INFECTIILE ARTICULARE

INFECTIILE ARTICULARE

Definitie: Proces infectios articular nespecific sau specific, produs printr-o:

leziune locala (artrita primara)

diseminare de la distanta (artrita secundara)

ARTRITELE NESPECIFICE

Artritele primare - patrundere directa de origine traumatica a germenilor la nivelul articulatiei (plagi articulare diverse, fracturi articulare deschise, intepaturi articulare septice).

Artritele secundare:

unei infectii de vecinatate: osteomielita, bursita, tenosinovita, limfangita

hematogen (septicemii, boli infecto-contagioase)

Artritele nespecifice sunt produse mai ales de stafilococ, mai rar de colibacili sau de anaerobi; rar de streptococ, pneumococ sau meningococ.

Afecteaza cel mai des articulatiile mari: genunchi, sold, umar, glezna.

Anatomie patologica:

In functie de stadiul evolutiv pot sa fie prinse pe rand toate elementele anatomice ale articulatiei: sinoviala, capsula, ligamente, os, cartilaj articular. Cartilajul articular este cel mai putin rezistent, la acest nivel putand usor apare leziuni ireversibile.

La agresiunea microbiana sinoviala raspunde printr-un exudat, ale carui caractere sunt in functie de virulenta microbilor si de tratamentul aplicat (artrita seroasa, sero-fibrinoasa sau purulenta). Prin ulceratia si distrugerea cartilajului articular infectia se poate propaga la os (osteoartrita). Depasirea capsulei de catre procesul supurativ duce la prinderea partilor moi periarticulare (flegmonul capsular).

Tablou clinic:

Debutul poate fi:

insidios la formele secundare unde infectia primara a fost tratata cu antibiotice

brutal la formele primitive sau aparent primitive cu dureri violente, tumefactia articulatiei afectate, febra

Perioada de stare:

semne inflamatorii: tumefactie, roseata, caldura locala

mobilizare extrem de dureroasa, pozitie antalgica

temperatura 39-40

alterarea starii generale

VSH accelerat ( de regula peste 50 mmh), leucocitoza

Punctia articulara: permite identificarea germenelui si efectuarea unei antibiograme. Din lichidul recoltat se vor efectua urmatoarele analize:

leucocite cu formula

coloratie gram

culturi aerobe si anaerobe

determinarea glucozei si a acidului lactic (ajuta la diferentierea artritelor septice de cele reactive). In artritele septice valorile glucozei sunt scazute iar cele ale acidului lactic elevate.

Examenul radiologic

- la debut cand exudatul este abundent - largirea spatiului articular (comparativ)

pensarea spatiului articular daca leziunile au prins cartilajul articular

- imagini de osteita cu distrugeri si sechestre in stadiul de osteoartrita

Evolutia: depinde de forma etiologica, de virulenta germenilor de teren si de tratamentul aplicat :

artrita seroasa - poate sa se remita complet sub tratamentul adecvat

serofibrinoasa - pot ramane sechele de tipul limitarii amplitudinii miscarilor datorita persistentei depozitelor de fibrina in fundurile de sac sinoviale

purulenta, osteoartrita sau flegmon capsular - distrugeri osteoarticulare, capsulare si ligamentare care pot duce la subluxatii, instabilitate articulara sau anchiloze in pozitii vicioase.

Diagnostic diferential

Reumatismul articular acut cu debut monoarticular duce cel mai frecvent la greseli de diagnostic. Durerile reumatice sunt mai putin intense, predomina infiltratia periarticulara nu roseata si caldura ca si in artrita septica. Diagnosticul diferential poate fi uneori dificil. Leziunile cardiace, prinderea altor articulatii si probele de laborator pot sa orienteze spre reumatism.

Artrita bacilara cu debut acut - diagnosticul poate fi transat prin intradermoreactie si punctie articulara.

Artrita seroasa de vecinatate din cadrul bursitelor sau a osteomielitei poate fi diferentiata datorita caracterelor lichidului articular.

Sinovita monoarticulara esentiala a copilului se manifesta prin dureri, impotenta functionala limitarea miscarilor, subfebrilitate, leucocitoza si VSH accelerat. Etiologia nu este bine cunoscuta fiind incriminate traumatismele si infectiile virale. Uneori pentru diagnosticul diferential este nevoie de punctie articulara. Cu imobilizare si tratament antibiotic se vindeca fara sechele in 3-4 saptamani.

