TRAVALIUL

TRAVALIUL

Travaliul cuprinde totalitatea fenomenelor mecanice, biochimice si biofizice ce stau la baza procesului de expulzie a fatului si a anexelor sale din uter prin filiera pelvi-genitala, fenomene ce sunt dominate de dinamica uterina, de contractia uterina.

Cauzele primare ce determina declansarea travaliului la o anumita data, sunt inca necunoscute; in etapa actuala ne aflam inca in perioada ipotezelor. Desfasurarea travaliului variaza foarte mult de la o gravida la alta, si chiar la aceeasi gravida, de la o nastere la alta. Cunoasterea parametrilor normali de desfasurare a travaliului ofera posibilitatea corectarii in timp util a diverselor anomalii, evitandu-se astfel multe complicatii materno-fetale si contribuind la scaderea riscului legat de actul nasterii.

Prin travaliu normal (eutocic), intelegem nasterea pe cai naturale, in prezentatie longitudinala (craniana flectata sau pelviana), a unui fat la termen (38-42 saptamani) de greutate medie statistica specifica tipului de populatie dat, in timp optim, fara complicatii materno-fetale si fara interventie farmacodinamica sau instrumentala. Parametrii normali de timp pentru o primipara sunt de 10-12 h, iar pentru o multipara de 6-8 h. Greutatea medie fetala a populatiei tarii noastre este de 3000g.

Prin travaliu anormal (distocic) intelegem travaliul care datorita viciilor de prezentatie, distociilor mecanice, dinamice, si ale anexelor, precum si suferintei fetale, nu se incadreaza in parametrii mecanici de timp, sau necesita interventia de dirijare farmacodinamica, obstetricala sau chirurgicala pentru corectarea si terminarea procesului nasterii. Travaliul distocic reprezinta unul din elementele principale ce greveaza indicele de morbiditate si mortalitate infantila si de aceea corectarea travaliului distocic reprezinta elementul ce sta la baza imbunatatirii asistentei la nastere.

DECLANSAREA TRAVALIULUI

Putem admite ca in determinismul travaliului intervine un cumul de factori structurali, humorali, nervosi, nutritionali si circulatori, ce variaza ca pondere de la o gravida la alta.

Din multitudinea de ipoteze si teorii privind determinismul travaliului, se vor prezenta pe scurt cele mai plauzibile si care au un suport clinic, fiziopatologic si experimental.

Teoria blocajului progesteronic are la baza o serie de studii experimentale, care au demonstrat ca administrarea de progesteron la animalul gravid duce la prelungirea sarcinii. Aceasta s-ar datora, asa cum a demonstrat Csapo, efectului de blocare a contractiilor miometrale de catre progesteronul produs la nivelul placentei, efect care este maxim la nivelul zonei de insertie placentara si care se diminueaza pe masura ce ne indepartam de zona de insertie.

Scaderea concentratiei de progesteron duce la incetarea blocajului, cu aparitia contractiilor uterine. Studiile efectuate la om, cu administrarea de doze mari de progesteron la inceputul travaliului, nu au dus la stoparea ci numai la incetinirea temporara a acestuia. In acelasi timp, administrarea de doze mari de progesteron sau progestative de sinteza in primul trimestru de sarcina, duce de multe ori la retentia prelungita a oului mort. In concluzie, se poate afirma ca rolul progesteronului este inca insuficient elucidat in mecanismul de declansare a nasterii, cu toate ca dovezi clinice si experimentale certifica participarea lui la aceste procese.

Teoria ocitocica sustine interventia ocitocinei in declansarea travaliului, ipoteza argumentata prin cresterea nivelului de ocitocina serica in timpul travaliului, precum si prin cresterea sensibilitatii miometrului la acest hormon, crestere ce se face progresiv cu varsta sarcinii. Prezenta in serul sangvin a ocitocinazei care inactiveaza rapid ocitocina, precum si demonstrarea atat la om, cat si in experimentul pe animal, a posibilitatii declansarii spontane a travaliului si a evolutiei sale normale in caz de ablatie a hipofizei posterioare si de patologie diencefalica pune o serie de semne de intrebare asupra rolului jucat de acest hormon in declansarea travaliului.

Teoria distensiei uterine sustine participarea prin mecanism de integrare interoceptiva a distensiei fibrei miometrale. Aceasta, in momentul in care a ajuns la un raport optim de distensie, ar semnaliza acest lucru centrilor de integrare medulo-bulbo-diencefalica, ceea ce ar duce la declansarea travaliului. Teoria are inca multe semne de intrebare si incertitudini , fiind contraargumentata de numeroase date clinice si experimentale.

Teoria raportului optim intre cresterea fetala si schimburile feto- materne transplacentare, pleaca de la observatiile facute pe placentele umane si anume ca , incepand din luna a 8-a de sarcina, o serie de sinusuri placentare (ca si lumenul a o serie de vase) incep sa fie obstruate de celule gigant. Tot in aceasta perioada s-a remarcat ca placenta creste mai mult in greutate decat in volum. Aceste observatii au dus la emiterea teoriei dupa care insuficienta schimburilor materno-fetale ar duce la scaderea posibilitatilor de nutritie a fatului , ceea ce are ca rezultat declansarea nasterii. Ideea nu este noua, ea a fost emisa de Hippocrat si este foarte discutabila.

