Tromboza venoasa profunda a membrelor inferioare

TROMBOZA VENOASA PROFUNDA A MEMBRELOR INFERIOARE

DEFINITIE

Entitate clinica si anatomo-patologica caracterizata prin formarea in lumenul venei a unei mase solide, trombusul. Frecvent, dar impropriu este folosit termenul de tromboflebita, care reprezinta numai o etapa posibila in evolutia trombozei.

SEMNE CLINICE

Semnele clinice ale trombozei venoase a membrelor inferioare depind de stadiul clinic
evolutiv.

in stadiul de debut diagnosticul se pune in special pe contextul clinic de risc si pe semnele generale.

cu submatitate si raluri subcrepitante, revarsat pleural. Radiografia pulmonara:

aspect de infarct pulmonar. Semne cardiovasculare: tahicardie, scaderea TA,

semne de hipertensiune venoasa, modificari EKG.

Foarte grave, cu evolutie rapida spre deces (sunt forme sincopale, forme asfixice,

forme anginoide, forme cu colaps);

Fruste, cu junghi toracic atenuat, anxietate, tuse cu sputa hemoptoica, tahicardie,

febra moderata.

GANGRENA VENOASA este o complicatie grava cu incidenta redusa. Este consecinta ischemiei tisulare consecutiva blocarii complete si rapide a axului venos profund. Apare in trombozele venoase intinse (ilio-femurale sau intreaga retea venoasa a membrului inferior). Se instaleaza brusc, cu edem masiv si zone de cianoza cutanata, care evolueaza spre aparitia de flictene cu continut sangvinolent, escare ischemice, ulceratii intinse.

SINDROMUL POSTTROMBOTIC este o complicatie tardiva a trombozei venoase profunde, care semiologic se caracterizeaza prin:

Tulburari functionale: initial usoare (oboseala, greutate in molet dupa ortostatism prelungit), apoi crampe musculare, dureri nevritice, impotenta functionala; Semne locale: flebedemul (apare in ortostatism, vesperal, pastreaza godeu, reversibil la declivitate) si tulburari trofice cutanate; Dermatite pigmentare, eczematiforme, micotice, piodermite; Celulita scleroasa - poate lua aspect consecutiv cu semianchiloza tibio-tarsiana; Ulcerul de gamba: apare pe fondul celulitei indurative, frecvent in 1/3 inferioara a gambei, tardiv dupa accidentul trombotic; apare ca o lipsa de substanta interesand tegumentul si tesutul celular subcutanat, unica sau multipla, de dimensiuni variabile, localizata de regula pe fata antero-interna a gambei in 1/3 medie-inferioara si avand suprafata acoperita de tesut de granulatie suprainfectat. Varicele secundare: apar tardiv la nivelul gambei, mici, nesistematizate.

MALFORMATIILE VENOASE CONGENITALE

Malformatiile venoase congenitale sunt afectiuni rare de tip disembrioplazic, cuprind sindromul Klippel-Trenaunay, sindromul Parks-Weber si angiomul venos.

SINDROMUL KLIPPEL-TRENAUNAY, determinat de atrezia sau agenezia unui sector venos profund, se caracterizeaza semiologic prin: Alungirea hipertrofica a membrului inferior; Varice; Angiom plan tuberos.

SINDROMUL PARKS-WEBER se caracterizeaza prin existenta unor' fistule congenitale arterio-venoase mari. Clinic se constata:

Varice pulsatile cu suflu sistolic auscultatoriu;

Fenomene ischemice periferice manifestate prin dureri si ulceratii rezistente la

tratament.

ANGIOAMELE VENOASE sunt tumori care contin structuri venoase in exces. Clinic sunt de culoare violacee, consistenta moale, depresibila; se dezvolta in hipoderm, muschi si in organele interne.

Senzatia de segment de corp mai rece, sensibilitatea locala scazuta la frig, coroborate cu examenul obiectiv care constata diferenta de temperatura intre segmente omolage, sunt determinate de scaderea irigatiei sanguine in teritoriul respectiv.

Impotenta functionala se poate instala lemt, progresiv cu aspect de oboseala anormala, dureri la mers si se finalizeaza prin impotenta functionala a membrelor inferioare. Instalarea brusca se manifesta cu aspectul pseudoparalitic prin impotenta functionala totala, areflexie si anestezie.