Tratament:

Pentru eficacitate maxima tratamentul trebuie sa fie precoce si tintit.

Principii ale tratamentului antibiotic:

Prelevarea de lichid articular pentru identificarea germenelui si a sensibilitatii sale.

Se va utiliza intotdeauna antibioticul cu spectrul cel mai restrans eficient pe germenele identificat.

Se vor cauta focare secundare de infectie: meningeale, endocardice sau osteoarticulare.

Se va tine cont de eventualele efecte adverse (mielosupresie, toxicitate renala sau hepatica.

Cand este posibil se va trece de la administrare intravenoasa intraspitalicasca la administrare ambulatorie injectabila sau orala.

In cazul suspicionarii unei infectii osteo-articulare la nou-nascut se va utiliza de regula asocierea Oxacilina + Gentamicina.

La varsta de 6luni - 4 ani sunt mai probabile infectiile cu Hemophilus influenzae si antibioticele administrate initial vor fi Cefalexina sau Oxacilina in asociere cu Cloramfenicol.

La copiii peste 4 ani cel mai frecvent microorganism incriminat este stafilococul aureus, antibioterapia initiala facandu-se cu Oxacilina.

De regula durata antibioterapiei este de 3-6 saptamani in functie de raspunsul la tratament.

Principii si tehnici de artrocenteza

Se va administra copilului un sedativ. Se va efectua anestezie locala cu Xilina 1% fara a patrunde intraarticular. Efectuarea punctiei sub ecran fluoroscopic este de ajutor in special pentru artrocenteza articulatei coxo-femurale. Daca dupa patrundere intraarticulara nu se poate extrage lichid se va spala articulatia cu ser fiziologic si din acesta se va efectua cultura. Se pot injecta 1-2 ml de substanta de contrast pentru obtinerea unei artrografii. Punctionarea se va efectua cu un ac de 20 sau mai gros si o seringa de 10ml. Este foarte important ca artrocenteza sa decurga in conditii de sterilitate.

Artrotomia soldului pe abord anterior:

Se va efectua extensia coapsei pe bazin (cu piciorul in pozitie neutra) atat cat permite pacientul. Acul se introduce lateral de jumatatea distantei dintre tuberculul pubian si spina iliaca antero-superioara, proximal fata de nivelul trohanterului mare. Se va palpa artera femurala pentru a se asigura o distanta minima de cel putin 1,5 cm intre ac si artera. Acul se va introduce inclinat la 20 de grade spre medial. Se va orienta sub ecran radiologic spre portiunea superioara a colului femural.

Artrotomia soldului pe abord medial:

Pacientul se va pozitiona cu soldul in abductie completa si flexie de 60-90 de grade. Acul se va introduce pe fata mediala a coapsei posterior de tendonul abductorului lung (mijlociu), lateral fata de insertia acestuia la nivelul pubelui. Acul se avanseaza pe directia axilei. Sub control radiologic acul se va orienta catre portiunea superioara a capului femural.

Artrotomia sacro-iliaca pe abord posterior:

Pacientul se pozitioneaza in decubit ventral. Se introduce un ac spinal (nr.18) pe linia mediana la nivelul articulatiei sacro-iliace sub unghi de 45 de grade fata de planul transvers si 30 de grade fata d planul sagital. Sub control radiologic acul se va avansa latero-inferior pentru ca sa patrunda la 0,5 cm de marginea inferioara a articulatiei.

Artrotomia soldului pe abord superolateral:

Pacientul se va pozitiona cu genunchiul in extensie. Se palpeaza extremitatea supero-laterala a rotulei. Acul se va introduce sub extremitatea supero-laterala a rotulei. Pentru a usura patrunderea in articulatie se va exercita presiune la nivel suprapatelar si asupra rotulei.

Artrotomia soldului pe abord inferolateral:

Pacientul se pozitioneaza cu genunchiul in flexie de 70-90 de grade pentru a deplasa distal grasimea rotuliana. Se palpeaza tendonul rotulian si interliniul articular. Acul se introduce la 1 cm lateral de tendonul rotulian si 1 cm superior de interliniul articular si se directioneaza spre centru condililor femurali.

