TUMOARE RETROPERITONEALA STANGA

TUMOARE RETROPERITONEALA STANGA

Am avut de examinat bolnava U. E. in varsta de 63 ani, de sex feminin, pensionara, din mediul rural care s-a internat in serviciul nostru la data de 21. X. 1992 prin transfer din Clinica Medicala 1 pentru aparitia unei formatiuni tumorale in hipocondrul stang insotita de dureri abdominale in hipocondrul si flancul stang cu caracter continuu, fatigabilitate, inapetenta, scadere ponderala marcata (17 kg. in ultimele 6 luni), in vederea tratamentului chirurgical.

Din antecedentele bolnavei heredocolaterale retinem: tata decedat cu neoplasm al vezicii urinare, mama decedata cardiaca, 2 frati cardiaci, 1 copil sanatos.

Din antecedentele personale fiziologice si patologice retinem: PM=13 ani, UM=54 ani, N=1, A=nici unul ; amigdalectomie in 1967; pleurezie excesiva (hemitorax drept) - 1947; IMA anteroseptal (23. 04. 1992) . Cardiopatie ischemica. Angina pectorala instabila. HTA stadiul II. Varice hidrostatice membrul inferior drept - sub tratament tonicardiac, diuretic, hipotensor - in Clinica Medicala 1 unde a fost internata in perioada 5-26. III. 1992. Nu prezinta alergii medicamentoase sau alimentare. Conditiile de viata si de munca sunt corespunzatoare, locuiesc 2 persoane in 3 camere, este pensionara.

Comportare fata de mediu : bolnava cooperanta, orientata temporo-spatial.

Din istoricul afectiunii aflam ca suferinta actuala debuteaza insidios cu 2-3 luni in urma, bolnava acuzand dureri abdominale continue, cu caracter de jena in hipocondrul stang, senzatie de balonare permanenta, inapetenta neselectiva, scadere ponderala marcata (17 kg. in 6 luni) . Fiind o bolnava cu infarct miocardic acut in antecedente, dispensarizata la Clinica Medicala I, se interneaza in acest serviciu unde examenul CT evidentiaza o formatiune tumorala de 18 cm. situata retroperitoneal, rinichiul fiind mut urografic. Sub tratament simptomatic efectuat in Clinica Medicala I, acuzele subiective ale bolnavei nu se amelioreaza, fiind transferata in Clinica Chirurgie I cu diagnosticul de tumora retroperitoneala. Infarct miocardic acut in antecedente. Cardiopatie ischemica. Angina pectorala de efort. HTA stadiul II.

Varice hidrostatice membrul inferior drept, in vederea elucidarii diagnosticului si tratament chirurgical.

La internare, starea generala a bolnavei este relativ buna, subiectiv acuzand dureri abdominale continue in hipocondrul stang si flancul stang, inapetenta, afebrila, tranzit intestinal prezent pentru materii fecale si pentru gaze, mictiuni spontane, nedureroase, scadere ponderala marcata (17 kg. in 6 luni), apetit diminuat, TA=160/90 mmHg, puls central si periferic=84/minut.

Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme retinem doar ementele cu semnificatie particulara pentru boala actuala : tip constitutional hipostenic, sistem limfoganglionar - nu se palpeaza noduli limfatici, durerosi, mariti patologic; aparat respirator - relatii normale dar prezinta raluri ronflante la baza ambelor campuri pulmonare; aparat cardiovascular - soc apexian in spatiul intercostal VI stg. in afata LMC stangi, AMC marita intens transversal, zgomote cardiace bine batute, tahicardie, suflu sistolic la nivelul focarului de auscultatie aortic, fara propagare. La nivelul membrului inferior drept se constata dilatatii venoase sacciforme dispuse la nivelul gambei si coapsei pe traiectul venei safene interne, nedureroase, cu tegumente supraiacente intinse, de consistenta moale, depresibile, tegumentele din jur fiind indemne. TA=160/90mmHg. Puls central si periferic=84 mmHg; aparat urogenital cu manevra Giordano negativa, mictiuni spontane, nedureroase, fiziologice. Formatiunea tumorala din hipocondrul stang prezinta contact lombar.

