Metastazele regionale in cancerul de laringe

Metastazele regionale in cancerul de laringe

1. Formarea metastazelor.

Formarea metastazelor presupune ca dintr-o tumora, fie o tumora primara sau o metastaza, sa se desprinda celule care se stabilesc in alt loc si se inmultesc. In functie de felul vehiculului de transport al celulelor tumorale se disting diferite moduri de metastazare.

Inainte, cand se evidentiau doua cancere la suprafetele a doua mucoase care se atingeau, se numeau cancere de contact sau kissing cancere sau metastaze de copiere. In prezent aceste cazuri sunt considerate cancere multiple sincrone. Inainte cand se formau carcinoame bronhice pe langa carcinoame ale laringelui se numeau metastaze aerogene sau metastaze de aspiratie. Se presupunea ca acele carcinoame bronhice s-au nascut din fragmente tumorale desprinse dintr-un carcinom laringian. Astazi aceste cazuri sunt interpretate drept carcinoame duble, unii laringologi temandu-se in continuare ca prin sonda de intubatie, care traverseaza filiera laringiana neoplazica, s-ar putea forma metastaze de inoculare sau metastaze de implantare. Chiar daca cumva exista acest risc, el este minim.

La fel este posibila si o contaminare in campul operator cu particule tumorale daca nu sunt luate in consideratie masurile de prevedere uzuale pe care ar trebui sa le respecte orice chirurg. A mai fost semnalata si formarea unor metastaze peristomice punandu-se problema unei posibile contaminari a marginilor plagii pe cale aerogena.

Metastazarea limfogena si hematogena este un fenomen extraordinar de complex, influentat de multi factori de interactiune intre tumora si gazda, fenomen care nu a fost explorat in toate detaliile. In mod evident exista subpopulatii speciale de celule tumorale care sunt capabile sa metastazeze. Celulele tumorale se deplaseaza prin locomotie activa cu ajutorul microfilamentelor proprii in tesutul peritumoral slabit datorita edemelor. Celulele tumorale ajung in unul din cele doua sisteme, sanguin si/sau limfatic, intre care exista numeroase legaturi limfo-venoase. In plus ganglionii limfatici pot fi colonizati si hematogen si de aceea s-a renuntat la distinctia precisa dintre metastazele limfogene si hematogene.

Tumorile, chiar mici, trimit celule tumorale intermitent in circuitul sanguin si cu cat tumora este mai veche si mai mare cu atat disperseaza mai multe celule tumorale. Manevrele exercitate asupra tumorii, ca interventia chirurgicala, dar chiar simpla palpare repetata, pot contribui la o inmultire importanta a celulelor tumorale in circuitul sanguin. De aceea este important ca o biopsie a unui nodul limfatic, care este colonizat, sa fie urmata curand de o chirurgie adecvata (neck dissection). In cancerele laringelui au fost gasite celule tumorale in sangele venos a 64% din cazuri; cu toate acestea nu este posibila o evaluare prognostica pe baza numarului de celule circulante, deoarece numai in conditii speciale unele din aceste celule tumorale se vor dezvolta ca metastaza.

Ganglionii limfatici reprezinta filtre si statii de aparare in procesul de metastazare, metastaza dezvoltandu-se sub efectul comun al mai multor factori. Pentru ca celulele tumorale sa devina metastaze trebuie sa intervina: modificarea vitezei de circulatie a sangelui si limfei sau a compozitiei sangelui, un numar minim de circa 500 - 1000 celule tumorale, raporturi imunologice locale favorizante si probabil inca o serie de alti factori necunoscuti. Daca exista premizele pentru localizare, sunt necesare si anumite proprietati ale celulelor tumorale pentru a aparea o metastaza. Proprietatea celulelor tumorale de a adera la suprafete favorizeaza prinderea acestora de endoteliul vascular. Celulele tumorale sunt inconjurate de un strat de fibrina, secreta trombochinaze, produc o agregare a trombocitelor si astfel se dezvolta un trombus de celule tumorale. Acum in acesti trombusi se formeaza capilare care formeaza scheletul vascular al metastazei. Din stadiul de metastaza incipienta se formeaza, prin dezvoltare continua, metastaza manifesta. Asa numitele metastaze tardive, care apar dupa 5 sau mai multi ani de la tratarea tumorii initiale, sunt rare la cancerele laringiene. Metastazele tardive sunt convingatoare numai atunci cand se poate exclude cu certitudine o a doua tumora primara. Tumorile cu un grad de diferentiere histologic mai redus metastazeaza mai devreme si mai frecvent. Si marimea tumorii este in relatie cu frecventa de metastazare: la tumori cu diametrul mai mic de 2 cm. metastazele sunt rare, la tumori mai mari ele devin tot mai frecvente. Tumorile cu marginile discontinui, zdrentuite, infiltrante metastazeaza mai frecvent si mai devreme decat tumorile care se dezvolta compact.

