Evaluarea pacientului cu leziuni traumatice ale nervilor periferici

Evaluarea pacientului cu leziuni traumatice ale nervilor periferici

Evaluarea este un proces prin care se culeg date, se identifica problemele, se formuleaza ipotezele si se iau decizii cu privire la interventia terapeutica.

Pentru evaluare sunt necesare metode de screening si evaluare precum anamneza, interviul, observatia, testele standardizate si nestandardizate.

In terapia ocupationala, aprecierea sferei de performanta ocupationala si determinarea componentelor sale stau la baza stabilirii obiectivelor si strategiei tratamentului.

Evaluarea parcurge mai multe etape:

- evaluarea initiala - se face inaintea inceperii tratamentului si este esentiala pentru a stabili planul de tratament;

- reevaluarile periodice - pe parcursul aplicarii tratamentului, avand ca scop aprecierea eficientei tratamentului, stabilirea unor ajustari in planul de tratament, eliminarea obiectivelor imposibil de realizat si a celor deja atinse si adaugarea de obiective noi care tin de problemele aditionale ce apar pe parcurs.

Utilizand rationamentul clinic se identifica problemele si se stabilesc strategiile de tratament in timpul evaluarii.

Rationamentul clinic reprezinta capacitatea de a desfasura actiuni adecvate cu specificul bolnavului si include abilitatea de a exprima motivele pentru deciziile clinice luate, fiind astfel, un proces de prefigurare a felului in care trebuie actionat in circumstante specifice legate de pacient.

Rationamentul clinic urmeaza 6 stadii:

obtinerea informatiilor din documentele medicale ale pacientului;

- stabilirea planului recuperator pe baza diagnosticului, prognosticului si capacitatii pacientului de a coopera si participa la evaluari;

- implementarea planului de evaluare si realizarea testelor selectate pentru pacient;

- definirea problemelor si cauzelor posibile;

- stabilirea obiectivelor de tratament pe baza listei de probleme a pacientului;

- aprecierea eficientei planului de evaluare si fiabilitatea rezultatelor evaluarii.

Evaluarea initiala cuprinde:

- aprecierea obiectivelor pacientului;

- evaluarea abilitatii functionale;

- aprecierea deficitului in sfera performantei ocupationale (ADL, activitati de munca si productive, joaca si activitatile din timpul liber).

Dupa evaluarea mediului social, cultural si fizic al pacientului se vor identifica factorii de mediu cu rol facilitator si cei nefavorabili, ce vor fi luati in considerare in planul de tratament, ghidand terapeutul in selectarea celor mai adecvate metode si cele mai importante obiective pentru fiecare pacient.

Evaluarea completa a pacientului cuprinde urmatoarele componente:

- evaluarea clinica;

- evaluarea paraclinica;

- evaluarea functionala.

Evaluarea clinica

Se initiaza intotdeauna cu anamneza, care trebuie sa puncteze cele mai importante date despre pacient:

- varsta si sexul pacientului - care orienteaza pentru anumite afectiuni;

- conditiile de viata si mod de alimentatie;

- profesia pacientului si conditiile de la locul de munca - unele profesii predispun la afectari ale nervilor periferici sau la aparitia "crampei profesionale";

- existenta unor afectiuni patologice sau traumatisme asociate, evolutia lor, si alte tratamente anterioare;

- antecedente heredocolaterale;

- istoricul bolii.

Examenul clinic obiectiv al starii prezente presupune examenul general, pe aparate si sisteme, care ajuta la incadrarea pacientului din punct de vedere al tipului constitutional si al indicelui de masa corporala, cu aprecierea ulterioara a tegumentelor si mucoaselor.

Astfel, examenul clinic obiectiv cuprinde:

Inspectia - se apreciaza:

- aspectele unghiilor - culoare, textura si forma;

- aspectele tegumentelor - aspect, culoare, existenta unor tumefactii sau edeme;

- tumefactii articulare;

- tulburari de statica;

- fixarea in pozitii anormale a diferitelor segmente ale membrului superior;

- simetria/asimetria segmentelor;

- examinarea maselor musculare cu aprecierea vizuala a formei regiunii respective, determinata de troficitatea si tonusul muscular;

- aprecierea volumului masei musculare (atrofii, hipotrofii, hipertrofii);

- distributia starii de astenie musculara;

- miscari involuntare;

Palparea - se apreciaza:

- temperatura tegumentara;

- examinarea articulatiilor - interlinia articulara, insertiile capsulo-ligamentare, a punctelor specifice, in repaus si in cursul miscarilor pasive, a suprafetelor osoase superficiale; se verifica prezenta mobilizarilor anormale, instabilitatii articulare, crepitatiilor, cracmentelor, blocarea miscarii si tipul de end-feel articular;

- examinarea maselor musculare - se stabileste tonusul si forta musculara, sensibilitatea spontana, la palparea maselor musculare se vor evidentia punctele trigger sau tender cand este necesar;

- eficienta si forta contractiei voluntare trebuie apreciata prin examinarea in detaliu a distributiei scaderii de forta musculara, pareze sau paralizii periferice, stabilindu-se grupele musculare afectate.