Examenul local arata la :

Inspectie : un abdomen suplu deasupra planului xifopubian, asimetric, bombat in hipocondrul stang, participa la miscarile respiratorii, cicatricea ombilicala situata in mijloc pe linia mediana depresionata, pilozitate conform varstei si sexului.

Palparea : evidentiaza un abdomen elastic, nedureros la palpare superficiala, dureros la palpare profunda in hipocondrul stang si flancul abdominal stang, unde se palpeaza o formatiune tumorala cu diametrul de 14-15 cm, cu polul inferior rotunjit, bine delimitat, ajungand in flancul stang, polul superior fiind rotunjit, bine delimitat, ajungand in flancul stang, polul superior fiind imprecis delimitat, insiruindu-se sub rebordul costal stang fiind inaccesibil palparii. Marginea formatiunii tumorale este crenelata, forma ovalara, suprafata neteda, consistenta moale-elastica, mobila in inspir profund tintind ombilicul, cu mobilitate latero-laterala limitata pe planurile profunde. Ficatul in limite fiziologice.

Percutie : formatiunea tumorala descrisa mata percutoric, cu limita superioara la nivelul coastei VII stangi pe LMC stanga si limita inferioara la aproximativ 10 cm. sub rebordul costal stang. Diametrul prehepatic 11 cm. pe LMA dreapta. In rest, zone de matitate alternand cu zone de timpanism.

Auscultatie : murmur intestinal prezent, TR, TV nu arata modificari notabile.

Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuratiei biologice actuale a bolnavei am considerat necesara o explorare complmentara reprezentata de :

1. Examinari pentru economia generala a organismului :

-hemoleucograma (L=5400/mm cub, Hb=15 mg%, Htc=42%)

-glicemie=65 mg%

-uree=42 mg%

-ionograma Na=142 mol/l, K=4, 5

-proteinemie = 7, 32g%

-PCR pozitiva

-VSH=18, 34

-grup sanguin A II, Rh negativ

-TS=O min 47 secunde, TC=7 min 5secunde

-IP=23 sec

-T Howell =159 secunde.

-examen sumar de urina - fara modificari

-Radiografie toraco-abdominala pe gol - ITN, abdominal normal (pentru eventuale metastaze pulmonare, osoase)

-ECG - semne de infarct miocardic acut anteroseptal vechi, cordul cu axul deviat la stanga, tulburari de repolarizare.

-probe respiratorii - relativ normale

-testul la iod.

2. Examen pentru stabilirea diagnosticului pozitiv si a stadiului evolutiv :

-de laborator : proba Addis-Hamburger (L=6900, hematii, cit. )

creatinina 1 mg%

: clearance de creatinina 100 ml/ora

: probele de disproteinemie (GOT, GPT)

-radiologie si ultrasonografie : - radiografie renovezicala nativa - spondiloza marcata

n   urografie i. v. - ptoza renala dreapta, cu secretie buna la 5 minute pe dreapta, rinichiul stang mut urografic.

n   ecografie abdominala - ficat cu o structura omogena, vezica biliara fara calculi, pancreas cu aspect normal; in hipocondrul stang se evidentiaza o formatiune tumorala ovalara cu diametrul longitudinal 18 cm, cu ecostructura inomogena, in contact strans cu splina si rinichiul drept care este deformat

CT simpla este pozitiva, contrast i. v. care arata urmatoarele: - formatiune tumorala voluminoasa dezvoltata din valva anterioara renala stanga, probabil necrozata central cu diametru maxim 17, 8/23 cm. In dezvoltarea sa, la polul superior, tumora vine in contact intim cu diafragmul pe care probabil il infiltreaza, deplasand anterior si lateral dreapta organele cavitare abdominale precum si splina anterior. Formatiunea se extinde pana la fascie, pe care o infiltreaza si de care nu poate fi delimitata. Nu se poate preciza cu certitudine pozitia venei renale stangi.

