Nervul acustico vestibular

Nervul acustico vestibular

Nervul acustic (cohlear) este un nerv exclusiv senzorial a carui origine se afla in ganglionul Corti din urechea interna. Dendritele protoneuronului sunt in legatura cu celulele senzoriale ale organului Corti iar axonii formeaza nervul cohlear. Acesta intra in canalul auditiv intern, strabate unghiul pontocerebelos si intra in calota pontina unde face sinapsa cu deutoneuronul caii auditive din nucleii acustici ventral si dorsal. Axonii neuronilor din nucleul acustic ventral se incruciseaza pe linia mediana alcatuind corpul trapezoid si trec in nucleul trapezoid contralateral. Axonii proveniti din nucleul acustic dorsal constituie striile acustice care se incruciseaza partial si se termina in oliva pontina. De la nivelul nucleului trapezoid si olivei pontine fibrele se grupeaza in lemniscul lateral si se termina in ganglionul geniculat intern. De aici porneste ultimul neuron al caii acustice care se proiecteaza la nivelul scoartei temporale, ariile 41, 42, si 52 (circumvolutiile transverse Heschl). O parte din fibrele lemniscului lateral se termina in coliculii cvadrigemeni posteriori de unde pornesc fibre eferente care alcatuiesc fasciculul tecto-spinal.

Examinare clinica

Functia auditiva se exploreaza prin metoda acumetriei fonice si instrumentale.

Acumetria fonica se cerceteaza pentru fiecare ureche in parte, prin vorbirea cu voce soptita sau cu voce sonora. In mod normal vorbirea cu voce soptita se percepe de la o distanta de 6 m, fiind transmisa pe cale aeriana. Vocea sonora se transmite atat pe cale aeriana cat si osoasa si este peceputa de la 50 m. Scaderea auzului pentru vocea soptita indica leziuni ale urechii externe sau medii iar pentru vorbirea sonora, leziuni ale urechii externe, medii sau interne.

Acumetria instrumentala se face cu ajutorul unui ceasornic sau diapazon cu 120 vibratii pe secunda. Diapazonul se pune in dreptul urechii si se stabileste distanta de la care bolnavul are perceptia aeriana a sunetului. Transmiterea osoasa se determina prin aplicarea diapazonului pe mastoida. Raportul dintre perceptia aeriana si cea osoasa este in mod normal de 3/1. Pentru a obiectiva tulburarile functiei auditive se folosesc urmatoarele probe:

-proba Rinne (figura 1.27): diapazonul se asaza pe mastoida, pana cand nu se mai percep vibratiile si apoi in dreptul urechii, sunetul fiind perceput pentru inca 20-30 secunde (Rinne pozitiv-normal). In surditatea de transmisie proba Rinne este negativa prin diminuarea transmisiei aeriene.

-proba Weber (figura 1.27): se efectueaza prin aplicarea diapazonului pe vertex care este perceput in mod normal egal la ambele urechi. In leziuni ale urechii externe sau medii vibratiile se percep mai bine de partea urechii bolnave (Weber lateralizat de partea bolnava) iar in surditatea de perceptie proba este lateralizata de partea sanatoasa.

-proba Schwabach consta in plasarea diapazonului pe vertex, vibratiile fiind percepute 20 secunde. In surditatea de perceptie conducerea osoasa este diminuata (Schwabach prescurtat).

Audiometria tonala este o metoda de testare cantitativa a capacitatii auditive prin stabilirea pragului de perceptionare pentru sunete de frecvente diferite.

Patologia auzului

Leziunile analizatorului auditiv dau nastere la simptome de iritatie sau de deficit. Simptomele de iritatie sunt acufenele, hiperacuzia si halucinatiile auditive.

Hiperacuzia apare in procese de iritatie meningiana, crize de migrena sau in paralizii faciale periferice prin afectarea muschiului scaritei.

Halucinatiile auditive sunt perceptii auditive fara obiect, de un caracter mai complex (cuvinte, fraze, melodii). Se intalnesc in boli psihice (schizofrenie, paranoia) sau in epilepsii temporale.

Simptomele de deficit se manifesta prin scaderea sau abolirea acuitatii auditive, care poate fi de transmisie sau de perceptie.

Surditatea de transmisie se intalneste in afectiunii ale urechii externe si medii de diferite etiologii: dop de cerumen, otite externe sau medii, otoscleroza, trauma sonora.

Surditatea de perceptie apare in leziuni bilaterale ale structurilor centrale. Factorii etiologici sunt multipli: nevrite toxice, medicamentoase sau infectioase, meningite, arahnoidite, tumori ale unghiului ponto-cerebelos (neurinom de acustic), fracturi ale stancii.

Nervul vestibular are protoneuronul senzitiv situat in ganglionul Scarpa din conductul auditiv intern. Dendritele sunt in legatura cu celulele senzoriale receptoare din labirintul membranos. Axonii formeaza nervul vestibular care se alatura nervului acustic pana la intrarea in trunchiul cerebral si se termina in nucleii vestibulari: Schwalbe, Deiters, Bechterew si Roller. Acest nuclei au conexiuni cu arhicerebelul, cu nucleii oculomotori (prin bandeleta longitudinala posterioara), cu maduva spinarii (fasciculul vestibulo-spinal), cu substanta reticulata si cu scoarta cerebrala prin intermediul caii cerebelo-talamo-corticale.