Percutia - la nivelul eminentelor/ suprafetelor osoase simetrice ale membrelor apreciazǎ sensibilitatea dureroasǎ, esentialǎ pentru tabloul clinic.

Examenul clinic mai cuprinde:

- controlul reflexelor osteotendinoase - scad in afectiunile neurologice;

- modul de a reactiona al pacientului la probele de efort static si dinamic adaptate la patologie;

- testele de provocare pentru diferite patologii.

Evaluarea paraclinica

Presupune urmatoarele explorari:

- teste screening;

- metode imagistice: - radiografia osoasa standard - ofera informatii cu privire la afectiunile osoase, modificari aparute la nivel articulatiei afectate;

- electromiografia (EMG) - electrodiagnosticul neuromuscular este necesar cand tabloul clinic al sindroamelor radiculare este frust, semiologia neputand orienta complet diagnosticul pozitiv al suferintei;

- ecografia (ultrasonografia) - metoda imagistica neinvaziva, repetabila, sigura, mult folosita in prezent pentru examinarea tesutului moale (leziuni ale muschilor, tendoanelor, ligamentelor sau meniscurilor) si aprecierea prezentei lichidului intraarticular sau in diferite chiste cu dirijarea punctiilor articulare; permite orientarea diagnosticului diferential;

- metode imagistice moderne cu rezolutie superioara spatiala (tomografia computerizata, rezonanta magnetica) sunt deosebit de utile in elucidarea diagnosticului.

Evaluarea functionala

Presupune:

Evaluarea amplitudinii de miscare si a flexibilitatii - presupune aprecierea

atat a miscarii active cat si pasive, rezultatele obtinute fiind mai mari, totdeauna, pentru miscarea pasiva; evaluarea functionala se initiaza prin evaluarea amplitudinii de miscare din doua considerente: limitarea amplitudinii de miscare este generata de variate cauze ale diferitelor structuri ale sistemului neuro-mio-articular si refacerea amplitudinii de miscare functionala si chiar fiziologica constituie unul dintre obiectivele fundamentale ale programelor de recuperare.

Evaluarea acestor parametrii se poate derula prin estimare vizuala - cand este necesara o apreciere rapida, grosiera, fara a fi acceptata, si prin tehnici goniometrice - prin care se realizeaza testingul articular.

In urma evaluarii amplitudinii de miscare se stabileste existenta redorii articulare (stiffness) - derularea miscarii unui segment cu dificultate, si limitarii de mobilitate - derularea incompleta a miscarii unui segment.

Tabel nr. 3

Evaluarea fortei musculare - forta musculara este apreciata manual

(TMM/bilant muscular) sau cu ajutorul dinamometrului.

Forta musculara, in recuperarea medicala, este importanta de determinat deoarece ajuta la alegerea si aplicarea metodelor kinetice componente ale programului recuperator, ofera posibilitatea monitorizarii rezultatelor programului si evaluarii complete a infirmitatii pacientului, cu precizarea ulterioara a masurilor de corectare sau de reducere a infirmitatii, testeaza capacitatea de efort si identifica incapacitatile si statusul functional (impactul pe carte il are perturbarea fortei musculare asupra derularii activitatilor cotidiene), si ajuta la determinarea atat a principalelor aspecte de ergonomie cat si a masurilor de recuperare a incapacitatii de munca.

Forta musculara se poate examina obiectiv prin:

- examen clinico-functional - inspectie, palpare, testare musculara manuala, testarea miscarii functionale pentru screening si ADL-uri;

- aprecierea cu ajutorul dinamometrului;

- aprecierea cantitativa.

Modalitati de masurare a fortei musculare la nivelul complexului mainii :

- forta de prehensiune se poate aprecia cu ajutorul dinamometrului standard Jamar, care poate fi utilizat la persoane cu varste cuprinse intre 6-75 ani; este cel mai utilizat dintre toate tipurile de dinamometre pentru forta la nivelul mainii (Jamar digital, Martin Vigorimeter, My-Gripper)Rezultatele obtinute se considera ca avand o acuratete de 5%. Este deosebit de important ca atat inaintea cat si dupa programul de recuperare sa se foloseasca acelasi tip de dinamometru. Trebuie luat in considerare faptul ca de partea dominanta forta de prehensiune este intotdeauna mai mare.