Tulburari ale sensibilitatii merg de la scaderea sensibilitatii (hipoestezie) pana la pierderea ei totala ( anestezie) in functie de stadiul evolutiv al bolii dar se poate constata si hiperestezie cutanata.

Simptomele generale apar in contextul unei arteriopatii, suferinta arteriala interesand in grade diferite tot arborele arterial (panarteriopatie), uneori si sistemul venos (panangiopatie).

dispneea de efort sugereaza suferinta coronariana diareea se poate datora ischemiei in teritoriul mezenteric ametelile apar pe fondul ischemiei in teritoriul cerebral

febra,astenia fizica, oliguria, anorexia, degradarea starii generale, apar in
formele lezionale avansate, cu complicatii severe.

EXAMENUL CLINIC

Inspectia

Inspectia tegumentelor si fanerelor descopera:

culoarea tegumentelor este mai palida decat contraiateral, in fazele incipiente. In

fazele avansate tegumentul devine albicios livid, cu zone viloacee.

Modificarile cele mai intense se produc distal, la nivelul degetelor, de obicei

periunghial, unde debuteaza tulburarile trofice, uscate sau zemuinde.

Tulburarile trofice tegumentare apar sub formade ulceratii atone, placi de

gangrena negricioase sau brune.

Daca ischemia se instaleaza brusc, intreg segmentul distal devine palid-cianotic,

marmorat, apar flictenele cu continut tulbure.

aspectul general al tegumentului in zona afectata : tegument subtire, gracil, uscat,

cu elemente de descuamare furfuracee

desenul venos subcutanat este abia schitat sau disparut intr-o evolutie cronica.

intr-o, iscemie acuta, venele sunt colabate.

pilozitatea se rareste sau dispare, unghiile sunt deformate, cu striatiuni verticale,
sfaramicioase in ischemia cronica

Inspectia segmentului afectat aduce informatii suplimentare : Subtierea membrului ischemiat prin amiotrofie. Uneori pozitie vicioasa si redoare articulara prin retractii musculotendinoase.

Edemul de declivitate ca urmare a pozitiei la care este obligat bolnavul pentru a-si
atenua durerea.

Tumefactii vizibile pe traiectul arterial

Palparea

Combinata cu inspectia aduce cele mai importante informatii:

temperatura locala scazuta comparativ cu segmentul contralateral

pliul cutanat isi pierde supletea prin afectarea hipodermului
masele musculare sunt mai rigide si dureroase la palpare.

palparea pulsului arterial periferic este gestul obligatoriu, conform reperelor
anatomice, pe tot traiectul arterei, bilateral, concomitent si simetric pentru a sesiza

Tulburarile de sensibilitate se traduc prin hiperestezie cutanata la debut, urmand instalarea paresteziei si apoi a anesteziei.

Impotenta functionala prin pareza motorie si apoi paralizie, pacientul nu-si poate folosi membrul afectat. Instalarea paraliziei motorii anunta necroza ischemica.

Modificari de culoare. La inspectie se constata paloarea intensa a tegumentului segmentului afectat in primele ore de la debut, dupa care apare aspectul cianotic, marmorat si se formeaza flictene. In timp se poate observa o linie de demarcatie aproape neta a segmentului neviabil, care devine mai cianotic, maroniu- negricios.

Aspectul venelor superficiale este semnificativ : desenul venos dispare sau venele apar colabate. Un aspect particular este aspectul de retea de " santuri', cand intoarcerea venoasa se realizeaza prin intermediul perforantelor.

Raceala tegumentelor , hiperestezia cutanata la debut asi nestezia dup acirca 4-6 ore, se pot pune in evidenta prin palpare.

Impastarea maselor musculare survine dupa circa 4-6 ore si se datoreaza infarctizarii muschiului

Pulsul distal este absent.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul trebuie sa fie in primul rand clinic, bazat pe triada simptomatrica durere,
impotenta functionala, paloarea si raceala tegumentara, concomitenta cu absenta pulsului
periferic in acest segment.