Dupa administrare de contrast, restul de tesut renal ramas are o functie de secretie mult diminuata, iar tumora nu se incarca decat extrem de putin cu contrast, in interior (zonele necrozate) nemodificandu-si densitatile. De asemenea, densitatile din venele cave cresc, dar nu in mod deosebit, conditiile de examinare (lipsa unei seringi automata) neputandu-se permite exploatarea corecta a venei cave (existenta sau nu a trombozei) . Nu se deceleaza adnotari semnificative din punct de vedere CT (peste 2 cm. diametru) . Concluzii : aspectul CT pledeaza pentru o tumoare renala stanga (probabil tu Grawitz)

Mi-ar mai fi fost utile :

-renoscintigrafia : hipo sau hipervascularizatie la nivelul rinichiului stang, fiind caracteristice imaginile in stufaris sau avasculare, defecte de umplere, zone mute, lacunare (Neohyfrin Hg 222 sau triclorura de Hg marcat)

-pielografia retrograda sau ureteropielografia - originea tumorii in bazinetul sau in sistemul pielocaliceal sau relatiile tumorii cu acestea.

-retropenumoperitoneul - tumora cu dezvoltare periferica care nu intereseaza sistemul pielocaliceal (umbra renala deformata) .

-aortografia sau arteriografia selectiva de artera renala stanga si cavografia - relatiile tumorii cu marile vase.

-limfografia - prinderea ganglionilor, nivelul invaziei, ectopia retrograda.

3. Examenul pentru diagnosticul diferential :

-probele de disproteinemie (GOT=3, GPT=10)

-IP=19 secunde (N=13)

-fibrinogenemia=440mg%

-fosfataza alcalina 24, 5 U/l

Aceste analize mi-ar fi aratat disfunctia hepatica datorita coafectarii hepatice sau prezentei metastazelor la acest nivel

Mi-ar fi fost utile si :

n   numarul reticulocitelor (16% -N) - afectiuni ale splinei cu fenomenul de hipersplenism.

n   Ba pasaj, irigografia: deplasarea sau prinderea in tumora a viscerelor cavitare (stomac, intestin, duoden) .

n   IDR la tuberculina - TBC renal, abces rece retroperitoneal osifluent.

In cele din urma, datele de anamneza, (dureri in hipocondrul stang, flancul stang, insotite de aparitia unei formatiuni tumorale in aceasta regiune care creste in timp, inapetenta, fatigabilitate, scadere ponderala marcata), a examenului obiectiv (formatiune tumorala in hipocondrul stang cu caracterele descrise) si a explorarilor paraclinice (CT, urografie) ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de tumoare renala stanga, cardiopatie ischemica, angina pectorala instabila HTA stadiul II, varice hidrostatice membrul inferior drept.

Cu toate ca diagnosticul pozitiv este evident, este necesara trecerea in revista a catorva elemente de diagnostic diferential :

A. Alte afectiuni tumorale palpabile in hipocondrul stang :

-afectiuni ale peretelui (fibroame, mioame, lipoame) sunt superficiale, de consistenta moale, elastica, fara extensie retroperitoneala.

n   tumora retroperitoneala pornita din planul muscular (CT le exclude)

n   afectiuni ale stomacului - pasajul baritat, gastroscopia, CT le exclude.

n   splenomegalia cu/fara hipersplenism - tablou sanguin tipic, examen ecografic si CT .

n   afectiuni hepatice (tu ale lobului stang) - probele hepatice, ecografia si CT

n   afectiuni ale colonului stang (flexura lienala) - irigoscopia, irigografia, CT le exclude.

n   afectiuni ale pancreasului - amilazemia, amilazuria, eventual icterul, CT.

n   limfoame Hodgkiniene - prezinta adenopatie laterocervicala si inghinala, intestinala, biopsia si examenul histopatologic, CT le exclud.

n   afectiuni ale mezocolonului transvers sau ale mezocolonului descendent - Ba-pasajul, ECO, CT.

n  

B. Alte afectiuni ale rinichiului stang :

Benigne :

-tumori benigne de origine epiteliala (adenoame, mioame, fibroame - se exclud doar intraoperator), lipoame, angioame.

