TRAUMATOLOGIE TOPOGRAFICA

TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL (TCC)

Traumatismul cranio-cerebral implica leziuni ale partilor moi (scalpului), leziuni osoase (fracturi craniene) si leziuni ale continutului cutiei craniene (leziuni meningo-cerebrale).

In cele ce urmeaza vom prezenta mai pe larg acest tip de traumatism, atat datorita frecventei crescute cu care extremitatea cefalica este tinta diferitelor tipuri de agresiuni si sediul leziunilor in circumstante variare, cat si datorita gravitatii pe care aceste leziuni le pot avea, conducand la aparitia de complicatii si sechele cu mare potential invalidant sau la decesul victimei.

Leziunile pArTilor moi pericraniene Si faciale

Echimozele se constata mult mai rar la nivelul scalpului datorita particularitatilor de vascularizatie ale epicraniului, a grosimii tegumentelor si a prezentei parului care fac dificila sau imposibila examinarea.

Tumefactiile apar mult mai frecvent, consecinta unor hematoame localizate sau a edemului, datorate prezentei imediat sub tegumente a planului osos rezistent si a tesutului conjunctiv epicranian care opun rezistenta difuzarii revarsatului sanguin, atat in profunzime cat si in suprafata.

Revarsatele sanguine subtegumentare faciale se evidentiaza mai frecvent sub forma echimozelor, cu exceptia portiunii frontale a fetei si a regiunii mandibulare unde aceste leziuni au mai frecvent aspectul observat la nivelul zonelor paroase ale capului (superficialitatea planului osos, aderenta tegumentelor).

Cea mai frecventa localizare a echimozelor la nivelul fetei este cea palpebrala sau orbito-palpebrala unde, prezenta tesutului lax si grosimea redusa a tegumentului permit atat extinderea cat si exteriorizarea cu usurinta a revarsatului hematic subcutanat.

Echimozele cu aceasta localizare sunt insotite adesea de edem si de modificari secundare ale fantei palpebrale (ingustare sau inchidere).

O alta particularitate a echimozelor palpebrale/orbito-palpebrale o constituie modificarile de culoare in raport cu vechimea leziunilor, resorbtia producandu-se de obicei mai lent decat in cazul altor localizari.

Mecanismul de producere al echimozelor orbito-palpebrale este de obicei lovirea directa cu obiecte dure (frecvent pumn), o leziune strict localizata la aceasta regiune excluzand mecanismul de cadere pe planuri dure. Prezenta de echimoze palpebrale inferioare simetrice constituie un semn clinic de fractura a oaselor proprii nazale (chiar in lipsa unor modificari externe la acest nivel).

Prezenta echimozelor orbito-palpebrale ridica suspiciunea unei leziuni osoase de baza craniana interesand plafonul orbitar. Asocierea echimozelor cu hemoragie subconjunctivala sau cu plagi la nivelul reliefului osos orbitar constituie elemente de excludere a leziunii bazei craniului.

In cazul existentei de plagi ale arcadei sprancenoase sau mai rar, ale regiunii malare sau nazale si in prezenta echimozelor orbito-palpebrale, nu se poate exclude mecanismul de lovire de un plan dur, deoarece in aceste cazuri, revarsatul sanguin din regiunea plagii poate difuza cu usurinta in tesutul lax orbitar.

Echimozele localizate la nivelul buzelor si mucoasei labiale sunt frecvente, producerea lor fiind favorizata de asocierea plan dur subiacent (arcada dentara) -vascularizatie bogata loco-regionala.

Adesea echimozele sunt insotite de leziuni deschise - plagi contuze ale mucoasei, comprimata/strivita intre agentul traumatic si planul dento-alveolar.

Existenta planului osos superficial in anumite regiuni ale fetei (arcada sprancenoasa si zigomatico-malara, piramida nazala, regiunea mandibulara) creeaza posibilitatea producerii cu mai multa usurinta a fracturilor.

Excoriatiile sunt mai rare la nivelul scalpului (protectia regiuni de catre par) si se produc de obicei prin loviri tangentiale cu corpuri dure cu muchii sau asperitati, mai rar cu obiecte ascutite.

La nivelul fetei excoriatiile sunt frecvente in aceleasi conditii; predomina zgarierea cu unghiile si localizarea in zona fruntii, buzelor, obrajilor si a piramidei nazale.

Plagile scalpului, consecinte ale unui traumatism de intensitate crescuta, prezinta aspecte deosebite. Astfel, in lovirile cu sau de obiecte contondente se pot observa plagi liniare asemanatoare celor taiate. Examinarea atenta va putea duce la precizarea felului obiectului vulnerant: aspect liniar, regulat al marginilor si unghiuri ascutite-plagi taiate; 'punti de tesut', margini neregulate, tesutul invecinat excoriat sau echimozat-plagi contuze.

Leziuni asemanatoare se observa si in regiuni ale fetei: orbitara, mandibulara, zigomatica sau buze.

Un aspect deosebit in leziunile fetei este caracterul mutilant al unor plagi produse prin obiecte taietoare sau prin muscare, determinand prin leziunea initiala o lipsa de substanta (tegumentara sau profunda) cu caracter de slutire.

O problema majora in aprecierea tipului, a mecanismului de producere si a vechimii leziunilor de parti moi cranio-faciale apare atunci cind intervin modificari cadaverice distructive.

Leziunile traumatice ale ochilor

Leziunile traumatice ale pleoapelor sunt foarte frecvente si adesea insotite de un edem traumatic cu micsorarea sau inchiderea fantelor palpebrale. Sunt produse prin mechanism de lovire activa sau apar la distanta (fracturi de baza craniana). Plagile pleoapelor (contuze, taiate, excoriate, intepate etc.) sunt rar intalnite, ca si cele ale aparatului lacrimal.

Dintre leziunile traumatice ale conjunctivei, cea mai frecventa este hemoragia subconjunctivala, precum si chemozisul (infiltratia edematoasa), in ambele situatii vindecarea facandu-se fara sechele.

Leziunile traumatice ale corneei pot fi usoare (eroziuni epiteliale) sau grave, dupa traumatisme mai puternice cu distrugeri ale straturilor corneene, complicatii si sechele (opacifieri permanente ale corneei), pierderea vederii la ochiul afectat, ceea ce constituie pierderea functiei si infirmitate fizica permanenta.

Leziunile traumatice ale sclerei sunt rare, deoarece producerea lor presupune trecerea corpului dur prin orbita cu impact direct pe sclera (plagi, uneori cu prolaps, prin ruptura structurilor intraoculare si complicatii ulterioare).

Leziunile traumatice ale camerei anterioare pot determina glaucom cu pierderea progresiva si ireversibila a vederii.

Leziunile traumatice ale irisului sunt urmarea undei de impact si impingerii irisului spre cristalin, avand drept efect tulburari ale dinamicii pupilare.

Leziunile traumatice ale cristalinului constau adesea in deplasari (luxatii) sau leziuni penetrante urmate in final de cataracta posttraumatica si pierderea vederii.

Leziunile traumatice ale corpului vitros sunt in special vasculare avand drept consecinta extravazari; orice hemoragie in vitros are tendinta la resorbtie lenta cu persistenta de reziduri fibroase ce pot conduce la dezlipiri de retina.

Leziunile traumatice ale coroidei si ale retinei sunt vasodilatatia si edemul coroidian, hemoragiile, rupturile si dezlipirile de retina; toate aceste leziuni au gravitate deosebita putand duce la pierderea vederii centrale (in functie de sediul leziunii).

