Toxicologie medico-legala

TOXICOLOGIE MEDICO-LEGALA

1. Toxicologie generala

1.1. Definitia si clasificarea toxicelor. Tipuri de intoxicatii.

Prin toxic se intelege orice substanta care introdusa in organism determina alterari functionale si/sau morfologice producand o stare patologica numita intoxicatie.

Clasificarea toxicelor se face dupa mai multe criterii:

a). Dupa origine distingem: - toxici minerali

- toxici vegetali

- toxici animali

- toxici sintetici

b). Dupa structura chimica: - toxici anorganici

- toxici organici

c). Dupa starea de agregare: - toxici gazosi

- toxici volatili

- toxici lichizi

- toxici solizi

d). Dupa domeniul de utilizare si provenienta:

- toxici industriali

- toxici agricoli

- toxici din mediul casnic

- medicamente

- aditivi alimentari, etc.

e). Dupa locul de actiune: - toxici cu actiune asupra sistemului nervos

- toxici hematici

- toxici parenchimatosi

f). Dupa modul de actiune: - toxici cu actiune locala

- toxici postresorbtivi (produc leziuni in diferite organe cu

realizarea unor sindroame clinice de tip neurologic,

cardiovascular, respirator, digestiv, hepatorenal)

- toxici functionali (produc tulburari metabolice si

enzimatice cu moarte rapida, frecvent fara leziuni morfologice

sau cu leziuni minime).

Intoxicatia este ansamblul de semne si simptome - constituind o stare patologica - ce se instaleaza dupa patrunderea unui toxic in organism. Ca urmare se produce alterarea sau chiar abolirea unor functii vitale, uneori cu sfarsit letal. Intoxicatia este un raspuns al organismului fata de agresiunea toxica si depinde, in primul rand, de o proprietate caracteristica a substantei - toxicitatea.

In raport cu originea factorilor care determina intoxicatiile, acestea sunt:

- intoxicatii endogene, provocate de substantele nocive eliberate in diferite stari patologice; ele intereseaza patologia medicala;

- intoxicatii exogene, provocate de toxicii care patrund in organism pe diferite cai; ele fac obiectul toxicologiei medico-legale.

In cadrul intoxicatiilor exogene, din punct de vedere medico-legal se disting:

- intoxicatii intentionale (voluntare): crime, sinucideri, toxicomanii.

- intoxicatii accidentale: accidente profesionale (industriale si agrare), casnice, terapeutice.

Crimele prin otravire erau frecvente in trecut si se realizau in special prin compusi de arsen. Actual crimele sunt rare si se realizeaza mai ales prin pesticide organofosforice sau prin substante cu efect cumulativ (digitalice, talin, etc.).

Sinuciderile sunt din ce in ce mai frecvente in toata lumea si se realizeaza in special prin medicamente (opiacee, psihotrope), pesticide, unii alcaloizi, soda caustica, etc.

Toxicomania (in limba greaca toxikon= otrava + mania= nebunie) este starea de intoxicatie periodica sau cronica determinata de consumarea repetata a unui drog natural sau sintetic. Caracteristicile toxicomaniei sunt: dorinta de neinvins sau necesitatea de a continua consumarea drogului si de a-l procura prin orice mijloc, tendinta de a mari progresiv dozele, dependenta de ordin psihic si in general dependenta fizica fata de efectele drogului cu aparitia sindromului de abstinenta la suprimarea lui, efecte nocive asupra individului, familiei, societatii. O forma mai recenta de toxicomanie este politoxicomania medicamentoasa. Toxicomanii apartin in general unor categorii de bolnavi psihici (nevropati, psihopati, psihotici). De problema toxicomaniei- ingrijoratoare in unele tari- se ocupa numeroase organizatii si organisme internationale si nationale.

Fenomenul de doping (doparea) nu este o intoxicatie propriu-zisa, ci reprezinta utilizarea unor substante naturale sau sintetice (in special psihoanaleptice) in scopul maririi performantelor in vederea unei competitii fizice sau intelectuale. In mod obisnuit senzatia de oboseala aparuta dupa orice efort prelungit incita subiectul sa se menajeze si chiar sa-si intrerupa activitatea. Substantele dopante inlatura in mod artificial senzatia de oboseala si implicit elimina semnalul de alarma care indica nevoia de odihna. Oboseala este numai mascata, necesitand administrarea a noi doze de substanta dopanta. Inmultirea cazurilor de dopare la sportivi a determinat instituirea unor actiuni 'antidoping', considerindu-se ca doparea aduce prejudicii eticii sportive, precum si integritatii fizice si psihice a concurentului.

Intoxicatiile accidentale se datoresc neatentiei, nestiintei sau imprudentei si sunt legate de pastrarea si folosirea improprie a pesticidelor, medicamentelor, substantelor chimice de uz casnic (soda caustica, detergenti, produse petroliere etc.), de defectiuni de tiraj a sobelor, de gazele de esapament ale motoarelor cu explozie care functioneaza in spatii inchise (garaje). Intoxicatiile accidentale sunt mai frecvent intalnite la copiii mici, fapt explicat prin caracteristicile varstei, lipsa de supraveghere, lasarea la indemana lor a substantelor cu potential toxic, precum si la alcoolici, in special prin confuzie de sticla.

Intoxicatiile medicamentoase accidentale se pot realiza prin:

Eroarea medicului prin prescrierea unor cantitati de substante active care depasesc dozele terapeutice maxime, prin asocieri de medicamente cu efect cumulativ sau sinergic, sau prin asocieri medicamentoase cu efecte toxice prin potentare reciproca;

Eroarea farmacistului prin nedescifrarea corecta a retetei, nesesizarea unor erori din reteta, confuzie de substante, eliberarea unui preparat neomogen, etc.;

Eroarea bolnavului (sau anturajului) prin supradozare, automedicatie, polipragmazie, confuzie de medicament sau de cale de administrare;

Caracteristici ale bolnavului cum ar fi: hipersensibilitate, deficiente in detoxificare sau eliminare, etc.;

* Reactii adverse ale medicamentului;

Asocieri de medicamente cu unele alimente.

Intoxicatiile accidentale profesionale se produc in industria chimica, extractiva, agricultura, ateliere mestesugaresti, etc. Principalele grupe de toxice incriminate sunt pesticidele, solventii organici, compusii unor metale si nemetale. Pe masura introducerii in tehnica a unor noi substante cu potential toxic, intoxicatiile profesionale devin tot mai diversificate.

Intoxicatiile alimentare se realizeaza prin ingerarea din nestiinta, imprudenta, confuzie, a unor produse toxice (ciuperci otravitoare, plante toxice, pesti otravitori, etc.), a unor alimente contaminate cu pesticide, detergenti, ingrasaminte azotoase sau prin substante adaugate intentionat (aditivi alimentari).

1.2. Toxicitate. Doze toxice. Doze letale.

Toxicitatea nu este o proprietate asemanatoare celor fizice si chimice ale unei substante. Ea reprezinta o comportare biologica si este legata de organismul viu si de notiunea de cantitate. Toxicitatea poate prezenta variatii destul de largi, conditionate de specia animala, particularitatile reactive individuale ale fiecarui organism si de cantitate.

Doza reprezinta cantitatea de substanta care introdusa in organism, produce un efect determinat.

Doza poate face ca efectul substantei sa varieze in limite largi. In general la medicamente se disting doze terapeutice, toxice si letale. Astfel, extractul de opiu are efect analgezic puternic la doza de circa 0,05g, efect toxic la 0,30g si letal la 3-5g. Substanta poate fi administrata intr-o doza unica (globala) sau fractionata. Exprimarea dozei se poate face diferit: doza/Kg masa corporala, doza/masa corporala globala, doza/unitate de suprafata corporala, concentratie molara, unitate biologica, etc. Daca substanta a patruns in organism pe cale orala, trebuie facuta deosebirea intre doza ingerata si doza absorbita.

Doza toxica reprezinta cantitatea de substanta capabila sa provoace efecte toxice.

Doza letala (DL) se stabileste experimental pe loturi de animale a caror reactivitate se apropie de reactivitatea organismului uman. Astfel, in mod experimental se stabileste doza letala 50 (DL₅₀) care reprezinta cantitatea de substanta per kilogram corp animal, capabila sa omoare jumatate din animalele unui lot in decurs de 24 ore. Cu cat numarul de animale al lotului experimental este mai mare, cu atat DL₅₀ poate fi exprimata mai real. Pornind de la aceasta doza se poate aprecia DL₅₀ la om utilizand o serie de tabele. Redam mai jos tabelul propus de Thienes-Halvey:

In afara de aceasta metoda, studii statistice efectuate pe o vasta cazuistica umana au permis stabilirea pragului de toxicitate pentru foarte multe substante toxice. In acest fel s-a stabilit doza minima letala (DML) care reprezinta cea mai mica cantitate de substanta care a putut cauza moartea unui individ adult.

Calculul DML la copii se face pornind de la DML a adultului aplicand o serie de formule matematice, cea mai folosita fiind formula lui Young, conform careia:

DML _{a copilului} = V/(V+12) din DML a adultului

in care V= varsta in ani a copilului.

De exemplu la un copil de 4 ani DML este de 4/(4+12)=1/4 din DML a adultului.

1.3. Soarta toxicelor in organism (Toxicocinetica)

In procesul aparitiei intoxicatiei se pot deosebi 3 faze:

* faza de expunere

* faza toxicocinetica

* faza toxicodinamica

Dupa depasirea fazei de expunere, cand toxicul a patruns in mediul intern, relatia dintre toxic si organism imbraca doua aspecte:

a). Actiunea organismului asupra toxicului corespunzand fazei toxicocinetice si cuprinzand absorbtia, distributia, depozitatrea (eventual acumularea), biotransforarea (metabolizarea) si eliminarea;

b). Actiunea toxicului asupra organismului, corespunzand fazei toxicodinamice si cuprinzand ansamblul fenomenelor care au loc in organism la diferite nivele, conducand in final la efectul toxic.