- forta prizelor digitale poate fi obtinuta cu ajutorul instrumentului special B&L Engineering; rezultatele au o acuratete de 1%, putand fi folosit la pacienti cu varste cuprinse intre 6-75 ani, pentru toate tipurile de prize.

Evaluarea prehensiunii - prehensiunea reprezinta functia cea mai importanta a complexului mainii.

In cadrul evaluarii va trebui stabilit daca pacientul poate realiza toate tipurile de prehensiune.

Clement Baciu a propus o scara cotata de la 0 la 8 cu ajutorul careia se poate determina amplitudinea miscarii de opozitie, si care consta in atingerea succesiva cu pulpa policelui a 8 zone palmare, reprezentate de bazele si pulpele celorlalte 4 degete.

Fiecare dintre degetele mainii, care participa la realizarea prehensiunii, are un rol deosebit in functionalitatea complexului mainii si al membrului superior in totalitate.

In cazul unui police nonfunctional sau in cazul in care acesta lipseste, mana poate executa doar miscari de impingere, de sustinere, de apucare intre degetele II-V sau intre acestea si podul palmei. Astfel, la om, mana s-a adaptat prehensiunii, prin opozitia policelui fata de planul palmar si de celelalte degete.

Indexul are rol de stabilizator principal al prehensiunii si functie senzitiva de perceperea formei obiectelor.

Mediusul are cea mai mare forta in comparatie cu celelalte degete, fiind urmat de inelar; este solicitat la ridicarea obiectelor grele si la agatare.

Inelarul are rol in prehensiune, detinand o mare sensibilitate tactila si proprioceptiva.

Degetul mic are de asemenea rol in prehensiune, conferind siguranta derularii actului motor, creste forta de strangere in mana a obiectelor, ajutand la directionarea obiectelor apucate.

Din punct de vedere functional, in cazul paraliziilor de nervi periferici, se vor explora:

- in paralizia de nerv median - testele functionale sunt:

- semnul pensei de median - prehensiunea nu se executa prin opozitia policelui fata de indice (pensa de nerv median),ci prin adductia policelui (pensa de nerv ulnar);

- semnul manii indicatoare - policele si indexul raman in extensie la miscarea de inchidere a pumnului;

- semnul indicelui - aplicarea mainii cu fata palmara pe masa face imposibil actul zgarierii cu unghia degetului aratator.

Tabel nr. 4

- in paralizia de nerv ulnar - testele functionale sunt:

- semnul policelui (Froment) - in miscarea de tractiune divergenta a unei coli de hartie se executa, de partea sanatoasa, policele se afla in adductie (pensa ulnara), iar de partea bolnava, policele se afla in flexie si opozitie (pensa mediana);

- semnul parghiei - mentinerea ciocanului de reflexe intre police (abductie) si index nu poare fi posibila;

- semnul abductiei degetelor - la suprapunerea mainilor, prin fata palmara, abductia degetelor apare limitata de partea bolnava, comparativ cu cea sanatoasa.

- in paralizia de nerv radial - testele functionale sunt:

- semnul corzii lungului supinator (brahioradialului) - in timpul miscarii de flexie contra rezistenta a antebratului pe brat nu apare relieful muschiului brahioradial;

- semnul juramantului - extensia mainii in atitudinea de "juramant" este imposibila;

- semnul vipustii - asezarea marginii mediale a mainii pe cusatura laterala a pantalonului este imposibila.

Evaluarea sensibilitatii

- sensibilitatea superficiala (tactila, termica si dureroasa) se examineaza prin atingerea tegumentelor in diferite regiuni cu o bucata de vata sau o pensula mica( pentru sensibilitatea tactila), pacientul sta cu ochii inchisi comunicand momentul si locul perceperii senzatiei si caracterul acesteia - tulburari de tipul hipo/anesteziei sau hiperesteziei; pentru sensibilitatea dureroasa se foloseste un ac prin inteparea tegumentelor, pacientul stand relaxat - tulburari de tipul hipo/analgeziei sau hiperalgeziei; pentru sensibilitatea termica se folosesc doua eprubete, una cu apa calda si cealalta cu apa rece, se atinge alternativ tegumentul bolnavului in diferite regiuni, pacientul anuntand cand simte cald si cand simte rece - termoanestezie (incapacitatea de diferentiere cald-rece) sau izotermognozie (inregistrarea ca aceeasi senzatie termica);

- sensibilitatea profunda se va testa atat proprioceptia, senzatia vibratorie - consta in perceperea de catre pacient a unei senzatii de trepidatie, cand se aplica pe unele oase manerul unui diapazon, cat si senzatia dureroasa profunda;

- senzatiile corticale - includ: discriminarea tactila (capacitatea de a distinge doi excitanti tactili aplicati simultan pe piele la o oarecare distanta), dermolexia (capacitatea pacientului de a recunoaste, cu ochii inchisi, cifra, litera sau desenul executat de examinator pe regiuni variabile ale corpului), stereognozia (recunoasterea prin palpare, cu ochii inchisi, un obiect uzual dupa forma, consistenta, textura sau greutate) si stimularea dubla simultana.