Examinare clinica

Leziunile analizatorului vestibular determina aparitia urmatoarelor semne si simptome: vertijul, nistagmusul si tulburarile echilibrului static si dinamic.

Nistagmusul este o miscare involuntara, ritmica, sincrona si in aceeasi directie a globilor oculari. Miscarea are doua componente: una lenta, tonica, de origine vestibulara si care bate de partea labirintului lezat si una rapida, clonica, de revenire a globilor oculari in pozitia normala. Secusa rapida este observabila si defineste sensul nistagmusului (figura 1.28) . Dupa directie, nistagmusul poate fi orizontal, vertical sau rotator (in sens orar sau antiorar).

Nistagmusul poate fi spontan, relevat (evidentiat prin deplasarea ochiului la un unghi de 45⁰) sau provocat prin prin probe instrumentale. Aceste probe sunt:

-proba rotatorie: bolnavul este asezat pe un scaun rotator si se efectueaza 10 turatii timp de 20 secunde, dupa care rotirea se opreste brusc. Oprirea brusca determina excitarea crestelor ampulare a canalelor semicirculare. Rotatia in sens orar excita labirintul stang iar cea in sens antiorar, labirintul drept. In mod normal, rotirea in sens orar produce vertij in sensul opus rotatiei, devierea tonica a capului si bratelor spre dreapta si nistagmus orizontal cu secusa rapida spre stanga, itmp de 20-30 secunde . In sindromul vestibular acest fenomene sunt de intensitate redusa sau nu se produc.

-proba calorica exploreaza separat fiecare labirint. Se injecteaza sub presiune 10-50 ml apa rece (15-27 ) sau apa calda (42 ). In mod normal, irigarea cu apa rece a urechii stangi determina, dupa o perioada de latenta de 20-30 secunde, un nistagmus cu bataie spre dreapta, devierea tonica a bratelor spre stanga si vertij cu deplasare spre dreapta. Irigarea cu apa calda determina reactii in sens invers. In leziunile vestibulare aceste semne apar dupa o perioada de latenta mai lunga sau nu se produc ( hipo- sau inexcitabilitate calorica).

-nistagmografia permite inregistrarea miscarilor globilor oculari, precizand amplitudinea, frecventa, forma, durata si sensul.

Tulburarile de echilibru static si dinamic constau in deviatii tonice ale membrelor si trunchiului in cadrul reflexelor vestibulo-spinale si pot fi puse in evidenta prin mai multe probe.

Proba Romberg se examineaza cu bolnavul in pozitie verticala, cu picioarele alipite. Dupa ce se constata mentinerea acestei pozitii, bolnavul este invitat sa inchida ochii. In sindromul vestibular, dupa o perioada de latenta apare devierea corpului intr-o singura directie (Romberg sistematizat (figura 1.29).

Proba bratelor intinse: bolnavul este solicitat sa mentina bratele paralele in dreptul degetelor examinatorului; la inchiderea ochilor bratele deviaza de partea labirintului lezat
(figura 1.30).

Proba indicatiei: bolnavului i se cere sa efectueze cu membrele superioare miscari verticale avand ca reper degetele examinatorului; inchiderea ochilor determina devierea bratelor de partea bolnava(figura 1.30).

Proba mersului in stea (Babinski-Weil): se solicita bolnavului sa mearga inainte si inapoi pe o linie dreapta, repetand manevra de mai multe ori. La mersul inainte bolnavul va devia de partea labirintului lezat, iar la mersul inapoi, de partea opusa descriind aspectul unei stele.

Sindroame vestibulare

In functie de localizarea leziunii la nivelul analizatorului vestibular deosebim sindroame vestibulare periferice si centrale.

Sindromul vestibular periferic (sindrom armonic) apare in leziuni ale nervului vestibular sau ale labirintului si se caracterizeaza prin urmatoarele semne: vertij intens, in crize paroxistice, deviatii tonice ale bratelor si trunchiului in aceeasi directie, nistagmus orizontal cu bataia contralaterala devierilor si simptome auditive. Sindromul se numeste armonic datorita sistematizarii simptomelor in legatura cu labirintul lezat. Apare in afectiuni inflamatorii ale urechii interne si medii, sindroame de unghi pontocerebelos, fracturi ale stancii temporalului, tulburari circulatorii in teritoriul arterei auditive interne.

Sindromul vestibular central (sindrom dizarmonic) se intalneste in leziuni ale nucleilor si cailor vestibulare si consta in vertij de intensitate mai mica, uneori continuu, nistagmus, deseori in ambele directii, devieri tonice nesistematizate. Apare in scleroza multipla, procese infectioase, tumori intracraniene, siringobulbie, accidenta vasculare in teritoriul trunchiului cerebral.