1.3.1. Patrunderea si absorbtia toxicelor

Patrunderea se poate realiza pe mai multe cai in raport cu natura toxicului si modul de producere a intoxicatiei:

a). Calea digestiva este calea cea mai frecvent intalnita. Locul de electie pentru absorbtia toxicelor patrunse pe cale digestiva este intestinul subtire, dar este posibila si la alte nivele (cavitate bucala, stomac, intestin gros). Unele toxice, in special cele cu tensiune mare de vapori (nicotina, cianuri) se absorb rapid prin mucoasa bucala, putand genera intoxicatii mortale (se cunosc cazuri de moarte fulgeratoare prin cateva picaturi din aceste substante ajunse in gura). In general mucoasa gastrica intarzie absorbtia, timp in care se poate interveni eficace prin evacuarea continutului gastric. Datorita mediului acid din stomac unele substante cum sunt curara si veninul de sarpe, sunt inactivate. Unele substante volatile (alcoolul) se absorb insa cu usurinta la acest nivel.

b). Calea respiratorie este caracteristica pentru toxicii gazosi si volatili. Absorbtia pe aceasta cale este favorizata de suprafata mare a alveolelor pulmonare si de structura acestora, care permite trecerea rapida in circulatie.

c). Calea transcutanata este rar intalnita. Pe aceasta cale pot patrunde substantele liposolubile, unele saruri in suspensie fina (Hg,Tl), gazele si vaporii, iar in caz de leziuni tegumentare cu solutie de continuitate pot patrunde si toxicii hidrosolubili.

d). Calea parenterala prin injectii subcutanate, intramusculare, intravenoase.

e).Calea transmucoasa este reprezentata de mucoasa vaginala, uterina si conjunctiva oculara.

f). Calea transplacentara este posibila pentru medicamente si pentru alti multi toxici si are implcatii deosebit de grave pentru dezvoltarea fatului.

1.3.2. Distributia.Depozitarea. Acumularea.

Dupa patrunderea in circulatie toxicii sunt distribuiti, depozitati si/sau acumulati inainte de a fi metabolizati.

Distributia reprezinta transferul toxicelor din sange in tesuturi si organe. Unii toxici (de exemplu etanolul) se distribuie uniform in toate tesuturile. Majoritatea se distribuie electiv in anumite tesuturi, in raport cu permeabilitatea membranelor celulare si cu proprietatile fizico-chimice ale toxicului. In general toxicii liposolubili se distribuie in tesuturile bogate in lipide (creier, maduva osoasa, tesut celular subcutanat). Toxicii liposolubili cu caracter bazic se distribuie in plamani, rinichi, suprarenale. Toxicii liposolubili cu caracter slab acid si cei excretabili prin bila se distribuie in ficat. Toxicii hidrosolubili cu caracter bazic se distribuie in ficat, rinichi, suprarenale.

Depozitarea (localizarea) reprezinta procesul de fixare electiva a toxicului in diferite tesuturi sau organe si depinde de vascularizatia tesutului si afinitatea chimica intre toxic si tesut. Astfel unele toxice se fixeaza preponderent in ficat (arsen), altele in rinichi (mercur, acid oxalic), altele in miocard (digitala).

Acumularea in tesuturi se realizeaza prin patrunderea repetata sau continua in organism a unor doze subtoxice de substante, de obicei rezistente la metabolizare si cu grad redus de eliminare. Cand prin acumulare se atinge doza toxica, apare actiunea toxica (de exemplu pesticidele organoclorurate).

1.3.3. Metabolizarea (biotransformarea)

Metabolizarea reprezinta conversiunea enzimatica a toxicelor in metaboliti mai usor excretabili si , de obicei, mai putin toxici.

Metabolizarea se desfasoara in mod obisnuit in 2 faze:

a). In faza I un compus A activ sau inactiv biologic este transformat prin reactii de oxidare, reducere sau hidroliza intr-un nou compus B activ, sau B' inactiv;

b). In faza II compusii A, B, B' sunt transformati prin reactii de conjugare in compusul C inactiv biologic.

Aceste procese metabolice reprezinta in general mijloace de detoxifiere partiala. Exista insa cazuri in care iau nastere unii metaboliti mai toxici decat produsul initial (de exemplu formaldehida din alcool metilic).

Sediul metabolizarii poate fi, in principiu, orice tesut sau organ insa rolul principal il detine ficatul.

1.3.4. Eliminarea

Eliminarea reprezinta indepartarea din sange, limfa, lichidul interstitial, celule, tesuturi, a toxicelor si/sau a produsilor de metabolism.

Se realizeaza in special pe cale renala. Alte cai posibile sunt calea pulmonara (pentru toxicii gazosi si volatili), calea digestiva (prin bila si sucurile digestive), prin tegumente, glandele sudoripare, glanda mamara.

1.4. Actiunea toxicelor asupra organismului (toxicodinamia)

Ansamblul fenomenelor biochimice si fizice care au loc in urma interactiunii toxic- organism constituie actiunea toxicodinamica.

Efectele nocive ale toxicilor se realizeaza la nivel de tesut, organ, aparat, sistem. Majoritatea toxicelor au actiune predominanta asupra unui tesut (organ) 'tinta', pentru care au o afinitate crescuta. Cercetarile au demonstrat ca modificarile patologice din tesuturi sunt precedate de modificari in biochimia lor, luand nastere notiunea de 'leziune biochimica'. Studii recente au demonstrat ca foarte multe toxice actioneaza la nivel enzimatic, producand blocarea sau distrugerea unor enzime responsabile de aparitia efectelor patologice. De exemplu: ionul CN^- din cianuri actioneaza asupra citocromoxidazei formand complexul cian-citocromoxidoza cu aparitia unor fenomene grave de anoxie tisulara; ionul fosfoniu din paration produce blocarea colinesterazei cu acumulare consecutiva de acetilcolina si aparitia unor fenomene de tip muscarinic, nicotinic si de sistem nervos central.

1. Factorii care conditioneaza intoxicatia

Actiunea toxica si conturarea unui tablou clinic mai mult sau mai putin grav depind de doua mari grupe de factori:

* factori dependenti de toxic

* factori dependenti de organism

1.1. Factori dependenti de toxic

Doza este direct proportionala cu efectele toxice. Cu cat doza este mai mare cu atat manifestarile patologice sunt mai grave si riscul letal mai crescut.

Structura chimica - confera caracterul hidro- sau liposolubil si implicit tipul de actiune biologica.

Afinitatea pentru anumite tesuturi si organe - toxicele care au afinitate pentru organele vitale (sistem nervos, ficat, rinichi) produc intoxicatii mai grave.

Concentratia toxicului - cu cat creste concentratia toxicului, cu atat toxicitatea este mai mare. De exemplu: acizii si bazele diluate sunt inofensive, dar aceleasi substante concentrate sunt foarte toxice.

Asocierea cu alte substante cu care isi potenteaza reciproc efectul (ex. barbiturice + alcool etilic). Efectul interactiunii poate fi:

- indiferent - cand actiunea celor doua substante se desfasoara independent fara a avea loc o influentare;

- sinergic - prin sumare sau potentare, cand suma efectelor este mai mare decat efectele celor doua substante considerate separat (de exemplu: barbiturice + etanol; morfina + amfetamina; etc.);

- antagonic - cand actiunea celor doua substante are sens contrar rezultand un efect global micsorat, nul sau inversat (de exemplu: anticolinergice + morfina; antiparkinsoniene + fenotiazine; etc.).

Calea de patrundere - in general intoxicatiile produse pe cale parenterala si respiratorie sunt mai grave decat cele produse pe cale digestiva si transcutanata.

Viteza de administrare - cu cat viteza de administrare este mai mare cu atat efectele toxice sunt mai grave.

1.2. Factorii dependenti de organism

Varsta - copiii, in special nou-nascutii, si varstnicii au o sensibilitate crescuta la actiunea toxicelor.

Sexul - femeile au o rezistenta mai scazuta la actiunea toxicelor decat barbatii. In explicarea acestui fapt au fost incriminati factori psihosomatici, hormonali si metabolici (metabolizarea ar fi mai lenta la femeie).

Greutatea corporala - la aceeasi cantitate de toxic efectele sunt mai grave la subiectii cu greutate corporala mai mica.

Toleranta sau obisnuinta care apare dupa administrarea repetata a unor toxice. La toxicomani, in special la morfinomani, se ajunge la doze care pentru persoane obisnuite ar putea fi mortale.

Stari patologice preexistente - in special afectiunile hepatice si renale prin perturbarea metabolizarii si eliminarii substantelor toxice.

Stari de hipersensibilizare care pot produce accidente toxice grave chiar la administrarea unor substante in doze obisnuite. Pot fi genetice (reactii idiosincrazice) sau castigate. Forma cea mai grava de hipersensibilizare este socul anafilactic.

1.6. Expertiza medico-legala in intoxicatii

Din punct de vedere medico-legal mortile prin intoxicatii sunt considerate morti violente. Ele necesita examinari speciale pentru completa lor lamurire, acestea formand obiectul unei expertize.

Chiar in cazuri nemortale de vatamare a sanatatii printr-un toxic sau in situatia unei prezumtii de intoxicatie, va fi nevoie de o expertiza toxicologica pentru interpretarea faptelor, stabilirea diagnosticului, confirmarea sau infirmarea unor suspiciuni.

1.6.1. Obiectivele expertizei medico-legale in intoxicatii

Expertiza medico-legala in intoxicatii trebuie sa elucideze o serie de obiective si anume:

a). Daca moartea se datoreste unei intoxicatii sau unei alte cauze;

b). Stabilirea naturii, cantitatii si a caii de patrundere a toxicului in organism;

c). Stabilirea datei si orei aproximative a patrunderii toxicului in organism;

d). Stabilirea unor factori ocazionali sau individuali care au putut influenta evolutia intoxicatiei (stari patologice preexistente, stari de hipersensibilizare, stare de obisnuinta);

e). Stabilirea formei de intoxicatie (accidentala, sinucidere, omucidere).

1.6.2. Etapele expertizei medico-legale in intoxicatii

Pentru solutionarea obiectivelor expertiza medico-legala in intoxicatii trebuie sa parcurga urmatoarele etape:

* Examenul la fata locului (ancheta)

* Studiul simptomelor clinice

* Examenul anatomopatologic

* Examenul toxicologic

A). Examenul la fata locului (ancheta)

Examenul la fata locului va incerca sa stabileasca imprejurarile in care s-a produs intoxicatia.Medicul legist si organele de cercetare penala vor face o cercetare minutioasa pentru depistarea si inventarierea unor eventuale substante ce ar putea fi incriminate in producerea intoxicatiei. De asemenea se vor respecta regulile criminalistice cind se vor ridica eventualele vase, recipiente, ambalaje, seringi, etc. din care s-ar fi putut administra substanta toxica.

De multe ori cercetarea trebuie extinsa la distanta de locul unde a fost gasit cadavrul deoarece nu sunt rare cazurile in care sinucigasii arunca sau ascund fiolele, seringa precum si unele resturi de substanta.

Ancheta va preciza profesia victimei, in acest fel putandu-se delimita sfera toxicelor. De asemenea se vor culege informatii asupra comportarii si obiceiurilor victimei, precum si a datei si imprejurarilor in care a fost vazuta ultima data. Importante sunt datele care pot duce la prezumtia unei sinucideri prin otravire (tentative anterioare, scrisori) sau a unei crime (diferite conflicte).

