CHISTUL HIDATIC PULMONAR

CHISTUL HIDATIC PULMONAR

GENERALITATI

Hidatidoza toracica este o boala severa atat prin frecventa Tnca destui de crescuta Tn tara noastra, prin lipsa unui tratament medicamentos patogenic specific, prin gravitatea complicatiilor pe care Ie ge-nereaza, cat si prin faptui ca se poate localiza Tn toate organele si tesuturile corpului uman. Benigni-tatea aparenta a acesteia nu poate contrazice aceas-ta afirmatie ci, din contra, impune o aprofundare a acestei boli si mai ales a metodelor de diagnostic precoce, Tnaintea aparitiei complicatiilor deoarece evolutia acestei afectiuni este caracterizata prin aparitia unor complicatii grave.

Preferam termenul de hidatidoza toracica Tn lo-cul celui de chist hidatic pulmonar, deoarece acesta se poate localiza Tn toate organele cavitatii tora-cice: plaman, pleura, mediastin, cord, diafragm, pe-retele toracic si unele asociatii simultane (ex.: cord si plaman, plaman si pleura, plaman si diafragm etc.).

De obicei, chistui hidatic poate fi definit ca o boala parazitara frecventa la animale si Tntalnita accidental si la om, caracterizata prin dezvoltarea cu aspect tumoral a larvei de Taenia Echinocococcus.

Consideram util sa precizam de la Tnceput ca-racteristicile acestei afectiuni:

1. Boala, Tn aparenta benigna, datorita evolutiei lente si multa vreme asimptomatice, dar grava prin complicatiile pe care Ie poate genera Tn cazul Tn care nu este diagnosticata si tratata Tnaintea aparitiei complicatiilor.

2. Metodele de profilaxie si igiena pot contribui la scaderea endemiei printr-o legislatie severa de politic sanitar-veterinara, asa se explica faptui ca Tn multe tari occidentale aceasta boala nu este Tntalnita decat la imigranti.

3. Nu exista pana Tn prezent un tratament medicamentos specific. Au fost Tncercate diverse prepa-rate ex.: tartratui de antimoniu, saruri de pipera-zina, timolul iodat, iar din 1970 derivatii benizimida-zolului (15-20 mg/kilocorp), albendazolul sulfoxid (10-15 mg/kilocorp). Ultimile sunt recomandate Tn tratamentui preoperator si postoperator, mai ales Tn cazuri Tn care accidental intraoperator s-a spart hidatida.

4. Diagnosticul pozitiv Tn unele cazuri ar putea fi dificil Tn absenta unui examen computer-tomograf.

5. La femei, si mai ales Tn timpul sarcinii, am constatat o agravare Tn evolutia chistului hidatic.

6. Exista si forme anatomo-patologice denumite de noi maligne inoperabile, ca de ex.: hidatidoza difuza bilaterala multiloculara.

7. Contrar afirmatiilor clasice, noi consideram complicatia cea mai frecventa a chistului hidatic de

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

spargere si evacuare partiala a confinutului cauzata de infectia perichistului si nu la origine traumatica. Acest concept este demonstrat de multiple aspecte ex.: chisturi hidatice gigante mai ales la copii, care practic ocupa un hemitorace; chisturi pulmonare supradiafragmatice supuse continuu traumatismului respirator dinamic etc.

ISTORIC

Boala hidatica este cunoscuta din antichitate Tnca de la Hipocrate, dar ea a Tnceput sa fie stu-diata mai ales de lucrarile lui Feliz Deve care a adus contributii extrem de valoroase, multe valabile si astazi prin precizarea celor 2 cicluri ale echino-cocozei pulmonare.

Amintim de asemenea si lucrarile Geofrey (1804) Laenec, Trousseau, Bird.

Inca de la Congresul de Chirurgie de la Moscova (1896) s-a precizat ca singurul tratament al chis-tului hidatic pulmonar este eel chirurgical, afirmatie valabila si astazi.

Au mai adus contributii patogenice si terapeu-tice: Perez-Fontana, Hugon, Dubau, iar la noi Tn tara prof. Juvara si prof. Coman, care au descris un procedeu tehnic chirurgical original de extractie intacta a membranei hidatice.

CLASIFICARE

Hidatidoza toracica poate fi clasificata pe baza criteriului topografic Tn:

1. Pulmonara:

. Unica - uni sau bilaterala.

. Multipla - uni sau bilaterala.