In acelasi timp, unii autori afirma ca placenta cuprinde o serie de substante chimice ce pot avea efect excitator sau inhibitor asupra contractilitatii uterine. Dupa acestia, fenomenele de degenerescenta placentara, ar duce la eliberarea substantelor excitatorii, avand drept rezultat declansarea travaliului. Desi interesanta, teoria nu are nici un fel de baza experimentala, neputandu-se izola nici una din substantele incriminate ca avand aceste efecte.

Teoria endocrina sustine interventia releurilor endocrine hipofizo-corticosuprarenaliene, fapt dovedit de observatiile clinice in cazurile de feti anencefali agenezie de corticosuprarenala, in special a zonei fetale (zona X), la care se intalneste prelungirea duratei sarcinii fara aparitia celorlalte semne si manifestari caracteristice sarcinii supramaturate.

Teoria genetica, potrivit careia factorii genetici intervin in determinismul declansarii travaliului prin intermediul organizarii bio-morfofunctionale a materialului inglobat in informatia genetica, este interesanta si merita a fi luata in consideratie. Aceasta organizare bio-morfofunctionala, fiind ajunsa in stadiul de autonomie fetala, va permite adaptarea acestuia la viata extrauterina. Aici si-ar avea locul o teorie a automatismului uterin determinat genetic, a carui declansare ar fi fixata in schema functionala a speciei.

Aceasta multitudine de teorii nu face altceva decat sa reflecteze insuficienta cunostintelor noastre asupra acestei probleme, precum si a faptului ca in determinismul travaliului intervine un cumul de factori materno-feto-placentari, intr-o anumita succesiune si interrelatie.

Alaturi de semnele clinice (prezenta contractiilor uterine si modificarile subsecvente ale colului) s-au imaginat diferite metode paraclinice pentru a incerca sa se stabileasca cu precizie momentul inceputului travaliului. Cu toate acestea, astazi nu putem stabili cu certitudine acest moment.

Dintre semnele clinice care arata inceputul travaliului, putem deosebi semne clinice majore si semne clinice minore.

Dintre semnele clinice minore, se aminteste eliminarea dopului gelatinos, semn considerat ca deosebit de valoros, dar care este destul de inconstant. Cel de-al doilea semn este bombarea membranelor, care la inceputul travaliului solicita orificiul cervical intern sub forma unui con mai plat, si odata cu progresiunea dilatatiei capata o forma care ajunge pana la sfarsit hemisferica.

Activitatea contractila a miometrului constituie elementul energetic de realizare a scopului travaliului, golirea de continut a cavitatii uterine. Ea poate fi studiata prin doua categorii de mijloace: clinice si paraclinice.

In ceea ce priveste mijloacele clinice, observatia determina starea gravidei in perioadele fara contractii, fenomenele generale la inceperea contractiei uterine, modificarile formei abdomenului, aparitia si evolutia durerii care insoteste contractia, precum si durata acesteia.

Alt mijloc clinic este palpatia, care determina inceputul, evolutia si durata contractiei, intensitatea acesteia si relaxarea uterina dintre contractii (tocometria manuala).

Mijloacele clinice dau referinte generale orientative asupra fenomenului dinamic.

Mijloacele paraclinice sunt reprezentate de constatarea (tocometria) si inregistrarea mecanica sau electrica a contractiilor (tocografia) cu ajutorul tocodinamometrului. Metoda este veche (1861) dar permanent este ameliorata prin construirea de diferite aparate cu moduri de functionare perfectionate. Acest instrument masoara forta si caracterele fiecarei contractii (ritmicitate, intensitate, frecventa si durata) ca si tonusul si coordonarea generala a uterului.

Sunt doua tipuri de aparate clasificate dupa pozitia detectorului fata de uter: tipul intern cu detectorul plasat in miometru sau in cavitatea uterina (masurand presiunea intramiometrala sau presiunea lichidului amniotic, introducerea detectorului executandu-se fie transabdominal, fie transcervical extra sau intraamniotic) si tipul extern cu detectorul plasat pe peretele abdominal; plasarea a doua detectoare unul extern si unul intern caracterizeaza tipul mixt de aparate. Numarul detectorilor poate fi variabil, inregistrandu-se grafica contractiilor uterine.

Metoda poate fi cuplata cu folosirea electrohisterografiei, dar rezultatele obtinute pana in prezent nu sunt concludente pentru studiul contractiei uterine. In ultimii ani tocografia a fost asociata cu studiul parametrilor fetali, subliniindu-se si pe aceasta cale ca unitatea materno-ovulara este o entitate operationala, in care cele doua componente trebuie studiate impreuna. Astfel se asociaza fie cu cercetarea prin amplificare auditiva transabdominala a batailor cordului fetal (prin fonocardiograf) fie cu inregistrarea transabdominala electronica a frecventei cordului fetal, fie in fine, cu inregistrarea electrocardiogramei fetale cu pol fetal cefalic. In acest fel s-a trecut la monitorizarea parametrilor dinamici uterini si parametrilor fetali in travaliu.

Se considera ca tonus bazal presiunea intramiometrala dintre doua contractii, intensitatea sau amplitudinea unei contractii fiind masurata in mm Hg, frecventa fiind exprimata prin numarul de contractii intr-un interval de 10 minute, ritmicitatea exprimand regularitatea activitatii contractile, iar durata intervalul de timp in care se efectueaza contractia intre doua perioade cu tonus bazal bine determinat . Scoala de la Montevideo a lui Caldeyron-Barcia considera ca activitatea uterina poate fi definita prin produsul dintre intensitatea exprimata in mm Hg si frecventa contractiilor uterine in intervalul de 10 minute. Inregistrarea pe grafice a acestei activitati este un exemplu de materializare cantitativa a unei activitati fiziologice.