Obstructia prin embolie survine intr-un context clinic adecvat: fibriiatie atriala, stenoza mitrala, cardiopatie ischemica, anevrisme arteriale, ateromatoza sistemica iar obstructia prin tromboza este rezultatul evolutiei unei arteriopatii cunoscute.

Arteriografia pune in evidenta sediul obstacolului, starea circulatiei colaterale dar este o metoda invaziva, mai greu de efectuat la aceasta categorie de bolnavi.

Examenul ecodoppler isi dovedeste superioritatea prin simplitatea , rapiditatea si sensibilitate, fiind posibila determinarea sediului obstacolului, vizualizarea circulatiei colaterale si constatarea absentei semnalului dincolo de obstacol.

SINDROMUL DE ISCHEMIE CRONICA PERIFERICA

DEFINITIE

Sindromul de ischemie cronica periferica reprezinta starea patologica determinata de scaderea progresiva a irigatiei arteriale intr-un segment periferic, prin obstructie cu punct de plecare in peretele vasului, de natura degenerativa ( de regula ateromatoza) sau proliferativa inflamatorie.

Cele mai afectate segmente sunt membrele inferioare prin axul femuropopliteu.

Boala survine frecvent la pacienti mari fumatori, pe fond de hiperlipidemie, HTA, obezitate, sedentarism, diabet zaharat, degeraturi.

SIMPTOME SI SEMNE

Durerea este caracteristica si imbraca particularitati in functie de stadiul evolutiv al bolii. Dupa clasificarea Leriche-Fontaine boala parcurge patru stadii evolutive :

Stadiul I ( preobliterativ) - durerea practic lipseste dar pacientul acuza parestezii,
sensibilitate la frig, senzatia de "deget mort', fenomene ignorate de bolnav si
descoperite retrospectiv;

Stadiul II (sindrom de ischemie relativa de <?/ort)-apare durerea tip claudicatie intermitenta.

In evolutie se adauga suferinta intimei care se ulcereaza, la acest nivel initiindu-se un proces de tromboza care desavarseste obstructia.

Evolutia indelungata favorizeaza dezvoltarea unei circulatii colaterale compensatorii.

Semnele si simptomele sunt cele comune iar diagnosticul imagistic are aceeasi relevanta.

Arteriopatia diabetica

Localizarea bolii este atat la nivelul vaselor mari sub forma de ateromatoza, proces care la pacientul diabetic apare mai timpuriu si are amploare mai mare cat si la nivelul vaselor de calibru mic, arteriole si capilare ( microangiopatia diabetica) cu impact major retinian si renal.

Poate sa debuteze direct prin dureri de repaus si prin gangrena umeda, suprainfectata.

Neuropatia diabetica agraveaza evolutia locala prin pierderea tonusului musculaturii piciorului, tulburari de sensibilitate care, impreuna predispun la subluxatii metacarpofalangiene, prabusirea boltii plantare, producerea de eroziuni cu aspect de mal perforant.

ARTERIOPATII TRAUMATICE

Obstructia arteriala este secundara unui traumatism cronic exercitat din afaara peretelui arterial.

Este cazul la membrele superioare prin compresiunea data de coasta cervicala sau la purtatorii de carje.

indepartarea obstacolului rezolva tulburarea ischemica.

ARTERIOPATII INFECTIOASE

Se intalnesc in cursul evolutiei unor infectii grave ( febra tifoida, tifosul exantematic sau reumatismul poliarticular acut) a caror evolutie o complica.

Sindromul Martorell

In aceasta boala procesul obstructiv este localizat pe trunchiurile arteriale supraaortice. Clinic se manifesta prin atrofiere faciala, tulburari de vedere, cefalee si slabiciune musculara a membrului superior.

Boala Takayashu ( boala fara puls)

Se datoreaza ingustarii iumenului crosei aortice iar simptomalogia este complexa : oculara, cefalica si brahiala.

Sindromul Leriche

Se localizeaza la membrele inferioare si se datoreaza obstructiei bifurcatiei aortei abdominale.

Boala apare ca sindrom de ischemie cronica periferica a membrelor inferioare. Impotenta sexuala.

Se remarca absenta pulsului la arterele femurale.

Sindromul de loja anterioara

Obstructia se situeaza pe tibiala anterioara, durerile se cantoneaza la loja antero) aterala a gambei iar pulsul pedios nu se palpeaza.