Artrotomia gleznei pe abord antero-lateral:

Pacientul se pozitioneaza cu glezna si piciorul in pozitie neutra. Acul se introduce anterior de peroneu, proximal fata de sinus tarsi la nivelul interliniului articular, sub control radiologic. Acul se orienteaza spre maleola interna pentru a aborda anterior articulatia.

Artrotomia gleznei pe abord antero-medial:

Pacientul se pozitioneaza cu glezna si piciorul in pozitie intermediara. Se introduce acul antero-superior fata de maleola interna la nivelul articulatiei tibio-talare, medial fata de tendonul tibialului anterior. Acul se va orienta catre extremitatea postero-laterala a articulatiei tibio-talare.

Artrotomia umarului pe abord antero-lateral:

Pacientul se pozitioneaza cu bratul in usoara rotatie externa, cu umarul in pozitie neutra. Se palpeaza acromionul, coracoidul si tuberozitatea mica. Acul se va introduce infero-lateral de coracoid si se va orienta spre posterior. Nu se va introduce acul mai jos datorita riscului de a leza pachetul vasculo-nervos.

Artrotomia cotului pe abord lateral:

Pacientul se va pozitiona cu cotul in flexie de 70-90 de grade. Se palpeaza articulatia radio-capitelara si se introduce acul posterior de articulatie. (Nervul radial este deplasat anterior prin flexia cotului.)

Artrotomia cotului pe abord posterior:

Se patrunde in articulatie in spatiul dintre capitelum, capul radial si olecran. Acest spatiu este destins in cazul artritelor. Cu cotul flectat la 90 de grade se introduce acul prin centrul acestui triunghi si se directioneaza spre procesul coronoid al ulnei.

Artrotomia pumnului pe abord dorsal:

Se palpeaza stiloida radiala, tuberculul lui Lister si tendonul lungului extensor al policelui. Pumnul se mentine in flexie palmara de 15 grade si se patrunde cu acul prin al IV-lea compartiment dorsal (ce contine extensorii degetelor).

Evacuarea puroiului din articulatie prin punctionare cu un ac gros; extragerea puroiului cu prelevare pentru cultura si antibiograma si eventual introducere intraarticulara de antibiotic. Se va repeta zilnic pana la ameliorarea semnelor locale si generale. Nu se vor intrerupe decat dupa 2-3 culturi negative.

Artrotomia devine necesara cand puroiul este gros si nu poate fi evacuat prin punctie. In functie de situatia locala articulatia poate fi inchisa sau drenata.

Artritele tarsului - trebuie drenate prin incizie mediala sau laterala paralela cu axul piciorului ce va interesa tegumentele, fascia superficiala si profunda. Deschiderea capsulei articulare este obligatorie pentru drenarea puroiului si insamantare pentru antibiograma. Postoperator, drenajul se suprima cand secretia devine mai apoasa si scade cantitativ. In acest timp se pot face spalaturi cu solutii antiseptice (cloramina) sau ser fiziologic si vaccinare sau autovaccin. Dupa suprimarea drenajului se recomanda bai antiseptice cu permanganat de potasiu si pansamente uscate. Imobilizarea se va face in aparat gipsat cruro-podal cu glezna la 90 de grade, ce va fi pastrat 21-60 de zile, in functie de evolutia locala si generala a supuratiei.

Artritele gleznei vor fi tratate prin punctie sau incizie si drenaj (preferabil). Conduita postoperatorie va fi identica.

Artrita genunchiului - punctia se foloseste practic doar pentru recoltarea puroiului in vederea diagnosticului sau pentru tratament local (infiltratii, instilatii). Artrotomia este obligatorie in artritele supurate si poate fi facuta pe cale anteromediala sau anterolaterala (Henderson) , posteromediala sau posterolaterala (Kelikian).

Artrita soldului datorita posibilelor sechele catastrofale (necroza capului femural, subluxatia deformarea articulatiei nu se indica aspiratii repetate ci doar drenajul cavitatii articulare. Factori mde prognostic defavorabil sunt: varsta sub 1 an, simptomatic de peste 4 zile pana la inceperea tratamentului si asocierea osteomielitei la nivelul proximal al femurului. Articulatia soldului poate fi drenata pe cale anterioara (Smith-Petersen), laterala (Watson-Jones), mediala (Ludoloff) sau posterioara (Ober). Complicatiile artritelor coxo-femurale sunt luxatia patologica, osteomielita, cronicizarea si extinderea supuratiei, septicopioemia si abcesele pelvine. In cazul artritelor cronice rezectia si artrodeza sunt cele mai indicate. Daca anchiloza postartrita este in pozitie vicioasa se recomanda osteotomii la distanta de focar sau mai bine inter sau subtrohanterieine pentru relaxarea membrului.

