Terapia primara a tromboembolismului pulmonar

Angiografia pulmonara poate fi practicata in siguranta la pacientii corect selectati, in spitale care realizeaza cel putin cateva studii pe luna. In PIOPED, procedeul s-a soldat cu decesul a 5 pacienti (0,5%), dintre care doi aveau insuficienta cardiaca severa inaintea procedurii. Angiografia este in mod special utila cand probabilitatea clinica de TEP difera substantial de rezultatul scintigrafiei pulmonare sau cand scintigrafia pulmonara pledeaza pentru probabilitatea intermediara a TEP.

Flebografia de contrast Aceasta tehnica aproape a fost inlocuita de ultrasonografie. Venografia este costisitoare, neplacuta si ocazional determina alergii sau flebite la substanta de contrast. Flebografia de contrast se justifica atunci cand exista o discordanta intre suspiciunea clinica si rezultatul ultrasonografiei sau daca este important clinic sa depistam pacientii asimptomatici in perioada postoperatorie sau traumatizati, cu risc mare de TVR Flebografia este utila si pentru diagnosticul trombozei venoase izolate de gamba sau TVP recurente.

ABORDAREA DIAGNOSTICA INTEGRATA Recomandam o abordare diagnostica integrata pentru a directiona investigarea unui TEP (figura 261 -1). Aceasta strategie combina probabilitatea clinica a unui TEP, cu rezultatele testelor neinva-zive, pentru a stabili daca angiografia pulmonara este indicata.

TRATAMENT

Aprecierea riscului Anticoagularea cu heparina si warfarina constituie mai mult o prevenire secundara a unui TEP recurent decat o terapie primara. Terapia primara (tabelul 261-3) consta in lizarea cheagului prin tromboliza sau indepartarea TEP prin embolectomie, si este rezervata pacientilor cu risc crescut de moarte prin insuficienta cardiaca dreapta si acelora cu risc de TEP recurent, in ciuda anticoagularii adecvate. Ecocardiograma are un rol principal in aprecierea riscului. Pacientii cu disfunctie ventriculara dreapta ecocardiografic pot fi candidati potriviti pentru terapia primara a TEP, chiar daca presiunea arteriala normala este pastrata (figura 261-2).

Cand mai putin de 30% din scintigrafia pulmonara este afectata de TEP, atunci functia ventriculului drept ramane aproape intotdeauna normala. Acesti pacienti au tipic o evolutie clinica buna cu anticoagulare exclusiv.

Terapie adjuvanta Masurile adjuvante importante includ ameliorarea durerii (in special cu agenti antiinflamatori nesteroidieni), suplimentarea cu oxigen si sprijin psihologic. Dobutamina - un agonisi beta-adrenergic cu efecte inotrop-pozitive si vasodilatatoare pulmonare - ar trebui utilizata pentru tratarea insuficientei cardiace drepte si a socului cardiogen. in general, incarcarea volumica nu este reco-

FIGURA 261-1 Strategia diagnosticului TEP. Abordarea diagnostica integrata, expl..explorare; U/S, ultrasunete; PA gram, arteriograma pulmonara; Echo, echocardiograma.

Terapia specifica

1. Medicala Tromboliza (venoasa periferica)
Agenti inotropi (ex. dobutamina)

2. Prin cateter  Embolectomie de aspiratie

Fragmentarea si dispersia distala

Pulverizarea mecanica

Tromboliza locala direct prin cateter

3. Chirurgicala  Embolectomie (acuta)

Trombendarterectomie (cronica)

mandata, deoarece determina cresterea dilatatiei ventriculului drept, care poate duce la reducerea si mai accentuata a debitului ventriculului stang.

Heparina Heparina se leaga, fixeaza si accelereaza activitatea antitrombinei III, o enzima care inhiba factorii coagularii, si anume trombina (factorul Ha), Xa, Ka, Xla si Xlla. Heparina previne astfel formarea in continuare a trombusului si permite mecanismelor fibrinolitice endogene sa lizeze cheagul deja format. Dupa 5-7 zile de heparina, trombusul rezidual incepe sa se stabilizeze pe endoteliul venei sau arterei pulmonare. Totusi, heparina nu dizolva direct trombusul deja existent.

doza Administrarea heparinei poate fi instituita dupa ce a fost exclusa o sangerare activa majora si dupa efectuarea examenului rectal, cu teste pentru sangerare oculta. Prezenta sangerarii oculte nu contraindica utilizarea heparinei, dar semnaleaza ca doza trebuie redusa. Un bolus clasic este de 5000-10.000 unitati de heparina nefractionata, urmata de perfuzie continua cu 1000-1500 u/h. Un timp partial de tromboplastina activata care este cel putin dublu fata de valoarea martor, ar arata un nivel terapeutic de heparina. Multiple nomograme (ex. Raschke) sunt disponibile pentru a ajuta la adaptarea ratei de perfuzie a heparinei.

complicatii Cea mai importanta reactie adversa a heparinei este hemoragia, in cazul hemoragiilor amenintatoare de viata sau intracraniene, se poate administra protamina sulfat, in timp ce heparina este intrerupta.

Trombocitopenia asociata heparinei nu are de obicei consecinte clinice. Totusi, daca numarul trombocitelor scade cu mai mult de 50% fata de normal, heparina ar trebui intrerupta. O trombocitopenie periculoasa, mediata imun, poate produce agregarea si distrugerea plachetelor si poate fi asociata cu sangerare trombocitopenica sau cu tromboza arteriala amenintatoare de viata ("sindromul cheagului alb') si tromboza venoasa.

Pacientii care primesc tratament de durata cu heparina pot sa dezvolte si osteopenie, osteoporoza sau fracturi pe os patologic. Cresterile nivelurilor transaminazelor, asociata cu heparina, apar frecvent, dar sunt rar asociate cu toxicitate clinica.

HEPARINE CU GREUTATE MOLECULARA MICA  Aceste fragmente

de heparina nefractionata prezinta o capacitate mai mica de legare de proteinele plasmatice si celulele endoteliale