In primele 30 de saptamani de gestatie, activitatea uterina este sub 20 U.M. si consta fie in contractii de foarte mica intensitate localizate la zone mici ale uterului, fie in contractii Braxton-Hicks cu intensitatea intre 10 si 15 mm Hg, cuprinzand arii ceva mai mari ale uterului, avand frecventa medie de una pe ora.

In ultimile doua - trei saptamani ale sarcinii, activitatea uterina creste rapid, devenind coordonata, ritmica, dupa un gradient ascendent al frecventei, intensitatii si duratei , pana se ajunge la o frecventa de 1-2 contractii pe unitatea de timp si la o frecventa de 25-40 mm Hg. Ele sunt localizate la segmentul superior si contribuie la formarea segmentului inferior si la pregatirea cervixului pentru perioada de dilatatie.

In cursul travaliului, activitatea uterina creste, intensitatea contractiilor depasind 30-50 mm Hg, frecventa crescand la 3-5 contractii pe unitatea de timp, iar activitatea globala avand valori intre 80-15- U.M. In expulzie, intensitatea este intre 80-120 mm Hg, frecventa de 5 contractii pe unitatea de timp, iar activitatea globala atinge 250-400 U.M. In cursul delivrentei intensitatea si frecventa scad evident (o contractie la 5-15 minute), apoi in post partum ele scad foarte rapid.

Inregistrarea contractiilor prin monitorizare, paralel cu alcatuirea partogramei, reprezinta elementul de baza in urmarirea travaliului. Tocograma normala arata ca o contractie in plina perioada de dilatatie face sa creasca tonusul miometral de la o intensitate de 10 mm Hg la 50 mm Hg in timp de 50 secunde, pentru ca in urmatoarele 150 de secunde sa ajunga la normal. Se poate observa de asemenea existenta pragului de percepere manuala care delimiteaza contractia "clinica", si a pragului de aparitie a durerii care delimiteaza contractia "efectiva" acestea fiind mai scurte decat contractia "fiziologica".

Desi uterul functioneaza ca o unitate coordonata, studiul parametrilor contractiei arata variatii temporale, individuale si regionale. Astfel, in cursul travaliului, frecventa pe unitatea de timp creste de la 2 la 5, durata de la 40 la 120 secunde (contractia fiziologica), intensitatea de la 25 la 50 mm Hg, activitatea uterina in U.M. crescand de la 50 la 170- 300.

Factorii care influenteaza contractiile sunt :

pozitia parturientei (activitatea creste in decubit lateral stang);

paritatea (activitatea creste proportional cu paritatea);

modificari circulatorii care impun modificari in fluxul sangvin uterin, care la randul sau influenteaza direct proportional activitatea uterina;

alti factori: reactiile emotionale, durerea , drogurile, etc.

Aceste progrese in investigatia fiziologiei uterine au dus la elaborarea conceptiei despre dinamica uterina si substratul sau energetic, ca si despre teleonomia sa. Constatarea ca miometrul, muschi neted inalt specializat, nu are un tesut nervos de comanda, ca miocardul, a dus la cautarea elementelor care stau la originea "deciziei" contractile, la cautarea zonei sau zonelor de initiere a comenzii, coordonarii si reglarii contractiilor. Originea embriologica dubla a uterului, integrarea progresiva caudo-craniala functionala a fiecarui organ, structura cavitara si textura miometrului, ca si valorile deosebite inregistrate in diferite zone ale uterului i-au facut pe Caldeyron-Barcia si Alvarez sa postuleze existenta a doi asemenea centrii de initiere a contractiilor, situati in regiune fundica la nivelul coarnelor uterine, in apropierea orificiilor tubare. Cei doi centrii pot functiona separat sau impreuna, simultan sau succesiv, uneori cu predominanta celui drept; de aici, unda contractila se generalizeaza la tot uterul dupa un triplu gradient:

un gradient de timp sau de propagare (generalizare in 15 secunde prin propagare cu cate 2 cm pe secunda si ajungerea fiecarei zone la un maximum de contractie in 30-60 secunde, durata contractiei fiind in scadere pe masura ce se indeparteaza de centru);

un gradient de spatiu sau descendent (directia de propagare a undei contractile fiind cranio-caudala, fundul avand o durata de contractie mai mare ca zonele distale);

un gradient de intensitate, parametru care scade in acelasi sens cranio-caudal (descendent), dar atinge un varf simultan in tot uterul ca si relaxarea dintre contractii (fenomen de coordonare).

Pe baza acestor constatari s-au dezvoltat metodele de dirijare farmacodinamica a travaliului, care usureaza trecerea de la activitatea parcelara la cea segmentara, si, in fine, la cea totala integrata uterului.

Pentru a stabili cu certitudine momentul instalarii travaliului, s-au cautat niste parametrii artificiali generali valabili; se considera astfel, ca debutul travaliului corespunde unui col sters, cu o dilatatie a orificiului uterin de 2 cm, la o gravida in trimestrul al 3-lea de sarcina ce prezinta contractii uterine ritmice si progresive ca frecventa, intensitate si durata.

