APENDICITA ACUTA

APENDICITA ACUTA

Am avut de examinat bolnava C. M. in varsta de 17 ani, eleva din mediul urban care s-a internat in serviciul nostru la data de 3. 01. 1998 in urma cu 10h, in conditii de urgenta, pentru:

-dureri abdominale localizate in fosa iliaca dreapta

-greturi, varsaturi

-subfebrilitate

-inapetenta

-adinamie, astenie fizica.

Din antecedentele heredocolaterale nu retinem nimic semnificativ pentru boala actuala.

Antecedentele personale fiziologice: M=13ani, ultima menstruatie 16. 12. 1997. cicluri regulate3/28 zile, S, N, A-neaga. Din antecedentele personale patologice retinem bolile infecto-contagioase ale copilariei, fractura Pouteau-Colles imobilizata in aparat gipsat in 1990.

Mentionam ca bolnava nu este consumatoare cronica de: medicamente, cafea, alcool sau tutun.

Din istoricul afectiunii aflam ca suferinta actuala dateaza de circa 24h, cand a debutat in mod brusc in plina stare de sanatate aparenta prin aparitia unei dureri abdominale localizata in epigastru cu caracter colicativ, fara iradiere, de intensitate medie insotita de greturi, varsaturi initial alimentare apoi bilioase, adinamie, astenie fizica, subfebrilitate 37, 8. In perioada urmatoare simptomele initiale au evoluat spre agravare, durerea si-a modificat aspectul localizandu-se in fosa iliaca dreapta, cu caracter de apasare continua, fara iradiere neamelioarata de spasmolitice si antialgicele administrate (Algocalmin tb. nr. 3, Scobutil tb. Nr 3, fiind insotita si de plenitudine periombilicala. In momentul examinarii in serviciul nostru am constatat urmatoarele: bolnava in stare generala alterata, subfebrila 37, 8 acuzand dureri in fosa iliaca dreapta, insotite de greturi si anorexie, cu tranzit intestinal prezent pentru gaze,mictiuni spontane, curba ponderala stationara, somn linistit 9h/zi, TA=110/70mmHg, p=90 b/min.

Pe baza datelor anamnestice m-am orientat catre o suferinta a aparatului digestiv. Motiv pentru care la examenul obiectiv am insistat asupra acestuia.

La examenul obiectiv general pe aparate si sisteme am retinut: bolnava normostenica 160cm/54kg. cu stare generala alterata, in pozitie antalgica decubit lateral drept cu coapsele flectate pe abdomen, facies incercanat, cu paloare peri-oro-nazala si subicter conjunctival (semn Cosacescu-Caplescu prezent), tegumente si mucoase vizibil palide, tesut celular subcutan normal reprezentat, sistem ganglionar superficial nu se palpeaza ganglioni mariti patologici, sistem osteo-articular integru, mobil, nedureros la miscari active si pasive, sistem muscular normoton normokinetic . La examenul aparatului respirator am constatat un torace normal conformat, care participa simetric la miscarile respiratorii cu o frecventa respiratorie de 20/min, palpatoric freamat pectoral fiziologic, percutoric sonoritate pulmonara si mobilitate diafragmatica fiziologica iar auscultatoric murmur vezicular si suflu tubar fiziologice. La examenul aparatului cardio-vascular palpatoric am decelat socul apexian in sp. ic. 5 pe LMC stanga, percutoric aria matitatii cardiace in limite fiziologice, auscultatoric zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara sufluri, cu o alura ventriculara de 90 b/min. La examenul sistemului vascular periferic nu am constatat modificari, TA=110/70 mmHg. La examenul uro-genital am constatat urmatoarele: -loje renale nedureroase la palpare si percutie, manevra Giordano negativa. OGE in conformitate cu sexul si varsta. Tuseul vaginal si examenul ginecologic cu valve nu au decelat modificari. Aparatul glandular superficial glandele mamare si glanda tiroida fara modificari. La examenul SNC se constata RFM si ROT prezente bilateral simetric, bolnava este cooperanta si orientata temporo-spatial.