Evaluarea controlului motor - reprezinta o notiune complexa la oricare individ, a carui perturbare variata face parte din tabloul clinico-functional, modul in care creierul isi controleaza activitatea musculara voluntara, constienta, fara a omite ca miscarile automate constituie rezultat al controlului motor. Evaluarea se poate realiza in special pentru momentul final al succesiunii producerii miscari voluntare controlate de sistemul nervos central.

Evaluarea controlului muscular - reprezinta "abilitatea de a activa un grup limitat de unitati motorii ale unui singur muschi, fara a fi activati si alti muschi" si fara implicarea fenomenului de inhibitie pentru grupele musculare adiacente. Este un proces fiziologic constient ce exprima actiunea etajelor nervoase superioare asupra totalitatii motoneuronilor alfa medulari. Controlul muscular este corelat cu contractia musculara.

Evaluarea coordonarii - se defineste prin " combinarea activitatii unui numar minim de muschi in cadrul unei scheme de miscare continua, lina, in ritm normal, cu forta adecvata pentru derularea respectivei activitati".

Explicarea notiunii de coordonare si integritatea sa in complexitatea controlului motor sunt corelate cu prezenta feed-back-ului senzitivo-senzorial, a carui cale principala este sistemul spinocerebelos, astfel, coordonarea unei activitati musculare se fixeaza intr-o engrama la nivelul sistemului extrapiramidal, prin repetari in numar foarte mare.

Evaluarea coordonarii verifica:

- capacitatea pacientului de a derula lent miscarile trunchiului pe extremitati sau miscarile extremitatilor in raport cu trunchiul;

- coordonarea ochi-mana - posibila in conditiile unei bune proprioceptii;

- modul de initiere si oprire al acestor miscari.

Evaluarea ADL si I-ADL incepe, cel mai adesea, cu un interviu, folosind chestionarea privind capacitatea individuala de a performa ADL. Totusi, interviul, chiar daca serveste ca screening, este insuficient pentru o evaluare corecta. El trebuie completat printr-o evaluare efectiva a activitatilor din cadrul ADL, in mediul natural in care se desfasoara acestea de obicei, imbracatul se va aprecia in timp ce bolnavul se imbraca dimineata, alimentarea la locul si ora la care are loc masa s.a.m.d., sau in laboratorul de terapie ocupationala in conditii simulate. Solicitarea de a efectua activitati ocupationale la alte ore decat cele din orarul zilnic al pacientului, sau in mediu artificial, va duce la obtinerea unor informatii incomplete. Chestionarul folosit va incepe cu activitati uzuale simple si va progresa spre cele mai complexe. Completarea chestionarului se va face in mai multe etape pentru a nu obosi pacientul, in timp ce se evalueaza activitatile ocupationale, terapeutul va observa modul in care executa activitatile si va incerca sa identifice cauzele care provoaca dificultati. Acestea sunt in general: scaderea fortei musculare, deficitele de perceptie si scaderea rezistentei la efort. Dupa ce au fost identificate problemele si cauzele lor, terapeutul poate stabili obiectivele tratamentului, prioritatile, metodele si necesarul de mijloace de asistenta. Se va urmari stabilirea unei relatii familiare, cat mai putin stanjenitoare cu pacientul in care intimitatea acestuia sa fie respectata.

Inregistrarea datelor culese din evaluarea ADL se va face in chestionare separate pentru:

autoingrijire

activitati casnice

mobilitate

evaluarea mediului casnic

Pe baza analizei chestionarului aplicat, se stabileste nivelul de independenta functionala, ce se va incadra in una din urmatoarele categorii:

- independent - poate desfasura activitatile ocupationale fara indicatii, supraveghere sau asistenta, cu sau fara instrumente ajutatoare cu viteza normala sau aproape normala;

- supravegheat - poate desfasura activitatile singur dar are nevoie de prezenta cuiva pentru siguranta;

- asistenta minima - are nevoie de supravegherea, indicatia sau mai putin de 20% asistenta fizica din partea cuiva;

- asistenta moderata - necesita indicatia cuiva, supravegherea si intre 20-50% asistenta fizica;

- asistenta maximala - necesita indicatia, supravegherea si 50-80% asistenta fizica;

dependent - poate desfasura numai 1-2 pasi din, activitate sau foarte putine activitati independent, se oboseste repede si executa activitatile foarte incet, nesigur (cu risc de accidentare), sau necesita echipamente asistive foarte elaborate pentru a desfasura activitatile bazale ca alimentatia, necesitand mai mult de 80% asistenta fizica.