Ancheta va stabili daca victima era sub tratament medicamentos si in ce consta acesta.

Se va nota posibilitatea prezentei unei atmosfere toxice si eventual originea ei.

Toate aceste informatii alaturi de probele materiale culese la fata locului au o mare valoare orientativa pentru cercetarile ulterioare si in multe situatii ajuta la rezolvarea rapida a cazului. Lipsa lor ingreuneaza si prelungeste cercetarile ulterioare si poate fi una din cauzele care lasa o expertiza incompleta sau neconcludenta.

B). Studiul simptomatologiei clinice

Cunoasterea simptomatologiei clinice ne poate furniza date orientative asupra etiologiei intoxicatiei.

Date referitoare la simptomatologia clinica se pot obtine prin studiul foilor de observatie clinica, in cazul in care victima a fost internata intr-o unitate spitaliceasca. Daca nu a fost internata, date clinice pot fi obtinute de la apartinatori sau de la alte persoane din anturaj.

Manifestarile clinice din intoxicatii pot fi grupate in mai multe sindroame distincte:

a). Sindromul neurogen se caracterizeaza prin tulburari neurologice, psihice si senzoriale.

Ca manifestari neurologice putem intilni convulsii (stricnina, secara cornuta), paralizii (paration, curara) si coma toxica (hipnotice, tranchilizante, alcool, ciuperci, opiacee, etc.).

Manifestarile psihice se traduc prin delir (etanol, ciuperci, atropina, etc.) si halucinatii (alcool metilic, ciuperci, atropina, scopolamina).

Manifestarile senzoriale pot fi oculare, cum sunt mioza (atropina, chinina, alcoolul metilic), midriaza (morfina, pilocarpina, organofosforicele), ambliopia (chinina, alcoolul metilic) sau auditive (chinina, streptomicina).

b). Sindromul cardiovascular este intalnit in foarte multe intoxicatii (alcool, hipnotice, ciuperci, cofeina, adrenalina, digitala, etc.) si se traduce prin tulburari de ritm-tahicardie sau bradicardie, modificari de tensiune arteriala, colaps circulator periferic, insuficienta cardiaca acuta.

c). Sindromul respirator este determinat de toxicele inhalate (gazoase si volatile). Se manifesta prin tuse, dispnee, cianoza, edem pulmonar acut, insuficienta respiratorie acuta. Manifestari respiratorii pot fi determinate si de toxicii convulsivanti care ingreuneaza miscarile respiratorii (stricnina, paration) sau de toxicii cu efect depresiv asupra centrilor respiratori bulbari (barbiturice, opiacee, anestezice).

d). Sindromul gastro-intestinal apare in intoxicatiile cu acizi si baze caustice, metale grele (mercur, arsen, cupru, plumb) si cu unii metaloizi (arsen, fosfor). Se caracterizeaza prin colici abdominale, varsaturi, diaree, fenomene hemoragice digestive.

e). Sindromul hepato-renal. Ficatul si rinichiul sunt organele de electie pentru actiunea toxicelor, ele avand functii de detoxificare si de eliminare.

Afectarea ficatului se traduce prin icter mergand pana la necroza difuza acuta cu insuficienta hepatica. Apare in intoxicatii cu tetraclorura de carbon, fosfor, cloroform, amanita phaloydes, etc.

Afectarea renala apare in intoxicatii cu mercur, acid oxalic, fenacetina, sulfamide, cantarida, etc. si se traduce prin oligurie, cilindrurie, albuminurie, hematurie, ajungandu-se in formele grave la insuficienta renala acuta.

f). Manifestari alergice (edem Quincke, soc anafilactic) pot fi produse de unele antibiotice, aspirina, chinina, hormoni, intepaturi de albine, etc.

C). Examenul anatomopatologic

Examenul anatomopatologic consta in autopsia medico-legala completata cu examenul histopatologic.

In multe cazuri un examen anatomopatologic minutios, in functie de leziunile constatate poate orienta examenul toxicologic ulterior spre o anumita grupa de toxice. In plus, in timpul autopsiei se pot efectua anumite reactii chimice simple in scopul identificarii unor toxici gazosi, volatili, acizi sau bazici.

La examenul extern al cadavrului se va pune un accent deosebit pe cercetarea tegumentelor sau mucoaselor, a pupilelor si a situatiei rigiditatii cadaverice, acestea putand sa prezinte modificari caracteristice, chiar patognomonice pentru anumiti toxici. La examenul intern modificari semnificative pot fi gasite in special la nivelul creierului (de exemplu miros caracteristic in cazul unor toxici volatili, etc.), in tubul digestiv (peretele si continutul diverselor segmente), precum si in ficat, rinichi, inima, plamani, cai aeriene, etc.

Autopsia se efectueaza dupa regulile generale cu mentiunea ca in tot timpul necropsiei organele nu se spala si, sub nici un motiv, nu se adauga substante dezinfectante sau orice alte substante chimice, si in plus, cadavrul nu se imbalsameaza.

In cursul autopsiei se recolteaza probe biologice pentru examenul toxicologic, respectiv organe, sange, urina si continut gastric.

Sangele se recolteaza din cavitatea craniana, eventual din cavitatile cordului.

Urina se recolteaza prin cataterizarea sau punctionarea vezicii urinare.

Continutul gastric se recolteaza prin deschiderea stomacului dupa ligaturarea intr-o tava curata.

Pentru o analiza toxicologica completa se vor recolta minimum 2 kg organe. Ca organe se vor timite: un rinichi, un sfert de ficat, o jumatate de creier, 1m intestin, 500-600g plamani si inima. Cand se banuie o intoxicatie cu arsen se va recolta in plus par (5-6g) si os spongios (epifiza).

Orice material recoltat pentru analiza toxicologica (organe, lichide) se va introduce in vase de sticla, bine spalate numai cu apa curata, fiind interzisa dezinfectarea acestora sau spalarea cu detergenti. Borcanele se inchid ermetic, se eticheteaza si se trimit la laboratorul de toxicologie.

Daca este vorba de o exhumare se vor trimite - pe langa organe - probe din obiectele din sicriu si din imbracaminte, precum si pamant, cate 1 Kg, recoltat separat de deasupra si dedesubtul sicriului.

Din punctul de vedere al modificarilor anatomopatologice unele toxice produc leziuni caracteristice, uneori patognomonice, cu mare valoare de orientare a diagnosticului etiologic al intoxicatiei. Prezentam cateva exemple:

- icterul apare in intoxicatii cu fosfor, tetraclorura de carbon, ciuperci otravitoare;

- lividitati rosii carminate apar in intoxicatia cu oxid de carbon si cianuri;

- lividitati cafenii in intoxicatiile cu substante methemoglobinizante;

- rigiditate cadaverica precoce si intensa in intoxicatia cu stricnina;

- rigiditate redusa in intoxicatia cu ciuperci, fosfor, narcotice;

- dare erozive in jurul gurii apar in intoxicatia cu acizi si baze caustice;

- sange rosu carmin in intoxicatia cu oxid de carbon si cianuri;

- sange cafeniu socolatiu in intoxicatia cu substante methemoglobinizante;

- necroza difuza a ficatului (distrofie galbena acuta) apare in intoxicatia cu fosfor, tetraclorura de carbon, ciuperci;

- lizereu gingival negru cenusiu in intoxicatia cu arsen si plumb;

- necroze de coagulare in tubul digestiv (cavitate bucala, esofag, stomac) apar in inoxicatia cu acizi, iar necroze de lichefiere in intoxicatii cu baze caustice;

- culoarea leziunilor necrotice din tubul digestiv ne poate orienta spre substanta incriminata (necroze galbene in intoxicatia cu acid azotic, negre in intoxicatia cu acid sulfuric, cenusii in intoxicatia cu acid clorhidric, brune inchis in intoxicatia cu baze caustice).

Majoritatea toxicilor produc insa modificari necaracteristice constand in staza viserala si microhemoragii.

In caz de toxici functionali si la doze mari de toxic datorita rapiditatii instalarii mortii nu apar modificari anatomopatologice.

D). Examenul toxicologic

Examenul toxicologic constituie cea mai importanta proba a expertizei medico-legale in intoxicatii, avand ca scop identificarea si dozarea cantitativa a substantei toxice in organe, sange si umori, precum si in probele recoltate la fata locului.

In analiza toxicologica se utilizeaza doua mari grupe de metode si anume:

- metode calitative

- metode cantitative

Metodele calitative sunt utilizate pentru identificarea substantei toxice. Cele mai utilizate sunt metodele cromatografice (cromatografia pe hirtie, in strat subtire, in faza lichida sau gazoasa) si metodele spectrofotometrice (in ultraviolet si infrarosu).

Metodele cantitative au ca scop dozarea cantitativa a substantelor toxice incriminate. Cele mai utilizate sunt metodele fotometrice, spectrofotometrice, cromatografice, polarografice, spectrografice.

2. Toxicologie speciala

Intoxicatii medicamentoase

Medicamente cu actiune la nivelul sistemului nervos central

Intoxicatia cu hipnotice

Hipnoticele prezinta interes toxicologic in special prin numarul mare de intoxicatii acute.

Sub aspect judiciar intoxicatiile cu hipnotice sunt cel mai frecvent sinucideri sau tentative, mai rar accidentale si foarte rar omucideri.

Sinuciderile sunt mai frecvente la femei iar intoxicatiile accidentale la copiii mici ori in cadrul unor accidente terapeutice.

In functie de structura chimica acestea se clasifica in hipnotice barbiturice si nebarbiturice.

Derivati barbiturici

Din punct de vedere chimic sunt derivati ai acidului barbituric sau tiobarbituric.

In functie de durata de actiune derivatii barbiturici se impart in 4 grupe:

* cu actiune lenta sau prelungita, de 8-10 ore (ex: barbitalul, fenobarbitalul);

* cu actiune semilenta, de 4-8 ore (ex: butobarbitalul, dormitalul);

* cu actiune rapida, de 3-4 ore (ex: pentobarbitalul, ciclobarbitalul);

* cu actiune foarte rapida, de 5-30 minute, utilizati ca narcotice (ex: pentothal, inactin).

Toxicocinetica. Derivatii barbiturici sunt introdusi in organism pe cale digestiva sau parenterala. Pe cale digestiva se absorb la nivelul mucoasei gastrice si a intestinului subtire. Dupa ingerare, concentratia maxima in sange este atinsa de regula in cateva ore. Se acumuleaza in special in ficat, rinichi si creier. Metabolizarea se realizeaza in special in ficat prin procese de oxidare, dezalchilare si desulfonare.