Examenul local al aparatului digestiv ne aduce urmatoarele informatii: -la inspectie: cavitate bucala cu mucoasa de aspest normal, limba saburala, dentitie completa, ingrijita. ; abdomenul sub planul xifo-pubian, simetric participa la miscarile respiratorii, cu cicatrice ombilicala normal situata-pe linia mediana la 1/2 distantei xifo-pubiene, pilozitate pubiana conforma varstei si sexului, inspectia punctelor herniare in timpul reflexului tusigen nu deceleaza formatiuni tumorale cu tendinta de expansiune; -la palpare am constatat un abdomen suplu, elastic, sensibil dureros la palpare superficiala in fosa iliaca dreapta in trunghiul Iakobovici si in punctele: Morris, Mac Burney, Lanz, Sonnemburg; cu aparare musculara: manevra Blumberg intens pozitiva, semnul Meltzer pozitivat

prin manevra Iavorski-Lapinski; am constatat de asemenea hiperestezia cutana prin manevra Woskresenski pozitiva semnul Dieulafoy ; marginea anterioara a ficatului si polul inferior al splinei nu se palpeaza, puncte herniare in relatii normale, puncte anexiale nedureroase; -la percutie am constatat zone de matitate alternand cu zone de timpanism semnul percutiei bruste Forges si al clopotelului Mandel prezente; diametru prehepatic de 9 cm. pe lmc dreapta, matitate splenica intre coasta 9 in linie axilara posterioara si coasta 11 in linie axilara anterioara; -la auscultatie murmur intestinal prezent. Tuseu rectal in pozitie genupectorala si am constatat regiunea perianala de aspect normal, sfincter anal normoton, canal rectal si ampula rectala fara modificari, Douglas fara sensibilitate.

Pe baza datelor anamnestice: dureri abdominale localizate in fosa iliaca dreapta cu debut brusc in plina sanatate aparenta insotita de greturi, varsaturi, anorexie, subfebrilitate; a examenului obiectiv pe aparate si sisteme precum si a examenului local: durere provocata la palparea punctelor apendiculare si la manevrele de provocare insotita de aparare musculara si de hiperestezie cutanata, constituind triada simptomatica Dieulafoy, m-am orientat catre un diagnostic de probabilitate de apendicita acuta care mi se pare bine sustinut de: durerea spontana localizata in fosa iliaca dreapta cu debut brusc in plina sanatate aparenta, insotita de greturi, varsaturi, anorexie si subfebrilitate; durerea provocata la palpare, insotita de aparare musculara si hiperestezie cutanata in fosa iliaca dreapta.

Atat pentru precizarea diagnosticului cat si pentru conturarea starii actuale a bolnavei am considerat necesara o explorare complementara reprezentata de:

A. Examinari biologice:

1. VSH-crescut in apendicita acuta, utila pentru monitorizarea evolutiei blocului apendicular.

2. Htc-pentru evidentierea unor anemii.

3. L-cresterea numarului leucocitelor este brusca in cazul unor peritonite incipiente sau progresiva in cazul peritonitei localizate; de aceea curba leucocitara a lui Sonnemburg ne poate furniza date pretioase asupra evolutiei supuratiei apendicului.

4. Curba termica.

5. U + creatinina pentru investigarea functiei renale

6. Glicemia pentru depistarea unui diabet clinic latent

7. Ionograma pentru decelarea unor tulburari ale echilibrului hidroelectrolitic.

8. Rezerva alcalina.

9. TS, TC, T Howell, T Quick

10. Bi=0, 3-1, 1mg%

11. Probele hepatice GOT, GPT, testul Kunkel, clearence-ul de BSP.

12. Ex. sumar de urina pentru excluderea colicilor reno-ureterale drepte

13. Amilazemie amilazurie pentru diagnosticul diferential cu o pancreatita acuta.

14. Dozarea aciditatilor gastrice.

15. Testul ASLO.

16. Ex. coproparazitologic.

B. Investigatii radiologice:

1. radiografia abdominala pe gol: pneumoperitoneu, calcul renal drept, diagnostic diferential cu ocluzia intestinala, infarctul entero-mezenteric.

