TRAUMATISME PRIN FRIG-DEGERATURILE

TRAUMATISME PRIN FRIG-DEGERATURILE

Expunerea organismului uman la frig este urmata de aparitia unor leziuni datorate pierderii de caldura.

Leziunile prin frig se impart in 2 categorii:

-leziuni locale: degeraturile

-generale: hipotermia sistemica

Aparitia leziunilor prin frig depinde de factori determinanti:

1.valoarea temperaturii ambientale

2.durata expunerii la frig

Factori favorizanti:

1.VITEZA VATULUI

Combinata cu temperatura scazuta constituie indexul VANT-FRIG.

In acest mod se explica aparitia unor leziuni prin frig la temperaturi care in mod normal nu produc leziuni tisulare.

Aerul este un conducator termic slab iar aerul rece este mai putin periculos pentru tesuturile vii decat combinatia dintre aerul rece si vant.

O temperatura de -6 gr.C combinata cu un vant de 70 km/h are un efect similar cu o temperatura a mediului ambiant de - 35 gr.C.

Factori favorizanti:

2.UMIDITATEA

Favorizeaza aparitia leziunilor prin frig datorita accelerarii transferului de caldura (apa este un cunducator termic mult mai bun in raport cu aerul).

DATE GENERALE

Factori favorizanti:

3.IMBRACAMINTEA NEADECVATA prin:

- insuficienta capacitate de conservare a caldurii organismului,

-imbracamintea prea stramta ce produce zone de constrictie cu tulburarea fluxului circulator intr-un segment al corpului,

-hainele ude contribuie la pierderea mai rapida de caldura a organismului.

Factori favorizanti:

4.STAREA PSIHICA

Exista o corelatie intre oboseala, apatie si incidenta leziunilor prin frig.

5.EFORTUL FIZIC

Creste pierderea de caldura. O mare cantitate de caldura se pierde la nivelul plamanilor prin accentuarea ritmului respirator si a volumului de aer respirat.

Factori favorizanti:

6.CONSUMUL DE ALCOOL prin:

-expunerea inconstienta la frig a persoanelor aflate in stare de ebrietate,

-alcoolul produce vasodilatatie si cresterea fluxului sangvin la suprafata corpului.

Pierderea de caldura duce la racirea sangelui din vasele periferice, cu 2 efecte:

A)scaderea temperaturii locale cu favorizarea aparitiei de leziuni localizate,

B)sangele racit se reintoarce in cord si plamani determinand scaderea temperaturii centrale a corpului.

Factori favorizanti:

7.CONSUMUL DE STUPEFIANTE

Actioneaza prin mecanisme asemanatoare alcoolului

8.EXISTENTA UNOR LEZIUNI PRIN FRIG IN ANTECEDENTE

Din motive inca necunoscute, existenta unor leziuni prin frig in antecedente face ca la o noua expunere la frig, chiar in conditii mai blande decat anterior, leziunile sa se instaleze mai rapid si cu mare intensitate.

Factori favorizanti:

9.FUMATUL

Determina vasoconstrictie si scaderea fluxului sanguin in special la nivelul extremitatilor.

10.IMOBILIZAREA PRELUNGITA

Miscarile sunt necesare pentru producerea de caldura si asigurarea unui bun flux sangvin, in special la nivelul extremitatilor.

11.RASA

Rasa neagra este mai susceptibila la leziuni prin frig.

DEGERATURILE

Inglobeaza modificarile functionale si lezionale tisulare localizate, produse sub actiunea frigului, in cursul expunerii mai mult sau mai putin indelungate la o temperatura mai mica de 0 gr.C.

Clasificare

Exista 2 sisteme de clasificare:

1.BAZAT PE SEMNELE OBIECTIVE aparute imediat dupa expunerea la frig si reincalzirea ulterioara.

2.BAZAT PE DATE CLINICE OBIECTIVE, la care se asociaza conditiile de mediu in care au aparut leziunile.

Clasificare

1.SISTEMUL BAZAT PE SEMNELE OBIECTIVE

4 grade ale degeraturilor:

GRADUL 1

Se caracterizeaza prin albirea ariei afectate.

Pot fi prezente eritemul si edemul.

Mai apar senzatia de raceala sau arsura.

Dupa vindecare se dezvolta frecvent cauzalgii, acestea indicand ca au existat si afectari ale elementelor nervoase.

GRADUL 2

Consta in aparitia flictenelor superficiale continand lichid clar sau laptos.

Eritemul si edemul inconjoara zonele cu flictene.

Aceste leziuni se vindeca de obicei spontan.