Corpii straini intraoculari apar frecvent in accidentele de munca; atunci cand sunt metalici se pot extrage cu un magnet, dar pot produce infectii. Alteori se opresc in vitros producand leziuni sau hemoragii coroido-retiniene.

Leziunile traumatice ale aparatului auditiv

Leziunile traumatice la nivelul pavilionului urechii pot fi echimoze, hematoame, excoriatii, plagi taiate, intepate, contuze, muscate.

Leziunile traumatice ale urechii medii mai frecvente sunt hemotimpanul si rupturile de timpan, produse prin mecanism de lovire activa sau pasiva cu corpuri dure contondente; lovirea activa cu palma peste ureche produce perforatii timpanale prin actiunea coloanei de aer antrenate;

Leziunile traumatice ale urechii interne sunt produse de obicei prin mecanism direct, urmarea unor plagi intepate transtimpanice (obiecte ascutite sau proiectile).

Leziunile craniului

In traumatismele de intensitate crescuta se pot produce fracturi ale oaselor craniene ale caror particularitati ridica probleme de etiologie si morfologie diferite de leziunile osoase cu alte localizari.

Desi prezenta unei fracturi craniene indica o forta traumatica crescuta, gravitatea unui traumatism craniocerebral nu este legata in mod obligatoriu de prezenta sau absenta fracturii craniene ci de leziunile meningo-cerebrale. Astfel, de multe ori exista leziuni intracraniene grave in lipsa fracturilor in timp ce, in alte cazuri desi se constata leziuni oasoase chiar intinse, tulburarile neurologice sunt minime sau lipsesc.

Fracturile craniene directe sunt localizate la locul impactului traumatic, forma si intinderea acestora fiind in legatura directa cu suprafata si greutatea obiectului vulnerant, cu intensitatea lovirii, cu localizarea si rezistenta osoasa.

In momentul lovirii, in raport cu gradul curburii regiunii craniene lezate, se produce o aplatizare sau chiar o depresiune a osului datorita elasticitatii sale. In lovirile de intensitate mai mica aceasta aplatizare a curburii osoase se poate redresa fara producerea de leziuni.

Daca elasticitatea osoasa este invinsa, prin "turtirea" segmentului de sfera (reprezentat de curbura osului) circumferinta zonei de impact se largeste, iar peretele osos se fisureaza pe un traiect dispus circular in jurul punctului de aplicare al fortei, la limita zonei de deformare producandu-se asa-numitele fracturi ecuatoriale (prin curbare).

Din punctul de impact spre zona periferica apar fisuri sau fracturi dispuse radiar (fracturi meridionale).

In cazul lovirilor de intensitate mai mica sau localizate in zone in care curbura calotei craniene este mai putin evidenta (regiunile frontala anterioara, scuama temporala) se produc de obicei numai fracturi liniare - meridionale.

Intinderea si aspectul fracturilor directe sunt in raport, in primul rand, cu intensitatea lovirii si gradul curburii osului. Un alt aspect pe care il poate lua o fractura directa la nivelul calotei este legat de marimea suprafetei de impact.

Cand suprafata de impact este mai mica de 4 cm² fractura poate reproduce forma si dimensiunile acestuia si face posibila identificarea caracteristicilor unui anume corp delict. In aceste cazuri se poate produce fie o infundare cu aspect de stantare (obiecte contondente), fie o perforare a osului cranian avand dimensiunile obiectului respectiv (taietor-intepator, intepator, despicator, proiectil).

Cand suprafata de impact este intre 4 cm² si 16 cm², forma obiectului vulnerant nu mai este reprodusa, aparand o fractura infundata cu eschile care lezeaza mai mult sau mai putin continutul intracranian.

In lovirile cu obiecte cu suprafata mare sau in caderi se produc de obicei fracturi liniare, fara a se exclude posibilitatea unei infundari in cazul impactului intr-o regiune craniana cu curbura accentuata.

Spre deosebire de fracturile ecuatoriale care sunt dispuse circular in vecinatatea punctului de impact, fracturile meridionale (indiferent daca sunt asociate sau nu cu fracturi ecuatoriale) pot iradia din focarul traumatic la distante mai mari sau mai mici, in raport cu intensitatea traumatismului si caracteristicile morfologice ale osului.

In cazul fracturilor cominutive multieschiloase se poate observa ca eschilele rezulta din intersectia fracturilor meridionale cu cele ecuatoriale.

Prin situatia sa anatomica, bolta craniana este mult mai expusa traumatismelor directe fata de baza. Mai rar, fracturile pot fi localizate insa numai la baza in zone accesibile unei loviri directe (etajele anterioare prin loviri la nivelul arcadei sprancenoase, regiunea mastoidiana).

Tot in mod direct se pot produce fracturi ale bazei (de obicei orificiale) in urma patrunderii unui proiectil sau a unui instrument taietor-intepator sau intepator prin orbita, fose nazale etc.

Prin mecanismul de lovire directa fracturile bazei craniului sunt consecinta iradierii dintr-un focar de fractura situat la nivelul boltii.

Un alt mecanism de producere al fracturilor bazei este cel 'mediat', leziunea osoasa producandu-se prin intermediul unei alte portiuni a scheletului, respectiv mandibula sau coloana vertebrala.

Aceste fracturi directe mediate ale bazei craniului nu apar cand se produce o solutie de continuitate a oaselor prin care se transmite forta traumatica (fractura de mandibula, coloana vertebrala, col femural, platou tibial etc.).

In mod exceptional se poate observa fractura inelara in jurul gaurii occipitale in caderile pe vertex, situatii in care de obicei se produc si fracturi ale boltii. In toate aceste cazuri de fracturi izolate ale bazei se impune confirmarea mecanismului "mediat" prin cercetarea prezentei leziunilor initiale produse de impact (barbie, regiuni fesiere, genunchi, calcai).

In ceea ce priveste iradierea la baza a fracturilor de bolta (situatie cel mai des observata in practica), aceasta se face in concordanta cu punctul de impact, directia liniei de iradiere la baza indicand inclinarea obiectului vulnerant fata de punctul de impact.

Intinderea la baza a liniei de fractura este in raport cu intensitatea traumatismului si cu rezistenta osoasa, fractura avand o dehiscenta mai mare in apropierea punctului de impact.

Astfel, fracturile din regiunea frontala iradiaza in etajele anterioare, cele din regiunea temporoparietala in etajele mijlocii si cele din regiunea occipitala in etajele posterioare ale bazei. Aceste fracturi insa, in raport cu intensitatea traumatismului pot sa se extinda la mai multe etaje ale bazei, numai in lovirile foarte puternice putandu-se observa fracturi care traverseaza baza craniului. In toate aceste situatii insa, dehiscenta maxima este in apropierea focarului de impact de la nivelul boltii.

Aceasta constatare este deosebit de importanta pentru diferentierea unei fracturi produse prin lovire intr-o anume zona a boltii de cele produse prin comprimarea craniului. In acest ultim mecanism, fractura care traverseaza baza craniului indiferent de directie este simetrica, dehiscenta maxima fiind in portiunea centrala a bazei si devenind mai ingusta spre polii de compresiune. Aceasta fractura meridionala a bazei craniului se produce in cazul comprimarii capului prin modificarea diametrului bazei in sensul scurtarii celui situat in directia compresiei si alungirii celui perpendicular, acesta din urma determinand o tractiune asupra bazei cu fracturarea initiala a portiunii medii a acestuia (fapt ce explica dehiscenta maxima la acest nivel).