2. radiografia (scopia) toracica pe gol: diagnosticul diferential cu pneumonia si pleurezia dreapta.

3. Pasaj baritat-proba Czeppa-lipsa opacifierii apendicului datorita unui coprolit.

4. Urografia iv.

C. ECO abdominal diagnosticul diferential cu: colica biliara, hepatica, pancreatita acuta, colica reno-ureterala, ptoza renala dreapta, sarcina extrauterina, avort tubar rupt in cavitatea peritoneala, chist ovarin rupt sau torsionat, anexita acuta.

D. Gastroscopia diagnosticul diferential cu gastrita, ulcerul gastro-duodenal in faza de activare sau perforat.

E. Punctia Douglasului diagnosticul diferential cu afectiunile ginecologice amintite.

F. Explorare complexa CT, RMN cu titlu informativ.

in cele din urma datele anamnestice (durere abdominala localizata in fosa iliaca dreapta, cu debut brusc in plina sanatate aparenta, insotite de greturi, varsaturi, anorexie, plenitudine, subfebrilitate) ex. obiectiv (durere provocata la palpare in fosa iliaca dreapta cu aparare musculara si hiperestezie cutanata) si explorare complexa tintita (VSH crescut, Htc, L, ex. De urina) imi permit conturarea unui diagnostic pozitiv de apendicita acuta forma endogena.

Cu toate ca diagnosticul pozitiv este evident nu mi se pare lipsita de interes trecerea in revista a unor elemente de diagnostic diferential pe care le-am grupat in:

A. Afectiuni medicale care pot determina dureri in fosa iliaca dreapta simuland apendicita;

afectiuni toracice: pneumonia, bronhopneumonia, pleurita-se exclud prin anamneza, gripa-exclusa pe baza anamnezei.

Limfadenita mezenterica-apare in context infectios, cu dureri migratoare iar la palpare in decubit lateral stang durerea devine periombilicala. RAA VSH crescut, ASLO>200/ml, PCR pozitiva.

Colica biliara, hepatica -durere localizata in hipocondrul drept cu iradiere interscapulo- vertebrala fara aparare, examinare ecografica: litiaza biliara

afectiuni genitale feminine: salpingita acuta, colica uterina menstruala, desfasurarea unui avort spontan.

Afectiuni urologice: pielita, pielonefrita, litiaza reno-ureterala cu colica renala .

Boli infecto-contagioase care pot da dureri ce pot mima apendicita acuta: rujeola, orion, zona zooster.

B. Alte cauze de abdomen acut chirurgical:

Ginecologice: avort tubar rupt, chist ovarian hematic rupt, torsiunea chistului ovarian excluse de anamneza.

Diverticulita Meckel -dureri periombilicale de cele mai multe ori descoperita intraoperator.

Ulcer gastro-duodenal perforat: debut brusc la un vechi bolnav de ulcer

Invaginatia ileo-colica: debut brusc, tumora palpabila, OI, TR sange proaspat.

Ocluzie intestinala /anamnestic operatii in trecut bride sau volvulus.

IEM-sange pe manusa la TR, tumora palpabila.

Colecistita acuta: dureri colicative cu iradiere posterioara, ecografie.

Pancreatita acuta: anamnestic durere caracteristica in bara, rezultatele de laborator.

Alte forme de apendicita acuta: pelviana, retrocecala, subhepatica.

Fata de cele expuse diagnosticul definitiv la care eu m-am oprit este: apendicita acuta forma endogena.

Evolutia cazului: -fara tratament evolutia afectiunii este imprevizibila, uneori repausul, punga cu gheata pot determina remisiunea fenomenelor; poate evolua spre vindecare, determinand o apendicita cronica sau spre peritonita consecutiva; perforatie determinand peritonita alteori evolueaza spre plastron care poate duce la peritonita in doi timpi. Pe langa peritonitele pe care le poate produce apendicita acuta mai poate produce:

abces subfrenic la 2-3 saptamani. Dupa criza; abcese hepatice ; pleurezie pulmonara si abcesul pulmonar; septicemie, soc septic, tromboza venelor profunde ale membrelor inferioare.