Articulatiile sterno- si acromioclaviculare - se evacueaza usor prin incizii in zona de fluctuenta maxima. Nu necesita drenaj.

Artrita scapulo-humerala se dreneaza pe cale anterioara (incizie de la marginea anterioara a acromionului, peste mijlocul capului humeral, urmata de incizia fasciei, disocierea deltoidului, artrotomie, drenaj) sau pe cale posterioara (incizie de la baza spinei latero-inferioara pe directia fibrelor deltoidului, disocierea acestuia pana pe planul muschilor rotatori interni, abordul articulatiei printre infraspinos si rotundul mic.

Artrita cotului se dreneaza pe cale colaterala mediala sau laterala sau pe abord posterior. In cazul abordului medial (incizie centrata pe epicondilul medial) nervul ulnar va fi indepartat posterior pentru a aborda capsula humero-ulnara.

Artrita articulatiei radio-carpiene se va drena pe cai anterioare (mediala si laterala) sau pe cale posterioara.

Drenajul:

Cea mai buna metoda de drenaj ramane inca controversata. Rezultate satisfacatoare se obtin prin artrocenteze repetate, drenaj artroscopic sau artrotomie. Datorita concentratiei crescute a majoritatii antibioticelor in lichidul sinovial, instilarea intraarticulara de antibiotice nu are indicatie in artritele acute. In artritele cronice rezultate bune au fost obtinute prin drenaj cu 2 catetere (intrare-iesire). Tratamentul standard al artritei acute consta in drenaj aspirativ in sistem inchis (Redon). De regula drenul trebuie mentinut 24-72 de ore pana cantitatea lichidului diminua. Capsula articulara nu se inchide iar tegumentele vor fi inchise primar sau primar intarziat.

Drenajul artroscopic sau artrotomia se indica daca persista un revarsat lichidian in cantitate mare sau daca in revarsat persista valori ale leucocitelor mai mari de 10000.

Imobilizarea articulatiei afectate este obligatorie si se va efectua in pozitie functionala a articulatiei respective. Mobilizarea se va relua dupa imbunatatirea starii locale si generale si dupa normalizarea VSH-ului.

La sugar, la care evolutia subacuta si putin dureroasa diagnosticul se pune de obicei dupa aparitia luxatiei patologice. Luxatia trebuie redusa si articulatia imobilizata in pozitie favorabila mentinerii reducerii.

Prognosticul:

vital este in general favorabil

functional este in functie de precocitatea si corectitudinea tratamentului

Prognosticul artritei purulente este greu de stabilit, deoarece chiar cu un tratament corect condus evolutia este imprevizibila. Unele cazuri se vindeca prin rezolutie ad integrum, altele cu pretul anchilozei aproape complete. Intre aceste extreme exista posibilitatea oricarui grad intermediar.

De remarcat ca exista situatii cand dupa stingerea procesului infectios aspectul radiografic arata disparitia cartilajului articular, cele doua suprafete osoase fiind aproape in contact (condroliza septica). Nu este obligatorie in acest caz constituirea unei anchiloze osoase viitoare, Fevre semnaland posibilitatea frecventa la copil de regenerare a cartilajului articular si de castigare a unui interval variabil de mobilitate.
TUBERCULOZA  ARTICULARA

Insamantarea are loc de la un focar tuberculos preexistent, de regula pe cale hematogena, dar posibil si pe cale limfatica sau prin contiguitate. La copil si adolescent de regula focarul bacilar primitiv are origine osoasa si invadeaza secundar articulatia. Focarul osos epifizar sau metafizar invadeaza cartilajul articular pe care il ulcereaza repede. Invadarea articulara da imagine de localizare intraarticulara de la inceput.