Eliminarea se face indeosebi pe cale renala sub forma netransformata sau ca metaboliti. Eliminarea renala poate fi crescuta prin alcalinizarea urinii.

Mod de actiune (toxicodinamie). Barbituricele au o actiune depresiva asupra sistemului nervos central. Dozele mari produc depresia centrilor respiratori si cardiovasomotori bulbari, cu aparitia unor tulburari respiratorii si cardiovasculare grave. Actioneaza si asupra centrilor termoreglarii producand hipotermie.

Actiunea barbituricelor este potentata de asocieri cu analgezice, psiholeptice si alcool etilic.

Doze letale la om sunt variabile, in raport cu structura derivatului si cu sensibilitatea organismului. Se admite ca doza minima letala este de 1-2 g, cu oscilatii in functie de subiect. Dozele letale la adult sunt apreciate la 5 g pentru derivatii cu actiune lenta si 3 g pentru cei cu actiune rapida.

Simptomatologie. Tabloul clinic in intoxicatia acuta este dominat de coma barbiturica, ce se instaleaza destul de rapid dupa ingerarea toxicului (in general la cateva zeci de minute, uneori insa dupa cateva ore). De regula coma este precedata de o faza de debut, caracterizata prin tulburari neuropsihice: cefalee, ameteli, somnolenta, logoree, vorbire incoerenta, agitatie insotite uneori de tulburari digestive (greturi, varsaturi). Aceste manifestari sunt urmate de somn profund care poate evolua spre coma. Coma este principala manifestare clinica. Este o coma flasca, cu hipotonie musculara pronuntata si diminuarea pana la abolire a reflexelor osteotendinoase, cutanate, cornean si de deglutitie. Faciesul este congestiv. Tegumentele sunt usor cianotice, cu transpiratii abundente. Pupilele sunt normale, mai rar midriatice; mioza constituie un element de gravitate. Temperatura corporala este de obicei normala in primele 24 ore, fiind apoi urmata de o hipotermie durabila (prin depresia centrilor termoreglarii) si mai rar de hipertermie (consecutiva unor infectii asociate sau deshidratarii). Durata comei este dependenta de derivat, fiind de 3-8 zile pantru cei cu actiune lunga si 1-3 zile pentru cei cu durata scurta de actiune. Frecvent in coma barbiturica apar tulburari grave respiratorii, cardiovasculare si renale.

Tulburarile respiratorii sunt consecinta deprimarii centrilor respiratori si se traduc prin hipoventilatie, ce poate evolua spre apnee, semne de incarcare bronsica si uneori respiratii Cheyne- Stokes si Kussmaul.

Tulburarile cardiocirculatorii se traduc prin hipotensiune arteriala si tahicardie. In formele grave se poate ajunge la colaps circulator prin hipoxie prelungita si deshidratare.

Tulburarile renale se traduc, in formele grave, prin insuficienta renala acuta, consecutiva starii de soc sau deshidratarii.

In cazurile foarte grave moartea survine la 2-3 zile sau mai repede prin paralizie respiratorie. Cand coma este prelungita moartea poate fi consecutiva edemului cerebral, colapsului vascular sau complicatiilor pulmonare (bronhopneumonie).

Modificarile anatomopatologice sunt necaracteristice si se traduc printr-o hiperemie generalizata.

Creierul prezinta staza, edem, mici focare hemoragice, iar microscopic se constata modificari neuronale degenerative cu caracter difuz.

Plamanii prezinta staza, edem, iar in cazurile cu coma prelungita, focare bronhopneumonice.

Tratament. Se efectueaza spalatura gastrica (la comatosi sub intubatie). Epurarea renala se face prin diureza osmotica alcalina realizata prin perfuzii cu solutie THAM si bicarbonata, sub controlul pH-ului sanguin. Tratamentul simptomatic vizeaza sustinerea respiratiei, circulatiei si prevenirea complicatiilor septice.

Hipnotice nebarbiturice

Din grupa hipnoticelor nebarbiturice incidenta cea mai mare in intoxicatiile acute o detin Bromovalul si Glutetimida (Noxyron, Doriden).

Actiunea toxica a acestor preparate este asemanatoare cu a barbituricelor.

Dozele letale la adult sunt de 10-15g pentru bromoval si de aproximativ 10g pentru glutetimida.

Tranchilizante

Tranchilizantele minore (anxiolotice, ataractice) sunt medicamente cu largi utilizari terapeutice pentru reducerea starii de tensiune psihica, dar care in ultima perioada sunt folosite tot mai frecvent si fara discernamant de catre oameni sanatosi.

Principalele grupe cu implicatii toxicologice sunt derivatii difenilmetanului, carbamatii si benzodiazepinele.

Derivatii difenilmetanului

Din aceasta grupa cel mai frecvent utilizat este Hidroxizina.

Toxicocinetica. Hidroxizina se absoarbe usor si se biotransforma prin oxidarea functiei alcoolice la aldehida. Se elimina rapid pe cale urinara.

Toxicodinamia. Actiunea toxica se manifesta prin deprimarea SNC (cu deprimarea centrilor respiratori) si prin actiunea M-co-linolitica (cu efecte cardiovasculare si digestive). Potenteaza actiunea barbituricelor, opiaceelor si alcoolului etilic. Fenotiazinele si IMAO augmenteaza efectele hidroxizinei.

Doza letala la adult este apreciata la 2-4g.

Simptomatologie. Intoxicatia acuta debuteaza cu stare ebrioasa, somnolenta, hipotonie, tulburari digestive si uscaciunea gurii. In evolutie se instaleaza starea de coma cu deprimarea respiratorie, hipotensiune si uneori convulsii.

Carbamatii

Din aceasta grupa implicatiile toxicologice cele mai mari le are Meprobamatul.

Toxicocinetica. Se absoarbe usor la nivelul mucoasei intestinale. Se biotransforma prin beta-hidroxilarea radicalului propil, urmata de glicoronoconjugare. Se elimina pe cale renala sub forma netransformata si ca metaboliti.

Toxicodinamia. Actiunea toxica se caracterizeaza prin deprimarea SNC si exagerarea actiunii miorelaxante. Este un toxic cardiovascular producind hipotensiune arteriala iar in cazuri grave insuficienta circulatorie acuta. De asemenea determina insuficienta respiratorie prin deprimarea centrilor respiratori si paralizia musculaturii respiratorii. Meprobamatul potenteaza actiunea hipnoticelor si a etanolului.

Doza letala la adult este de 10-15g, doza minima letala (DML) fiind de 6g.

Simptomatologie. In faza de debut intoxicatia acuta se caracterizeaza prin somnolenta, stare ebrioasa, hipotonie musculara si diminuarea reflexelor osteotendinoase. In evolutie se instaleaza coma care este calma si foarte rar agitata, cu hipotonie, deprimarea respiratiei, midriaza si rar mioza, si uneori hipotermie. Foarte frecvent apare colaps si insuficienta circulatorie acuta cu prabusirea tensiunii arteriale, tahicardie, cianoza, oligurie.

Benzodiazepine

Benzodiazepinele pot produce intoxicatii acute (sinucideri si intoxicatii accidentale), farmacodependenta si reactii adverse. Cele mai grave intoxicatii acute sunt determinate de asocierea benzodiazepinelor cu alte medicamente deprimante ale SNC. Dintre numeroasele benzodiazepine cele mai multe implicatii toxicologice le au Clordiazepoxidul (Napotonul), Diazepamul, Oxazepamul, Nitrazepamul, Medazepamul (Rudotelul).

Toxicocinetica. Benzodiazepinele se absorb lent la nivelul tubului digestiv. Se metabolizeaza pe cale oxidativa (hidroxilare, N-dezalchilare, dezaminare oxidativa), prin reactii de hidroliza si prin reactii de conjugare. Se elimina lent pe cale renala.

Toxicodinamie. Actiunea toxica se caracterizeaza prin deprimarea SNC. Potenteaza actiunea medicamentelor deprimante ale SNC si a etanolului.

Doza letala la adult este apreciata la 5g.

Simptomatologie. Intoxicatia acuta se caracterizeza prin somnolenta, suprasedare, uneori coma de scurta durata (de obicei sub 24 ore). Simptomatologia cardiorespiratorie nu este pronuntata. Intoxicatiile letale numai cu benzodiazepine sunt rare. In schimb intoxicatiile cu benzodiazepine in asociere cu alte medicamente deprimante ale SNC sau cu bauturi alcoolice au o evolutie grava, ducand relativ frecvent la exitus.

Modificarile anatomopatologice. In intoxicatiile acute cu tranchilizante sunt necaracteristice si se traduc prin staza generalizata si subfuziuni hemoragice petesiale submucoase.

Tratamentul intoxicatiilor acute cu tranchilizante consta in spalatura gastrica si epurare renala prin diureza osmotica neutra. Tratamentul simptomatic vizeaza sustinerea respiratiei si a circulatiei.

Neuroleptice

Fenotiazine

Fenotiazinele pot produce intoxicatii acute, frecvent sub forma sinuciderilor, a intoxicatiilor accidentale la copii, mai rar accidente prin supradozare si extrem de rar omucideri. Cei mai utilizati derivati fenotiazinici cu implicatii toxicologice sunt Clordelazinul, Plegomazinul, Levomepromazinul, Romtiazinul, Romerganul, Majeptilul, Thioridazinul, Neuleptilul.

Toxicocinetica. Dupa absorbtie fenotiazinele difuzeaza rapid in toate tesuturile iar nivelul sanguin scade. Raportul dintre concentratia in sange si celelalte tesuturi este de 1/5 - 1/22. Se metabolizeaza rapid si se elimina pe cale renala si in mica masura prin fecale sub forma netransformata si ca metaboliti.

Toxicodinamie. Actiunea toxica se traduce prin deprimarea SNC. Fenotiazinele produc insuficienta respiratorie prin deprimarea centrilor respiratori si paralizia motricitatii traheobronsice. Efectele toxice cardiovasculare consecutiv actiunii M-colinolitice si alfa-adrenolitice se traduc prin hipotensiune si tahicardie. In unele cazuri produc insuficienta circulatorie acuta. Actiunea toxica este potentata de asocierea cu hipnotice, narcotice, analgezice, curarizante si etanol.

Doza letala la adult este apreciata la 2-3g, doza minima letala fiind de 1g.