Exista fracturi prin mecanisme indirecte atat la nivelul boltii cat si la cel al bazei explicandu-se prin modificari de curbura ale oaselor craniene sau prin propagarea fortei traumatizante prin peretele osos sub forma unor "vibratii" care produc oscilatii alternative de scurtare si alungire a diametrelor craniene cu producerea de fracturi indirecte, de obicei ale bazei.

In mod cu totul exceptional in practica se observa prezenta unor fracturi localizate la plafonul orbitar (fara nici o modificare traumatica a peretilor moi in regiunea orbito-frontala) in cazul impactelor puternice in regiunea occipitala (de obicei cu prezenta de fracturi), mecanism ce poate fi explicat prin scurtarea diametrului antero-posterior al craniului cu alungirea celui transversal, precum si prin fragilitatea deosebit de mare a oaselor plafonului orbitar. (De mentionat ca uneori astfel de leziuni pot fi produse in mod accidental in cursul manoperelor necropsice prin decolarea durei mater).

Astfel de fracturi sunt posibile si in cazul prezentei la nivelul punctului de impact a unei zone osoase mai rezistente care nu se fractureaza dar care transmite forta traumatica unei regiuni invecinate mai putin rezistente (de exemplu loviri la nivelul arcadelor sprancenoase cu fracturi situate in etajul anterior al bazei, ori impact la nivelul protuberantei occipitale cu fractura izolata in etajul posterior).

In realitate, in aceste cazuri nu poate fi acceptat un mecanism indirect propriu-zis (ca in situatia oaselor lungi, a coastelor sau mandibulei), deoarece transmiterea fortei traumatice se face in mod continuu si numai fractura apare la distanta, datorita unor particularitati osoase, fiind vorba astfel de un mod de producere numai aparent indirect.

Traiectul fracturilor de baza poate fi modificat datorita zonelor de rezistenta variata ale bazei, cu prezenta de orificii care constituie obstacole in propagarea undei de forta, acestea putandu-le limita sau devia traiectul.

Pe langa aceasta, baza craniului prezinta o serie de zone cu rezistenta crescuta (stalpii lui Felizet) pe care se sprijina bolta. Intre acesti stalpi exista zone cu rezistenta scazuta (plafoanele orbitale, etajele mijlocii, fosele occipitale), zone in care liniile de fractura se propaga cu mai multa usurinta. In consecinta, propagarea la baza a unei fracturi ar trebui sa se faca pe calea cea mai scurta si urmand zonele cele mai putin rezistente.

Cu toate acestea cazurile din practica arata frecventa crescuta a fracturilor de baza in anumite regiuni cum sunt stanca temporalului si regiunea bazilara. Acest fapt poate fi explicat, pentru stinca temporala prin existenta de cavitati intraosoase la acest nivel si pentru regiunea bazilara prin insumarea liniilor de forta transmise prin intermediul zonelor cu rezistenta crescuta.

In traumatismele produse prin lovire cu corpuri contondente, in raport cu dimensiunile suprafetei de impact apar fracturi care pot reproduce aceasta suprafata (de exemplu patrulatere in lovirile cu muchia unui topor sau ciocan, triunghiulare in lovirile cu un colt al acestor obiecte, ovalare sau circulare in loviri cu pietre etc.).

In traumatismele produse cu obiecte taietoare-despicatoare apar fracturi craniene cu dehiscenta sau lipsa de substanta osoasa reproducand lungimea si latimea lamei in raport cu adancimea pana la care aceasta a patruns in craniu. La extremitatile acestei zone de "despicare" apar fracturi sau fisuri liniare care pot indica directia de lovire.

In lovirile in care obiectul vulnerant formeaza cu suprafata craniana un unghi ascutit pot sa se observe asa-numitele 'fracturi in terasa', directia acestora indicand inclinarea obiectului fata de craniu.

In cazul lovirilor cu obiecte taietoare-intepatoare sau intepatoare, fracturile craniene au un aspect orificial, dimensiunile acestora reproducand mai mult sau mai putin fidel forma, marimea si unele caracteristici ale corpului vulnerant precum si (in raport si cu leziunile intracraniene) inclinarea si nivelul pina la care a patruns obiectul respectiv. Iradierile din focarul de fractura se pot situa la extremitati (in cazul obiectelor taietoare-intepatoare) sau sub forma de raze (in lovirile cu obiecte contondente)

Atunci cand directia de lovire este paralela sau aproape paralela cu suprafata craniana,indeosebi in cazul obiectelor despicatoare, se pot produce desprinderi ale tabliei externe cu exteriorizarea diploei si fara interesarea tabliei interne (asa-numitele fracturi prin "frecare" sau "radere"). In aceste cazuri nu apar linii de fractura prin iradieri si pot sa lipseasca modificarile meningocerebrale.

Un tip deosebit de leziune osoasa craniana il constituie leziunile produse prin proiectile. In raport cu distanta de la care se produce impuscarea, cu calibrul proiectilului, felul armei, al fortei explozive si cu inclinarea glontului fata de suprafata craniana, fracturile produse in acest mod variaza ca intindere si aspect.

In cazul impuscarilor cu arma avand teava lipita sau de la distanta foarte mica si indeosebi in cazul armelor de calibru mare, se produce asa-numita "explozie craniana": fracturi multiple, eschiloase, interesand atat bolta cat si baza, orificiul de intrare si iesire sunt greu sau imposibil de identificat. Acest efect numit "hidrodinamic", se explica prin cresterea brusca a presiunii intracraniene si transmiterea uniforma a fortei traumatizante asupra suprafetei endocraniene, fracturile producandu-se cu precadere in zonele mai putin rezistente sau putand interesa craniul in totalitate.

In impuscarile de la distante medii sau mari cu proiectil de calibru mic, in aspectul fracturii este caracteristica lipsa de substanta osoasa circulara sau ovalara (in raport cu inclinarea proiectilului fata de planul osos). In jurul orificiului se observa de obicei iradieri cu intindere variata (in raport cu forta de patrundere a proiectilului, cu calibrul acestuia si rezistenta osoasa). Datorita elasticitatii osoase, pe langa fracturile liniare care se dispun radial fata de orificiu, pot sa apara si fracturi sau fisuri circulare sau semicirculare concentrice, datorita indoirii planului osos in momentul impactului.

Ceea ce este caracteristic leziunilor prin impuscare este aspectul deosebit al orificiului de intrare fata de cel de iesire. Astfel lipsa de substanta osoasa prezinta forma unui trunchi de con al carui varf este situat la orificiul de intrare pe tablia externa in timp ce la orificiul de iesire acesta se observa la nivelul tabliei interne, cea externa fiind interesata pe o suprafata mai mare. In acest mod directia de tragere este indicata de aspectul leziunii osoase, varful trunchiului de con fiind indreptat spre locul de patrundere al proiectilului.

In tragerile de la distanta mai mare sau in cazul unor proiectile cu forta de patrundere mica se poate produce ricosarea acestora prin lovire de o portiune osoasa endocraniana mai rezistenta, fie cu schimbarea directiei glontului si iesirea sa printr-un punct de rezistenta scazuta a osului, fie cu retinerea sa intracraniana. Uneori prin ricosare se poate produce o rotire sau o inclinare mai mare sau mai mica a proiectilului, acesta putand produce un orificiu de iesire ovalar cu diametrul mare de dimensiuni variate sau chiar reproducandu-i lungimea. In impuscarile perpendiculare diametrul orificiului de intrare de pe tablia externa corespunde calibrului proiectilului. Pe traiectul canalului intracranian se pot gasi mici fragmente osoase antrenate de la orificiul de intrare de catre proiectil.