In desfasurarea normala a travaliului intalnim o serie de fenomene succesive etichetate drept perioadele nasterii, etapele sale, fazele nasterii, a caror evolutie in timp optim reprezinta elementul principal de care trebuie sa tina seama dirijarea travaliului:

prima perioada este perioada de dilatatie cervicala, de la col lung sau scurtat pana la un orificiu uterin cu un diametru de 10 cm, cand se considera procesul de dilatatie terminat. Durata dilatatiei este foarte greu de apreciat si de aceea se ia in considerare durata desfasurarii acestui proces este de la 2 cm pana la 10 cm, perioada ce nu trebuie sa depaseasca 11-12 h;

expulzia fatului incepe in momentul in care dilatatie este completa, craniul coborat pe planseul pelvian, cu sau fara ruptura de membrane. Durata acestei perioade este de 30-45 de minute la primipare si de 15-20 de minute la multipare;

perioada de delivrenta (expulzia placentara) consta in dezlipirea si eliminarea placentei si a anexelor fetale in afara canalului pelvi-genital. Durata perioadei de delivrenta este in medie de 30 de minute. Dupa acest interval de timp, se impune rezolvarea artificiala, prin extractie manuala;

perioada de post-partum imediat, ce cuprinde primele 24 h ce urmeaza nasterii si delivrentei si in care se vor urmari foarte atent parametrii cardiorespiratorii materni, starea generala si hemostaza uterina. In aceasta perioada se produc foarte multe complicatii materne si de aceea supravegherea stricta este obligatorie. In obstetrica moderna, cand prevenirea socului si a traumatismului fetal reprezinta obiectivele principale ale asistentei la nastere, aceasta prezentare a procesului de nastere cu incadrarea sa in timpii optimi de desfasurare are foarte mare importanta, deoarece permite instituirea in timp optim a masurilor de combatere a diverselor complicatii posibile.

Cercetarile efectuate asupra comportamentului fibrei musculare uterine in decursul sarcinii, au aratat ca pe langa modificarile morfologice si biochimice asistam la modificari de excitabilitate. Investigatiile facute in aceste domenii au aratat ca uterul gravid la termen este mult mai sensibil la actiunea ocitocicelor si prostaglandinelor decat in trimestrul al 2-lea si al 3-lea. Sensibilitatea este mult mai mare la multipare decat la primipare, element cu importanta practica in stabilirea indicatiei si tipizarii metodelor de declansare si de conducere a travaliului.

Cauza acestor transformari ale sensibilitatii la drogurile ocitocice nu este inca cunoscuta, teoriile emise, in special cea a blocajului progesteronic, neavand suportul stiintific necesar, astfel incat problema ramane deschisa studiului.

Pentru scaderea numarului de insuccese in declansarea si conducerea travaliului, precum si pentru evitarea complicatiilor materno-fetale legate de distocii, s-au intocmit diverse grafice de urmarire in timp a parametrilor fundamentali materni si fetali din cursul parturitiei. Aceste grafice sunt cunoscute sub denumirea de partograme, in ele inscriindu-se evolutia in timp a travaliului.

Parametrii care se urmaresc in cursul travaliului sunt:

contractiile uterine dureroase;

progresiunea dilatatiei;

prezentatia si raporturile sale cu stramtoarea superioara;

starea membranelor;

aspectul lichidului amniotic;

cordul fetal.

Toti acesti parametrii urmariti in desfasurarea dinamica dau posibilitatea aprecierii modului de evolutie al nasterii, cu aprecierea corecta a desfasurarii sale in timp. Dintre ei, cei mai importanti sunt contractilitatea uterina, starea cordului fetal si evolutia prezentatiei. Studiul atent al dilatatiei, cu intocmirea unor curbe de dilatatie si compararea cu un grafic normal, da indicatii pretioase asupra evolutiei nasterii, mai ales cand acesta curba este corelata cu graficul contractilitatii.

Faza latenta este considerata ca incepe din momentul aparitiei contractiilor uterine pana la o dilatatie de 2-3 cm. Friedman considera ca dureaza pana la 8 h.

Faza activa incepe de la 2-3 cm dilatatie si se termina la o dilatatie completa, ceea ce inseamna 5-6 h; se compune dintr-o faza de acceleratie, una de panta maxima si una de deceleratie, pentru ca ultima sa fie o scurta stopare, perioada a doua.

Crearea a numeroase metode ale travaliului, a lamurit doar in parte mecanismul lui. Cel mai perfectionat pare a fi modelul "conceptual" al lui Greenhill si Frriedman, care arata factorii care crescand si scazand marimea de intrare (desfasurarea travaliului), determina echilibrarea balantei travaliului, cu alte cuvinte se poate spune ca mentine sistemul cibernetic al nasterii in parametrii eficientei, conform unei teleonomii cunoscute a speciei umane.

Analiza calitativa a partogramei si evaluarea ei in timp, da posibilitatea depistarii si diagnosticarii la timp a cauzelor ce tulbura evolutia normala a procesului de dilatatie, fie ca era vorba de distocii mecanice neevaluate la examenele anterioare, fie ca este vorba de distocii dinamice.

Falsul travaliu se caracterizeaza prin prezenta de contractii uterine dureroase neritmice, ce nu duc la modificari cervicale caracteristice parturitiei (stergere + dilatatie).