Alterarile osoase sau sinoviale duc la inceput la aparitia unui exudat articular (hidrartroza). Sinoviala invadata de tesutul de granulatie tuberculoasa se tumefiaza cu aparitia pe suprafata ei a numeroase proliferari carnoase, rosietice care umplu fundurile de sac articulare; a caror proliferare excesiva caracterizeaza forma fongoasa a TBC articular, cu infiltrarea, impastarea si ingrosarea tuturor structurilor ceea ce a facut sa primeasca denumirea de tumora alba.

Prin degenerescenta cazeoasa a fongozitatilor, urmata de transformarea ulterioara a cazeumului in puroi apare piartroza tuberculoasa. Datorita afectarii capsulei articulare, puroiul se va exterioriza si va invada partile moi periarticulare sub forma unor abcese reci, uneori migratorii.

Leziunea bacilara primitiva duce la o ramolire a tesutului osos cu formarea de geode in care se gasesc puroi, fongozitati si uneori sechestre osoase. Presiunea mecanica data de contractura musculara si de greutatea corpului joaca un rol important in distrugerea osului bolnav. Limitarea miscarilor articulare si distrugerile osoase duc la instalarea pozitiilor vicioase si aparitia subluxatiilor.

Etiologie: conditiile neigienice de viata, malnutritia, bolile anergizante sunt factori comuni pentru toate tuberculozele osteoarticulare.

Simptome:

semne discrete de impregnatie bacilara: slabire, oboseala, pierderea apetitului, subfebrilitati, transpiratii nocturne, pot sa preceada instalarea semnelor clinice

durere, evitarea miscarilor, schiopatare sau rigiditate

tumefactie cu disparitia reliefurilor normale si limitarea miscarilor; caldura locala

palparea permite decelarea fongozitatilor din fundurile de sac

adenopatie satelita (mariti, mobili, nedurerosi)

De regula parintii pun aceasta simptomatologie pe seama unor antecedente traumatice mai vechi sau mai recente.

Examenul radiologic (comparativ cu partea sanatoasa):

debut - largirea spatiului articular

perioada de stare - pensarea spatiului articular

decalcificarea extremitatilor osoase ce formeaza articulatia

cu contururi sterse, dintate, metafize transparente patate, decalcificate la cazurile vechi

hipertrofia sau atrofia nucleilor epifizari, subtierea corticalei diafizare, largirea canalului medular

Diagnosticul:

Diagnosticul de probabilitate se pune pe seama datelor clinice si radiologice.

Diagnosticul pozitiv este furnizat de:

biopsia ganglionara sau sinoviala

punctie articulara si inocularea lichidului sinovial la cobai

intradermoreactia negativa arata alta origine decat cea bacilara

Diagnosticul diferential:

In formele hidrartrozice

hidrohemartroza posttraumatica

hemartroze hemofilice

hidrartroza sifilitica

hidrartroza reumatismala acuta si subacuta

In formele fongoase

artrite infectioase

artrite hemofilice vechi

sifilisul ereditar tardiv

Cu afectiuni extraarticulare de vecinatate

bursite periarticulare

osteite TBC juxtaarticulare

tumori osoase benigne si maligne

Tratament - este parte componenta a tratamentului TBC.

Preventiv - vaccinare BCG, depistare precoce

Curativ

tuberculostatice cu vindecari si pastrarea mobilitatii articulare la cazurile tratate precoce

imobilizare prin extensie continua sau in aparat gipsat

chiuretarea focarelor osoase sub acoperire de tuberculostatice

rezectii articulare si artrodeze in pozitii functionale pentru pacientii in stadiul de sechele

SIFILISUL ARTICULAR

Localizarile articulare ale sifilisului se pot intalni atat in sifilisul congenital cat si in cel dobandit, cu precadere in perioada secundara. In mod normal intereseaza articulatiile mari. De regula manifestarile sunt sub forma unor artralgii persistente, uneori insotite de hidrartroza.

Bilateralitatea leziunilor si evolutia lor cronica pot sa evoce originea lor specifica, dar exista si manifestari monoarticulare insotite de temperatura, ce pun problema diagnosticului diferential cu RAA (coexistenta semnelor cardiace, prinderea ulterioara si a altor articulatii si probe de laborator pozitive, proba terapeutica).

Leziuni mai grave apar in cursul sifilisului congenital tardiv sau in cursul sifilisului tertiar, manifestate sub forma artralgiilor fara alte tulburari locale )artrita luetica uscata) rebele la tratament, cu durata de ani de zile si ce se pot transforma intr-un reumatism cronic deformant.