-cu tratament consider ca bolnava examinata poate benificia de tratament medical: igieno-dietetic suprimarea alimentatiei peroral, sonda nazo-gastrica; medicamentos:reechilibrare volemica si electrolitica.

Cazul este de indicatie chirurgicala tratamentul medical intrand in discutie doar cu titlu de pregatire preoperatorie, adjuvant sau de completare. Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca vindecarea; indicatia chirurgicala are un caracter absolut in conditii de urgenta imediata.

Riscul operator este 1 pe scara Adrianni-Moore-bolnav netarat, operatie mica . Momentul operator este optim bolnava fiind stabila din punct de vedere biologic.

Inerventia chirurgicala are in vedere:

-pregatirea preoperatorie: generala (reechilibrarea hidroelectrolitica cu 1500ml G 10%+3x20mEq/l Nacl si Kcl), locala (toaleta +epilarea regiunii) .

-Anestezia propusa este de conducere peridurala cu solutie de Xilina 1% 20ml la nivelul spatiului intervertebral L2-L3 care asigura confortul operator si este tehnic usor de realizat. Incidente si accidentele anesteziei: lezarea unei vene peridurale, inteparea unei radacini nervoase, patrunderea in spatiul rahidian, imposibilitatea patrunderii in spatiul intervertebral, lipsa analgeziei, ruperea acului.

Dispozitivul operator:bolnava in decubit dorsal comun cu membrele superioare in abductie pentru perfuzie si tensiometru. Echipa operatorie-operatorul de partea dreapta a bolnavei, ajutorul 1 de partea stanga a bolnavei, ajutorul 2 la stanga operatorului.

Instrumentar : -comun trusa pentru interventii abdominale mijlocii

- special: electrocauter, aspirator, departatoare Farabeuf, valve mari.

Interventia chirurgicala propusa este apendicectomia anterograda cu infundarea bontului apendicular in bursa cecala.

Obiectivul operatiei il reprezinta indepartarea apendicului vermicular inflamat si infundarea bontului apendicular in bursa cecala si explorarea ileonului terminal si a anexelor pentru a identifica o eventuala afectiune concomitenta. Calea de abord este incizia "Lanz" in vartej". In fosa iliaca dreapta, apropiata de orizontala pe linia bispinoasa pentru ca ofera avantajul cosmetic al unei cicatrici aproape invizibile precum si posibilitatea prelungirii pana la linia mediana si chiar dincolo de aceasta in cazul descoperirii unei afectiuni genitale ce necesita o sanctiune CHIRURGICALA.

Timpii operatori sunt urmatorii:

-se sectioneaza cu electrocauterul tesutul celular subcutanat pana la aponevroza oblicului extern care se sectioneaza.

-disociem in lungul fibrelor musculare ale oblicului extern, transversul abdominal si fasciile transversale

-sectionarea si izolarea peritoneului

-explorarea intraperitoneala ne arata un apendic situat mezoceliac, retroileal, marit in volum, turgescent, erectil, cu luciul seroasei disparut, acoperit de false membrane de fibrina, cu aspect de limba de clopot cu mezoapendix infiltrat, edematiat, friabil cu adenopatie accentuata.

-pensarea, sectionarea si ligatura mezoapendixului la baza apendicelui.

-ligatura la baza apendicelui.

-insailarea bursei cecale.

-sectionarea apendicelui si infundarea bontului apendicular in bursa cecala.

-controlul hemostazei.

-explorarea ultimilor 50 de cm de ileon terminal si a anexelor incheie timpul peritoneal.

-laparorafia in planuri anatomice.

-pansament steril.