In impuscarile cu arme de vanatoare cu alice pot sa apara de asemenea explozii craniene (in tragerile cu arme avand teava lipita), orificii mari, neregulate cu eschile osoase si iradieri multiple (in tragerile de la distanta mica).

In cazul impuscarilor de la distanta mai mare apar fracturi orificiale, ovalare sau circulare reproducand dimensiunile alicelor, de obicei localizate in zone cu rezistenta osoasa redusa (orbite, solzul temporal). In aceste cazuri, in care distanta de tragere este mare se produce retentia intracraniana a alicelor, orificiile de iesire lipsind.

Un alt aspect medico-legal care poate fi precizat in urma studierii leziunilor craniene este succesiunea loviturilor. In traumatismele produse cu obiecte variate - indeosebi corpuri contondente si despicatoare - focarele lezionale pot fi multiple, adeseori producandu-se fracturi liniare care se intalnesc in anumite puncte.

Datorita prezentei unei solutii de continuitate osoasa determinata de o prima lovire, fracturile produse ulterior se opresc la nivelul celor initiale. In cazul lovirilor repetate, cu un numar mare de focare lezionale, se produc eschile multiple prin iradierea in diverse directii a liniilor de fractura astfel incat succesiunea loviturilor nu mai poate fi precizata.

Forma si relieful cranian, consistenta diferita a diverselor regiuni cu structuri mai mult sau mai putin compacte, orificiile si cavitatile intraosoase determina o varietate mare a formelor leziunilor osoase craniene; adesea apar aspecte atipice sau chiar paradoxale care scapa legilor generale privind producerea, propagarea si mecanismul lezional al fracturilor.

In mod exceptional, o fractura craniana se poate produce pe un os cu modificari preexistente - patologice sau traumatice - leziunile recente suprapunandu-se modificarilor anterioare.

In traumatismele cranio-cerebrale mortale, observatia atenta si analitica a leziunilor osoase craniene este cea care ofera cele mai multe puncte de reper in elucidarea problemelor medico-legale ale unui caz, atat in ceea ce priveste mecanismul lezional si obiectul vulnerant, cat si in aprecierea gravitatii leziunilor si a raportului de cauzalitate dintre traumatismul initial si urmarile acestuia.

Leziunile meningo-cerebrale

Sunt leziuni specifice, nespecifice, tardive (finale) si de contralovitura.

Leziunile specifice sunt contuzia si dilacerarea.

Comotia cerebrala este un sindrom functional caracterizat prin pierderea starii de constienta, rapid si complet remisiva; lichidul cefalo-rahidian (LCR) este clar; substratul comotiei cerebrale il reprezinta modificarile de sarcini electrice la nivelul membranei neuronale a sistemului reticulat activator ascendent.

a. Contuzia cerebrala este o leziune de tip hemoragic, fara solutie de continuitate a creierului.

Mecanismul de producere este fie direct la locul de impact, fie de contralovitura.

Din punct de vedere morfologic, contuzia cerebrala poate fi localizata (cortico-subcorticala, de forma triunghiulara cu baza spre suprafata creierului, cu hemoragii circumscrise si cu distrugeri de substanta nervoasa) si difuza.

Din punct de vedere clinic, dupa intensitate, contuzia cerebrala se clasifica in minora, medie si grava.

contuzie minora:

pierderea starii de constienta de scurta durata (minute);

semnele neurologice pot lipsi;

LCR usor hemoragic;

revenirea este completa.

contuzie medie :

pierderea starii de constienta de durata mai mare (cateva ore);

revenire lenta;

apar modificari neurologice obiective;

LCR hemoragic;

uneori sechele neurologice.

contuzie grava :

coma profunda care duce cel mai adesea la moarte;

sechele neurologice in cazurile rare de supravietuire.

Macroscopic aspectul este de puncte negre ce nu dispar la radere si spalare.

b. Dilacerarea cerebrala este o solutie de continuitate a creierului cu modificarea arhitectoniei acestuia, tesutul cerebral fiind amestecat cu sange.

Se realizeaza prin penetrarea unui corp contondent, prin deceleratie brusca si pe traiectul fracturilor craniene cominutive denivelate sau de baza craniana.

Sunt descrise doua forme: dilacerarea superficiala (cortico-subcorticala) si dilacerarea profunda.

In evolutie, zona de dilacerare este inlocuita de cicatrice meningo-cerebrala.

Este o leziune de obicei direct si neconditionat mortala.

Leziunile nespecifice sunt edemul cerebral, revarsatele sangvine, vasotromboza si leziunile ischemice.

a. Edemul cerebral nu este numai o leziune posttraumatica, el insotind orice proces patologic cerebral. Creierul este marit de volum, circumvolutiunile aplatizate, santurile dintre ele sterse, demarcatia intre substanta alba si cenusie aste estompata, scad dimensiunile ventriculilor (pensare), consistenta este ferma iar culoarea palid-sidefie.

Edemul cerebral poate duce direc la moartea victimei.

b. Revarsatele sangvine:

- hematomul extradural: este o acumulare de sange intre planul osos si dura mater. In majoritatea cazurilor este insotit de fracturi craniene aparand la intersectia unui vas cu linia de fractura.

Este exclusiv traumatic mecanic (exceptie carbonizarea); de obicei este limitat la aria unui singur os cranian (care are o fractura) si poate ajunge pana la 200 ml.

Apare numai in focarul de lovire (nu apare niciodata ca leziune de contralovitura).

Din punct de vedere clinic apare pierderea constientei de durata variabila cu fenomene neurologice trecatoare sau persistente.

Evolutiv, poate exista un interval liber (12-24 h, maxim 48 h) in care pacientul isi revine si apoi apare agravarea starii generale, tulburarea starii de constienta pina la coma si moarte.

Este o mare urgenta neurochirurgicala impunand evacuare rapida, altfel prin cresterea in dimensiuni si volum determina compresiune cerebrala cu evolutie letala.

- hematomul subdural: este un revarsat sanguin intre dura mater si arahnoida; poate fi uni sau bilateral, acoperind o arie sau toata suprafata creierului ; are ca frecventa crescuta a mecanismului de producere deceleratia, nefiind exclusiv traumatic; se asociaza cu fractura craniana dar poate apare si in absenta ei.

Pentru a se motiva etiologia traumatica, trebuie sa existe asocierea lui cu leziuni de parti moi, de calota si/sau meningo-cerebrale.

Hematoamele traumatice apar pe convexitatea craniului; cand sunt de dimensiuni mari se pot extinde si la baza; de asemenea, apar in focarul de lovire directa dar si in focarul de contralovitura, in avand un caracter bipolar.

Hematomul subdural poate avea o evolutie acuta, subacuta si cronica.

Aspectul morfologic depinde de vechime: in primele ore sangele este lichid, dupa cca. 24-48 h sangele este serocoagulat, dupa 3-4 zile la periferia hematomului se formeaza o fina membrana de fibrina care in 2-3 saptamani se transforma in tesut de granulatie. Dupa cca. o luna la periferie se formeaza o membrana conjunctiva evidenta impregnata cu pigment hematic.

Tabloul clinic este asemanator cu cel al hematomului extradural dar intervalul liber poate fi mai lung.