Aceasta incadrare este rigida si generala si de multe ori se modifica potrivit cu specificul bolnavului.

Evaluarea activitatilor casnice se face in mod similar cu evaluarea autoingrijirii. Se incepe cu un interviu in care bolnavului i se cere sa-si descrie locuinta si sa-si prezinte responsabilitatile casnice. Trebuie notate activitatile pe care pacientul trebuie sa le desfasoare la intoarcerea acasa si cele pe care ar dori sa le desfasoare. Apoi pacientul va fi chestionat despre abilitatea de a performa aceste activitati. Rezultatul testarii va fi mai relevant daca interviul este urmat de evaluarea capacitatii bolnavului de a performa aceste activitati, daca este posibil, chiar la domiciliul bolnavului.

Testarea se va incepe cu activitati simple cum ar fi manevrarea robinetului de apa, stergerea vaselor, stergerea mesei si va progresa spre activitati mai complexe cum ar fi pregatirea unor sandwich-uri, a cafelei, aspiratul covorului.

Daca pacientul locuieste singur, exista cateva ADL si I-ADL de baza necesare pentru protectie si independenta.

Deprinderile ADL minimale se refera la independenta la:

- toaleta;

- transfer sau alta alternativa care sa permita odihna bolnavului;

folosirea telefonului sau a altor sisteme speciale de anuntare a pericolului.

I-ADL minimal se refera la abilitatea de a:

- prepara o masa simpla;

utiliza corect masurile de evitare a pericolelor;

administra medicamentele;

anunta o urgenta.

Evaluarea locuintei - cand externarea din spital se aproprie este recomandata evaluarea locuintei pentru ca pacientul sa poata fi pregatit pentru un nivel cat mai mare de independenta in mediul sau de viata. Ideal ar fi ca terapistul ocupational si kinetoterapeutul sa faca impreuna o vizita la domiciliul bolnavului in prezenta pacientului si a familiei acestuia. Pacientul si membrii familiei vor fi supusi la un interviu privind rolul pe care bolnavul si-1 poate asuma acasa si asteptarile lor privind activitatile pe care pacientul le mai poate desfasura. Se va tine cont de conceptia membrilor familiei privind persoana cu deficiente. Se va tine cont si de posibilitatile financiare ale familiei atunci cand se vor face recomandari privind modificarile de la domiciliul pacientului. Terapeutul va explica familiei in ce consta evaluarea locuintei si va face masuratori. Apoi bolnavul va demonstra modul in care realizeaza deplasarea, transferurile, gesturile esentiale din autoingrijire si activitati casnice in mediul sau de viata. La sfarsitul evaluarii, terapeutul va intocmi o lista de probleme, modificari recomandabile si echipamente aditionale de asistenta si protectia impotriva pericolelor.

Deprinderile de viata in comunitate

- problemele financiare - intrucat multi dintre bolnavii deficienti fizici au si probleme perceptuale si cognitive, trebuie evaluata si capacitatea lor de a manevra banii si de a-si administra resursele financiare. Cand bolnavul nu este capabil sa desfasoare aceste activitati, ele vor fi trecute in sarcina celui care ii ingrijeste.

- mobilizarea in comunitate - exista bolnavi care au pastrata capacitatea de a conduce masina cu eventuale adaptari. In caz contrar, bolnavul va fi invatat sa foloseasca transportul in comun, sa mearga pe jos sau in scaunul cu rotile pe strada. Pentru aceasta se va face evaluarea capacitatii fizice, cognitive si perceptuale necesare pentru a se putea deplasa in comunitate in conditii de sigurantǎ Se vor lua in considerare urmatoarele aspecte ale capacitatii fizice: daca are capacitatea de a se mobiliza in comunitate fara sa oboseasca sau daca are independenta suficienta cu cadru, carje, pentru a se deplasa in afara casei (daca poate trece peste bordura trotuarului, daca poate traversa, daca poate lua curba).

Deprinderile cognitive necesare pentru deplasarea in comunitate sunt:

orientarea geografica,

- capacitatea de a citi orarul autobuzelor daca se deplaseaza cu acestea,

- daca se poate urca in autobuz, iar in cazul in care autobuzul este prevazut cu lift electric pentru scaunul rulant, daca il poate utiliza in conditii de securitate.

Ingrijirea sanatatii include abilitatea pacientului de a manipula medicamentele, de a solicita consultul medical, de a chema salvarea. Terapistul ocupational va evalua capacitatea pacientului de a face judecati privind corecta administrare a medicamentului, daca poate sa-si faca corect insulina (aprecierea corecta a numarului de unitati, manevrarea flaconului, etc.).