Diferentierea intre faza latenta si falsul travaliu se face pe baza urmaririi contractilitatii uterine pe o durata de minimum 4 h, precum si a efectului lor asupra colului. Daca se mentine aceeasi situatie pe col lung sau scurtat, sau chiar sters, cu o dilatatie de 1-2 cm se impune administrarea unui antispastic, care de cele mai multe ori precizeaza diagnosticul.

In caz de fals travaliu, contractiile uterine dureroase se reduc sau stopeaza dupa un timp de 30 min- 2h; in caz de travaliu, ele se regleaza dupa 3-4 h de la administrarea drogului, dupa care apar modificari cervicale. Unii autori, printre care si Friedman, propun administrarea in faza de latenta de antispastice pentru a grabi evolutia travaliului prin scurtarea acestei perioade.

Depasirea parametrilor de timp ai fiecareia din fazele dilatatiei trebuie sa puna probleme de reevaluare si corectare. Philpott a introdus in urmarirea dilatatiei, linia de alerta si linia de actiune. Linia de alerta este trecuta la 9 h interval de la inceput , iar cea de actiune la 4 h interval de la cea de alerta. Acesti parametrii au fost stabiliti arbitrar, cu scopul de a impiedica stationarea prelungita a cazurilor cu travaliu distocic in unitatile insuficient dotate, pentru a impiedica trenarea inutila a unei serii de travalii.

Evaluarea evolutiei dilatatiei se face prin examinare la interval de 4 h, cu inregistrarea batailor cordului fetal la fiecare jumatate de ora si urmarirea contractiilor uterine dureroase pe perioade de cate 10 minute, spatiate cu cate 15 cm minute, inregistrandu-se aspecte de ritm, frecventa, durata si intensitate. Acest fel de a urmari este un travaliu supravegheat. Din corelarea acestor date se pot trage concluzii cu privire la mersul dilatatiei, permitandu-ni-se interventia de corectare.

S-a insistat asupra studiului curbei de dilatatie deoarece aceasta da indicatii foarte utile, fiind considerata de unii autori ca cel mai pretios mijloc de evaluare a evolutiei si de dirijare stiintifica a travaliului.

2 . DIRIJAREA TRAVALIULUI.

PROBA DE TRAVALIU

Proba de travaliu este o metoda clinica de evaluare a "conflictului" dintre stramtoarea superioara si craniul fetal, fiind de fapt vorba de o incercare de nastere pe cai naturale in timpul unei anumite perioade a travaliului si al carui criteriu de reusita este angajarea craniului fetal.

Este vorba de fapt, de o confruntare a unor elemente cunoscute cu altele imponderabile, greu controlabile clinic, confruntare al carui rezultat nu poate fi dat decat de travaliu, mai precis de forta contractiilor uterine si de maleabilitatea craniului fetal. Asa cum au aratat autorii clasici, supletea si configuratia au adesea o importanta mai mare decat volumul.

Proba de travaliu este o proba capitala, pentru ca in afara cazurilor clare, in care se poate lua o hotarare inca inainte de inceperea travaliului (bazin permeabil sau nu pentru fat), numai ea poate preciza atitudinea in bazinele "limita". Ea este o metoda activa, dirijata, nicidecum una pasiva, de simpla supraveghere si asteptare.

Introdusa la inceputul secolului al XX- lea, ea a fost preconizata initial numai pentru bazinele limita turtite ventro-dorsal si numai pentru fetii in prezentatia craniana. Utilitatea si bunele sale rezultate au facut ca ea sa fie extinsa mai intai pentru toate bazinele limita, pentru ca in ultimul timp ea sa fie introdusa si pentru cazurile de feti mari cu un bazin "normal", devenind o adevarata "proba de nastere".

Proba de travaliu este un test clinic dinamic ce urmareste angajarea craniului fetal, in conditiile unei dinamice normale sau corectate, cu evitarea complicatiilor materno-fetale si a carei durata in timp variaza de la caz la caz. in faza actuala de dezvoltare a metodelor paraclinice de investigare in obstetrica, limitarea in timp este data mai ales de posibilitatea depistarii precoce a suferintei fetale.

Proba de travaliu se va desfasura numai in prezenta obstetricianului, si in tot cursul ei se vor pastra cu rigoare toate masurile de asepsie si antisepsie, avand in vedere ca un caz supus unei probe de travaliu, poate ajunge in orice moment la operatie cezariana.

Durata ei difera de la o scoala la alta, dar ca element orientativ general, nu trebuie sa depaseasca stadiul in care in caz de esec, o eventuala cezariana ar avea factori de risc in plus fata de cazul in care interventia s-ar fi efectuat inainte de inceperea probei. Ceilalti factori de care depinde durata probei sunt progresiunea dilatatiei, angajarea prezentatiei, starea fatului si lipsa complicatiilor materne. In cazurile in care, dupa 2-3 h, cu o dinamica normala, prezentatia nu se angajeaza, iar dilatatia se mentine stationara sau progreseaza foarte lent aparand edemul local, se poate recurge la o operatie cezariana, fara a astepta o prelungire inutila a travaliului si aparitia complicatiilor. In cazul in care, dupa ce craniul s-a angajat sau dilatatia a progresat cu minimum 1 cm/h, iar craniul solicita orificiul cervico-segmentar, se mai poate continua inca 1-2 h, daca nu survin complicatii.

In concluzie, elementele noi ce caracterizeaza proba de travaliu moderna si limiteaza in timp durata probei sunt:

extinderea indicatiilor;

dirijarea farmacodinamica a contractilitatii uterine;

depistarea precoce a suferintei fetale;

prevenirea infectiei amniotice cu toate consecintele sale.