Este confirmat ca prognoza se inrautateste evident, atunci cand capsula ganglionilor limfatici este strapunsa si cand se gasesc trombusi de celule tumorale in vasele limfatice.

Sistemul vascular limfatic al gatului este o retea de canale de diferite calibre, strabatand toate straturile si toate structurile sub forma unor trasee rapide si lente care din loc in loc sunt intrerupte de statii de colectare a limfei. Colectarea limfei are loc regulat atata timp cat ganglionii limfatici nu au fost indepartati prin operatie, influentati inflamator sau prin iradiere. In consecinta se intampla destul de rar ca un carcinom al laringelui de pe o parte sa metastazeze primar contralateral in timp ce ganglionii limfatici homolaterali sa ramana liberi. Metastazele bilaterale primare apar la tumori extinse bilateral in laringe. Dupa indepartarea chirurgicala a ganglionilor limfatici ai gatului, in decurs de un an, se formeaza o noua retea de vase limfatice.

La carcinoamele laringelui si hipofaringelui apar cu mare regularitate, intai metastaze ale ganglionilor limfatici ai gatului si abia dupa aceea metastaze indepartate la plamani, ficat si maduva osoasa. Metastazele carcinoamelor laringiene care se dezvolta in regiunea cervicala se numara printre metastazele regionale. Deci, metastaze regionale sunt: metastazele primului ganglion limfatic dupa iesirea colectorului limfatic din laringe, tumorile ortograde, retrograde, contralaterale si peristomale. Tabloul de metastaze regionale poate sa imbrace aspectul unui ganglion limfatic mare colonizat sau, mult mai rar, asa numita "unda de metastazare abrupta" formata dintr-un lant de metastaze mici, care se continua in mediastin avand un prognostic defavorabil. Ruperea capsulei ganglionilor limfatici datorita metastazei care se observa in 50-60% dintre cazuri, metastaze cu diametrul mai mare de 10-20 mm si mai mult de 10 ganglioni limfatici colonizati sunt semne nefavorabile pentru prognostic.

Peretii grosi ai carotidei sunt de obicei infiltrati superficial, sunt penetrati numai rareori, in schimb se observa frecvent o invazie in lumenul venei jugulare interne. Un trombus tumoral in jugulara poate fi la originea unor metastaze hematogene.

Aparitia sau absenta metastazelor regionale are o importanta decisiva pentru soarta pacientului. Constatari globale privind prezentarea metastazelor cu ajutorul palparii ne indica ca in 30% din totalul cazurilor de cancer de laringe apar metastazele regionale. Alte comunicari publica 40% dintre ganglionii limfatici palpabili nu sunt colonizati, ci numai tumefiati reactiv (fals pozitiv), iar pana la 40% din cazuri ganglionii limfatici colonizati nu apar evidenti clinic (fals negativ). Nu trebuie neglijat nici faptul ca un numar de metastaze regionale (de exemplu ganglionii recurentiali) nu pot fi decelate cu ajutorul palparii. Exista si inconsecvente terminologice raspandite la clinicieni, de exemplu: cand apar metastaze la gat postlaringectomie se vorbeste frecvent despre o "recidiva", cand de fapt aceasta metastaza a existat deja la momentul laringectomiei, insa a devenit manifesta mai tarziu.

Pentru a obtine unele date precise asupra frecventei metastazelor regionale ar trebui sa se efectueze serii de examinari unor pacienti neiradiati, care au fost dispensarizati timp indelungat si ale caror preparate histologice ale pieselor operatorii au fost examinate atent, inclusiv prin punerea in evidenta de anticorpi anti-antigeni epiteliali. Numarul acestor examinari este mic pana in prezent si in consecinta datele asupra incidentei metastazelor sunt inca lacunare si extrem de diferite.

Pana in prezent nu a fost publicata niciodata o metastaza la un carcinom in situ al corzilor vocale. La carcinoame ale corzilor vocale din stadiul T1 metastazele regionale sunt deosebit de rare. La tumorile mai mari ale corzilor vocale frecventa metastazelor creste abrupt; daca tumora are diametrul mai mic de 2 cm, apar metastaze in 14% din cazuri, iar daca tumora este mai mare de 2 cm, frecventa metastazelor creste pana la 40%. La tumorile care imobilizeaza coarda vocala frecventa metastazelor regionale este cuprinsa intre 14-32% dintre cazuri. La grupa, imprecis definita si dificil diagnosticabila, numita a "carcinoamelor transglotice", nu au fost descrise metastaze regionale la 52% dintre cazuri. Metastaza contraregionala este extrem de rara, doar amintita, la neoplasmele dominante de o parte la care lipsesc metastazele homolaterale.