2. Pleurala.

3. Medistinala.

4. Diafragmatica.

5. Parietala.

6. Cardio-vasculara.

Cu specificatia ca ultimele 5 sunt mult mai rare. Asa de exemplu pe o statistics publicata de prof. Coman de 2 200 chisturi hidatice toracice, 2 058 au fost pulmonare (2, 5).

Desi plamanul reprezinta al 2-lea filtru circulator Tn care se poate localiza taenia echinococus, pri-mul filtru fiind eel hepatic, totusi localizarile pulmonare sunt cele mai frecvente, deoarece plamanul este singurul organ care primeste Tntregul debit cardiac.

Viermele cestod taenia echinococcus este format din 3 parfi:

- Scolex (cap).

- Gat.

- Strobila formata din 3-4 segmente numite pro-glote. Ultimul segment confine 400-800 oua. Oul contine Tn interiorul sau embrionul hexacant cu cele 6 carlige cu ajutorul carora patrunde prin peretii vaselor capilare, dupa eliberarea sa din coaja oului de catre sucurile digestive care dizolva aceasta cuticula (coaja) (5).

Taenia echinococcus are o existenta parazitara dubia:

1. Stare adulta, ca vierme Tn intestinul unor ani-male: caine, lup, vulpe, sacal.

2. Stare larvara, sub forma de chist hidatic, Tn viscerele unor animale-gazda intermediare (ierbivore, rozatoare) si, accidental, la om.

Deve a descris 2 cicluri Tn evolutia parazitului Tn care omul intervine Tn mod accidental Tn aceste cicluri luand locul animalelor ierbivore.

Larva parazitara numita chist hidatic este etapa veziculara a embrionului hexacant, are o forma sferica si continut lichidian si este format din 2 straturi (fig. 1).

NOTIUNI DE PARAZITOLOGIE

ChistuI hidatic este boala parazitara produsa prin dezvoltarea tumorala veziculara a larvei vier-melui cestod teen/a echinococus.

Fig. 1 - Structura chistului hidatic.

1. Membrana cuticulara; 2. MembranS germinativa; 3. Vezicuia fiica endogena; 4. Vezicula fiica exogena; 5. Adventice (peri-chist) - parenchim tasat; 6. Vezicula fiica libera dand na?tere la alta vezicula fiica; 7. Vezicula proligera dand na$tere la scolec$i;

8. Vezicula proligera cu perete rupt; 9. Vezicula proligerS cu scolec$i; 10. Scolex liber.

Chirurgia toracica

1. Membrana externa (cuticula) elastica, albi-cioasa compusa din chitina cu o grosime de aprox. 1 mm. Alcatuita din lamele suprapuse si permea-bila pentru moleculele mari si microbi.

2. Membrana parazitara (germinativa) capture membrana cuticulara, este granuloasa si cu partea sa rezistenta orientata spre exterior contri-buind la producerea straturilor cuticulare - pe fafa sa interna este stratui germinativ, care va da nas-tere veziculelor proligere, din care, dupa 6 luni, vor lua nastere veziculele proligere, care contin sco-tecsi. Acestia eliminati Tn natura prin intermediul viscerelor animalelor moarte sau sacrificate si inge-rate de caine dau nastere viermelui adult (=ciclu mare echinococic Deve).

Veziculele proligere sunt mici si pot fi pana la 120 Tntr-o vezicula mama, multe se desprind si plutesc Tn lichidul hidatic, care poate confine pana la 400 000 de elemente pe cm³ si, Tn medie, Tntr-un chist hidatic dau un numar enorm de scolecsi. Scolecsii, daca vin Tn contact cu tesuturile gazdei intermediare, prin ruptura chistului se pot transforma Tn chist hidatic (ciclu mic Deve, echinococoza se-cundara).

3. Lichidul hidatic din interiorul chistului are urmatoarele caracteristici: incolor, inodor, cu gust sarat, salciu, ca apa de stanca, cu densitatea 1008-1015 (?); pH alcalin sau neutru.

ETIOPATOGENIE

Cauze favorizante: mai frecvent Tn mediu rural si la anumite profesii: crescatori de animale, ciobani, frizeri de caini, regiuni riverane marilor, fluviilor;

sunt cunoscute unele tari cu crescatori de animale:

Islanda, Australia, Tunisia, Algeria, Argentina. La noi Tn tara: Dobrogea, regiunile montane.

a) Catea digestive. Ouale de teen/a echinococcus Tnghitite de om ajung Tn stomac, aici sucurile gastrice dizolva cuticula si pun Tn libertate embrio-nul hexacant.

