprinsa intre 19,4-80,6%. Sunt descrise modificari de tip dismetabolic ale fazei terminale a complexului ventricular: subdenivelarea segmentului S-T, aplatizarea sau negativarea undei T cu mai multe derivatii si sunt mai rar, tulburari de conducere sau de excitabilitate (Busila V.T., Vasilescu I., 1965, Rebedea Ileana, Potcoava Vasiliu Rodica, Dumitriu Roxana, 1994).

Capilaroscopia a demonstrat existenta unei vasculopatii generalizate si tulburari de permeabilitate capilara. Semne din partea aparatului urinar sunt intalnite rar si se manifesta prin nefrita si glomerulonefrita. incepand cu a 4-a saptamana de boala, poate apare un sindrom neurologic neurotrichineloza, determinat de embolizarea capilarelor cerebrale de catre larvele migratoare si care se caracterizeaza prin cefalee, afazie, paraplegie, meningoencefalita, ameteli, stare de agitatie, delir, convulsii, modificarea reflexelor osteotendinare, polinevrita periferica, mai rar se observa semne oculare: fotofobie displapie, strabism.

Panaitescu D., 1994 (15,7) studiind 5 focare cu 62 de cazuri,

semnaleaza prezenta a doua sindroame clinice intalnite in tara noastra:

forma clasica miopatica la 53 de cazuri (85,4%)

forma diareica persistenta (25-35 zile) la 9 cazuri (14,5%).

Aceasta ultima forma interesa, in principal, persoane varstnice, care prezentau si serologic intens pozitiva, albuminurie, febra si eozinofilie moderata, loate aceste manifestari evolueaza timp de 5-6 saptamani post infectie si caracterizeaza faza acuta a bolii, legata de instalarea si dezvoltarea larvelor in fibrele musculare. La persoanele deficitare, cu invazii masive, boala poate produce moartea in aceasta faza.

Dupa 4-5 saptamani post infectie, incepe procesul de incapsulare si boala intra in faza sa cronica, care, dupa 6 luni, va evolua catre calcificarea chisturilor, proces care se termina dupa un an post infectie. Totusi, larvele raman vii mai multi ani. Ca regula generala, Trichinella nativa este mai patogena in faza intestinala, iar Trichinella spiralism faza musculara. Trichinella britovi este mai putin patogena, dar provoaca mai des cefalee si edeme.

Semne hematologice si biochimice. La inceputul bolii numarul de hematii este normal. Treptat apare anemia hipocroma. Principala modificare la nivelul elementelor figurate ale sangelui o reprezinta eosinofilia care determina cresterea numarului total de leucocite pana la 18-20000/mm . Eosinofilia poate atinge valori impresionante. Uneori eosinofilele reprezinta 90% din totalul leucocitelor, dar valorile intalnite frecvent sunt de 30-40%, iar uneori lipseste (Airinei Raluca, Nedelcu Steluta, 1994; Busila V.T., Vasilescu I., 1965; Radulescu Simona, Rebedea Ileana, 1994. Ea poate fi prezenta si la persoanele cu forme inaparente clinice si reprezinta singurul simptom de infectie.

Radulescu Simona si Rebedea Ileana, 1994 (175), investingand 434 bolnavi, in anii 1991-1993 au constatat valori ale eosinofiliei cuprinse intre 2 si 87%, cu o medie de 24% la internarea in spital si de 14% in momentul externarii. Cazurile de trichineloza fara eosinofilie (aneosinofilie) apar in cazul complicatiilor cu diferite infectii bacteriene. Eozinofilia apare la 5-6 zile de la infectie, coincide cu inceputul fazei de migratiune a larvelor si poate dura un timp variabil: cateva saptamani sau luni pana la 1-2 ani. Descresterea eozinofiliei are loc la inceput brusc si apoi treptat. Scaderea brusca a eozinofiliei indica un prognostic grav. De retinut ca eosinofilia dispare dupa corticoterapie. in discordanta cu hipereozinofilia se intalneste la unii pacienti o limfopenie quasi totala, numarul limfocitelor fiind sub 1000/mm. Numarul de limfocite TCD 4 coboara de la 800-1000 la 275/mm si CD8 de la 500-900 la 250.

Din punct de vedere biochimic se evidentiaza punerea in libertate a enzimelor musculare: creatinfosfokinaza, decelabila din a doua saptamana postinfectie si putand ajunge la 400 Ul/I, lactatdehidrogenaza, aldolaza, transaminazele glutamic-piruvica si glutamic-oxalacetica. Continutul in glicogen al muschilor parazitati este scazut ca urmare a spolierii lui de catre larve.

2 La animale

Importanta examenului clinic in vederea stabilirii unui diagnostic parazitologic la animale, nu trebuie nici supraestimata, dar nici subestimata. Se cunosc o serie de parazitoze cu evolutie clinica evidenta, in timp ce majoritatea invaziilor parazitare evolueaza subclinic. Este foarte adevarat ca ceea ce se intampla in evolutia clinica si subclinica a parazitozelor nu este usor de clarificat nici pentru un clinician experimentat din urmatoarele doua considerente:

nefiind specific, simptomele clinice inregistrate in evolutia

parazitozoonozelor pot fi rezultanta nu numai a actiunii patogene a parazitilor

incriminati ca agenti etiologici ci si a actiunii altor factori animati sau neanimati;

la exprimarea simptomelor clinice poate concura prin actiunea

patogena, nu numai o singura specie, ci intreaga incarcatura parazitara

(Olteanu, 1998).

Astfel, spre deosebire de om, la animalele receptive si in special la porc, semnele clinice sunt slab evidentiate. Acestea tolereaza infestatia cu Trichinella spiralis foarte bine, boala clinica nefiind diagnosticata in teren - intra vitam.

In infestatii experimentale se observa, in faza intestinala: enterita, diaree, abdominalgii, abdomen dur, supt, dureros la palpatie, febra, anorexie si polidipsie, eosinofilie, nerealizarea sporului in greutate, mai ales in infestatii masive (Dulceanu N., Terinte Cristina, 1994)

Nu se constata modificari ale hemoglobinei, ale numarului total de loucocite si ale hemogramei (Dulceanu N., Terinte Cristina, 1994)

Pentru motive ce nu sunt clare densitati musculare de 1.000 larve pe gram nu par sa produca efecte clinice semnificative la porc (Dulceanu N., Terinte Cristina, 1994)

De asemenea Nita si col., 1986 mentioneaza la porcii cu trichineloza naturala usoara cifozare, evitarea mersului si preferarea decubitului, scrasnituri de dinti, mersul pe ace, edem al capului si edem palpebral cu enoftalmie pronuntata. Aceleasi manifestari descriu si Olteanu si colab., 1984 si lonescu V, si colab., 1986.

Pisica, iepurele si cainele sunt mai sensibile si pot prezenta unele semne clinice atat in faza intestinala cat si cea de migrare a larvelor.

Pe sobolani albi, infestati experimental cu cate 2000 larve, lonescu si Popa Badea (1993) nu observa modificari evidente ale starii generale. In urma cercetarilor efectuate, s-a constatat ca manifestarile clinice sunt variabile ca intensitate, in infestatiile slabe exprimarea acestora fiind redusa si de scazuta durata, disparand total dupa inchistarea larvelor, in timp ce in infestatiile masive acestea se exprima cu intensitate si pot conduce chiar la moartea animalelor, dupa aproximativ 4-6 saptamani de boala.