Sindroame dureroase ale nervilor periferici

Durerea reprezinta o complicatie comuna a leziunilor de nervi periferici si pentru multi pacienti devine o sursa secundara de disfunctionalitate. Cauzalgia si nevroamele sunt cele 2 manifestari ce insotesc leziunile de nervi periferici.

Cauzalgia reprezinta o durere de intensitate crescuta aparuta prin lezarea fibrelor vegetative si se intalneste cel mai frecvent in leziunile de plex brahial, nerv sciatic, nerv tibial, nerv median si nerv cubital.

Datorita localizarii fibrelor vegetative simpatice si parasimpatice in peretii vaselor, durerea poate iradia in acea zona a corpului care este tributara vasului sanguin respectiv. Cauzalgia la membrul superior se manifesta ca o durere intensa sub forma de arsura care face ca pacientul sa tina membrul superior imobil de teama de a nu exacerba simptomele. Segmentul respectiv devine extrem de sensibil la schimbarile termice, vant, curent, chiar zgomot, stari emotionale.

Nevromul este o terminatie nervoasa, incomplet regenerata la nivelul la care nervul a fost sectionat sau lezat. Pune probleme mi ales la nivelul degetelor cauzand "membrul fantoma". Aceasta durere se poate uneori corecta chirurgical.

Tratament - anumite activitati si tehnici neinvazive pot modela perceptia dureroasa.

Stimulii durerosi traverseaza caile ascendente de la nociceptori pana la talamus si cortex unde sunt constientizati.

Terapeutul va trebui sa evalueze intensitatea, calitatea si sa localizeze durerea. Astfel, pacientul va fi invitat sa marcheze puncte dureroase pe un desen anatomic, iar intensitatea durerii se apreciaza in raport cu o scala numerica, si sa descrie caracterul durerii. Se vor specifica si factorii care produc exacerbari ale durerii.

Influentarea durerii se poate realiza in mai multe moduri:

- Durerea din nevroame poate fi diminuata prin cresterea stimularii mecanoreceptorilor cutanati. Impulsul nervos prin cel de-al doilea neuron se transmite prin intermediul substantei P, iar stimulare mecanoreceptorilor inhiba eliberarea substantei P. Stimularea mecanoreceptorilor cutanati se face prin percutii si vibratii deasupra nevromului.

- Stimularea electrica cutanata are efecte antialgice in dureri, datorita unor nevroame, leziuni de nerv periferic, membru "fantoma".

- Stimulari localizate prin electroacupunctura si in punct trigger.

- Protejarea tegumentului din zona dureroasa prin intermediul unor materiale de ortezare sau aplicarea unor bandaje umede sau manusi de protectie.

- Folosirea unor activitati practice in scop terapeutic.

- Folosirea unui fundal muzical agreat de pacient in timpul tratamentului.

- Tehnici de relaxare care promoveaza predominanta parasimpatica. In acest mod pacientul invata sa-si controleze tensiunea emotionala si depresia care agraveaza cauzalgia si intensifica perceptia dureroasa.

Activitati practice in terapia ocupationala

In anul 1918, Dunton a stabilit unul dintre principiile de baza ale terapiei ocupationale si anume ca activitatile ocupationale trebuie sa aiba o finalitate utilitara pentru a putea fi eficiente in tratamentul unor disfunctii fizice sau mentale, ceea ce face ca activitatile practice sa aiba un scop autonom si intrinsec, pe langa functia motorie necesara pentru a indeplini o anumita sarcina. O angajare individuala in activitati practice focalizeaza atentia pe scopul activitatii mai mult decat pe gesturile necesare pentru a realiza obiectivul propus.

Exceptand scopul intrinsec, activitatile practice utilizate au si scop terapeutic, astfel efortul constient al pacientului se va concentra pe scopul final al activitatii si nu pe miscarile analitice. Cu cat pacientul mai mult in activitatea practica, devine absorbit de executarea activitatii si segmentul afectat este folosit mai natural si oboseste mai greu.

S-a demonstrat ca o concentrare psihica pe o anumita miscare are un efect nefavorabil asupra acelei miscari si ca muschiul controlat printr-un efort constient oboseste mai repede, astfel este cu mult mai util ca pacientul sa-si concentreze atentia pe scopul intrinsec al activitatii practicate decat pe contractiile musculare si miscarile solitare care compun gesturile.

Steinbeck a afirmat ca pacientul antrenat intr-o activitate practica este motivat sa execute miscarea pe o perioada mult mai lunga decat intr-un exercitiu analitic.