Proba de travaliu nu trebuie sa se transforme intr-o proba de forta, de prelungire inutila a travaliului, de rezolvare cu orice pret a nasterii pe cai naturale. Ea este un test dinamic, inteligent condus, menit sa evite, ori de cate ori este posibil, operatia cezariana, dar si sa menajeze in acelasi timp parturienta si fatul.

Exista doua moduri de a concepe si dirija o proba de travaliu:

proba de travaliu completa sau temerara;

proba de travaliu limitata sau timida.

In primul caz, se vor folosi toate posibilitatile (modelare, acomodare  sau chiar aplicatie de forceps), luandu-se chiar unele riscuri pentru a putea judeca corect un bazin si nu a marca definitiv viitorul obstetrical al femeii printr-o operatie cezariana pripita. In acelasi timp, ea nu trebuie sa fie fortata dincolo de anumite limite ce ar putea antrena complicatii grave materno-fetale.

Proba de travaliu nu este indicata decat atunci cand :

prezentatia este cefalica, in cazul unei prezentatii pelviene cu bazin modificat, este vorba de proba uterina sau proba colului. Este deci obligatorie o confruntare cefalo-pelvica;

travaliul este urmarit si dirijat inca de la inceputul sau; un travaliu neglijat sau preluat intr-o faza avansata, impune o terapeutica de necesitate, nemaifiind vorba de o proba de travaliu;

bazinele supuse probei de travaliu cuprind viciatii pelviene zise "limita";

ingustari simetrice ale bazinului, cu stramtoarea superioara cu indice mai mare de 20 cm, diametrul util vantro-dorsal mai mare de 8 cm (de fapt intre 8 si 9,5 cm), iar diametru transvers mesian mai mare de 11 cm;

ingustari izolate ale stramtorii medii si inferioare;

ingustari asociate ale stramtorii medii si inferioare, asa-zisele "bazine in palnie" , dar cu un diametru biischiatic mai mare de 8 cm;

bazinele cu asimetrie usoara sau medie.

Proba de travaliu are urmatoarele contraindicatii:

primipara in varsta;

sarcina la termen dupa avorturi habituale sau cu feti morti in antecedente;

sarcini dupa tratament al sterilitatii;

prezentatii distocice;

uter cicatriceal supraadaugat distociei de bazin, mai ales cicatrice dupa cezariana corporala sau utere fragilizate dupa manevre anterioare;

col cicatriceal, post-amputatie de col sau post-cerclaj;

patologie gravidica de ultim trimestru;

patologie materna (cardiopatii decompensate sau la limita decompensarii, hipertensiune arteriala, diabet, etc.);

membrane rupte de peste 24 h, cu elemente de infectie amniotica sau risc materno-fetal, la un fat apreciat de cel putin 2500 g;

malformatii fetale grave.

Conditiile pentru efectuarea probei de travaliu sunt urmatoarele:

travaliul declansat spontan, cu o dilatatie de minimum 4 cm;

membrane rupte;

fat viu, fara suferinta;

dinamica buna sau corectata medicamentos prin asociere antispastice-ocitocic sau numai ocitocic.

Este preferabil ca membranele sa fie pastrate intacte pana in momentul cand se decide si se incepe proba de travaliu.

Exista mai multi parametrii urmariti in cursul probei de travaliu .

Astfel, in cazul evolutiei dilatatiei examinata prin tact vaginal la 4 h si tact rectal la 2 h, se va avea in vedere ca numarul de examinari sa nu depaseasca maximum doua din momentul in care s-a decis proba de travaliu.

Alt parametru este evaluarea prezentatiei fata de stramtoarea superioara, prin palpare abdominala si tuseu vaginal.

De asemenea, monitorizarea este etapa superioara la care s-a trecut dupa perioada de supraveghere clinica a fatului (b.c.f. inregistrate auditiv, ritmul cordului fetal prin fonocardiograf, aspectul lichidului amniotic, pH din scalp) si a parturientei; supravegherea si mentinerea in limite normale contractiilor uterine, urmarindu-se mentinerea ritmicitatii, duratei, tonusului si intervalului in parametrii optimi; supravegherea starii generale a mamei (T.A., puls, respiratie, fenomene vegetative) .

In prezent, monitorizarea tinde sa devina globala si automatizata. Inregistrarea electronica a frecventei cordului fetal, concomitent cu determinarea dinamica a pH-ului sangvin fetal si corelarea cu contractilitatea uterina si presiunea lichidului amniotic, reprezinta datele folosite in studiul comportamentului fetal in decursul travaliului.

Alt parametru este combaterea durerii atunci cand aceasta devine nociva prin intensitate; combaterea tuturor fenomenelor de anxietate si cooperare continua cu parturienta.

Dirijarea probei de travaliu se face in functie de doua categorii de parametrii:

cei rezultati din examenul prealabil nasterii, starea parturientei, gradul de viciere a bazinului, volumul fatului, etc.;

cei rezultati in cursul travaliului, din insasi evolutia lui, din incidentele si accidentele sale.

In functie de aceste date, proba de travaliu va fi scurta (prognostic putin favorabil) sau lunga (prognostic favorabil). De fapt, durata probei de travaliu este elementul esential si in aprecierea acestui parametru consta toata arta obstetricianului.