Tratamentul depinde de marimea si localizarea colectiei sanguine subdurale, de simptomatologia clinica. Hematoamele mici se pot resorbi spontan, cele de dimensiuni mari determina fenomene de compresiune cerebrala cu sindrom de hipertensiune intracraniana si impun interventie chirurgicala de urgenta.

- hemoragiile lepto-meningee: sunt hemoragii sub-arahnoidiene si sub-piale si pot fi difuze sau limitate..

Mecanismul de producere este fie traumatic (cel mai frecvent prin lovire cu/de corpuri dure cu suprafata mare), fie netraumatic (anevrisme, ateroscleroza).

Sunt descrise urmatoarele tipuri de hemoragie subarahnoidiana: circumscrise (frecvent pe convexitate, traumatice), difuze (netraumatice), secundare (adunare a sangelui din hematoame cerebrale sau contuzii) si in focarele de contralovitura.

Clinic apare starea de coma instalata progresiv cu semne de iritatie meningeala si LCR hemoragic.

Evolutia poate fi grava, cu prognostic rezervat, in hemoragiile extinse care duc la moarte intr-un interval relativ scurt.

- revarsate sanguine intracerebrale (hematoamele intracerebrale): sunt acumulari de sange relativ bine delimitate in masa cerebrala de etiologie traumatica sau patologica.

Hematoamele traumatice se produc frecvent secundar, prin confluarea unor zone de contuzie cerebrala, mai rar primar prin ruptura unui vas intracerebral (cand are o localizare profunda); mecanismul prin decelerare determina formarea unui hematom localizat sau a unui revarsat sanguin difuz, profund in vecinatatea ventriculilor care se poate deschide cu drenare intraventriculara.

Hematomul netraumatic este de obicei profund, intereseaza capsula interna si nucleii cenusii bazali si se insoteste frecvent de hemoragie intraventriculara; are drept cauze hipertensiunea arteriala, ateroscleroza vaselor sanguine cerebrale, anevrismele cerebrale.

Tabloul clinic este asemanator cu cel al hematoamelor subarahnoidiene si extradurale prezentand cele trei faze: traumatism, interval liber si agravare prin hipertensiune craniana.

Evolutia este grava cu mortalitate crescuta iar in caz de supravietuire raman sechele neurologice ce pot merge pana la invaliditate.

c. Vasotromboza si leziunile ischemice.

Vasotromboza este o complicatie ,survenita in cadrul traumatismul cranio-cerebral, producand leziuni ischemice. Macroscopic, zona are o culoare palida, apoi alb-galbui-verzuie, este moale, friabila, pe sectiune aparand usor deprimata.

Leziunile tardive, finale au caracter definitiv si provoaca grave sechele neuropsihice. Unii autori denumesc encefalopatie posttraumatica un sindrom anatomo-clinic cronic tardiv in care includ scleroza atrofica posttraumatica si epilepsia postraumatica datorata cicatricei menigo-cerebrale.

a. Atrofia traumatica a substantei albe (scleroza atrofica posttraumatica) are doua forme: difuza si forma limitata la o arie. Macroscopic, leptomeningele este ingrosat, creierul decolorat, dur, ventriculii dilatati si asimetrici. Microscopic, aspectul este de hiperplazie gliala .

b. Cicatricea meningo-cerebrala este stadiul final de organizare a unor leziuni meningo-cerebrale. Exista forma meningeala, cu pahimeninge si o zona circumscrisa dur- elastica, gri-bruna si cu aderente si o forma meningo-cerebrala cu leptomeningele ingrosat, albicios, cu aderente mari la cortex, care este galben-verzui si poros. Blocul apare ca o leziune penetranta in masa cerebrala.

Contralovitura reprezinta totalitatea leziunilor meningo-cerebrale localizate la polul opus aplicarii fortei traumatice.

Morfologic exista:

- leziuni de contuzie corticala, singura leziune cu caracter primitiv in contralovitura;

- leziuni de dilacerare aparute prin confluarea focarelor de contuzie si avand deci caracter secundar;

- leziuni de tip hemoragie meningee subdurala (tardive, prin grupare de hematoame) si hemoragii subarahnoidiene (difuzate de la hemoragii corticale circumscrise, secundare, difuze) avand si acestea caracter secundar.

Focarul de contralovitura este, de obicei, mult mai extins ca cel de lovitura directa care uneori poate lipsi.

Mecanismul de producere al contraloviturii este triplu: transmiterea undei de forta prin masa cerebrala, vibratia peretelui cranian datorita socului de lovire si cresterea presiunii intracraniene.

Nu exista contralovitura in compresia progresiva si in lovirea cu corp intepator, intepator-taietor sau despicator.

Intensitatea contraloviturii creste in legatura cu intensitatea traumatismului si scade in traumatismele cu fracturi multiple, lipseste in zdrobirea craniului; intensitatea contraloviturii este mare in loviri perpendiculare si scazuta in loviri tangentiale.

Complicatiile traumatismului cranio-cerebral

Complicatiile traumatismului cranio-cerebral pot fi imediate: edemul cerebral, trombozele sinusurilor venoase si tardive (de tip septic): meningita purulenta, meningo-encefalita, abcesele cerebrale.

Din punct de vedere medico-legal, constatarea sechelelor traumatismului cranio-cerebral implica notiunea de infirmitate fizica permanenta (art. 182 CP), iar din punct de vedere al capacitatii de munca, notiunea de invaliditate.

Lipsa de substanta osoasa craniana post-traumatica prin eschilectomie sau orificii de trepan constituie o modificare ireversibila considerata din punct de vedere medico-legal drept o infirmitate fizica permanenta, chiar daca nu se asociaza cu modificari neurologice sau este reparabila operator.

Cerebrastenia posttraumatica este o boala sechelara posttraumatism cranio-carebral, aparuta la cateva luni de la acesta si care trebuie obiectivata prin semne neuro-psihiatrice si paraclinice.

Traumatismele ORo-maxilo-faciale

Se clasifica in:

- leziuni faciale de parti moi;

- fracturi ale masivului facial;

- leziuni traumatice ale articulatiei temporo-mandibulare,

- leziuni traumatice endobucale;

A.     Leziuni traumatice de parti moi

Cele mai frecvente sunt: echimozele, hematoamele, excoriatiile si plagile contuze.

Mai rar pot apare alte leziuni traumatice cum sunt plagile intepate/taiate si foarte rar plagile despicate sau impuscate.

In general, la nivelul fetei mecanismul de producere poate fi lovirea activa producandu-se un hematom cu echimoze orbito-palpebrale sau mecanism activ/pasiv pentru leziuni ale partilor proeminente (nas, arcade orbitare)

Echimozele orbito-palpebrale asociate cu epistaxis/otoragie pot fi manifestarile unor leziuni la distanta, de gravitate crescuta (fracturi de baza de craniu).

Leziunile grave de parti moi pot determina modificari morfofunctionale faciale temporare sau sechelare (prejudiciu estetic temporar sau slutire).

B.     Fracturile masivului facial

fracturile oaselor proprii nazale

Pot fi active sau pasive (cadere); diagnosticul se pune pe baza examenului clinic si radiologic.

Din punct de vedere clinic apar: tumefactia piramidei nazale, epistaxis, leziuni primare de tipul echimozelor (palpebrale inferioare bilaterale, simetrice), excoriatilor si plagilor. La palpare se percep cracmente osoase.