Obiectivele terapeutice ale activitatilor practice din terapia ocupationala sunt:

- dezvoltarea si mentinerea fortei, rezistentei, tolerantei la efort, mobilitatii si coordonarii;

- utilizarea de miscari automate si voluntare in timpul executarii unor sarcini directionate spre un anumit scop;

- utilizarea deprinderilor profesionale ale pacientului;

- ameliorarea senzatiei, perceptiei si functiei cognitive;

- imbunatatirea socializarii si sustinerea echilibrului emotional al pacientului;

- cresterea independentei bolnavului in desfasurarea rolurilor sale ocupationale.

Selectia activitatilor

In vederea selectionarii activitatilor practice importante pentru pacient se va folosi modelul conceput de Cynkin, ce porneste de la configuratia activitatilor individuale ale fiecarui pacient in parte si include informatii cu privire la istoricul educational si profesional al pacientului, interesele personale si preocuparile din timpul liber. Daca pacientul este un bolnav ambulatoriu aflat intr-o faza avansata de recuperare, orarul zilnic prezent poate fi comparat cu cel anterior instalarii deficitului.

Informatiile despre pacient se pot obtine de la pacient, familia acestuia sau prieteni apropiati:

Nume , varsta, sex;

Istoricul educational:

- pana la ce nivel a urmat studii;

- ce fel de scoli a absolvit;

- subiectele de interes din scoala;

- subiectele care nu i-au placut;

- daca i-a placut sau nu scoala;

- activitatile din timpul liber in anii de scoala;

- grupul social la care apartinea subiectul;

- nivelul educational al parintilor;

- eventualele planuri de viitor privind educatia;

- proiecte privind cariera profesionala.

Istoricul profesional:

- ultima meserie practicata;

- profesii anterioare;

- pregatire profesionala anterioara;

- ce agreeaza si ce nu din meseria pe care o practica;

- ce meserie i-ar placea mai mult;

- preferinta de a lucra singur sau impreuna cu altii;

- daca lucreaza singur sau in echipa;

- relatiile cu colegii de munca;

- cine supravegheaza desfasurarea activitatii profesionale;

- planuri de viitor privind munca si eventual schimbarea meseriei.

Activitatile din timpul liber:

- interesul privind sportul, jocurile, alte hobby-uri;

- participarea la activitati, jocuri sportive, hobby-uri (cand si cat timp?);

- alte activitati de care ar fi interesat.

Influente culturale:

- grupul cultural in care pacientul se identifica;

- descrierea traditiilor culturale semnificative pentru pacient (practici religioase, sarbatori de familie, festivitati, imbracaminte);

- credinte specifice despre sanatate si boala;

- descrierea lucrurilor care au mare importanta si sunt valoroase pentru pacient (masina, bijuteriile, jucarii, tablouri, traditii de familie) sau notiuni abstracte (onestitatea, integritatea morala, cinstea).

Orarul zilnic:

- se noteaza orarul zilnic al pacientului dintr-o zi tipica din saptamana si dintr-o zi tipica din weekend, specificandu-se detaliat programul ora de ora.

Rolurile ocupationale:

- se noteaza toate rolurile ocupationale ale pacientului - muncitor, tata, frate, sportiv, gradinar, etc. .

Balanta activitatilor:

- se noteaza procentual timpul utilizat de pacient pentru fiecare dintre actiunile ocupationale (autoingrijire, activitati casnice, ingrijirea copiilor), sarcinile pe care pacientul trebuie sa le indeplineasca in raport cu etapa de viata in care se afla.

Analiza activitatilor

Activitatile terapeutice trebuie adecvat selectate, dupa o analiza prealabila atenta asupra activitatilor pacientului, si, de asemenea, trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii:

- sa se orienteze catre un anumit scop;

- sa aiba importanta pentru pacient, sa coreleze cu nevoile sale individuale;

- sa implice participarea mentala si fizica a pacientului;

- sa dezvolte deprinderi care sa favorizeze cresterea performantei ocupationale.

Adaptarea activitatilor

In multe cazuri, activitatile ocupationale trebuie adaptate pacientului sau o anumita activitate trebuie adaptata pozitiei in care bolnavul o poate efectua. Astfel , terapeutul va trebui sa-si foloseasca ingeniozitatea, creativitatea si capacitatea pentru a gasi solutii optime pentru problem,ele ridicate. Adaptarile trebuie sa fie ample si usor de folosit pentru pacienti in pozitii confortabile.

Gradarea activitatilor

Ritmul se va alege adecvat si se va modifica pe parcursul programului in functie de performanta maxima a bolnavului.

Se vor evita miscarile nenaturale si rezistenta excesiva opusa miscarilor, deoarece pacientul nu va mai putea fi concentrat pe finalitatea activitatii, ci pe miscarile componente, ceea ce va descuraja si va reduce satisfactia pacientului privind efectuarea acelei activitati.