Simptomatologie. Intoxicatia acuta se caracterizeaza prin tulburari nervoase (somnolenta, ataxie, tremuraturi, contractii musculare, mai rar convulsii), urmate de coma cu abolirea reflexelor si hipotermie, tulburari psihice (agitatie psihomotorie, confuzie mintala, delir, halucinatii), mioza, tulburari respiratorii (insuficienta respiratorie) si cardiovasculare (hipotensiune, tahicardie, uneori insuficienta circulatorie acuta).

Modificarile anatomopatologice sunt necaracteristice si constau in hiperemie generalizata si petesii hemoragice submucoase. La examenul histopatologic se pot evidentia leziuni degenerative neuronale si modificari distrofice in ficat.

Tratament. Provocare de varsaturi si spalaturi gastrice urmate de administrare de ulei de ricin. Epurarea renala se face prin diureza fortata. Tratamentul simptomatic se refera la combaterea convulsiilor si agitatiei psihomotorii si sustinerea respiratiei si circulatiei.

Psihoanaleptice

Antidepresive

Antidepresivele pot produce intoxicatii acute, in special sinucideri (riscul sinuciderii fiind mare la debutul tratamentului depresiilor psihice), intoxicatii accidentale (mai ales la copii) si efecte adverse.

Din grupa antidepresivelor implicatiile toxicologice cele mai mari le au derivatii triciclici, din care cei mai utilizati sunt Antideprinul, Sinequanul si teperinul.

Toxicocinetica. Absorbtia pe cale digestiva este relativ lenta, consecutiv efectului M-colinolitic. Nivelul sanguin scade rapid, iar raportul dintre concentratia sanguina si celelalte tesuturi este cuprins intre 1/10 si 1/100, concentratia tisulara maxima realizandu-se in plamani. Se metabolizeaza prin hidroxilare urmata de conjugare. Se elimina pe cale renala.

Toxicodinamie. Actiunea toxica la nivelul SNC se manifesta prin efecte excitante si deprimante. Antideprinul (imipramina) produce hipertermie, are actiune M-colinolitica si toxicitate cardiovasculara. Actiunea este potentata de IMAO. Antidepresivele triciclice potenteaza actiunea barbituricelor si amfetaminelor.

Doza letala pentru un adult este apreciata la 1,5-2g.

Simptomatologie. Intoxicatia acuta se caracterizeaza prin uscaciunea gurii, somnolenta, stare ebrioasa, confuzii si halucinatii. In evolutie se instaleaza coma care nu este profunda. Semnele caracteristice sunt hiperreflectivitatea osteo-tendinoasa, crizele convulsive generalizate cu aspect epileptiform, hipertermia si midriaza. Se mai inregistreaza deprimare respiratorie (pana la apnee) si tulburari renale (oligurie, retentie urinara). Evolutia poate fi agravata de tulburarile cardiovasculare (care apar la 4-6 ore de la ingestie), manifestate prin hipotensiune (uneori prabusire tensionala si colaps) si tulburari de conducere care pot duce la stop cardiac. Letalitatea est destul de ridicata.

Tratament. Se aplica spalatura gastrica urmata de administrarea unui purgativ salin si epurare renala prin diureza osmotica neutra. Tratamentul simptomatic vizeaza combaterea tulburarilor cardiovasculare, respiratorii si a convulsiilor.

2.2. Intoxicatia cu stricnina

Stricnina este un alcaloid extras din semintele plantei Strychnos nux vomica. Se utilizeaza in scop terapeutic ca stimulent general si ca antidaunator. Fiind un alcaloid foarte toxic prezinta implicatii toxicologice, mai ales prin intoxicatiile acute pe care le produce sub forma accidentelor, sinuciderilor si chiar omuciderilor. Intoxicatiile acute cu stricnina survin in special prin procurarea acestui toxic in cadrul utilizarii ca antidaunator (sub forma de pilule, capsule, paste, etc.).

Proprietati. Stricnina este o substanta cristalina, cu gust foarte amar, insolubila in apa, solubila in solventi organici.

Toxicocinetica. Stricnina se absoarbe rapid, nivelul sanguin scazand repede. Se metabolizeaza pe cale oxidativa si se elimina renal, prin bila sau alte secretii.

Toxicodinamie. Stricnina determina scaderea pragului de excitabilitate medulara cu declansarea unor raspunsuri exagerate, pana la convulsii, la stimulii externi. Impiedica neuronii intercalari in controlul asupra intensitatii raspunsurilor. Produce deprimarea centrilor vitali. La nivelul nervilor periferici scade cronaxia, in doze mari avand actiune curarizanta.

Doza letala la adult este de 0,05g. Se admite ca in farmacodependenta barbiturica si alcoolism doza letala este mai mare.

Simptomatologie. Primele semne in intoxicatia acuta sunt rigiditatea muschilor gatului si fetei, urmate de o reactivitate reflexa intensa, cel mai mic stimul determinand tremurul extremitatilor. In continuare se declanseaza convulsii tonico-clonice. Corpul este arcuit in hiperextensie (opistotonus), maxilarele sunt puternic inclestate (trismus). Contractia muschilor fetei ii imprima acesteia o expresivitate fortata, denumita 'ras sardonic'. Fata este cianotica, respiratia superficiala, pulsul accelerat, privirea este fixa, pupilele sunt midriatice. Bolnavul are o capacitate exagerata de perceptie a senzatiilor, prezentand teama de moarte. Se mai inregistreaza hipertermie. Criza convulsiva, foarte dureroasa, este intrerupta de o perioada de relaxare. Cel mai mic stimul (lumina, zgomot) provoaca o noua criza convulsiva, uneori mai puternica. In timpul crizei se poate ajunge la oprirea respiratiei prin spasmul musculaturii toracice si contractia generalizata a diafragmului. Cand crizele se intensifica si se succed la intervale scurte, survine moartea prin apnee.

Tratament. Bolnavul va fi instalat intr-o camera intunecoasa, ferita de zgomot, pentru a preveni declansarea acceselor convulsive. Masura terapeutica cea mai eficienta este sedarea puternica cu paraacetaldehida, cloralhidrat, eter, derivati barbiturici rapizi. Dupa oprirea convulsiilor se practica intubarea si oxigenoterapie, eventual ventilatie mecanica pentru prevenirea si combaterea insuficientei respiratorii. Concomitent se face spalatura gastrica (numai dupa intubare).

Prognosticul depinde de rapiditatea instituirii tratamentului. In general, in supravietuiri de peste 6 ore, prognosticul este favorabil.

Modificari anatomopatologice Rigiditatea cadaverica se instaleaza rapid si dureaza timp indelungat. La examenul extern se observa cianoza intensa si uneori echimoze, produse prin lovire de corpuri dure in timpul crizelor convulsive.

La examenul intern modificarile sunt necaracteristice si se traduc prin staza generalizata, hemoragii petesiale submucoase si in viscere. La examenul histopatologic, in cazurile cu evolutie mai indelungata, in rinichi se constata congestie glomerulara si distrofie granulara si vacuolara la nivelul epiteliului tubilor contorti. Plamanii pot prezenta focare de infarct.

2.3. Intoxicatia cu morfina

Morfina, principalul alcaloid din opiu, prezinta importanta toxicologica prin generarea morfinomaniei, o toxicomanie majora, si intr-o mai mica masura prin intoxicatiile acute pe care le determina.

Sub aspect judiciar Intoxicatiile acute sunt in majoritatea cazurilor accidentale, datorandu-se in special erorilor de dozare. Sinuciderile sunt rare iar omuciderile extrem de rare.

Toxicocinetica. Morfina se absoarbe rapid dupa administrare parenterala; absorbtia la nivelul intestinului subtire este lenta. Este metabolizata in special prin glucurono- si sulfoconjugare. Se elimina pe cale renala si secundar prin sucul gastric si bila. Traverseaza bariera placentara.

Toxicodinamie. Actiunea toxica a morfinei se exercita asupra SNC si se traduce printr-o usoara excitare urmata de o actiune depresiva intensa, cu deprimarea centrilor respiratori. Produce de asemenea hipotermie, mioza, scaderea diurezei (prin stimularea secretiei de ADH) si constipatie (prin cresterea tonusului sfincterian si scaderea motilitatii gastro-intestinale). Actiunea toxica este potentata in special de substante care deprima centrii respiratori.

Doza letala la adult este apreciata la 0,1g parenteral si 0,2-0,4g oral. La toxicomani dozele letale sunt cu mult mai mari.

Simptomatologie. Intoxicatia supraacuta se caracterizeaza prin coma, convulsii si moarte dupa 2-3 ore. Intoxicatia acuta debuteaza printr-o faza euforica, cu agitatie psihomotorie si prurit, urmata de o faza de deprimare manifestata prin somn profund care evolueaza spre starea de coma cu abolirea reflexelor, scaderea ritmului respirator, mioza, hipotermie pana la colaps, retentie urinara.

Tratament. In intoxicatia acuta se practica spalatura gastrica urmata de un purgativ salin si epurare renala. Ca antidot specific pentru combaterea deprimarii respiratiei se administreaza Nalorfina. Tratamentul simtomatic vizeaza sustinerea respiratiei, circulatiei si reechilibrare hidroelectrolitica.

Modificari anatomopatologice. La examenul extern se constata mioza si cianoza intensa. La examenul intern se gaseste o hiperemie generalizata, subfuziuni hemoragice petesiale la nivelul mucoaselor si uneori edem pulmonar acut.

Antimalarice

Chinina

Chinina este principalul alcaloid din scoarta arborilor de Cinchona (familia Rubiaceae), originari din Amarica de Sud, in regiunea muntilor Anzi.

Importanta toxicologica a chininei rezulta din intoxicatiile acute pe care le poate determina, din fenomenele de hipersensibilizare si efectele adverse.

Intoxicatiile acute sunt in mare majoritate accidentale, produse in special prin supradozaj in cadrul utilizarii in scop abortiv. Sinuciderile cu chinina sunt rare, iar omuciderile extrem de rare.

Toxicocinetica. Chinina se absoarbe la nivelul intestinului subtire. Se depoziteaza in organele interne (raportul concentratiei in plaman, ficat/ concentratia sanguina are valoarea 20-30/1). Se metabolizeza in special prin hidroxilare. Se elimina rapid (pana la 48 ore) pe cale renala si in mica masura prin bila si saliva.

Toxicodinamie. Actiunea toxica se manifesta prin efecte excitante si deprimante asupra SNC. Produce tulburari senzitive, cardiovasculare, hepatice si renale. Determina contractia uterului putind provoca avortul. In doze foarte mari are actiune curarizanta.

Doza letala pentru adult este de 8-10g.