Incidenta metastazelor la neoplasmele de coarda vocala care se dezvolta subglotic se afla in dependenta directa cu marimea tumorii; atunci cand tumora nu avanseaza mai mult de 20mm de la marginea libera a corzii spre subglota, nu s-au constatat metastaze; atunci cand tumora se extinde caudal mai mult de 20mm s-au constatat metastaze regionale la 30-40% din cazuri.

Neoplasmele subglotice metastazeaza aproape fara exceptie in ganglionii limfatici paratraheali, recurentiali, ganglionul limfatic prelaringian fiind colonizat numai in unele cazuri singular. Pentru carcinoamele ventriculului ca si pentru cele transglotice este valabila aceeasi dispozitie si frecventa a metastazelor, amintite anterior.

Pentru neoplasmele supraglotice se indica ca, in momentul diagnosticarii, 35-45% din cazuri metastazasera deja. La neoplasmele supraglotice in stadiul T2 au fost gasite metastaze in 43% din cazuri. La neoplasmele localizate in portiunea centrala a epiglotei sau la piciorul epiglotei are loc frecvent o metastazare bilaterala. Intotdeauna trebuie sa consideram ca daca pe una din parti exista deja metastaze, exista metastaze oculte si de partea opusa care devin manifeste, in interval de 1 pana la 2 ani, in 40-50% din cazuri. Neoplasmele coroanei laringiene si ale hipofaringelui au o frecventa a metastazelor aproximativ egala, situandu-se in jurul a 60% din cazuri.

In neoplasmele de sinus piriform in momentul diagnosticului exista deja metastaze in 70-85% din cazuri. Metastazarea pentru aceste ultime localizari se face in ganglionul prelaringian (prezent insa la unul din doi adulti), ganglionii recurentiali si lantul ganglionar jugular, de obicei in grupul mijlociu. Metastazele contralaterale sunt observate in 10% dintre cazurile cu aceste localizari. In 60-70% dintre cazuri ganglionii limfatici ai gatului, colonizati, sunt mariti, palpabili.

Frecventa metastazelor la neoplasmele retrocricoidiene este deosebit de ridicata si se situeaza la aproximativ 80% din cazuri.

Recidivele la stoma traheala dupa laringectomie inseamna indubitabil ca viata pacientului nu mai poate fi salvata.

Timpul de latenta al aparitiei recidivei peristomale este diferit, de la cateva luni, de obicei 1-2 ani, pana la 3-4 ani in foarte rare cazuri. Tabloul clinic este diferit, tumora avand aspect de: granulom, nodul, ingrosari edemice, care apoi isi modifica aspectul formand tumori exofitice extinse care obstrueaza lumenul traheostomei si pun in pericol viata bolnavului prin sangerari masive sau fistule esofago-traheale.

In literatura, frecventa recidivelor la traheostoma se situeaza intre 3-15% din toate laringectomiile (in medie 7%). Patogeneza acestor recidive este interpretata diferit si probabil ea recunoaste mecanisme diferite. Exista date publicate in literatura care semnaleaza ca 80% (?!) dintre toate cazurile de neoplasme laringiene au o extindere mai mult sau mai putin insemnata subglotica.

Intr-adevar, in situatiile in care formatiunea tumorala, prin dimensiunile ei, necesita efectuarea unei traheostomii de urgenta careia ii urmeaza laringectomia dupa un interval mai lung sau mai scurt de timp, aparitia de recidive la nivelul stomei traheale este cu atat mai frecventa cu cat intervalul de timp intre traheostomie si laringectomie a fost mai mare. Tinand cont ca exista aceasta dependenta, unii autori au recomandat ca in locul traheostomiei de urgenta sa se execute o laringectomie de necesitate. Cercetarile histologice au aratat cu certitudine ca recidivele la traheostoma se numesc impropriu asa, pentru ca in realitate este vorba de resturi de carcinom care nu au fost indepartate complet prin laringectomie. Tot prin cupe histologice au fost evidentiate in vasele limfatice submucoase ale traheii, trombusi de celule tumorale si in aceste situatii asa numitele recidive la traheostoma au devenit manifeste in interval de cateva luni. Recidivele de aspect nodular din jurul stomei traheale s-au dovedit la examenele histologice a fi aproape cu regularitate drept metastaze in ganglionii limfatici paratraheali, precum si dezvoltari tumorale neoplazice in restul de glanda tiroida. Deci, pentru a evita o recidiva la traheostoma, la neck dissection este recomandat ca interventia sa cuprinda si evidarea ganglionilor limfatici recurentiali si extirparea glandei tiroide de partea respectiva.