Embrionul hexacant eliberat de sucurile gastrice patrunde Tn circulatia porta Tn ficat. Circulatia porta ar putea fi ocolita (Niesser) prin patrunderea embrionului hexacant Tntr-un vas chilifer si de aid, prin intermediul canalului limfatic, Tn vena cava superioara si de aici, Tn circulatia pulmonara Tn filtru pulmonar. Noi consideram calea digestiva singura si principala cale de infestare, celelalte cai descrise sunt Tndoielnice. Le vom aminti si noi, aceste teorii

susfin ca sucurile digestive nu sunt indispensabile pentru eliberarea embrionului hexacant.

b) Inocularea directa a embrionului hexacant prin conjunctiva oculara sau mucoasa pituitara, mu-coasa bucofaringiana sau direct prin muscatra de caine. Aceasta cale de infestare nu este confirmata de experienfa clinica.

c) Inocularea embrionului hexacant pe cale tra-heobron^ica prin inhalarea oualelor de parazit prin praf. Aceasta teorie a fost sustinuta de Bird (1877). Ea a cautat sa fie susfinuta experimental de Alexinsky si Deve, dar la necropsia animalului de experienta s-a gasit si un chist hidatic renal - deci prin deglutitie o parte din materialul inhalat pe cale bronsica a urmat tot calea digestiva, fapt ce pune la Tndoiala posibilitatea infestarii pe cale aeriana. Aceasta cale de infestare a mai fost sustinuta de Kovacevic, iar la noi de Popper si Juvara (8).

ANATOMIE PATOLOGICA

ParazituI odata grefat Tn tesutui pulmonar produce leziuni anatomo-patologice multiple asupra gazdei, cunoasterea acestora ne ajuta sa Tntele-gem: semiologia, evolutia, complicatiile si terapeu-tica acestora.

Leziunile produse gazdei (plamanului) difera Tn functie de timpul scurs de la infestare astfel:

A. In faza initiala cuprinsa Tntre momentui infestarii si al posibilitatii diagnostice, este etapa eel mai putin cunoscuta clinic, dar a fost studiata expe-timental de Deve pe iepurele de casa sacrificat de la 2 ore - pana la 500 zile. Astfel dupa 6 ore de la infestare se constata o alveolita catarala; dupa 72 de ore un focar de compensare pulmonara, iar dupa 10 zile se constata prezenta unui nodul denumit pseudo-tubercul echinococic.

B. In faza chistului hidatic constituit. Tn aceasta faza chistui hidatic este decelabil radiologic. Da-torita actiunii mecanice si a reactiei alergice o com-ponenta importanta este prezenta perichistului cu mare valoare Tn tehnica chirurgicala.

PerichistuI este format din 3 straturi:

a) Stratui intern din tesut hialin.

b) Stratui mijiociu conjunctivo-vascular si cu eozinofilie (denumit si strat de eozinofilie).

c) Stratui extern mai voluminos decat celelalte si este reprezentat de atelectazia alveolara.

Intre chist si perichist exista un spatiu virtual care permite enucleerea hidatidei.

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

Perez-Fontana, Liaras etc. studiind perichistui pe piese de rezecfie au ajuns la concluzia, gresita dupa parerea noastra, ca acesta ar fi format din 2 zone (10):

a) Zona exterioara de implantare parenchima-toasa cu o bronhie fistulizata si o retea bogata de capilare cu eozinofilie.

b) Un sac de expansiune de parenchim pulmo-nar usor clivabil si care reprezinta fundamentui stiintific al tehnicii chirurgicale Perez-Fontana, de extirpare a chistului cu perichist.

ChistuI hidatic produce leziuni si asupra arbore-lui bronsic producand fistule bronsice, Tnsa acestea sunt en bois vert produse prin diastazis.

C. In faza chistului complicat. Complicatia cea mai frecventa a chistului hidatic este ruptura aces-teia si evacuarea completa sau partiala a continu-tului sau. Prof. Coman a emis ipoteza ca infectia chistului se produce din afara, din perichist, infectie care afecteaza gazda si parazitul. Infectia produce moartea hidatidei, membrana hidatica devine fria-bila si lichidul hidatic tulbure, apare vomica, prin care se evacueaza lichidul hidatic Tn totalitate sau partial, si membrana hidatica este Tncarcerata pe fundul lojei chistice, o parte Tnsa sau, Tn unele cazuri, Tn totalitate, este evacuata odata ca vomica.

In supuratia chistului hidatic, complicatia sa cea mai frecventa, se disting 4 stadii:

1. Stadiul preruptura: Radiologic se constata aparitia unei imagini aeriene la polul superior al marginii chistice, aspectui de semiluna. Tn acest stadiu chistui nu este supurat.