Din punct de vedere morfologic leziunile pot fi: fisuri, fracturi liniare, fracturi cu deplasare, fracturi cominutive cu deplasare si infundare si zdrobirea piramidei nazale.

Timpul de ingrijiri medicale poate varia: in formele simple 12-14 zile sau in formele cu deplasare ce necesita interventie chirurgicala peste 20 zile.

Vindecarea se poate face cu sechele morfologice, prejudicii estetice sau slutire (deformari ale piramidei nazale) sau cu prejudicii functionale cum sunt tulburarea functiei respiratorii sau a mirosului.

fracturile osului malar sunt mai rare si se pot produce prin lovire activa, mai rar cadere.

Morfologic pot apare: fracturi liniare simple cu sau fara deplasare, fracturi cominutive (uneori cu infundarea unor fragmente osoase) care necesita tratament chirurgical laborios.

In evolutie se pot complica cu sinuzite, deformari faciale cu prejudicii estetice si chiar slutire.

Timpul de ingrijiri medicale este in general sub 20 zile.

fracturile arcadei temporo-zigomatice se pot produce prin lovire activa, cadere sau compresiune (bilaterale).

Din punct de vedere morfologic pot fi fracturi unice sau multiple iar durata ingrijirilor medicale este in general sub 20 zile.

fracturile maxilarului superior sunt mai rare din cauza pozitiei ascunse a oaselor fiind necesare traumatisme faciale complexe pentru producerea lor.

Pot fi fracturi complete sau incomplete;dupa directie se descriu fracturi:

- verticale - mediane/paramediane

- oblice

- orizontale: - tip inferior Guerin

- tip mijlociu Lefort I

- tip superior Lefort II

Mecanismul de producere poate fi lovirea activa, compresiune si cadere (extrem de rar).

Timpul de ingrijiri medicale este variabil, in functie de aspect si gravitate, uzual peste 20 zile iar in cazurile grave peste 60 zile.

fracturile mandibulei sunt des intalnite in practica medico-legala, datorita pozitiei anatomice a osului si formei de potcoava care determina o vulnerabilitate crescuta la agentii traumatici.

Pot fi directe in zona de impact, sau indirecte prin modificarea curburii osului comprimat.

Din punct de vedere morfofunctional se clasifica in fracturi incomplete (pot interesa marginea alveolara si mai rar gonionul) sau fracturi complete (totale), mai frecvente la nivelul ramurii orizontale, mai rar pe ramura ascendenta, condil si apofiza coronoida.

Fracturile pot fi: unice sau multiple, unilaterale sau bilaterale, liniare simple sau cominutive (care evolueaza cu complicatii). Consolidarea fracturilor este in general mai lenta, fiind posibila aparitia de sechele morfofunctionale, datorita vascularizatiei mai reduse.

Toate fracturile ce intereseaza rebordul alveolar asociaza constant si leziuni traumatice dentare.

Timpul de ingrijiri medicale este variabil - peste 20 zile iar in cazurile grave peste 60 zile.

Evolutia poate fi simpla, cu vindecare ad integrum sau cu interventia de complicatii: septice (osteite si osteomielite), pseudartroza posttraumatica, consolidari vicioase cu deformari faciale, prejudiciu estetic, slutire si uneori tulburari functionale de masticatie si fonatie.

Fracturile condilului mandibular se pot complica cu anchiloze temporo-mandibulare posttraumatice.

C.     Leziuni traumatice ale articulatiei temporo-mandibulare

Luxatii indirecte prin:

- lovire pe menton cu gura deschisa cand se produce luxatie anterioara bilaterala;

- cadere pe menton - luxatie de tip posterior;

- lovire la nivelul gonionului - luxatie de tip anterior/lateral.

De multe ori, luxatiile temporo-mandibulare se reduc spontan, alteori necesita interventii de specialitate; extrem de frecvent apar recidive spontane dupa prima luxatie.

Timpul de ingrijiri medicale este sub 20 zile.

D.    Leziuni traumatice endobucale

leziuni de parti moi

Mecanismul de producere a leziunilo este lovirea directa cu aparitia de echimoze, hematoame si plagi contuze superficiale.

Leziunile mucoasei gingivale sunt de tipul echimozelor si plagilor superficiale; se indica efectuarea de radiografii pentru a depista eventualele leziuni dentare asociate.

Leziunile limbii se pot produce indirect prin lovirea mandibulei si comprimare intre arcadele dentare, rezultand plagi muscate, de profunzime variabila, pana la sectionare completa; aceste plagi au forma curba cu concavitatea posterioara si impun diagnostic diferential cu plagile hetero-muscate care au concavitate anterioara.

Leziunile palatului moale se produc rar, prin instrumente intepatoare, taietoare sau proiectile si sunt insotite de leziuni osoase (palatul dur), au caracter penetrant cu comunicare intre cavitatile nazala si bucala.

leziuni traumatice dentare sunt leziuni frecvente in practica medicinii legale.

Mecanismul cel mai des intanit este lovirea directa cu corpuri dure cand sunt insotite de leziuni ale buzelor, mucoasei obrajilor (echimoze, plagi superficiale); aceste leziuni pot lipsi in lovire cu gura deschisa sau in prognatismul extrem de accentuat.

Foarte rar este intalnit mecanismul indirect prin lovire pe menton sau pe ramura orizontala a mandibulei.

Cele mai frecvente leziuni apar la dintii frontali: incisivi si canini.

Din punct de vedere morfologic leziunile dintilor pot fi:

- fracturi: coronare (partiale/totale), de colet, radiculare, corono-radiculare;

- luxatii grad I-IV,

- avulsii: per primam sau de necesitate.

Diagnosticul se pune pe examinarea mucoasei gingivale, a buzelor, a obrajilor si a mobilitatii dentare anormale; examenul stomatologic si cel radiologic sunt obligatorii.

In interpretarea consecintelor traumatismului, medicul legist trebuie sa tina cont de patologia dentara preexistenta care poate avea un rol favorizant: fracturile coronare si de colet apar cu usurinta pe dintii cariati iar luxatiile si avulsiile se produc mai usor pe fondul de parodontopatie cronica marginala.

Durata ingrijirilor medicale se acorda in functie de tipul si gravitatea leziunilor traumatice, de numarul dintilor lezati si de tipul de tratamentului, protetic sau conservator necesar In general, leziunile traumatice dentare necesita sub 20 de zile de ingrijiri medicale.

Pierderea unor dinti, chiar si a celor frontali nu reprezinta slutire daca lipsurile dentare pot fi substituite prin lucrari protetice fixe fizionomice. Se poate vorbi de infirmitatea fizica permanenta in cazul edentatiilor intinse, cand este afectata grav si definitiv functia masticatorie. Pierderea a 2,5 unitati masticatorii (unitatea masticatorie este formata din doi dinti vecini si un dinte antagonist cu care vin in contact in timpul ocluziei) realizeaza un prejudiciu morfo-functional care, daca nu mai poate fi remediat se considera infirmitate.

Pierderea postraumatica a unuia sau mai multor dinti nu poate fi considerata pierdere de organ.

Traumatismele vertebro-medulare

Apar mai frecvent in accidentele de circulatie (pietoni, persoane din autovehicule) si in precipitare, mai rar in agresiuni.