Scopurile gradarii activitatilor sunt:

- cresterea fortei, a mobilitatii, a rezistentei si tolerantei

- cresterea coordonarii

- dezvoltarea deprinderilor sociale, cognitive si perceptuale.

Forta musculara poate fi gradata prin cresterea rezistentei schimband planul miscarii din planul fara gravitatie in contragravitatie si prin adaugarea de greutati, folosind instrumente cu greutate crescanda, gradand textura materialelor de la moale la rezistent, de la fin la aspru, si schimband cu o alta activitate mai mult sau mai putin rezistiva. Ex: atasarea de gatul mainii a unui saculet cu nisip creste rezistenta la miscarea bratului in timpul coaserii macrameului.

Mobilitatea articulara poate fi gradata prin pozitionarea materialului sau echipamentului, astfel incat sa solicite o mai ampla excursie a miscarii articulare. Ex: pozitionarea unei table de sah mari in plan vertical pentru a obtine unghiul dorit de flexie a umarului in timpul jocului; pozitionarea unui mozaic pe care bolnavul il executa la distanta mai mica sau mai mare de pacient variaza unghiul articular necesar pentru ca aceasta sa poata ajunge la materiale; manerul unor unelte poate fi marit in dimensiuni folosind un pivot mai gros sau invelindu-l intr-o panglica de spuma pentru a-l adapta la limitarea de mobilitatea pensei digitale.

Rezistenta si toleranta pot fi gradate prin trecerea de la munca grea la munca usoara si cresterea duratei activitatii, pentru rezistenta, iar pentru cresterea tolerantei la mers si pozitia ortostatica se face prin cresterea timpului de activitate care se desfasoara in picioare si cresterea duratei si distantei in activitatea ce necesita mers.

Coordonarea si controlul muscular pot fi gradate prin reducerea miscarilor grosiere rezistive si cresterea miscarilor de finete necesare in timpul activitatilor propuse. Ex: progresia de la taiatul lemnelor cu fierastraul la folosirea unui ferastrau de bijutier. Dexteritatea si viteza de miscare pot fi gradate prin exersarea miscarii cu viteza crescuta numai dupa ce schema miscarii este bine stapanita de bolnav prin exercitii de coordonare si educare neuromusculara.

Deprinderi sociale, perceptuale si cognitive - programul de tratament, in gradarea deprinderilor cognitive, poate incepe cu activitati simple, in una sau doua etape, care solicita un nivel minimal de judecata, elaborare de decizii si capacitate de rezolvare a problemelor si progresul spre activitati ce se desfasoara in mai multe etape, ce necesita judecati complexe si capacitate crescuta de rezolvare a problemelor. Ex: un pacient antrenat in activitatea de preparare a micului dejun la inceput va unge untul pe paine, apoi treptat i se va da sa taie feliile de paine, sa le unga cu unt, sa puna felii de sunca pe paine si in final sa faca sandwich-uri.

Pentru gradarea deprinderilor sociale initial pacientul va fi antrenat in activitati in care interactioneaza numai cu terapeutul, apoi cu inca un alt pacient si in final va participa la activitati in grup. In cadrul grupului, terapeutul poate facilita progresia pacientului de la etapa de observator la cea de participant si apoi de lider al grupului, si in paralel va reduce supravegherea si ghidarea pacientului dandu-i un grad crescut de independenta.

Activitati facilitatoare

Activitatile facilitatoare cuprind o varietate de activitati simulate create de terapeutul ocupational in vederea realizarii unei etape intermediare a tratamentului; nu sunt considerate activitati practice deoarece nu au un scop intrinsec, o finalitate practica prin care sa angajeze participarea fizica si mentala a pacientului.

Au scopul de a antrena niste scheme de miscare, niste deprinderi senzorial-motorii, perceptuale si cognitive necesare bolnavului pentru a "functiona" acasa si in comunitate. Ex: folosirea scandurii de slefuit in plan inclinat care simuleaza slefuirea lemnului si este folosita pentru exercitii ale musculaturii cotului si umarului, neavand un produs final; mutarea unei serii de conuri dintr-o parte in alta a mesei si suprapunerea lor, antrenand astfel coordonarea grosiera si combina, cu sau fara sinergie, scheme de miscare ce se folosesc in terapia Brunnstorm; puzzle-ul si alte activitati ce se desfasoara la masa sunt folosite pentru a antrena perceptia vizuala, memoria, deprinderile motorii, capacitatea de a rezolva probleme; o placa de lemn prevazuta cu agatatoare de haine s.a. antreneaza pacientul in manipularile zilnice inainte sa se confrunte cu sarcini reale din mediul casnic.