2. Stadiul de piopneumoochist este dominat de 2 elemente:

. Ruptura membranei chistice.

. Vomica si supuratia lojei chistice.

3. Stadiul de Tnchistare: fistulele bronsice se pot obstrua si lichidul nu a fost evacuat Tn totalitate complicandu-se cu supuratia lojei si a lichidului capatand aspectui unui abces pulmonar.

4. Stadiul de retentie a membranei. Clinic se poate prezenta sub 2 aspecte:

a) Persistenta lojei chistice cu membrana reten-tionata pe fundul chistului - aspectui radiologic caracteristic al semnului ,,membranei ondulante' pe fundul lojei chistice.

b) Membrana hidatica Tncarcerata cu lichidul evacuat fara cavitatea aeriana; aici diagnosticul po-zitiv este dificil, Tn absenta unei anamneze aprofun-date din care sa reiasa vomica Tn antecedente, chiar Tn prezenta unui examen computer-tomograf.

CLINICA

Simptomatologia este o lunga perioada foarte saraca, chiar ani de zile, deseori diagnosticul fiind Tntamplator cu ocazia unui examen radiologic.

A. Simptomatologia depinde de urmatorii factori:

a) Topografia chistului.

b) Volumul.

c) Stadiul de evolufie (necomplicat, complicat).

d) Varsta bolnavului (la copii de remarcat nanis-mul hidatic).

e) Profesia si nivelul cultural si economico-so-cial.

f) Politica sanitara a statului (obligativitatea con-troalelor periodice prin MRF; a examenului radio-logic la: angajare, arrnata, casatorie etc.).

Simptomatologia trebuie studiata Tn mod special Tn raport cu stadiul evolutiv al bolii.

In chistui hidatic necomplicat

A. Semnele subiective sunt direct proportionale cu factorii amintiti mai sus. Se remarca faptui ca la chistui hidatic unic clinica este mai saraca Tn raport cu chistui hidatic multiplu uni- sau bilateral. De asemenea la chistui hidatic gigant, chiar daca este unic, Simptomatologia este mult mai evidenta.

a) Durerea toracica este un simptom inconstant, este prezent numai Tn chisturile periferice si volu-minoase.

b) Dispneea este prezenta Tn chisturile hidatice gigante, sau Tn cele bilaterale, unice sau multiple.

c) Tusea de asemenea este mai rara Tn chistui necomplicat, aparitia tusei este semnalul de alarma al unor viitoare complicatii.

d) Hemoptizia. Denumit de Dieulafoy ,,marele simptom al chistului hidatic' este dupa experienta noastra mai rar Tn chistui hidatic necomplicat;

alaturi de tuse el prevesteste aparitia complicatiei.

Hemoptiziile sunt mici si repetate si reprezinta un element favorabil deoarece forteaza bolnavul sa se prezinte la controlul medical, hemoptizia fiind un semnal de alarma.

e) Urticarie. Considerata multa vreme drept semn patognomonic pentru chistui hidatic, se Tntalneste mai rar Tn practica.

B. Semnele objective. Sunt de asemenea sa-race Tn majoritatea cazurilor, dar prezente Tn chisturile gigante sau multiple. Astfel, palpitatia, percutia, auscultatia sunt asemanatoare ca Tn orice opacitati toracice.

Chirurgia toracica

Simptomatolgia in chistui hidatic complicat.

Complicatia cea mai frecventa a chistului hidatic pulmonar este ruptura acestuia.

Mecanismul rupturii chistului hidatic pulmonar a suscitat mai multe teorii care aveau ca baza rolul factorului mecanic. Prof. Coman a combatut aceste teorii sustinand ca ruptura chistului este secundara infectiei perichistului, cunoscand sensibilitatea mare a hidatidei la infectie cu moartea acesteia si ruptura membranei hidatice.

Conform teoriei prof. Coman, pentru ruperea chistului hidatic sunt necesare 3 conditii:

a. prezenta fistulelor bronsice;

b. infectia perichistului;

c. existenta traumatismului static si dinamic de mecanica ventilatorie.

Simptomul patognomonic al rupturii chistului hidatic este vomica; ea are urmatoarele caracteris-tici: este brutala, cu chinte de tuse pre- si Tn timpul vomicii; este rapida; volumul ei este Tn raport cu dimensiunile chistului; lichidul eliminat este clar, limpede ,,ca apa de stanca', cu gust amarui, salciu;

poate contine fragmente de membrana hidatica cu aspect de albu? de ou, iar examenul microscopic poate pune Tn evidenta scolecsi sau carlige de embrion hexacante.