Simptomatologie. Intoxicatia acuta se manifesta prin tulburari digestive (greturi, varsaturi, dureri abdominale, diaree), tulburari senzoriale grave (hipoacuzie pana la surditate, incetosarea vederii, ingustarea campului vizual, cecitate), tulburari neuropsihice (ameteli, agitatie, halucinatii, delir, convulsii), tulburari cardiovasculare (hipotensiune arteriala, tulburari de ritm, insuficienta circulatorie acuta), insuficienta respiratorie, leziuni hepatice si renale. Formele grave evolueaza spre coma si insuficienta circulatorie acuta, moartea survenind prin stop cardio-respirator.

Tratament. Tratamentul intoxicatiei cu chinina consta in spalatura gastrica, fortarea eliminarii renale, combaterea tulburarilor respiratorii, cardiovasculare, a starii de agitatie si administrare de vitamine A, B₁, B₆, B_12.

2.4. Intoxicatia cu oxid de carbon

Oxidul de carbon (CO) este toxicul gazos care determina cele mai multe intoxicatii accidentale cu sfarsit letal.

Sub aspect judiciar intoxicatiile cu CO pot fi accidentale, mai rar sinucideri si foarte rar omucideri. Intoxicatiile accidentale se intalnesc mai des in mediul casnic. In mediul industrial putem intalni intoxicatii colective.

Etiologia intoxicatiilor. Oxidul de carbon se formeaza in imprejurari multiple. Sursa cea mai frecventa de formare a CO o constituie arderile incomplete ale carbunelui si hidrocarburilor. Concentratii toxice de CO pot fi furnizate de sobe defecte, cu tiraj necorespunzator, sobe de fonta supraincalzite, masini de gatit bazate pe combustia hidrocarburilor gazoase sau lichide, utilizate in spatii inchise. Concentratii apreciabile de oxid de carbon se gasesc in focarele de incendiu, gazele de esapament, gazele de mina.

Proprietati fizice. Oxidul de carbon este un gaz incolor, inodor, insipid, mai usor decat aerul (d= 0,967) si usor difuzibil. Are caracter reducator foarte puternic.

Toxicocinetica. CO patrunde in organism pe cale respiratorie, fara a avea actiune iritanta asupra cailor respiratorii. In sange cea mai mare parte se fixeaza pe hemoglobina din hematii iar o mica parte se dizolva in plasma. Se elimina pe cale pulmonara, dar numai cand creste presiunea partiala a O₂ in aerul alveolar.

Toxicodinamie Principalul efect toxic al CO consta in legarea de hemoglobina cu formarea de carboxihemoglobina (HbCO) prin reactia reversibila:

HbO₂ + CO _ HbCO + O₂ , Hb devine incapabila sa mai fixeze si sa transporte O₂, realizandu-se o anoxie de transport. Afinitatea Hb pentru CO este de circa 220-250 ori mai mare decat pentru O₂, aceasta explicand nocivitatea extrem de marcata a CO.

Oxidul de carbon are si o actiune inhibitoare asupra unor enzime (citocromoxidaza, catalaze). De asemenea CO se leaga de Fe din mioglobina deregland procesele oxidative ale muschilor, aceasta explicind hipotonia musculara pronuntata.

Concentratii toxice. Efectele toxice ale CO depind de concentratia CO in aer. Astfel, la concentratii mai mari de 0,01% incep sa apara primele fenomene nocive, concentratiile de 0,1% sunt foarte periculoase, iar concentratia de peste 0,2% poate fi mortala.

Obisnuit, gradul de intoxicatie cu CO se exprima in procente HbCO raportat la cantitatea totala de Hb din singe. Concentratia letala de HbCO este de 66%. Aceasta concentratie poate fi data de 0,15% CO in aer in aproximativ 3 ore, de 0,2% CO in circa 1,5-2 ore si de 0,4% CO in mai putin de o ora.

Simptomatologie. La o concetratie a CO in aer mai mare de 1% apare o intoxicatie supraacuta, caracterizata prin pierderea rapida a cunostintei, convulsii, moartea instalindu-se in citeva minute.

Intoxicatia acuta se produce la concetratii a CO in aer de 0,1-0,4 %. Tabloul clinic este conditionat de timpul de expunere si concentratia HbCO in sange. In faza de debut (15-20 % HbCO) apar cefalee, ameteli, dispnee, euforie si uneori excitatie maniacala, putandu-se confunda cu starea de ebrietate. La o carboxihemoglobinemie de peste 40 % cefaleea devine violenta, insotita de hipotonie cu slabiciune musculara extrema. In acest stadiu intoxicatul este constient de pericol, dar nu se poate deplasa, continuind sa se expuna la toxic. Tensiunea arteriala scade, respiratia devine neregulata. Spre 60 % carboxihemoglobinemie se instaleaza coma, insotita de convulsii intermitente si hipotermie. La 66 % HbCO se instaleaza moartea prin deprimarea centrilor vitali.

In tabelul de mai jos este redata relatia dintre concentratia HbCO din sange si simptomatologie (dupa Mogos):

Modificari anatomopatologice. La examenul extern lividitatile cadaverice au o culoare rosie aprinsa. La examenul intern se constata staza generalizata, sufuziuni hemoragice submucoase, subpleurale, meningeale, cerebrale si miocardice. Sangele are o culoare rosie ciresie. Muschii sunt colorati in rosu viu. Plamanii prezinta un edem carminat. In supravietuiri mai mari de 10-30 ore apar mici focare de necroza in creier, localizate mai ales in globus-pallidus, micronecroze si microhemoragii in miocard si distrofie grasa si focare necrotice in ficat.

Tratament Se scoate rapid victima din mediul toxic si se instituie respiratie artificiala. Tratamentul cel mai eficace este oxigenoterapie hiperbara, O₂ sub presiune favorizind disocierea rapida a HbCO. Medicatia adjuvanta consta in tonice cardiace si analeptice respiratorii.

Substante methemoglobinizante

Substantele methemoglobinizante reprezinta o clasa heterogena din punct de vedere chimic care au comuna proprietatea de a oxida ireversibil Fe²⁺ din Hb la Fe³⁺ cu formare de methemoglobina (metHb). In mod obisnuit in organism se formeaza permanent o mica cantitate de metHb (circa 2% raportat la Hb totala), dar care este rapid retransformata in Hb prin sisteme enzimatice reprezentate de methemoglobino-reductazele I si II.

Capacitatea de reactie a enzimelor in intoxicatii este depasita si se formeaza metHb in exces, cu instalarea unei anoxii de transport. Clinic intoxicatia se caracterizeaza prin cianoza, dispnee, cefalee, delir, somnolenta, coma.

Modificarile anatomopatologice in intoxicatiile cu substante methemoglobinizante constau in lividitati cafenii si semne generale de anoxie.

Principalele substante methemoglobinizante sunt oxidantii minerali, nitrobenzenul, anilina si derivatii ei.

Oxidantii minerali

In aceasta categorie se includ cloratul, hipocloritul, bromatul, nitratul, nitritul, permanganatul, avand in comun proprietatea de a fi methemoglobinizante si hemolitice.

Majoritatea intoxicatiilor sunt accidentale, prin consum de apa de fantana cu continut in nitrati de peste 100mg/litru. Intoxicatiile voluntare sunt rare. Intoxicatiile cronice pot apare prin consum prelungit de preparate de carne cu adaos de nitriti drept conservanti (in prezent aceste adaosuri sunt strict legiferate).

Oxidantii minerali sunt methemoglobinizanti si hemolitici cu consecintele ce decurg din acestea: cianoza, asfixie, hepato si nefrotoxicitate. Nitritii au in plus actiune vasodilatatoare si hipotensiva, iar nitratii sunt iritanti ai mucoasei gastrice si neurotoxici (convulsii).

Doza letala este de 10g pentru clorat, 8-12g pentru nitrati si 2g pentru nitriti.

In intoxicatia acuta cu clorat se observa dupa o perioada de latenta, tulburari digestive, hipertermie, dispnee, cianoza, hemoliza, manifestari hepatorenale. In intoxicatia cu nitrati si nitriti la simptomele de mai sus se adauga colaps cardiovascular.

Tratamentul consta in spalatura gastrica cu suspensie de carbune si purgativ salin, apoi in administrare de 20 ml albastru de metilen 1% (i.v.).

Nitrobenzenul

Etiologia intoxicatiilor. Nitrobenzenul poate genera intoxicatii acute (accidentale, voluntare, alimentare) si cronice (profesionale). Riscul toxic exista la numeroasele sale intrebuintari (solvent, intermediar in sinteze organice, falsificator al benzaldehidei-esenta de Mirban - in produse de cofetarie).

Proprietati. Nitrobenzenul este un lichid uleios, galbui, cu miros de migdale amare, volatil, putin solubil in apa, solubil in solventi organici, d= 1,2.

Toxicocinetica. Patrunde in organism pe cale respiratorie (datorita volatilitatii), transcutanat (datorita liposolubilitatii) si accidental digestiv. Biotransformarea consta in procese de reducere si hidroxilare. Din cantitatea absorbita 50% se elimina pulmonar nemodificat, 25% urinar ca p-aminofenol si p-nitrofenol, ambii sulfo- si glucuronoconjugati.

Toxicodinamie. Nitrobenzenul este toxic ca atare si prin metabolitii sai. Principalele actiuni toxice sunt: actiune methemoglobinizanta, actiune hemolizanta, neurotoxica, cardiotoxica, hepatotoxica si actiune iritanta si sensibilizanta asupra tegumentelor.

Doza letala prin ingerare este de 1-2g.

Simptomatologie. La inhalare dupa o faza de latenta apare cianoza, cand metHb depaseste 15%. La 15-40% metHb apare cefalee, ameteli, dispnee. Peste 40% metHb apar anxietate, astenie, greturi, tahicardie, tulburari auditive, vizuale si de echilibru. Peste 75% metHb se instaleaza depresia SNC, cu deces aproape inevitabil. La ingerare se adauga tulburari digestive. Contactul cutanat determina dermatoze si uneori sensibilizare.

Tratament. In intoxicatia prin ingerare se practica spalatura gastrica, urmata de purgativ salin. La inhalare se practica oxigenoterapie. Apoi se adminstreaza albastru de metilen.

Anilina

Etiologia intoxicatiilor. Anilina poate determina in conditiile utilizarii ca intermediar in sinteze organice si respectiv in laboratoare, intoxicatii acute accidentale si cronice profesionale.

Proprietati. Anilina este un lichid incolor (devine galben pana la brun la aer si lumina), uleios, d=1,025, cu miros neplacut, relativ volatil, cu densitatea vaporilor de doua ori mai mare decat a aerului, putin solubil in apa, solubil in solventi organici.