-tumori de origine conjunctiva (foarte rare) - aspect intraoperator

-tumori parazitare (chist hidatic) - reactie Cassoni, eozinofilia

-rinichiul polichistic - bilateral, HTA - urografia, CT.

-chistul solitar al rinichiului - urografia + interventia precizeaza diagnosticul.

Maligne:

-tumori de origine epiteliala - nefroepiteliomul (tumora Grawitz)

-tumori de origine conjunctiva - evolutie rapida

-tumori de origine embrionara (tumora Wilms) - mai frecvent la copii dar prezinta si adultii.

Aspectul intraoperator si examenul histopatologic precizeaza natura formatiunii tumorale.

C. Tumori pararenale - fara acuze subiective digestive si urinare, numai la palpare, cu contact lombar - examen baritat - tumori retroperitoneale

n   urografia - integritatea rinichiului

n   retropneumoperitoneul - localizare retroperitoneala.

D. Tumori ale suprarenalelor (feocromocitomul, neuroblastomul) : cu rasunet endocrino-metabolic, hipercorticism (sindrom Cushing), HTA. Examenul CT si intraoperator  clarifica diagnosticul.

E. Pionefroza, hidronefroza - rinichi mare, palpabil, piuria, frecvent la calculi vizibili Rx si ECO, stare septica, disurie.

F. Maladii vasculare - infarctul renal, maladia Osler, hematomul perirenal (traumatism in antecedente) . Rx, CT, ECO, si intraoperator.

G. Tumori ale ureterelor, bazinetului - duc rapid la ureterohidronefroza tradusa prin acuze urinare (disurie, hematurie) si vizibile urografic si CT.

Fata de cele expuse, diagnosticul pozitiv este : tumora renala stanga (probabil Grawitz) . Cardiopatie ischemica. Angina pectorala de efort. Infarct miocardic acut anteroseptal vechi. HTA stadiul II. Varice hidrostatice ale membrului inferior drept.

Evolutia cazului fara tratament este nefasta, spre deces, in 1-3 ani prin metastazare pe cale hematogena (venoasa) in plamani, ficat, oase, cu casexie in faza terminala.

Cazul este de indicatie CHIRURGICALA, tratamentul medical intrand in discutie doar cu titlu de pregatire preoperatorie.

Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca elucidarea diagnosticului si sa aduca ameliorarea, eventual vindecarea bolnavei in cazul in care datele intraoperatorii arata operabilitatea acesteia.

Indicatia chirurgicala are un caracter absolut in conditii de programare.

Riscul operator este IV pe scara Adrianni-Moore, fiind vorba de o bolnava in varsta, cu tare asociate, la care se prectica o interventie mare.

Momentul operator consideram a fi optim, bolnava fiind echilibrata hemodinamic si biologic.

Pregatirea preoperatorie :

Generala - echilibrarea functiei cardiace si a HTA (administrarea de tonicardiace, hipotensoare, diuretice : Digoxin 3x1 tablete/zi, Furantril 2x/saptamana, Nifedipin 2x1/2 tabl/zi, Nitropector 3x1 tabl/zi, aspacardin 3x1 tabl/zi, Hipazin 3x1 tabl/zi)

n   asigurarea preoperatorie a 500-1000 ml sange izogrup.

Locala :

-pregatirea mecanica a colonului cu 4 zile preoperator (manitol 1500 ml 10% + Micerina + Neomicina + Metronidazol) sau ulei de ricin 2 ling/zi cu trei zile inaintea operatiei in ziua a 4-a clisma sau MgSO4 3x1 g/zi incepand cu 2-3 zile inaintea operatiei.