Vomica hidatica poate genera unele complicatii Tn raport cu: volumul chisturilor; varsta bolnavilor (la copii sau batrani), daca apare Tn timpul somnului sau Tn public cand bolnavii au tendinta sa se opuna vomei:

a. inundatia traheo-bronsica sau chiar sindrom Mendelson, cu stop resirator;

b. soc anafilactic cu urticarie, convulsii, edem Quinke, care trebuie combatut cu corticoterapie;

c. complicatii hemoragice: Tn unele cazuri vomica este precedata de hemoptizii sau dupa vomica pot apare hemoptizii;

d. complicatia cea mai frecventa si practic obli-gatorie este supuratia lojei chistice.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul chistului hidatic necomplicat se pune atat pe exameneleclinice cat mai ales cu ajutorul examenelor paraclinice.

Examenele clinice

1. Anamneza este foarte importanta prin urmatoarele elemente:

a. Profesia: cioban, frizer de caini, macelar;

b. Domiciliu: zonele endemice (Dobrogea, jude-tele riverane Dunarii, judetele de munte).

c. Simptome: dureri toracice, urticarie, tuse, spute, hemoptizie.

2. Examenele clinice: starea generala buna Tn contrast cu imaginile radiologice; examenul obiec-tiv: matitate neta bine delimitata cu murmur vezi-cular abolit la acest nivel.

Metode de investigate paraclinice

1. Eozinofilia 5%;

2. Eozinofilia provocata, Tnainte si dupa intra-dermoreactia Casoni; daca eozinofilia creste -reactia este pozitiva.

3. Intradermoreactia Casoni cu antigen hidatic uman; se injecteaza intradermic 2-3 diviziuni de 1 ml si pe celalalt antebrat idem, ser fiziologic;

rezultatui se citeste din 10 Tn 10 minute.

4. Reactia Weinberg-PTrvu de fixare a comple-mentului.

5. Reactia ELISA (reactia de hemoaglutinare indirecta, contraimunoforeza) (11). Reactia ELISA este o reactie de imunitate umorala imediata cu cercetarea anticorpilor de tip umoral.

6. Examenul sputei poate pune Tn evidenta, mai ales la cele complicate, material hidatic.

7. Examenul radiologic este eel mai important:

radiografia de fata si profil: imagine tipica de chist hidatic pulmonar (o opacitate ovalara, bine delimitata, omogena, intensitate subcostala prin inter-mediul careia se vad coastele). Imaginea clasica de opacitate rotunda trasa cu compasul nu este pa-tognomonica pentru chist hidatic pulmonar (fig. 2).

8. Examenul radioscopic are avantajul exami-narii Tn dinamica; semnul Brjozovshi-Linberg cunos-cut si sub numele de respirafie a chistului, care Tsi modifica diametrele Tn raport cu fazele respiratorii:

inspir, expir.

9. Tn chistui hidatic complicat examenul radiologic este caracteristic:

a. Tn stadiul de preruptura imaginea de semiluna la polul superior al opacitatii, iar clinic concomitent cu tuse si spute hemoptoice;

b. Tn eel evacuat: cavitatea intraparenchima-toasa bine delimitata cu semnul membranei ondu-late pe fundul lojei chistice (fig. 3, 4, 5).

c. Tn eel cu membrana Tncarcerata si lichid evacuat apare o opacitate omogena bine delimitata (vomica Tn anamneza).

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

Fig. 4 - Acelasi caz radiografie de profil, chist evacuat localizat

Fig. 2 - Radiografie profil imagine tipica de chist hidatic lob infe- ^ ^p

nor drept. -' .

Fig. 3 - Radiografie fata, imagine de chist hidatic evacuat.

10. Examenul computer-tomograf: este exame-nul eel mai valoros, deoarece precizeaza $i conti-nutui lichidian al opacitatii.

11. Examenul RMN este de asemenea valoros.

12. Ecografia poate aduce date privind continu-tul lichidian al opacitatii.

13. Examenul bronhoscopic poate de asemenea aduce date utile la precizarea diagnosticului, deoarece, prin intermediul fistulelor bronsice, poate vizualiza mernbrana hidatica.

Fig. 5 - Radiografie profil drept, imagine tipicS de chist hidatic evacuat cu mernbrana Tncarcerata pe fundul cavitatii - situata In lobul superior drept.