Trebuie sa mentionam din capul locului ca aceasta incercare nu trebuie sa duca la un travaliu prelungit, care sa creasca riscurile materno-fetale. Toti autorii au ajuns la un consens unanim, si anume ca daca proba de travaliu este corect indicata si condusa, ea trebuie sa dea un rezultat in 1-2 pana la 4-6 h. Prin conducere corecta se subintelege faptul ca se considera inceputa la 4-5 cm dilatatie, cu membrane rupte spontan sau artificial si o dinamica optima. Prin lipsa oricaruia dintre acesti parametrii nu se poate afirma ca s-a facut o proba de travaliu si cu atat mai putin de a o delimita in timp.

Dintre acesti parametrii, cel mai greu de apreciat este dinamica uterina si de aceea apare tot mai mult tendinta ca ea sa se faca sub administrare de ocitocic (per os sau in perfuzie, cu conditia ca acesta sa aiba o durata strict limitata, de maximum 2 h), evitandu-se o confruntare cefalo-pelvica brutala, deziderat realizabil prin evitarea si prevenirea hiperkineziilor uterine.

In ceea ce priveste elementul foarte important de depistare precoce a suferintei fetale, idealul ar fi ca proba de travaliu sa se desfasoare sub monitorizare electrocardiografica directa cu pol fetal, lucru destul de greu realizabil in conditiile tehnice actuale.

Criteriile dupa care se dirijeaza proba de travaliu difera in functie de faptul daca ne aflam in fata unui caz simplu sau complex.

Cazurile simple sunt fie cele ce evolueaza rapid spre o nastere pe cai naturale, fie altele in care un accident supraadaugat matern (iminenta de ruptura uterina) sau fetal (precubitus sau prolabare de cordon, suferinta fetala grava ireversibila) ne obliga sa utilizam calea inalta.

Cazurile complexe sunt acelea in care alegerea caii de terminare a nasterii nu se impune net si de aceea trebuie luati in considerare o serie de factori . Astfel , contractiile uterine sunt:

excesive, care pot duce la nastere spontana, avand efecte periculoase pentru fat (tulburari de circulatie placentara, traumatism fetal) sau pentru mama (rupturi uterine, epuizare cu inertie uterina);

insuficiente sau neregulate, care intarzie decizia si prelungesc proba si de aceea corectarea lor este obligatorie.

De asemenea, in ceea ce priveste dilatatia colului, este vorba fie de lipsa de progresiune in asa-numitele "distocii functionale" prin tulburarile de contractilitate sau lipsa de solicitare din partea prezentatiei, fie mai ales de cazurile de inclinatie excesiva a stramtorii inferioare, impiedicand prezentatia sa ia contact cu colul; se corecteaza prin pozitia semisezanda a parturientei.

Alt factor este reprezentat de starea membranelor, fiind cunoscut pericolul amniotitei datorita frecventei crescute a rupturii precoce de membrane in viciatiile de bazin, pericol ce trebuie neaparat evitat.

Toti acesti factori sunt greu de delimitat clar si numai imbinarea lor cu starea materno-fetala va permite luarea unei decizii, decizie foarte dificila si care depinde in mare masura de experienta obstetricianului.

Medicatia in cursul probei de travaliu se va administra in mod diferentiat, in functie de starea psiho-afectiva, intensitatea fenomenelor dureroase, particularitatile orificiului cervico-segmentar, particularitatile contractiilor uterine.

In cazul parturientelor cu fenomene de labilitate neuropsihica se va administra Ciclobarbital 0,10 g, Diazepam 0,02 mg-0,04 mg sau diverse amestecuri medicamentoase.

Cand pe primul plan stau durerea si consecintele sale, ea va fi combatuta prin metode de analgezie obstetricala:

administrarea de derivati de Petidina 50-100 mg;

combaterea fenomenelor vasculo-circulatorii disfunctionale prin administrarea de antispastice: Papaverina 4 cg, Scobutil, Palerol, Buscopan, cocteiluri litice etc.;

analgezie peridurala cu xilina 20 cg;

analgezie prin administrare de Penthran etc.

In cazul tulburarilor de contractilitate uterina caracterizate prin hiper- sau diskinezie cu fenomene vegetative, ce imbraca un aspect supraadaugat datorita durerii, se vor utiliza perfuzii cu ser fiziologic 250 ml + Romergan 25 mg + Clordelazin 50 mg + Papaverina 4 cg, iar dupa ½ h de la diminuarea epifenomenelor se vor introduce in perfuzie 3-5 U.I. ocitocina sintetica, cu testarea cantitatii si a modului de administrare in functie de contractilitatea uterina, starea cordului fetal, starea mamei etc.

Concluziile probei de travaliu trebuie sa permita alegerea caii inalte sau joase. Este foarte important sa se fixeze un moment anumit cand decizia trebuie luata. Daca la sosirea acestui moment craniul nu se angajeaza, proba este in mod cert negativa. Daca craniul s-a angajat, proba este pozitiva, nasterea trebuind sa fie terminata pe cai naturale, spontan sau prin aplicatie de forceps. Cu toate acestea, diagnosticul de angajare este de multe ori dificil, fie datorita bosei sero-sanguine, fie datorita dificultatilor de apreciere. In cazuri incerte majoritatea autorilor indica calea inalta.

Un alt aspect de care trebuie sa se tina seama in afara angajarii este si starea dilatatiei. O dilatatie incompleta, cu un craniu neangajat net, deflectat sau insuficient flectat, intr-o varietate occipito-posterioara sau in asinclitism exagerat, trebuie sa conduca la indicatia de cezariana.