-in preziua operatiei 3 clisme

-1 clisma dimineata in ziua operatiei

-aplicarea unei sonde urinare.

-psihica - sedative seara pentru a asigura un somn linistit (Diazepam 10 mg) .

Anestezia - generala, prin IOT, neuroleptanalgezia fiind cea mai buna datorita hepatotoxicitatii scazute.

Complicatiile anesteziei :

-imposibilitatea intubarii cu producerea de leziuni dentare si riscul aspiratiei dintilor traumatizati (impune o buna cunoastere a tehnicii de intubare), leziuni ale corzilor vocale, intubatia bronsiei drepte, aspiratia continutului gastric, stop cardiorespirator (impune masuri de resuscitare cardiorespiratorie) .

Instrumentarul este comun, utilizand trusa pentru interventii mari, care trebuie sa contina pense pentru ureter (Degeux), pense lungi si fine, pense pentru pediculul renal, pense Satinski pentru vase.

Dispozitiv operator : bolnava in decubit dorsal, usor rasucita pe partea opusa, cu un sul la baza toracelui. Operatorul in dreapta bolnavei, ajutorul I fata in fata cu operatorul, ajutorul II in stanga operatorului.

Interventia chirurgicala pe care o propun are un caracter explorator, iar daca aspectele intraoperatorii imi vor confirma aspectele CT, atunci dupa stabilirea operabilitatii voi incerca o nefrectomie stanga cu extirparea formatiunii tumorale si eventual chiuraj ganglionar periaortic.

Tehnica : voi practica o incizie subcostala stanga la aproximativ 2 cm. de rebordul costal, avand posibilitatea de a o prelungi subcostal drept si inferior in cazul unui abord necorespunzator. In cazul in care interventia are caracter de laparotomie exploratorie atunci voi ramane la incizia initiala. Dupa hemostaza atenta pe transa de sectiune voi proceda la sectionarea stratului celulo-adipos si apoi a planului musculo-aponevrotic. Dupa deschiderea si izolarea cavitatii peritoneale voi trece la explorarea sistematica a cavitatii peritoneale supra si inframezocolic, precum si a micului bazin. Voi urmari aspectele locale ale formatiunii tumorale, extensia acesteia si raporturile sale cu structurile anatomice din vecinatate, operabilitatea sau inoperabilitatea ei. Nu voi scapa din vedere posibilitatea existentei metastazelor hepatice sau chiar a carcinomatozei peritoneale. Pentru a-mi usura exploatarea cat si in scop decompresiv, voi proceda la splenectomie tactica in hil dupa prepararea si ligatura separata a elementelor pediculului splenic.

In cazul in care formatiunea tumorala prinde doar rinichiul stang putand fi usor desprinsa de diafragm, neavand raporturi intime cu vasele mari, atunci voi proceda la o nefrectomie stanga in hil, dupa disecarea cat mai jos posibil a ureterului stang si rezectia acestuia intre ligaturi intre pense a arterei renale stangi (pe care o voi cauta in dreptul corpului vertebral L2) si a venelor renale. Impreuna cu rinichiul stang voi extirpa in bloc si formatiunea tumorala si voi asocia daca este posibil un clivaj ganglionar periaortic.

Daca formatiunea tumorala este giganta, ocupand intregul retroperitoneu, avand raporturi intime cu marile vase pe care eventual le inglobeaza sau in cazul decelarii de multiple metastaze hepatice (mai mult de 3 in fiecare bloc= voi limita interventia la o splenectomie tactica de decompresiune considerand cazul inoperabil.

Daca formatiunea este mobila, nu inglobeaza marile vase, nu este bine vascularizata neexistind riscul hemoragiei cataclismice intraoperator, voi tenta extirparea cel putin reductionala a tumorii cu scop pozitiv, decompresiv, in vederea ameliorarii functiei respiratorii.