Lezarea flictenelor duce la desicare si necroza tisulara.

GRADUL 3

Consta in aparitia unor flictene cu continut sangvinolent sau sero-sangvinolent; sau arii de tegument de culoare alba sau alb-cenusie, fara flictene.

Prognosticul de vindecare spontana este foarte rezervat.

De obicei, leziunile cu flictene nu afecteaza intreaga grosime a tegumentului, ramanand rezerve epiteliale care permit o vindecare spontana.

Leziunile cu escare albe sau alb-cenusii, reprezinta o afectare a intregii grosimi a tegumentului.

GRADUL 4

Consta in cianoza intensa a segmentului afectat, fara aparitie de flictene sau edem local.

La cateva ore de la accident apare gangrena segmentului respectiv.

Clasificare

2. SISTEMUL BAZAT PE DATE CLINICE OBIECTIVE, la care se asociaza conditiile de mediu in care au aparut leziunile:

A)Leziuni cronice de tip degeratura

Apar incazul expunerii repetate intr-un mediu cu temperaturi scazute si umiditate crescuta (dar nu temperaturi foarte scazute care sa determine o degeratura propriu-zisa).

Se caracterizeaza prin aparitia, in special la nivelul extremitatilor, a unui disconfort local, insotit de eritem si edem.

Aceste simptome dispar spontan dupa incetarea expunerii la frig.

B)Piciorul de transee

Leziunile apar lent, in mai multe ore sau zile.

Se datoreaza expunerii piciorului la temperaturi nu foarte scazute (in general cuprinsa intre 1 si 10 gr.C) dar in conditii de umiditate.

Initial piciorul este amortit, anesteziat, durereaaparand doar la mobilizarea sau la suportarea greutatii corpului.

B)Piciorul de transee

Tegumentele sunt eritematoase de obicei, dar pot fi si palide; edemul este marcat.

Cand leziunile progreseaza, apar flictene cu continut seros sau sero-sangvinolent.

Necrozele tisulare apar rar, cele mai multe cazuri mergand spre vindecare spontana.

C)Degeraturile produse la altitudini mari

La altitudini cuprinse intre 8000 m- 12000m, temperatura medeiului exterior este cuprinsa intre -28 gr.-40gr.

Fiziopatologie

Tegumentul uman poate fi lezat in 2 moduri:

1.leziuni celulare directe

2.leziuni indirecte, cauzate de afectarea microcirculatie prin tromboza si ischemie

1.MODIFICARILE CELULARE DIRECTE

A.formarea de gheata in spatiul extracelular

B.formarea de gheata intracelular- determinata de inghetarea rapida, avand consecinte clinice mai severe

C.deshidratarea celulara

1.MODIFICARILE CELULARE DIRECTE

D.modificarea concentratiei electrolitilor intracelulari- ca urmare a deshidratarii celulare creste concentratia electrolitilor intracelulari, urmata de modificarea structurii proteinelor, alterarea membranelor lipidice, alterarea pH-ului celular si dezechilibrul activitatii chimice intercelulare, cu alterarea grava, in final, a membranei celulare

1.MODIFICARILE CELULARE DIRECTE

E.socul termic- temperaturile scazute determina tulburarea homeostaziei tesuturilor vii, producandu-se modificari incompatibile cu viata

F.denaturarea complexelor lipoproteice

In celulele afectate de frig, sinteza AND este inhibata. Apar modificari la nivelul nucleului celular si la nivelul structurilor citoplasmatice (mitocondrii, reticul endoplasmatic, aparat Golgi)

2.MODIFICARILE INDIRECTE

Sunt rezultatul afectarii microcirculatiei, determinand caracterul progresiv al leziunilor prin frig.

La temperaturi tisulare cuprinse intre 3 si 11 gr.C circulatia sangelui prin capilare se reduce cu 62% iar la nivelul arteriolelor si venulelor cu 35-40%.

In minutele imediat urmatoare dupa reincalzirea tesuturilor afectate de frig, apar 3 fenomene:

1.vasoconstrictia temporara a arteriolelor si venulelor,

2.MODIFICARILE INDIRECTE

2.reluarea fluxului sangvin,

3.descarcarea simultana si continua de emboli la nivelul vaselor mici.

Dupa o perioada de timp apare vasodilatatia, care progreseaza, atingand un maximum la 45 minute de la reincalzirea tesuturilor.

Se produce staza vasculara, hipoxemie si in final necroza tisulara.

O consecinta importanta a leziunilor prin frig este lezarea endoteliului vascular.