Toxicocinetica. Anilina patrunde in organism pe cale respiratorie, transcutanata si digestiva. Dupa absorbtie se distribuie in tesuturile lipoide. Se metabolizeaza prin oxidare rezultind fenilhidroxilamina si p-aminofenol.

Toxicodinamie. Anilina are actiune methemoglobinizanta, hemolitica si neurotoxica.

Doza letala este de 1-2g.

Simptomatologie. In intoxicatia acuta se observa aceleasi manifestari ca in intoxicatia cu nitrobenzen: cianoza, cefalee, greturi, confuzie, vertij, dezorientare, somnolenta, stupoare, coma. In plus apare iritatia cailor urinare si a vezicii. In cazurile grave apar tulburari cardiovasculare, insuficienta renala acuta si moarte prin stare de soc.

Tratament. La ingerare se aplica spalatura gastrica cu solutie de permanganat de potasiu, apoi purgativ salin.

Substante hemolizante

Hidrogenul arseniat

Etiologia intoxicatiilor. Intoxicatiile cu hidrogen arseniat (H₃As) sunt de obicei accidentale si se pot produce in industria metalurgica, chimica, rafinarii. Hidrogenul arseniat se degaja la contactul acizilor cu minereuri care contin As, al hidrogenului in stare nascanda cu compusi oxigenati ai As, la umezirea arsenului, etc.

O intoxicatie colectiva s-a produs la pescarii din Marea Baltica prin actiunea H produs de unele alge asupra apelor reziduale continand As.

Proprietati. Hidrogenul arseniat este un gaz incolor, d=2,7, cu miros aliaceu, putin solubil in apa solubil in solventi organici si grasimi, reducator.

Toxicocinetica. Dupa patrunderea pe cale respiratorie, H₃As este fixat pe hematii. O fractiune actioneaza direct asupra tesuturilor si organelor, cealalta se oxideaza si se elimina renal.

Toxicodinamie. Hidrogenul arseniat este un toxic hematic puternic. Datorita caracterului sau reducator hemolizeaza hematiile, combinandu-se cu Hb si cu constituientii care mentin integritatea membranei eritrocitare. H₃As este nefrotoxic, leziunile renale rezultand atat din actiunea directa a H₃As saupra parenchimului, cat si a complexului toxic dintre H₃As si Hb, format in timpul hemolizei; contribuie si hipoxia determinata de hemoliza. Totodata H₃As produce edem pulmonar, leziuni miocardice si hepatice. Concentratia letala este de 1mg/litru aer.

Simptomatologie. Intoxicatia supraacuta are evolutie rapida cu moarte prin inhibitie centrala. Intoxicatia acuta este dominata de sindromul hemolitic si sindromul renal. Debuteaza cu greturi, varsaturi, stare de rau general; in interval de 12 ore apare icterul hemolitic. Manifestarile insuficientei renale acute pot fi imediate sau tardive.

Tratament. Dupa scoaterea victimei din mediul toxic se practica oxigenoterapie. Ca antidot se pote administra DMP dar cu eficienta redusa. Tratamentul epurativ consta in exangvinotransfuzie (indeparteaza hematiile lezate) si hemodializa (pentru combaterea insuficientei renale acute).

2. Intoxicatia cu acidul cianhidric si derivatii sai

Acidul cianhidric (HCN) se gaseste in plante, in stare libera sau in combinatii, de exemplu: glicozizi ca amigdalina din migdalele amare si samburii amari (zarzare, cirese, piersici, prune). Amigdalina (6%HCN) este hidrolizata la mandelonitril-b-glucozid (prunazin) si glucoza, apoi la mandelonitril si glucoza si in final la benzaldehida si HCN. Acidul cianhidric este prezent si in bauturile distilate din prune sau cirese. Acidul cianhidric, cianurile, derivatii cianici au multiple intrebuintari, in special in industrie. Ei pot genera intoxicatii acute accidentale si voluntare (sinucideri, omucideri, in special cu cianuri).

Intoxicatiile accidentale pot fi profesionale (prepararea HCN si compusilor sai, instalatii de cianurare, galvanoplastie, sinteze organice, etc.); alimentare (consum exagerat de samburi cu glicozizi cianogenetici sau de bauturi distilate din prune si cirese); dupa dezinfectii sau deratizari (prin utilizarea - tot mai rara a HCN ca pesticid).

Sinuciderile se intalnesc destul de frecvent deoarece substanta este usor de procurat si se stie ca are un efect rapid.

Omuciderile sunt relativ rare (derivatii HCN pot fi incorporati in bauturi, produse de cofetarie, gustul pe care il confera acestora neputand fi diferentiat de cel al simburilor sau esentelor de migdale).

Proprietati. Acidul cianhidric este un lichid incolor, d=0,6888, foarte volatil (p.f.=26,5⁰C), cu miros de migdale amare, miscibil cu apa in orice proportii, cu densitatea vaporilor egala cu a aerului (ceea ce faciliteaza difuziunea), cu proprietatea de a fi absorbit de substante poroase.

Toxicocinetica. Acidul cianhidric patrunde in organism pe cale respiratorie, digestiva sau transcutanata. Cianurile alcaline patrund prin ingerare si transcutanat (au actiune coroziva asupra tegumentelor, favorizand patrunderea). Se distribuie in toate tesuturile, dar nu se acumuleaza (nu este toxic cumulativ). Metabolizarea majora (80%) se realizeaza prin detoxificare la SCN^- (tiocianat) sub actiunea rodanazei. Eficienta reactiei de detoxificare este marginita de cantitatea limitata de rodanaza din organism. Caile secundare de metabolizare (20%) includ reactia cu cisteina, oxidare la HCNO (acid cianic), apoi la CO₂; hidratare la HCOOH (acid formic), formare de ciancobalamina. O mica fractiune se elimina ca atare pe cale respiratorie, fiind responsabila de halena caracteristica de migdale amare.

Toxicodinamie. Actiunea toxica a ionului cian (CN^-) se datoreaza capacitatii sale de a inhiba unele enzime, in special citocromoxidaza, prin blocarea Fe³⁺, formand complexul cian-citocromoxidaza. Se produce astfel o intrerupere a lantului respirator cu impiedicarea utilizarii oxigenului de catre celule, ducind la anoxie tisulara. Sangele ramane saturat cu O₂, ceea ce explica culoarea roza a tegumentelor. Complexul cian-citocromoxidaza disociaza pe masura ce CN^- este detoxificat la SCN^-. Ionul cian nu reactioneaza cu Hb ci doar cu MetHb cu formare de cian-methemoglobina (CN Met Hb); MetHb are afinitate mai mare pentru CN^- decit citocromoxidaza, iar CN Met Hb este mai putin toxica decit CN^-.

Doza letala prin ingerare este de 100 mg pentru HCN si 200 mg pentru NaCN si KCN. O concentratie de 300 mg/m³ de aer (270 ppm) este imediat mortala.

Simptomatologie. Forme clinice.

Forma supraacuta - apare dupa inhalare sau ingerare de cantitati mari. Se manifesta prin miscari respiratorii sacadate, pierderea brusca a cunostintei, convulsii, midriaza, apnee, stop cardiac. Are o evolutie rapid fatala.

Forma acuta - debuteaza cu gust amar, senzatie de opresiune toracica, anxietate, cefalee violenta, greturi, varsaturi. Apoi apar tulburari respiratorii (respiratie sacadata, bradipnee), cardiovasculare (tahicardie, colaps), convulsii tonico-clonice, coma si adesea moarte prin insuficienta cardiorespiratorie acuta.

Forma subacuta - apare in general ca un accident de munca dupa expunere la doze relativ mici. Se manifesta prin cefalee, astenie, tulburari digestive si respiratorii care dispar la scurt timp dupa iesirea din mediul toxic.

Intoxicatia intirziata - apare dupa ingerarea unor glicozizi- ca amigdalina - sau in intoxicatia cu nitrili saturati, cand simptomele caracteristice apar tardiv, numai dupa eliberarea ionului CN^-.

Modificari anatomopatologice. Lividitatile cadaverice sunt de culoare rosie, datorita prezentei HbO₂ si in sangele venos. Rigiditatea cadaverica este precoce, puternica si de lunga durata. Organele, in special stomacul, degaja un puternic miros de migdale amare. In stomac se pot gasi leziuni caustice (in intoxicatiile cu cianuri alcaline) sau resturi de simburi. In rest se evidentiaza modificari generale de tip asfixic.

Tanatogeneza. Moartea este consecinta insuficientei cardio-respiratorii acute.

Diagnosticul va avea in vedere:

- datele clinice si cele obtinute prin cercetare la fata locului;

- modificarile anatomopatologice decelate la autopsie;

- examenul toxicologic pentru care se recolteaza stomac si continut gastric (pentru evidentierea toxicului), sange si organe (pentru evidentierea inhibarii citocromoxidazei).

Tratament. Intoxicatia cianhidrica (cu exceptia formei supraacute) beneficiaza de antidot, care trebuie insa adminstrat cu maxima rapiditate. Tratamentul antidotic consta in administrare de substante care fixeaza HCN cu formare de cianmethemoglobina netoxica (nitrit de amil, nitrit de Na si tiosulfat de Na, complexanti de tipul tetracematului dicobaltic si a hidroxicobalaminei) sau de substante care elibereaza gruparea CN din combinatia cu citocromoxidaza (hiposulfit de Na care cu gruparea CN formeaza rodanul, care nu este toxic).

2.6. Intoxicatii cu alcool etilic

Alcoolul etilic prezent in bauturile alcoolice distilate sau de fermentatie este cel mai raspandit toxic, fiind cunoscut si consumat din cele mai indepartate timpuri. Consumul de bauturi alcoolice pe plan mondial creste de la an la an. Prin consecintele negative asupra starii de sanatate, cat si prin efectele profund antisociale, alcoolismul este considerat ca un flagel social.

Importanta medico-legala a intoxicatiei cu alcool rezida din implicatiile deosebite ale acestora in producerea accidentelor de circulatie, de munca, a mortilor accidentale in general, in sinucideri si chiar omucideri.

Proprietati. Etanolul este un lichid incolor, d= 0,788, volatil (p.f.=78,3C), cu gust arzator, miros placut, miscibil cu apa.

Toxicocinetica. Cea mai obisnuita cale de patrundere in organism a alcoolului este cea digestiva, prin ingerarea diferitelor sorturi de bauturi alcoolice. Rareori, in conditii industriale, este posibila patrunderea alcoolului etilic pe cale respiratorie si transcutanata, fara insa a produce intoxicatii grave.