Variante tehnice:

A.    Pentru calea de abord:

-laparotomia MacBurney

-laparotomia Jalaquier transversala de mici dimensiuni care se poate prelungi in ambele sensuri

-laparotomia pararectala dreapta la barbatii obezi

-celiotomia mediana subombilicala

B.     Pentru apendicectomie:

-tip Razesu fara infundare in bursa, fir unic pentru mezou si apendice -pentru cazurile cronice;

-prin invaginare -Halsted lasa ligatura la baza apendicelui cu mezoplastie;

-Edelboss in apendicita acuta reactiva cu hemoperitoneu.   -apendicectomie retrograda sectionarea apendicelui la baza infundarea in bursa si eliberarea lui pas cu pas dinspre baza spre varf.

-apendicectomia subseroasa

-apendicectomii incomplete

-tehnica laparoscopica.

C. Variante de refacere a peretelui abdominal:

-abtinerea de la sutura tegumentara necesita pansament zilnic in conditii de asepsie si antisepsie timp de 5-6 zile urmat de sutura primara intarziata, precedand astfel incidenta supuratiilor postapendicectomice a scazut cu~1-2%

Accidente si incidente intraoperatorii: -apendicectomia dificila datorata caii de abord necorespunzatoare, lipsa confortului anestezic, topografiei apendicelui subhepatic, retro-cecal, ilio-pelvin, herniar, necesita prelungirea inciziilor si asigurarea unui camp operator adecvat.

-ruptura apendicelui sau deschiderea lumenului necesita izolarea corecta a campului operator si toaleta corespunzatoare dupa indepartarea apendicului.

-ruperea mezoapendicelui sau desfacerea ligaturii de pe mezou cu hemoragie masiva impune hemostaza.

-desirarea seroasei cecului necesita aplicarea unor fire nepenetrante in X si U sau in bursa.

-hematomul subseros cecal impune aceeasi atitudine. -deraparea ligaturii de pe bont si deschiderea cecului la nivelul implantarii apendiculare necesita repensarea bontului, ligatura, sutura cu fir in X sau organizarea unei burse suplimentare.

-ruptura planurilor parietale si musculaturile cu hematoame in masa musculara se rezolva prin aplicarea unei ligaturi hemostatice, completate de inchiderea corecta a peretelui abdominal.

-inteparea sau lezarea unei anse intestinale necesita sutura -diagnosticul intraoperator difera de cel clinic sau existenta si a altor leziuni intraperitoneale: chist ovarian drept, piosalpinx drept, SEu, diverticul Meckel se vor rezolva de la caz la caz intraoperator.

-lezarea ureterului sau a vaselor iliace drepte : reconstructia acestora.

Ingrijirile postoperatorii: sunt cele comune interventiilor de amploare medie.

-antialgice, mobilizare precoce, reluare treptata dar cat mai precoce a unei alimentatii naturale;

-reechilibrare hidroelectrolitica si antibioterapie cu (Penicilina G 4x2mi, Gentamicina 3x1f de 80mg, Metronidazol 4x250)

-urmarirea evolutiei parietale, schimbarea pansamentului zilnic si scoaterea firelor la 7 zile postoperator.

Complicatiile postoperatorii: incidenta lor este diferita in functie de forma anatomopatologica astfel:

locale generale (Cojocaru)

1. catarala 2% 1%

2. flegmonoasa 8% 2%

3. gangrenoasa 25% 5%

4. plastron 47% 27%

5. peritonita localizata 45% 23%

6. peritonita generalizata 40% 11%

Complicatiile postoperatorii imediate:

a) locale:

-hemoragia prin plaga din perete necesita hemostaza; prin deraparea ligaturilor de pe mezou cu soc hipovolemic reinterventie-ligatura arterei si reechilibrare volemica.

-hematomul plagii necesita evacuare.

-tulburari digestive functionale: dilatatie acuta de stomac, parezele intestinale se evita prin reechilibrare hidroelectrolitica.

b) generale:

-lipotimia corectarea dezechilibrelor, hidroelectrolitice. -sincopa, stopul cardiorespirator resuscitare energica.

-retentie acuta de urina:sondaj.