A. Diagnosticul pozitiv

Se bazeaza pe elementele amintite mai sus, cu su-blinierea ca astazi examenul computer-tomograf a

Chirurgia toracica

Fig. 6 - Tomografie pulmonara dr. Imagine de tuberculom pulmonar lob superior drept.

2. Tumorile bronhopulmonare maligne, primitive sau metastatice - ajuta: examenul bronhoscopic, starea generala, CT.

3. Tumorile bronhopulmonare benigne: hamarto-mul are calcifieri intratumorale leiomiomul, heman-giomul - ex. CT este edificator;

4. Malformatii congenitale bronhopulmonare:

. ChistuI aerian infectat si umplut cu lichid.

. Chisturile bronhogenetice.

. Sechestratia pulmonara - ex. CT este important, poate decela prezenta arterei anor-male direct din aorta, semn patognomonic al sechestratiei pulmonare.

5. Anevrismul de aorta - formatia la examenul radioscopic este pulsatila.

6. Anevrismele arterio-venoase intrapulmonare.

7. Tumorile pulmonare ,,fantoma'.

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

12. Cu diafragmul en brioche.

13. Cu sarcomul pulmonar - ex. CT este edifi-cator.

C. Diagnosticul pozitiv Tn chistui hidatic complicat

1. Stadiul de preruptura

Elementele cu ajutorul carora se precizeaza diagnosticul:

a. Anamneza: spute hemoptoice, tuse, hemoptizii. b. Examenul radiologic este caracteristic: imagi-nea de semiluna la polul superior al opacitatii; exa-menul CT, continutui lichidian al opacitatilor.

2. fn chistui hidatic evacuat

a. Anamneza: vomica cu caracteristicile ei pe care le-am mentionat mai sus.

b. Examenul radiologic tipic, pe care de ase-menea l-am mentionat la examenele paraclinice.

D. Diagnosticul diferenfial Tn chistui hidatic complicat

Trebuie facut cu urmatoarele afectiuni:

1. Malformatii congenitale bronhopulmonare

. chistui aerian gigant;

. chisturile bronhogenice evacuate.

2. TBC cavitar balonizata - ex. BK, anteceden-tele.

3. Pleurezia Tnchistata si evacuata prin bronhie.

4. Abcesul pulmonar - ex. radiologic arata le-ziunile de pneumonie pericavitara.

5. Cu cancerul bronhopulmonar abcedat dar (fig. 9) anamneza, ex. bronhoscopic si CT sunt edifi-catoare.

6. Cu herniile hiatale: ex. baritat este edificator.

7. Cu herniile diafragmatice congenitale - dese-ori examenul baritat digestiv Tn Trendelenburg.

TRATAMENT

TratamentuI chisturilor hidatice necomplicate cat si al celor complicate este exclusiv chirurgical.

TratamentuI chirurgical al chisturilor hidatice pulmonare necomplicate.

Tn tratamentui chirurgical al acestora s-au re-comandat mai multe metode; noi recomandam me-todele, care urmaresc extragerea intacta a hidatidei.

Fig. 9 - Radiografie pulmonara profil drept - tumora lob inferior drept abcedat.

Obiectivele tratamentului chirurgical:

1. Extragerea hidatidei.

2. TratamentuI lojei chistice.

Pana la aparitia specialitatii de anestezie-reani-mare cu intubatie oro-traheala si circuit Tnchis, vechii chirurgi se temeau de pericolele pneumo-toraxului chirurgical si recomandau abordul chistului Tn 2 timpi: crearea unei simfize pleurale si Tn timpul 2 punctionarea chistului cu evacuarea acestuia si a membranei hidatice cunoscut sub denumirea de procedeui Lamas-Mondino. Sau aiti autori practicau Tn primul timp un pneumotorax intrapleural cu pre-siuni negative de adaptare si ulterior Tn timpul 2 abordul chistului. Aceste metode nu se mai practice astazi (1).

Abordul chistului hidatic se face prin toracotomie Tnsa si aici sunt mai multe procedee:

a. procedee care prin punctie evacueaza lichidul si apoi extrag membrana hidatica:

- Procedeui Arce. Punctionarea chistului cu evacuare lenta a lichidului.

- Procedeui Finocheto. Punctionarea cu un ac gros a chistului si evacuarea brutala a lichidului cu ajutorul unui aspirator si apoi a membranei hidatice

- Procedeui Barret. Punctionarea chistului cu un ac subtire si evacuarea unei mid cavitati de lichid hidatic pentru detensionarea chistului si apoi se face o incizie a perichistului la nivelul exteriorizarii chistului si se extrage apoi hidatida.