Formele hidrartrozice se localizeaza de regula bilateral la nivelul genunchilor de obicei insidios, fara dureri, lasand miscarile libere. Cu timpul genunchiul se mareste de volum, devine globulos, fundurile de sac sinoviale se ingroasa, socul rotulian devine pozitiv. Punctia articulara extrage un lichid citrin in care predomina limfocitele. Radiografia nu evidentiaza leziuni osoase epifizare. Hidrartroza nu cedeaza decat la tratamentul antiluetic.

Osteoartrita sifilitica prezinta leziuni grave ale sinovialei si osului (leziuni distructive si hiperostozante) aparute in cadrul sifilisului ereditar tardiv sau ale sifilisului dobandit tertiar sau cuaternar. Articulatia se tumefiaza, este calda, miscarile sunt limitate. Durerea poate sa lipseasca sau ia caracterul durerilor nocturne ale sifilisului osos. Gomele care se dezvolta la nivelul tesuturilor moi se pot fistuliza.

Radiografia arata:

pensarea spatiului articular

neregularitati ale extremitatilor osoase

reactie osoasa hiperostozanta caracteristica imprejurul gomelor si sub periostul diafizar

Tabesul articular reprezinta o forma tardiva de artropatie luetica.

Diagnosticul de probabilitate se bazeaza pe:

evolutie cronica nedureroasa

bilateralitate

pastrarea relativa a mobilitatii articulare

rezistenta la tratamentul nespecific

Diagnosticul de certitudine se bazeaza pe:

reactiile serologice

proba terapeutica

biopsia sinoviala

Tratamentul de baza este cu Penicilina la care se pot adauga preparate de iod.

ARTRITELE TIFICE

Artritele tifice sunt complicatii rare ale febrei tifoide. Pot sa prinda una sau mai multe articulatii fara sa fie legate de un stadiu evolutiv anume al bolii.

O exceptie sunt formele artralgice ce apar in saptamanile 6-8. Sunt forme usoare ce trec de la sine, fara un tratament special.

Formele seroase debuteaza ca o hidrartroza abundenta, fara dureri deosebite, si fara modificari tegumentare, intalnite mai ales la nivelul membrelor pelvine. Lichidul articular extras prin punctie poate sa dea reactia Vidal pozitiva.

Forma purulenta, cea mai rara, poate sa urmeze unei artrite seroase. Examenul radiologic arata initial o demineralizare marcata a extremitatilor osoase urmate ulterior de distrugeri cartilaginoase si osoase care compromit functia articulatiei daca infectia nu este stapanita.

Tratament:

punctie articulara evacuatorie

antibioterapie locala si generala

ARTRITELE GONOCOCICE

Artrita gonococica netratata in timp util poate sa duca repede la leziuni distructive ale articulatiei respective.

Simptomatologie

Afectarea articulara gonococica poate sa apara in doua situatii:

in primele 3 saptamani de la debutul uretritei gonococice

in puseu de reacutizare a unei infectii gonococice latente

Articulatiile cel mai frecvent afectate sunt pumnii, coatele si gleznele. Manifestarile sunt de tipul monoartritei sau poliartritei, cu simptomatologie de intensitate variabila in functie de forma anatomopatologica.

Forma seroasa, benigna, se caracterizeaza prin tumefierea articulatiei, caldura locala si dureri suportabile. Prin imobilizare si tratament cu Penicilina se vindeca in cateva zile.

Formele serofibrinoase si seropurulente evolueaza cu temperatura mare, tumefactia articulatiei, roseata, caldura locala, dureri intense. Pot sa duca la aparitia unui empiem gonococic sau la aparitia flegmonului capsular cu exacerbarea semnelor locale, cresterea temperaturii si alterarea starii generale.

Radiografia:

largirea spatiului articular in formele seroase

semne de distrugere osteoarticulara in empiem

Diagnosticul este mai usor in artritele din puseul acut gonococic. Germenele se evidentiaza prin examen direct sau culturi din lichidul articular.

Tratamentul trebuie sa fie precoce si consta in:

imobilizare in pozitie functionala

punctionare si evacuarea revarsatului articular

Penicilina

Artroplastie sau artrodeza in cazul distrugerilor mari