Complicatiile postoperatorii precoce:

a)      locale

-peritonita localizata sau generalizata datorita toxicitatii deosebite a florei din lumenul apendicular necesita diagnosticul precoce, reinterventie, toaleta cavitatii peritoneale, drenaje si antibioterapie.

-peritonita de ziua a 5-a prin desfacerea bursei cecale necesita reinterventie si indepartarea focarului de insamantare peritoneala, toaleta, drenaje si antibioterapie.

-continuarea procesului de peritonita si postoperator datorat unor abcese incrustate, reziduale intramezenterice, intre anse in Douglas, subhepatice, subfrenice impun reinterventie pentru toaleta, drenaj si antibioterapie generala.

-ocluzia intestinala precoce mecano-inflamatorie postoperatorie necesita reinterventie, toaleta, drenaj, plicatura anselor.

-infectia plagii: celulita, abcesul, celulita subcrepitanta sub fascia Scarpa posibil fatala, gangrena cutanata progresiva cronica -necesita incizii, evacuare, toaleta, recoltare pentru antibiograma si antibioterapie.

-pileflebita cu abcese hepatice multiple si septicemie (E. Coli, aerobacterii, G negativi) necesita tratament anticoagulant si antibioterapie.

-fistula stercorala datorata ligaturii incorecte a bontului apendicular sau deficientelor de infundare impune tratament conservator suficient in majoritatea cazurilor pentru vindecarea traiectului fistulos. Fistulele persistente necesita interventii operatorii secundare cu excizia traiectului si inchiderea orificiului intern al traiectului.

Complicatiile postoperatorii la distanta:

-abcesul pulmonar : prin embolie septica sau prin contiguitate de la un abces sufrenic necesita antibioterapia si de la caz la caz interventie chirurgicala cu drenaj.

-empiemul toracic produs prin aceleasi mecanisme impune pleurotomie, drenaj, antibioterapie si tratament de sustinere.

-pericardita necesita antibioterapie si drenaj.

-abcesul necesita drenaj si antibioterapie.

Complicatii precoce neinfectioase:

-hemoragia colica intraluminala ce rezulta prin sangerarea la locul de amputatie a apendicelui. Dupa ce s-a eliminat ligatura bontului infundat, necesita reechilibrare hidroelectrolitica.

-dehiscenta plagii insotita de supuratia plagii necesita indepartarea firelor si toaleta plagii.

-evisceratia necesita reinterventie de urgenta urmata de plastia peretelui abdominal.

-invaginatia bontului apendicular (4 cazuri in literatura: punctul care a determinat invaginatia a fost bontul infundat al apendicelui -reinterventia si tratamentul invaginatiei.

Complicatii postoperatorii tardive si sechelare:

-ocluzia intestinala prin bride - reinterventii si adezioliza.

-eventratia postoperatorie necesita plastia peretelui abdominal.

-hernia inghinala dreapta postapendicectomie prin sectionarea nervilor motorii ai peretelui abdominal inferior-necesita cura herniei.

-cicatricea inestetica vicioasa, cheloida, dureroasa.

-apendicita postapendicectomie apare in cazul plastronului periapendicular fara apendicectomie. In cazul apendicectomiei incomplete sau in cazurile in care blocul apendicular nu a fost infundat, necesita reinterventie si complectarea apendicectomie.

-granulomul de fir impune incizie, extragerea firelor sau drenajul microabceselor din jurul firelor.

Se va externa bolnava in ziua a 3-4-a postoperator cu urmatoarele recomandari:

-regim igieno-dietetic

-schimbarea pansamentului zilnic si scoaterea firelor in ziua a 7-a.

-reluarea treptata a activitatii, evitarea eforturilor fizice timp de 6 luni

-reintegrare socio-profesionala

Prognosticul cazului imediat si la distanta, vital, anatomic si functional este bun mortalitatea postoperatorie apropiata de zero.

Particularitatea cazului: este vorba despre o apendicita acuta flegmonoasa la o pacienta tanara fara tare organice.