2.MODIFICARILE INDIRECTE

La 72 ore dupa inghetare si reincalzire se observa distrugerea acestuia la nivelul capilarelor si depunerea de fibrina in lumen.

Celulele endoteliale ale peretilor asculari protruzeaza in lumen iar in final se produce ocluzarea acestuia.

Leziunile prin frig afecteaza in mod deosebit venulele datorita circulatiei lente a sangelui la acest nivel.

Arteriolele sunt mai putin afectate datorita unui flux sangvin de 2 ori mai mare decat cel al venulelor.

2.MODIFICARILE INDIRECTE

Lezarea endoteliului vascular este urmata de apaitia trombilor plachetari (rosii), apoi trombi albi (formati din celule sangvine si fibrina).

Fluxul sangvin scade progresiv aparand fenomenul de sludge (innoroire).

Sludge-ul si staza duc in final la tromboza.

Mediatorii continuti in lichidul aflat in flictene- PGE2, PGF2a, TxB2- stimuleaza vasoconstrictia si agregarea plachetara.

TRATAMENT

Bolnavii cu leziuni prin frig trebuiesc transportati cat mai repede la spital.

In timpul transportului este indicata pastrarea pozitiei elevate a extremitatilor afectate de degeraturi.

Sunt contraindicate:

-aplicarea de gheata sau zapada pe leziuni,

-acoperirea cu paturi incalzite,

-debridarea flictenelor inainte de spitalizare.

TRATAMENT

Primele masuri care se iau dupa ajungerea in spital:

-indepartarea hainelor constrictive sau a celor de pe zonele afectate

-manipularea cu grija a segmentelor afectate pentru a evita producerea unor traumatisme suplimentare

-afectarea celulara directa este tratata prin reincalzire rapida- imersie in apa incalzita la 40-42 gr.C (singurul tratament acceptat pentru degeraturile de toate gradele)

TRATAMENT

Primele masuri care se iau dupa ajungerea in spital:

-daca temperatura centrala a organismului este scazuta trebuiesc luate masurile de resuscitare ale pacientului cu hipotermie sistemica

-dupa reincalzire apar dureri intense ce necesita administrarea de antialgice

-extremitatile sunt tinute in apa calda pana cand tegumentele zonelor afectate devin eritematoase (cel putin 30 min.). In acest timp extremitatile trebuiesc miscate activ/pasiv.

TRATAMENT

Reincalzirea rapida cu revenirea sensibilitatii si culoarea eritematoasa a tegumentelor sunt semne favorabile.

Persistenta tesuturilor reci fara sensibilitate si tegumentele palide intuneca prognosticul.

TRATAMENT

PROTOCOL PENTRU TRATAMENTUL DEGERATURILOR (Mc Cauley-1983)

1.reincalzirea rapida

2.debridarea flictenelor cu continut clar, care contin cantitati crescute de TxB2 si PGF2a

3.flictenele profunde cu continut hemoragic nu sunt debridate, doar se aspira continutul. Flictenele hemoragice se formeaza datorita lezarii plexurilor subdermice; debridarea acestora este contraindicata deoarece ar produce desicarea dermului profund cu necroza.

TRATAMENT

PROTOCOL PENTRU TRATAMENTUL DEGERATURILOR (Mc Cauley-1983)

4.profilaxia antitetanica

5.administrarea de antialgice in muschi sau in vena

6.administrarea de aspirina ca inhibitor al sintezei de PG si Tx. Dozele nu trebuie sa fie mari, pentru a evita efectele adverse.

7.administrarea de antibiotice injectabile

8.admistrarea de topice ce contin agenti care inhiba sinteza de PG si Tx

9.elevarea segmentelor afectate

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

In faza acuta a degeraturilor, tratamentul chirurgical are indicatii restranse:

- Incizia de decompresiune- in cazul unor escare constrictive

- Excizia escarei atunci cand exista un proces infectios sub aceasta cu nu poate fi controlat cu topice antibacteriene.

Tratamentul chirurgical este util dupa incheierea fazei acute, evolutive si delimitarea clara a zonelor de necroza.

Se practica debridarea necrozelor sau amputatia unor segmente ale extremitatilor.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

In cazul leziunilor care afecteaza toata grosimea tegumentului, dupa necrectomie se aplica grefe PLD.

Tardiv se pot efectua si procedee chirurgicale reconstructive.

SECHELELE DEGERATURILOR

1.transpiratii abundente

2.dureri cronice ale segmentelor afectate

3.sensibilitatea la frig a segmentelor afectate

4.amorteli ale segmentelor afectate

5.culoarea anormala a tegumentelor

6.edem cronic

7.redori articulare