Daca formatiunea tumorala este operabila, fiind usor de mobilizat, dar inglobeaza prin extensie viscerele din vecinatate (stomac, colon stang, duoden, pancreas, intestin subtire, epiplon sau mezocolon) atunci sunt nevoit sa procedez la o interventie cu caracter de exereza pluriviscerala in bloc asociata cu limfadenectomie periaortica si refacerea continuitatii tubului digestiv.

In final se procedeaza la refacerea peretelui abdominal in planuri anatomice. Drenaj al lojei splenice si eventual retroperitoneal, sutura cutanata, pansament steril.

Incidente si accidente intraoperatorii :

1. Hemoragice : din pediculul renal, din formatiunea tumorala, leziuni ale VCI, deraparii aleclampelor sau ligaturilor de pe pedicul. toate impun hemostaza eficienta si atentie sporita intraoperator.

2. Deschiderea plurei : reclama sutura si drenaj.

3. Dificultati in exteriorizarea rinichiului din cauza atmosferei grasoase, a marimii formatiunii tumorale, a aderentelor acesteia la perete si cu marile vase ; inoperabilitatea cazului.

4. Lezarea organelor din anturaj (colon duoden, aorta, vena cava inferioara) impune recunoasterea acestor leziuni si rezolvarea corespunzatoare prin sutura.

Ingrijiri postoperatorii :

Generale : reechilibrare volemica si hidroelectrolitica (sange izogrup), aport caloric si proteic (albumina, plasma, aminoacizi), monitorizarea functiilor cardio-respiratorii, a diurezei orare si aparitia eventuala a semnelor trombozei venoase la nivelul membrelor inferioare (profilactic se poate incepe tratamentul cu Heparina 3x1 fiole s. c combinata la 3. 4 zile cu Trombostop.

Locale : urmarirea plagii operatorii prin schimbarea pansamentelor obligatorie la 24 ore. Observarea secretiilor exteriorizate pe tubul de dren, urmata de mobilizarea si apoi suprimarea tubului la 5-6 zile daca acesta nu mai conduce.

Complicatii postoperatorii :

Imediate : hemoragice (derapare de ligatiru) impune reinterventia si hemostaza CHIRURGICALA. Anuria reflexa sau prin insuficienta rinichiului restant - reclama o terapeutica energica si corespunzatoare (chiar dializa renala extracorporeala) .

Precoce : generale - IMA, stop cardio-respirator

n   embolie pulmonara

n   bronhopneumonii

n   accidente trombolitice

n   evisceratia

Necesita urmarire atenta a bolnavei si tratament adecvat (anticoagulant, trombolitici) reinterventie, plastie.

Locale : supuratia plagii : aspesie si antisepsie

Tardive : fistula purulenta (datorita infectarii cavitatii restante) - reinterventie, fistule minore (datorita unui reflux in ureterul distal) -reinterventie, rezolvare chirurgicala si drenaj, granulom de fir - extirpare, eventratia - reinterventie (mai putin de 61%), metastaze la distanta, recidiva locala.

Tratamentul chirurgical se asociaza cu tratament chimioterapic in scop paliativ utilizand, in functie de rezultatul examenului histopatologic Dactinomycina, Vincristina si Dexorubicina.

Se incepe inainte de interventia chirurgicala si se continua zilnic timp de 7 zile apoi la intervale saptamanale. Se administreaza in mai multe serii pentru a intarzia aparitia metastazelor, sub directa indrumare a medicului oncolog.

Mortalitatea postoperatorie este crescuta chiar si in cazul in care nefrectomia a fost posibila.

La externare recomandam :

-control si dispensarizare oncologica

-evitarea efortului fizic 3-4 luni

-tratamentul in continuare al afectiunii cardiace si a bolii hipertensive.

Prgnosticul cazului este rezervat, decesul survenind in 4-10 ani prin metastazare pe cale hematogena in plamani, ficat, oase.

Particularitatea cazului : este vorba despre o bolnava de 63 ani cu tare asociate, a carei formatiune tumorala renala a evoluat mult timp subclinic, fara nici o cauza urinara.