TUMORI PERIAMPULARE

TUMORI PERIAMPULARE

Reprezinta un grup heterogen de tumori dezvoltate la nivelul ampulei lui Vater care pot proveni din 4 tipuri de tesuturi de origine: din tesutul ampular propriu-zis, din mucoasa duodenala juxtaampulara, din segmentul ampular al coledocului sau (in 90% din cazuri) din pancreasul juxtaampular; prezinta tablou clinic si paraclinic ca si tratament similare, diferentiindu-se prin prognostic. Sunt responsabile de 10% din icterele mecanice tumorale, fiind mai frecvente la sexul masculin de varsta medie.

Macroscopic se pot prezenta sub forma submucoasa (formatiune dura, limitata la papila si acoperita de mucoasa integra), vegetanta, ulcerata sau infiltrativ-stenozanta (rar). Microscopic sunt adenocarcinoame, mult mai rar intalnindu-se carcinoame metaplazice de tip malpighian. Evolutia este lenta, metastazand tardiv in limfonodulii peripancreatici, mezenterici, celiaci si hepatici.

Clinic exista o perioada preicterica (marcata de astenie fizica, inapetenta, scadere ponderala, subfebrilitate si subicter trecatoare) si o perioada icterica (icter cronic cu prurit si perioade de remisiune incompleta secundare necrozarii si sfacelarii tumorale ce sunt responsabile si de episoadele de hemoragie digestiva superioara exteriorizata prin melena, ca si de durerea abdominala intalnita adesea). Obiectiv se evidentiaza hepatomegalie moderata si posibil semn Courvoisier-Trrier, pe fondul general icteric cu urini hipercrome si scaune decolorate punctate de episoade melenice.

Explorari paraclinice:

- bioumoral: anemie, VSH crescut, hiperbilirubinemie cu predominanta directei, alterare a probelor de coagulare si a testelor de citoliza;

- tranzit baritat: poate releva stenozarea D_II la nivelul regiunii ampulare;

- duodenografie hipotona (varianta a examenului radiologic standard): prezinta imagini lacunare la nivelul D_II, marirea potcoavei duodenale, aspectul de "3" inversat (semnul Frostberg) secundar aderentei dintre ampula si duoden, aparitia de spiculi tumorali pe marginea concava duodenului;

- endoscopie digestiva superioara cu biopsie: permite vizualizarea papilei si diagnosticul histopatologic de precizie;

- ERCP: are ca scop stabilirea extensiei zonei stenozate si eventual plasarea de endoproteze coledociene (stent-uri);

- echoendoscopie: stabileste extensia leziunii la organele invecinate (pancreas, ficat, ax portal) si evidentiaza adenopatiile peripancreatice (limfonoduli celiaci si ai pediculului hepatic);

- echografie

- CT-scanner : utile in stabilirea extensiei hepatice si/sau retroperitoneale a tumorii.

Tratamentul ampulomului vaterian este chirurgical, interventiile practicate fiind:

cu intentie de radicalitate: duodenopancreatectomie cefalica (DPC).

cu caracter paliativ (in caz de stare generala alterata secundar prezentei colangitei acute supurate, infiltrare tumorala a axului portocav, metastaze hepatice):

- coledocoduodenostomie asociata cu gastroenterostomie (tumori ampulare cu stenoza coledociana si duodenala);

- drenaj biliar extern (colecistostoma in cazuri cu stare grava);

- coledoco- sau hepaticojejunostoma pe ansa exclusa in "Y" (la tineri cu leziune depasita din punct de vedere al resurselor de radicalitate);

- ampulectomie (risc mare de recidiva locala, ce recomanda DPC ca interventie de electie in cazurile ce se preteaza la rezectie).

Modern exista si posibilitatea introducerii de stent-uri pe cale endoscopica (cu caracter definitiv, sau tranzitor in pregatirea unei interventii radicale) sau prin radiologie interventionista.