TEHNICA INTUBATIEI OROTRAHEALE (IOT)

TEHNICA INTUBATIEI OROTRAHEALE (IOT)

IOT este o manevra ce presupune manualitate, tehnica si antrenament.

Anestezistul este unicul specialist care are misiunea de a realiza IOT in vederea instituirii anesteziilor generale. In situatiile de urgenta, in afara salii de operatie, cand nu este disponibil un medic anestezist, pregatit in acest sens, alti specialisti sunt pusi in situatia de a realiza IOT.

Vom descrie, pe scurt, tehnica realizarii IOT, precum si alternativele care sunt disponibile, la ora actuala, in cazurile in care manevra esueaza.

In cazul pacientilor ce sunt propusi pentru interventii ce urmeaza sa se desfasoare cu AG cu IOT, vizita preanestezica permite evaluarea corecta a cailor aeriene superioare, identificarea unor criterii de IOT dificila sau a unor antecedente anestezice asociate cu dificultate de asigurare a cailor aeriene. In acest sens, orice anestezist trebuie sa-si construiasca un plan de abordare a IOT, pregatindu-si variante de asigurare a cailor aeriene, in cazul in care manevra nu reuseste.

Materiale necesare IOT:

- maner de laringoscop;

- lame de laringoscop de diverse dimensiuni, curbe (Macintosh) sau drepte (Miller);

- pipa;

- mandren flexibil;

- masca faciala;

- sursa de oxigen;

- alte dispozitive de asigurare a cailor aeriene, atunci cand IOT nu poate fi efectuata.

Pacientul este pregatit in vederea anesteziei generale.

Pozitia sa pentru a facilita IOT este decubit dorsal, cu capul usor ridicat prin asezarea sub occiput a unei perne mici, de 10-12 cm grosime; capul si gatul sunt in hiperextensie; astfel, se obtine pozitia Magill, care presupune alinierea a trei axe - orala, faringiana si traheala, cu vizualizare optima a traheei in vederea IOT. Aceasta pozitie nu poate fi obtinuta atunci cand pacientul prezinta leziuni ale coloanei cervicale.

Dupa realizarea inductiei intravenoase sau inhalatorii, cand se atinge relaxarea musculara optima, se initiaza manevra de IOT prin laringoscopie directa; etapele sunt urmatoarele:

- deschiderea gurii prin hiperextensia articulatiei atlantooccipitale sau prin presarea barbiei;

- laringoscopul, tinut in mana stanga, se introduce prin partea dreapta, la nivelul comisurii bucale; lama sa este avansata spre epiglota, concomitent limba este deviata spre partea stanga a cavitatii bucale; pe parcursul acestor de manevre de introducere si inaintere a laringoscopului, trebuie evitate leziunile buzei superioare si ale dintilor;

- lama va fi inaintata pana in vallecula, spatiul dintre baza limbii si epiglota, atunci cand se foloseste lama curba (Macintosh), sau varful sau "incarca" epiglota, atunci cand se foloseste lama dreapta (Miller);

- laringoscopul este impins in sus si inainte, fara a se efectua miscare de basculare a sa (pumnul nu se roteste) si fara a-l sprijini pe dinti (incisivii superiori); astfel, traheea si corzile vocale vor fi vizualizate mai bine;

- sonda de intubatie este introdusa, cu mana dreapta, pe la nivelul comisurii bucale drepte si este avansata, trecand balonasul sau aproximativ 2 cm de corzile vocale, pentru a nu produce leziuni ale acestora prin umflarea balonasului;

- se umfla balonasul cu un volum de aer minim, asfel incat sa se asigure etanseitate pe parcursul anesteziei si sa nu se produca ischemie a mucoasei traheale;

- se fixeaza sonda si se verifica pozitionarea corecta a acesteia: auscultatie, capnograma, urmarire a excursiilor toracice.

Atunci cand, ca urmare a maximum trei incercari repetate de IOT, manevra esueaza, anestezistul trebuie sa opteze pentru trezirea pacientului sau pentru abordarea altei modalitati de asigurare a cailor aeriene superioare.

Indiferent de varianta preferata, este important sa se ia masurile necesare pentru mentinerea unei SpO₂ adecvate. De aceea, prima manevra care se instituie este ventilarea pe masca faciala cu O₂ 100%; atat timp cat ventilatia pe masca este posibila, situatia nu este alarmanta, cu conditia sa se mentina oxigenarea adecvata.

Mijloacele de asigurare a cailor aeriene disponibile la ora actuala, care pot fi incercate atunci cand nu se reuseste IOT, sunt:

- masca faciala;

- masca laringiana;

- pipa COPA;

- Combitube (dispozitiv eso-traheal).

Alte modalitati de realizare a pozitionarii intratraheale a sondei de intubatie, atunci cand se preconizeaza o IOT dificila, sunt:

- IOT pe ventilatie spontana;

- intubatie naso-traheala pe ventilatie spontana;

- IOT cu ajutorul fibroscopiei;

- intubatie retrograda.

Atunci cand pacientul nu ventileaza spontan si anestezistul nu poate asigura oxigenarea sa pana la reluarea ventilatiei spontane, prin nici una din metodele pe care le are la indemana, se practica metode transtraheale, minim invazive:

- cricotirotomie;

- ventilatie transtraheala percutana in jet.

Cricotirotomia

Este o manevra simpla, care poate salva viata pacientului atunci cand acesta nu poate fi oxigenat si ventilat prin alte mijloace.

Tehnica:

- un cateter intravenos de 12-14 G se introduce in trahee, la nivelul membranei cricotiroidiene;

- acesta este cuplat la o seringa de 5 ml, careia i-a fost scos pistonul;

- in locul pistonului, se ataseaza piesa de adaptare a unei sonde de IOT;

- ansamblul este apoi cuplat la o sursa de oxigen sau la dispozitivul de ventilatie in jet.

Metoda nu reprezinta o solutie definitiva, ci una temporara, pana la abordarea unei atitudini chirurgicale sau revenirea ventilatiei spontane a pacientului.

Ultima solutie care se aplica in situatiile in care pacientul nu poate fi oxigenat si ventilat prin nici una din metodele enumerate anterior este cea chirurgicala, respectiv traheostomia.