La o dilatatie completa, un craniu neangajat certifica negativitatea probei de travaliu. Daca prezentatia este fixata la stramtoarea superioara, o scurta perfuzie ocitocica poate da lamuriri asupra atitudinii. In fine, daca prezentatia pare angajata, pot exista doua posibilitati:

fie ca la examenul clinic si radiopelvimetric al bazinului stramtoarea medie si inferioara sunt normale si atunci nasterea este posibila;

fie acestea sunt modificate sau avem de-a face cu un bazin canaliculat si atunci este indicata calea inalta.

Mecanismul nasterii

Acesta comporta unele particularitati, in raport cu morfologia bazinului viciat si sediul stramtorii.

In ceea ce priveste mecanismul nasterii in bazinele in general stramtate, caracterizate prin reducerea proportionala a dimensiunilor tuturor diametrelor, modificarea este proprie bazinului femeilor de talie mica, gracile.

Craniul fetal se angajeaza in unul din diametrele oblice sau adeseori in diametrul transversal al stramtorii superioare, hiperflectat. Craniul isi reduce dimensiunile diametrelor transversale prin modelare (incalecari de suturi si fontanele) cu pana la 0,5 cm. Bosa sero-sanguina constituita prin infiltrarea partilor moi pericraniene, pot atinge dimensiuni considerabile. Aspectul este cunoscut sub denumirea de "caput succedaneum". Uneori diagnosticul de angajare a craniului este dificil, din cauza bosei sero-sanguine voluminoasa ce ocupa excavatia coborand chiar pana la orificiul vulvar si determinand senzatia de screamat. Dupa ce angajarea a avut loc, in formele tipice ale bazinului in general stramtat, urmatorii doi timpi mecanici ai nasterii nu comporta particularitati deosebite.

In cazul mecanismului nasterii in bazinul turtit antero-posterior, in formele inelare, viciatia intereseaza doar stramtoarea superioara. Craniul fetal se orienteaza si traverseaza planul stramtorii superioare cu diametrul sau de angajare in diametrul transversal, in usoara deflexie si asinclitic. Diametrul transversal ii confera spatiul maxim. Deflexia permite ca in dreptul promontoriului , stramtoarea superioara sa fie traversata de craniul fetal, cu un diametru mai mic decat diametrul biparietal. Asinclitismul anterior (descris de Naegel) ar fi mai favorabil pentru nastere decat asinclitismul posterior (descris de Litzman).

Angajarea sinclitica presupune plasarea suturii medio-sagitale a craniului fetal la egala distanta de simfiza si promontriu. In asinclitismul anterior , parietalul anterior traverseaza primul planul stramtorii superioare. Sutura se va deplasa mai aproape de promontoriu.

In bazinele plate inelare, dupa ce s-a angajat, craniul isi completeaza flexia, se roteaza, coboara si se degaja fara nici o dificultate. Daca exista false promontorii, angajarea presupune de fapt , depasirea planului celei mai importante stramtori, iar in bazinele canaliculare, coborarea si rotatia interna sunt mult stanjenite.

Angajarea, in cazul mecanismului nasterii in bazinele turtite transversal, se face in unul din diametrele oblice, craniul fetal fiind hiperflectat. Sunt mai favorabile varietatile posterioare pentru angajare, occiputului fiindu-i mai favorabil spatiul conferit de sinusurile sacro-iliace decat cel conferit de arcul anterior inchis. Acestor tipuri de bazine, le sunt proprii dificultatile de traversare a stramtorii mijlocii. Proeminenta spinelor ischiatice jeneaza rotarea occiputului din varietatile posterioare, inspre simfiza pubiana. Craniul fetal poate ramane blocat la stramtoarea mijlocie. Rotatia posterioara (mica) este mai frecventa. Degajarea capului fatului este jenata datorita ogivei pubiene.

Bazinul in palnie

Largimea stramtorii superioare face ca adeseori angajarea craniului fetal sa fie precoce, inainte chiar de debutul travaliului. Coborarea este facila. Dificultatile apar la degajare, datorita apropierii tuberozitatilor ischiatice, proeminarii varfului sacrului, si coccisului, si inchiderii ogivei pubiene. Degajarile in occipito-sacrat sunt mai favorabile, fruntea adaptandu-se mai bine decat occiputul ogivei pubiene inchise.

Degajarea are loc prin miscari de asinclitism lateral. Planseul perineal este mult solicitat. Reducerea diametrului biischiatic la mai putin de 8,5 cm, nu permite nasterea pe cale joasa in sarcina la termen.

Bazinul oblic-ovalar

Deformarea nu se insoteste cel mai adesea si cu micsorarea importanta a dimensiunilor bazinului. Mecanismul nasterii nu este in general perturbat. Angajarea craniului fetal are loc in diametrul oblic cel mai mare. Ceilalti doi timpi mecanici nu sunt perturbati.

Bazinul din luxatia bilaterala de sold

Bazinul este larg si antevesat. Angajarea are loc in unul din diametrele oblice sau in diametrul transversal al stramtorii. Largimea excavatiei face coborarea rapida, iar subtimpii nu mai sunt urmati adeseori. Degajarea poate avea loc intr-un diametru oblic. Expulzia precipitata, degajarea atipica, pot sa se soldeze cu leziuni importante ale partilor moi materne.