Chirurgia toracicS

b. Metode de extragere intacta a hidatidei

ProcedeuI Dubau (4). Se face incizia perichis-tului la nivelul exteriorizarii chistului - si apoi se extrage chistul. Este un procedeu pe care nu-1 recomandam deoarece la acest nivel se Tntalnesc 2 forte suprapuse: forta elastica a plamanului, care Impinge chistul spre periferie si tensiunea din peri-chist care se opune; de aceea, la acest nivel, poate fi spart chistul.

- ProcedeuI Hugon. Urmareste sa evite acest rise prin abordul perichistului la jonctiunea dintre parenchimul pulmonar si exteriorizarea chistului facand o pneumonie la acest nivel (12).

- ProcedeuI prof. Coman. Prof. Coman urma-reste sa evite riscul de efractie a chistului, Tnlatu-rand dezavantajele primelor 2 procedee astfel (2):

. Abordeaza chistul printr-o pneumonie la distanta de exteriroizarea chistului.

. Face tuseui perichistului perforandu-l, Tn acest moment, membrana hidatica her-niaza la acest nivel.

. Cu cele 2 police prin efractiune mareste bresa din perichist si extrage cu palma chistul hidatic intact. De remarcat ca Tn aceste manevre nu se folosesc instrumente taioase.

- Procedeu Perez-Fontana. Se bazeaza pe con-ceptia gresita conform careia Tntre perichist si parenchimul pulmonar ar exista un plan de clivaj - Tn esenta procedeui Perez-Fontana este o segmen-tectomie atipica, deoarece face extirparea Tn bloc a chistului si a perichistului - procedeu pe care nu-l recomandam.

- Procedeu de rezectie pulmonara. Efectuarea unei rezectii pulmonare, segmentare, lobare, pluri-segmentare sau atipice, noi nu o recomandam, o considerm abuziva si ilogica; ea ramane o indicatie de exceptie si numai atunci cand teritoriul pulmonar este compromis.

Atitudinea fata de loja chistica. Exista mai multe tehnici recomandate Tn ceea ce priveste loja chistica ramasa dupa extragerea chistului.

- ProcedeuI Posadas-Carpinisan practica rezec-tia perichistului pana la jonctiunea cu parenchimul pulmonar si lasa libera loja chistica (1).

- ProcedeuI Prohosea-Juvara adauga la procedeui Posadas-Carpinisan 2 elemente: sutura fistu-lelor bronsice si plombarea lojei chistice cu un lambou din muschii intercostali (1, 8).

- ProcedeuI Gerulanos. Dreneaza loja chistica cu un tub de dren subtire introdus prin parenchimul pulmonar Tn loja chistica si fac sutura perichistului, pe unde s-a evacuat chistul.

- ProcedeuI DOR. Face sutura fistulelor bronsice si capitonajul lojei chistice (4).

- ProcedeuI prof. Coman. Pe baza unei mari experience (aprox. 2 500 chisturi hidatice operate) prof. Coman face capitonajul lojei chistice prin fire Tn ,,U' sau prin fire Tn cerclaj supraetajate. Nu face sutura (2 ) fistulelor bronsice. Face sutura perichistului cu surjet Tn ,,X' dus-Tntors. Nu rezeca mar-ginile perichistului pe care-l foloseste ca material de plombaj.

TratamentuI chistului hidatic complicat

a) In chistul hidatic evacuat si supurat dupa un tratament preoperator cu antibiotice cu spectru larg, prof. Coman recomanda acelasi procedeu conservator: incizia perichistului, evacuarea membranei hidatice Tncarcerate, deterjarea mecanica a lojei chistice; spalarea acesteia cu betadina; introdu-cerea a 5 milioane pulbere de penicilina si capitonajul lojei chistice fara sutura fistulelor bronsice.

b) Exereza pulmonara. Rezectia pulmonara este o indicatie de exceptie Tn chistul hidatic complicat si o recomandam numai atunci cand tesutui pulmonar respectiv este distrus si inexplicabil la inflamarea acestuia dupa evacuarea membranei hidatice.

Alte metode de tratament

- Procedee endoscopice. Autorii algerieni au recomandat tratamentui pe cale bronhoscopica: cu ajutorul bronhoscopului se vizualizeaza, prin inter-mediul fistulei bronsice, membrana hidatica; se per-foreaza si se aspira lichidul hidatic si membrana hidatica. Nu recomandam acest procedeu deoarece este riscant si incomplet mai ales Tn chisturile hidatice voluminoase.