Tipurile de leziuni vertebrale sunt:

- luxatii

- fracturi

- leziuni disco-ligamentare

In functie de interesarea lezionala a maduvei pot fi:

- traumatisme vertebrale mielice - cu leziuni medulare;

- traumatisme vertebrale amielice - fara leziuni ale maduvei;

A.     Luxatiile coloanei vertebrale

Conformatia anatomica particulara a coloanei vertebrale favorizeza producerea luxatiilor cu mai mare usurinta, in regiunile expuse miscarilor bruste de hiperflexie-hiperextensie, cel mai frecvent interesata fiind regiunea cervicala.

Dupa directia de deplasare a vertebrelor, luxatiile vertebrale pot fi anterioare, posterioare sau laterale.

Luxatiile coloanei cervicale sunt intalnite cel mai frecvent la nivelul C₅-C₆ prin hiperflexie anterioara sau laterala sau prin hiperextensia gatului, uneori asociindu-se cu fracturi ale coloanei vertebrale.

Evolutia acestor leziuni depinde de gradul de luxatie; prognosticul este rezervat in luxatiile complete datorita fenomenelor de compresiune medulara cu risc de edem medular ascendent cu potential tanatogenerator.

Luxatia atlasului

Apare mai des prin lovire directa cand se asociaza cu fractura apofizei odontoide, mecanismul fiind de hiperflexie cu smulgerea ligamentelor.

In majoritatea cazurilor sunt luxatii de tip anterior; luxatiile posterioare sunt posibile numai cand se produce si fractura apofizei odontoide.

Prognosticul este rezervat putand duce rapid la deces prin leziuni bulbare.

Luxatia axisului

Apare mai frecvent prin hiperflexie/hiperextensie fortata in caderea pe cap in conditii de precipitare sau proiectare cand decesul se instaleaza rapid prin leziuni bulbare.

Luxatia partiala are o evolutie mai putin grava aparand din punct de vedere clinic durere vie si torticolis.

Luxatiile coloanei dorsale si lombare

Sunt mult mai rare si apar mai ales la nivel T₁₁-T₁₂ sau T₁₂-L₁ in conditiile accidentelor de circulatie ca o consecinta a schimbarilor bruste ale curburii coloanei in aceasta regiune.

Gravitatea luxatiei coloanei depinde de integritatea ligamentului posterior comun - daca acesta se rupe apar dizlocari importante cu leziuni medulare si leziuni ale plexurilor nervoase.

B.     Fracturile coloanei vertebrale

Pot fi fracturi de arc vertebral (apofize transverse, apofize spinoase, apofize articulare, lame vertebrale) sau fracturi de corp vertebral (partiale sau totale).

fracturile lamelor vertebrale apar rar ca leziuni izolate, unilaterale sau bilaterale iar ca mecanism de producere se descrie lovirea directa cu obiecte grele pe regiunea cervico-dorsala, caderea pe cap (intereseaza primele vertebre cervicale) si hiperflexia fortata (cand se produce fractura arcului posterior al atlasului).

fracturile apofizelor transverse se produc in lovirea directa pe regiunea cervico-dorsala sau indirect prin contractura musculara violenta pe regiunea lombara. De obicei nu produc fenomene neurologice medulare insa pot determina iritarea radacinilor nervoase.

fracturile apofizelor spinoase apar mai frecvent la nivelul ultimei vertebre cervicale si a primelor vertebre toracice prin lovire directa si mai rar prin smulgere, urmare a unei contractii musculare violente; nu se insotesc de fenomene neurologice imediate.

fracturile apofizelor articulare sunt insotite de alte leziuni traumatice unilaterale sau bilaterale si se asociaza cu fractura de corp vertebral cand determina fenomene de compresie medulara.

fracturile partiale de corp vertebral se intalnesc mai rar decat fracturile totale producandu-se prin hiperflexie sau cadere in ax.

Din punct de vedere morfologic au aspecte diferite: fisuri ale corticalei, fracturi ale marginilor vertebrale, fracturile planseului sau plafonului vertebrelor si fracturi partiale transversale.

fracturile totale de corp vertebral

Clasificarea se va face in functie de mecanism:

- direct:

- lovituri puternice cu corpuri dure;

- compresiune (calcare in accidente rutiere);

- actiunea proiectilelor;

- instrumente despicatoare, rar corpuri dure taietoare/ taietoare-intepatoare

- indirect:

- strivirea corpilor vertebrali in caderi de la inaltime in ax vertical (posibila strivirea cu tasarea unuia sau mai multor corpi vertebrali)

- hiperflexiea anterioara cu zdrobirea portiunii anterioare a corpului vertebral, ruperea ligamentelor intervertebrale si uneori cu fracturi prin smulgere ale apofizei spinoase;

- hiperflexia laterala cu zdrobirea partii laterale a corpului vertebral;

- hiperextensia cu fracturarea arcurilor posterioare, ruperea ligamentului vertebral comun si apoi a corpul vertebral;

- fracturi pe o linie orizontala rezultand tasare posterioara si deschidere anterioara cu forma triunghiulara;

- rasucire cu fracturi spiroide ce intereseaza una sau mai multe vertebre.

C.     Leziuni traumatice disco-ligamentare

Se asociaza cu fracturi sau luxatii de coloana vertebrala. Leziunea poate avea aspect de: rupturi ligamentare, lezarea discurilor intervretebrale (fine fisuri pana la zdrobirea completa a discului), hernia de disc posttraumatica (ruperea ligamentelor vertebrale posterioare cu patrunderea discului in canalul rahidian) cu fenomene de compresiune medulara.

D.    Leziuni meningo-medulare

Sunt de aceleasi tip ca in cazul leziunilor meningo-cerebrale: contuzie si dilacerare medulara, revarsat sanguin intrarahidian (extradural, subdural, subarahnoidian si intramedular) si edemul medular posttraumatic care apare in zona traumatismului si se extinde ascendent putand duce la deces prin comprimarea trunchiului cerebral.

Manifestarile clinice depind de localizarea si gravitatea leziunii si sunt reprezentate de tulburari motorii, senzitive si vegetative.

Evolutia traumatismelor vertebro-medulare amielice poate fi fara probleme deosebite in timp ce, traumatismele mielice au evolutie grava putand duce la deces fie direct, in traumatismele coloanei cervicale cu leziuni ale bulbului prin edem medular ascendent, fie secundar prin complicatii septice de tip meningita, bronhopneumonie, stare toxico-septica, escare de decubit.

In caz de supravietuire dupa leziuni meningo-medulare pot ramane tulburari neuromotorii sechelare cu infirmitate fizica sau invaliditate posttraumatica.

Traumatismele gatului

Leziunile traumatice ale gatului pot fi:

inchise - apar in loviri directe cu corpuri contondente si in compresiuni (asfixii mecanice); sunt de tipul echimozelor, hematoamelor, rupturilor musculare, infiltratelor sanguine difuze in partile moi (musculatura).

Lovirea in regiunea sinusului sinocarotidian, chiar in traumatismele de intensitate scazuta, poate determina decesul prin inhibitie (moarte reflexa, autopsie alba).

In compresiuni se pot produce fracturi ale osului hioid sau rupturi de cartilaje laringiene iar in lovirea cu forta mare se produc leziuni ale coloanei vertebrale cervicale.

deschise produse prin instrumente taietoare, intepatoare-taietoare, mai rar despicatoare sau arme de foc.

Armele albe produc plagi profunde ce intereseaza musculatura, uneori cartilajele laringiene sau prima portiune a traheei iar in caz de lovire puternica chiar coloana vertebrala.

Lezarea vaselor duce la hemoragii externe masive in sectionarea carotidelor si embolie aeriana cand sunt sectionate venele jugulare.