Absorbtia se realizeaza la nivelul mucoasei gastrice si duodenale.Viteza de absorbtie este influentata de mai multi factori:

- concentratia alcoolica a bauturii ingerate (cele concentrate se absorb mai rapid);

- timpul de ingerare (timpul prelungit scade varful alcoolemiei);

- prezenta sau absenta alimentelor in stomac; (dintre alimente lipidele si mai ales proteinele intirzie absorbtia).

Absorbtia cea mai rapida se realizeaza ' jeun'.

Prezenta CO₂ (cum este cazul sampaniei) grabeste viteza de absorbtie.

Durata absorbtiei etanolului este foarte variabila, fiind cuprinsa intre 15 minute si 2 ore, cu diferente individuale foarte mari, chiar in conditii identice de ingerare.

Curba alcoolemiei prezinta o panta de crestere care corespunde fazei de absorbtie, un varf si o panta de descrestere corespunzand fazei de eliminare. Prelungirea fazei de absorbtie face ca varful alcoolemiei sa scada, consecutiv proceselor de metabolizare ce au loc concomitent cu absorbtia si difuziunea alcoolului.

Metabolizarea alcoolului se face in special la nivelul ficatului. Aproximativ 90% din cantitatea de alcool absorbita este metabolizata pe cale oxidativa. Prin oxidarea alcoolului rezulta acetaldehida, care este oxidata la acid acetic. Prin intermediul acetatului activ, acidul acetic este oxidat in cadrul ciclului Krebs la CO₂ si apa. O mica parte din acetatl activ participa la o serie de biosinteze cu formare de acizi grasi, proteine si glicogen.

Viteza de oxidare a alcoolului se noteaza prin coeficientul beta 60 care reprezinta mg etanol metabolizat/100ml sange/ora. Acest coeficient prezinta variatii de la individ la individ si chiar la acelasi individ in conditii diferite de ingerare. Valoarea medie a vitezei de metabolizare este de 15mg % /ora.

Eliminarea alcoolului se face sub forma metabolitilor. Numai o mica parte (5-10%) se elimina sub forma netransformata, prin aerul expirat, urina, saliva si transpiratie.

Curba alcooluriei este asemanatoare cu cea a alcoolemiei, varful atingandu-se la 30-60 minute dupa varful alcoolemiei.

Toxicodinamie. Intial alcoolul are o actiune excitanta cerebrala, apoi deprimanta si paralizanta a SNC, putandu-se ajunge pana la abolirea functiilor vitale.

Doza letala este de 4-6g etanol pur/kg corp, prezentand mari variatii individuale.

Actiunea toxica a alcoolului este potentata de asocieri cu hipnotice, neuroleptice si tranchilizante.

Simptomatologie. La alcoolemii sub 0,4g nu apar modificari clinice sau apar manifestari minime traduse prin usoara logoree si incetinirea unor raspunsuri reflexe urgente.

Intoxicatia acuta evolueaza in mai multe faze:

Prima faza - betia usoara - apare la valori ale alcoolemiei cuprinse intre 0,5-1,5g. Se caracterizeaza prin euforie, logoree, expansivitate, comportament mai neretinut si necontrolat, slabirea atentiei, intarzierea raspunsurilor reflexe.

A doua faza - betia propriu-zisa, denumita si faza infractogena, se instaleaza la valori ale alcoolemiei cuprinse intre 1-2,5 g. Se caracterizeaza prin tulburari de echilibru, ataxie, disartrie, greturi, varsaturi, sughit, congestia fetei, tahicardie, tahipnee, agitatie sau apatie, dezorientare, confuzie, alterarea judecatii, a gandirii si memoriei. In aceasta faza se comit cele mai multe acte antisociale.

Faza a treia - betia comatoasa, apare la valori ale alcoolemiei cuprinse intre 2,5-4,5 g. Se caracterizeaza prin somn profund, anestezie, hipotermie. Evolueaza spre coma cu disparitia reflexelor, midriaza, scaderea tensiunii arteriale si se poate termina prin colaps respirator si moarte datorita paraliziei centrului bulbar.

Valorile alcoolemiei peste 4,5-5 g sunt considerate mortale.

Modificarile anatomopatologice in intoxicatia acuta sunt necaracteristice. Constau in hiperemie generalizata si mici sufuziuni hemoragice in meninge, creier, plaman, rinichi, mucoasa gastrica.

Determinarea toxicologica a alcoolului. Pentru determinarea toxicologica a alcoolului se folosesc sangele, urina, aerul expirat si foarte rar diferite tesuturi (in cazul expertizelor pe cadavru).

Alcoolemia reprezinta criteriul de baza pentru aprecierea intoxicatiei alcoolice.

Alcooluria se utilizeaza de obicei pentru stabilirea fazei de absorbtie sau eliminare.

Pentru determinarea alcoolemiei si alcooluriei se pot utiliza metode multiple:

metode chimice oxidative;

metode enzimatice;

metode gaz cromatografice.

La noi in tara s-a adoptat o metoda utilizata in toate laboratoarele de toxicologie, denumita metoda oficiala. In principiu metoda consta in izolarea alcoolului din sange prin distilare, urmata de oxidarea la rece cu exces de bicromat de potasiu in prezenta de HNO₃.Excesul de bicromat de K se titreaza iodometric cu tiosulfat de sodiu in prezenta amidonului ca indicator.

Determinarea alcoolului din aerul expirat se realizeaza cu fiole alcooltest si cu alcoolmetre.

Fiolele alcooltest sunt utilizate pentru determinarea calitativa, constituind o proba preliminara de triere. Contin reactiv sulfocromic, de culoare galben portocalie. In prezenta alcoolului se reduce bicromatul, cu virarea culorii spre verde.

Alcoolmetrul permite determinarea alcoolemiei in functie de concentratia alcoolului din aerul expirat, pe baza relatiei: alcoolul existent in 2100 ml aer alveolar = cantitatea dintr-un ml sange.

2.7. Intoxicatia cu pesticide

Pesticidele sunt substate chimice utilizate in combaterea daunatorilor.

Dupa modul de actiune, antidaunatoarele se clasifica in insecticide, fungicide, ierbicide si rodenticide.

Sub aspect judiciar intoxicatiile cu pesticide pot fi accidentale (accidente casnice sau profesionale) si voluntare (sinucideri si rar omucideri).

Exista trei grupe principale de pesticide: compusi organo-fosforici, compusi organo-clorurati si derivati nitro-fenolici.

A). Compusi organo-fosforici. Cel mai tipic reprezentant este parationul, care produce si cele mai frecvente intoxicatii. Substanta este dizolvata intr-un solvent organic la care se agaoga un colorant verde de unde denumirea improprie de 'verde de Paris'.

Intoxicatia cu paration se poate produce pe cale respiratorie, digestiva sau cutanata, substanta avand o toxicitate foarte ridicata indiferent de calea de patrundere.

Doza minima letala este de 0,20-0,50 g substanta pura.

Tabloul clinic se caracterizeaza prin dureri gastro-intestinale, varsaturi, hipersalivatie, transpiratie, mioza, agitatie, anxietate (teama), ameteli, apoi apar somnolenta, confuzie mintala, convulsii si coma.

Modificari anatomopatologice. La examenul extern pupilele sunt miotice si rigiditatea cadaverica este precoce, intensa si de durata mare. La examenul intern mucoasa gastrica este colorata in verde, iar continutul gastric are un miros caracteristic de petrol sau ulei ranced.

B). Derivatii organo-clorurati. Din aceasta grupa mai frecvent intalniti sunt HCH (hexaclorciclohexan), DDT (diclordifeniltricloretan), Adrinul si Clordanul. Patrund in organism pe toate caile (digestiva, respiratorie, cutanata) si au o toxicitate redusa.

C). Derivati nitrofenolici. Cel mai reprezentant din acest grup este DNOC (dinitroortocrezol). Substanta are o toxicitate crescuta. Patrunde in organism pe care digestiva, respiratorie si cutanata.

Doza letala la adult este de 1-2 g.

Clinic intoxicatia se caracterizeaza prin stare de oboseala, agitatie, transpiratii abudente, hipertermie peste 40^oC, convulsii.

2.8. Toxici caustici

Din clasa toxicilor caustici fac parte acizii (sulfuric, clorhidric, azotic, acetic, oxalic, etc.), bazele (hidroxizii de sodiu, potasiu, amoniu, etc.) si unele saruri care prin hidroliza produc o reactie intens acida sau alcalina (carbonati de sodiu si potasiu, clorura de zinc si mercur, etc.).

Sub aspect judiciar intoxicatiile cu substante caustice pot fi accidentale (accidente casnice si profesionale) si voluntare (sinucideri si rar omucideri). In trecut sinuciderile cu toxicii caustici erau frecvent intalnite in special cu soda caustica, in prezent numarul acestora fiind in scadere.

Intoxicatiile cu substante caustice se pot realiza pe cale digestiva, transcutanata si pe cale respiratorie (in cazul substantelor volatile cum sunt acidul azotic si amoniacul).
Ca mod de actiune toxica, toxicii caustici au o actiune locala producand leziuni caracteristice si o actiune post-rezorbtiva (dupa patrunderea toxicului in sange). Prin actiune locala acizii produc necroze de coagulare a tesuturilor cu care vin in contact, iar bazele produc necroza umeda.

Tabloul clinic In intoxicatia prin ingerare tabloul clinic se caracterizeaza prin dureri vii la niveluil cavitatii bucale, faringelui, retrosternal si in regiunea epigastrica, inghitire dificila, dureroasa, sete intensa. La scurt timp apar varsaturi sangvinolente cu resturi de mucoasa distrusa, iar mai tarziu scaune sangvinolente. Treptat starea generala se altereaza, apar transpiratii reci si cianoza fetei. Moartea se poate produce prin soc toxic, iar tardiv prin complicatii.

Complicatii. Cele mai frecvente complicatii sunt reprezentate de perforatiile tubului digestiv, consecintele depinzand de localizarea perforatiei. Astfel prin perforarea esofagului se produc pleurezii si mediastinite, iar prin perforarea stomacului se produc peritonite. Tardiv, prin vindecarea cicatriciala a leziunilor se produc stenoze pe tubul digestiv, in special stenoze esofagiene.

Modificari anatomopatologice. La examenul extern in intoxicatia prin ingerare se constata leziuni erozive la nivelul buzelor si in jurul gurii. La examenul intern se constata necroze ale tubului digestiv (cavitate bucala, esofag, stomac, intestin). Necrozele produse de acizi sunt dure, bine delimitate si mai superficiale. Necrozele produse de baze sunt profunde, moi cu delimitare imprecisa. Datorita profunzimii mari a leziunilor produse de baze, riscul de perforatie in aceste intoxicatii este mai mare si de asemenea stenozele cicatriciale sunt mai frecvente si mai severe.