- Chirurgia video-asistata. Prin toracoscopie se abordeaza chistul la nivelul perichistului, se eva-cueaza lichidul si membrana hidatica (3).

- ProcedeuI Akhan (1994). Face punctie dirijata transtoracica, cu ajutorul computer-tomografului eva-cueaza continutui sub protectia unui tratament cu Mebendozal. Este o metoda moderna care urmea-za sa fie analizata prin prisma rezultatelor, dar care o considerm totusi ca incompleta.

Complicafiile postoperatorii

Cu o tehnica corecta, complicatiile pot fi evitate. Printre complicatii cele mai frecvente sunt urmatoa-rele:

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

- Empiemul pleural mai ales cand sutura peri-chistului nu a fost etansa, sau Tn tehnicile fara capitonajul lojei chistice.

- Recidiva lojei chistice cand capitonajul a fost incorect executat.

- Supuratia lojei chistice.

- Hemoragia secundara. Este o complicatie grava cu hemoptizii uneori masive - este generata de capitonajul incorect si cand nu au fost respectate hemostaza lojei chistice Tn timpul capitonajului, s-au lezat vasele.

- Echinococoza secundara - atunci cand s-a efractionat chistui hidatic. In asemenea accidente intraoperator noi recomandam spalarea cavitatii pleurale cu solutie de apa oxigenata; solutia de ser hiperclorurat este ineficienta.

TratamentuI chisturilor hidatice bilaterale

Tn chisturile bilaterale atitudinea chirurgicala de-pinde de conceptia si experienta scolii chirurgicale respective. Sunt 2 metode (2, 5):

1. Abordul succesiv

a. Se abordeaza chistui sau chisturile hidatice unilateral si ulterior, dupa 1-3 luni, pe planul contro-lateral.

b. Abordul bilateral sau simultan. Tn acest caz exists 2 modalitati:

. Abordul bilateral simultan cu 2 echipe: o echipa Tn hemitoracele drept si Tn alta Tn eel stang, bolnavul Tn decubit dorsal deci prin toracotomii antero-laterale. Nu recomandam acest procedeu, deoarece nu exista o responsabilitate unica, fiind incomode caile de acces.

. Abordul bilateral simultan prin toracotomii succesive.

. Toracotomii axilare sau postero-laterale - o singura echipa care abordeaza hemitoracele cu problemele cele mai complexe. -dupa rezolvarea fara incidente sau accidente se Tntoarce bolnavul Tn decubit lateral pe partea operata si se abordeaza hemitoracele respectiv.

Este metoda pe care o recomandam; exista mai multe facilitafi:

- Caile de acces prin torace.

- 0 singura echipa.

- Daca au aparut incidente sau accidente se renunta la toracotomii controlaterale.

BIBLIOGRAFIE

1. Carpinisan C., Stan A. - Patologia chirurgicala a toracelui;

Editura Medicala, 1971, p.329-333.

2. Coman C., Coman B.C. - Tratat de patologie chirurgicala a toracelui. Editura Medicala, 1991, p.191-234.

3. Cotulbea R. - Chirurgia toracica. Editura Didactica si Pedagogics, 1999, p.147-157.

4. Dor J.i Humbert P. - Tactique actuelle de traitement chirurgicale du chyst hydatique du pouinon, Ann. Chir., 1960, 14, 345-359.

5. Gherman 1. - Boala hidatica, Editura Medicala, 1991, p.71-94.

6. Horvat ?i colab. - Considera(ii generale asupra chistelor hidatice cu localizare toracica, Journal de Chirurgie Tora-cique, vol.2, 1997, p.137-142.

7. Horvat T., Nicodin A., Cordo? I. - Chiste hidatice pulmo-nare. Patologia chirurgicala pentru admiterea la rezidentiat, vol. 2, 1997, p. 221-241.

8. Juvara I., Pri?cu A., Vasilescu D. - Chistui hidatic pulmo-nar. Editura Medicala, 1958.

9. Kourias B. A propos de 2 000 kystes hydatiques operes. Press Med., 1961, 69-95.

10. Liaras H, Hayel G., Pelisier G. - J. Chir., Paris, 1955, 71-125.

11. Stefanoiu V. - Metode si tehnici utilizate In diagnosticul hidatidozei; congresul IV de microbiologie medicals; 1-3 sept. 1988.

12. Ugon V.A. - Traitement de I'hidatidose pulmonaire. Rev. Thorax, 1962, 11.3; p. 153-160.