Decapitarea este o leziune profunda ce intereseaza partile moi si coloana vertebrala si se poate produce prin comprimarea intre corpuri dure, grele, cu suprafata mica (roti de tren si sine de cale ferata-accidente de tren) si mai rar cu instrumentele despicatoare sau taietoare (infractiune de omor).

Din punct de vedere judiciar leziunile gatului produse prin arme albe pot fi omucidere sau sinucidere trebuind sa se faca diferentierea intre heteroagresiune si autoagresiune (autoproducere) .

Pentru autoproducere pledeaza: arma gasita la locul faptei, plaga unica profunda asociata uneori cu plagi multiple superficiale (plagi de tatonare, incercare) dispuse de la stanga la dreapta (pentru dreptaci).

In caz de heteroproducere se poate intalni o plaga unica (sau plagi multiple) pe fata antero-laterala a gatului orientata de obicei de la dreapta la stanga sau anterioara si cu profunzime mare pe tot traiectul.

Traumatismele toracice

Se clasifica in:

A.     Traumatisme inchise - pot afecta peretii cutiei toracice (partile moi, scheletul) si viscerele intratoracice:

leziunile de parti moi pot fi de tipul echimozelor, hematoamelor, infiltratelor sanguine difuze in musculatura si pot fi unica expresie lezionala in traumatismele de intensitate mica;

leziuni scheletice apar in traumatismele de intensitate mare:

fracturi de stern (in general transversale), directe (in aria de impact prin heteroagresiune sau hiperflexia coloanei cervicale cu izbirea sternului de catre menton) sau indirecte (prin hiperflexie puternica in leziuni de proiectare pe vertex). Frecvent apar la locul de unire a corpului sternal cu manubriul (unghiul sternului).

- fracturi costale avand ca mecanism lovirea cu sau de corpuri dure contondente si interesand un numar mic de coaste (1-3) localizate in zona de impact. Fracturi multiple (3-10 coaste) se intalnesc cel mai frecvent in compresiunea toracica, sunt de obicei pe doua sau mai multe planuri (frecvent axilar anterior si paravertebral), uni sau sau bilaterale (compresiune puternica).

Fracturile pot fi fara deplasare sau cu deplasare, associate sau nu cu leziuni viscerele (pleuropulmonare cu hemopneumotorax consecutive, leziuni la nivelul cordului cu hemopericard).

Fracturile costale multiple multifocale pot duce la formarea unui volet costal cu tulburari grave in dinamica respiratorie, insuficienta respiratorie acuta severa si deces.

- fracturi ale coloanei vertebrale toracale - au fost descrise in capitolul precedent.

leziuni viscerale apar in traumatisme contuzive puternice cum sunt cele din precipitare, compresiune, proiectare sau secundar dupa fracturi osoase cu deplasare cand se produc rupturi/dilacerari ale viscerelor: pleura si plaman (hemotorax si/sau pneumotorax), bronsii (emfizem mediastinal, subcutanat), inima (hemopericard sau hemotorax) si vase mari (hemoragie interna masiva); toate aceste leziuni au gravitate mare si pot fi direct mortale.

B.     Traumatisme deschise cu plagi penetrante intratoracic sunt produse cel mai frecvent prin actiunea obiectelor intepatoare/taietoare si mai rar prin actiunea armelor de foc.

Sectionarea vaselor intercostale poate produce hemoragie externa masiva; leziunile pleurei si ale plamanilor sunt insotite de hemo si/sau pneumotorax; leziunile inimii de hemopericard si/sau hemotorax; toate aceste leziuni se pot asocia si cu hemoragie externa

Leziunile viscerale din traumatismele toracice deschise sau inchise pot pune in primejdie viata victimei incadrandu-se in vatamari corporale grave sau tentativa de omor.

Leziunile prin arme albe la nivelul toracelui, in special cele din regiunea precordiala, pot ridica probleme asupra modului de producere:

- autoproducere: una sau mai multe plagi dintre care una are caracter tanatogenerator (o plaga profunda, celelalte superficiale grupate); de obicei nu au corespondent pe imbracaminte;

- heteroproducere: plaga unica sau plagi multiple profunde cu corespondenta pe imbracaminte, dispuse intamplator.

Traumatismele abdominale

Se clasifica in:

A.     Traumatisme inchise: simple (leziuni ale peretelui abdominal) sau grave (leziuni viscerale).

Cele mai frecvente mecanisme de producere sunt: compresiunea puternica, precipitarea si proiectarea.

Se produc rupturi ale organelor intraabdominale, in special a celor parenchimatoase, mai rar a organelor cavitare si tubulo-cavitare: rupturi superficiale (fisuri capsulo-subcapsulare) si rupturi profunde, dilacerari de amploare variabila pana la explozie de organ.

Cel mai frecvent afectate sunt ficatul si splina, mai rar rinichiul si foarte rar pancreasul.

Consecintele traumatice ale traumatismelor inchise depind de organ: leziunile splinei si ficatului duc la aparitia hemoperitoneului, cele ale rinichiului si pancreasului la hematom retroperitoneal (perirenal sau peripancreatic)

O forma lezionala particulara este ruptura in doi timpi a organelor parenchimatoase. Traumatismul contuziv se soldeaza cu producere unui hematom subcapsular (frecvent hepatic sau splenic) care creste in dimensiuni; dupa un interval liber (ore, zile, maxim 10-14 zile, in functie de importanta sangerarii subcapsulare si viteza de crestere a volumului hematomului) capsula se rupe, sangele se revarsa in marea cavitate abdominala (hemoperitoneu), apar fenomene de abdomen acut chirurgical sau colaps circulator ce impun amendare chirurgicala de urgenta pentru salvarea vietii victimei.

Un alt aspect particular al traumatismelor inchise abdominale se intalneste in leziunile intestinului subtire: o mica ruptura a unei anse intestinale este initial acoperita cu epiploon si de ansele din jur; cresterea presiunii intraintestinale duce la marirea solutiei de continuitate traumatice cu revarsarea continutului intestinal si aparitia peritonitei.

Ruptura organelor cavitare se produce prin compresiunea pe coloana vertebrala fiind influentata de gradul de plenitudine; cel mai frecvent intereseaza intestinul subtire, mai rar stomacul si intestinul gros; conduc la instalarea peritonitei.

B.     Traumatisme deschise: plagi nepenetrante sau penetrante in cavitatea abdominala.

Plagile penetrante in cavitatea peritoneala sunt leziuni care pot pune in primejdie viata victimei incadrandu-se la "vatamare corporala grava" sau tentativa de omor.

Ca mod de producere se poate intalni:

- autoproducerea: plaga unica sau plagi multiple (o plaga profunda restul superficiale, de tatonare); plaga profunda poate prezenta mai multe traiecte prin rasucirea instrumentului pentru producerea unor leziuni cat mai grave.

- heteroproducerea: plaga unica sau plagi multiple, toate plagile profunde; fiecare plaga are un traiect iar lezarea tesuturilor si organelor se produce numai pe traiectul plagii.

TRAUMATISMELE MEMBRELOR

Pot fi mortale, cand apar urmatoarele situatii:

- sectionare de vase sanguine mari (hemoragie);

- soc traumatic (traumatisme intense localizate pe suprafate mari);

- embolie grasa (de obicei pulmonara, consecutiva fracturilor grave de bazin sau oase lungi).

Traumatismele membrelor sunt frecvent intalnite sunt in cadrul accidentelor rutiere sau in precipitari.