2. Imunopatologie.

Dezvoltarea unei tumori este determinata de agresivitatea proprie a tumorii si de capacitatea de aparare a gazdei, rezultatul acestor actiuni contrare constituind malignitatea tumorii, determinata prin viteza de dezvoltare si metastazare.

Bolnavii cu cancer de laringe netratati supravietuiesc arareori mai mult de 18-24 luni. Numai in cazuri cu totul izolate s-au observat pacienti cu cancer al laringelui netratat care au supravietuit 6-8 ani. Evident, la acesti bolnavi s-a mentinut mai mult timp un echilibru imunologic intre tumora si gazda. Inca nu se cunosc asa numitele remisiuni spontane ale unor cancere de laringe.

Reactia imuna regionala

La limita carcinomului si in ganglionii limfatici regionali se observa modificari inflamatorii ale tesutului care arata ca au loc procese de aparare impotriva tumorii. Multe din aceste modificari sunt cu siguranta si un semn al transportului de produse ale metabolismului si de descompunere tumorala. Infiltratele celulare peri si intratumorale constau cu preponderenta din celule imuno-competente. (limfocite mici T, histiocite si mastocite). La tumorile mici, cordonul de celule imuno-competente este de obicei mai lat si mai dens decat cel incomplet, rarefiat, infiltrat la tumorile avansate. Asa cum s-a putut demonstra pe sectiuni, aceste limfocite pot dezvolta o activitate citotoxica directa impotriva celulelor tumorale. Celulele de plasma din vecinatatea tumorii produc imunoglobulina, in special IgG care poate fi pusa in evidenta prin imunofluorescenta. In ganglionii limfatici regionali se observa deseori modificari premetastatice care constau intr-o histiocitoza a sinusului, o hiperplazie a centrelor germinative, o hipertrofie a zonei paracorticale, infiltrari de celule plasmatice si o inmultire a mastocitelor, rareori chiar aspecte de felul granulomului. Pe langa aceste semne ale unei stimulari a ganglionului limfatic regional exista si ganglioni limfatici saraci in limfocite, fibrozati, evident total inactivi. Importanta acestor modificari este evaluata din punct de vedere prognostic diferit si anume, densitatea infiltratelor plasmocelulare limfocitare este considerata relevanta pentru evaluarea indicelui de malignitate. Reactiile puternice, active din ganglionii limfatici au fost apreciate ca un semn de prognostic favorabil, iar o epuizare limfocitara ca semn al unei deficiente imune.

Reactii imune celulare

Purtatorii reactiilor imune, legate de celule, sunt limfocitele mici T care se afla in straturile mai profunde ale maduvei ganglionilor limfatici, sunt circulante in sange (aproximativ 60% din totalul limfocitelor) si se gasesc si in limfa. Proliferarea limfocitelor poate fi franata de prostaglandina 2 produsa de monocite si astfel, poate fi exercitata intreruperea functiei imune. Limfocitele T au proprietatea de a recunoaste antigenele, de a le memora si de a le distruge prin intermediul unor mediatori solubili. S-au gasit in mod repetat limfocite T in sangele venos recoltat din regiunea de intoarcere de la cancerele laringelui. O limfocitopenie periferica a bolnavilor cu neoplasm de laringe este considerata in general drept un semn rau pentru prognostic. Sensibilizarea limfocitelor circulante la pacientii cu neoplasm de laringe poate fi observata histochimic prin prezenta diferitelor enzime lizozomice ca: N-acetil-beta-glucoz-aminidaza, fosfataza acida, beta-glucuronidaza. Cresterea proportiei acestor fermenti este considerata ca expresie a unei stimulari limfocitare prin antigene tumorale si ca instituire a sintezei de anticorpi. Examinarea reactiilor imune la pacientii cu cancer la laringe arata ca la un numar considerabil exista defecte de imunitate, respectiv imunodeficiente sau o tulburare a capacitatii de reactie imuna. Astfel, numarul limfocitelor T este adesea mult redus, iar testul DNCB (I.D.R. cu antigenul 2,4 - dinitroclor-benzol) este de multe ori negativ sau diminuat. Deseori si transformarea blastilor este franata, iar valoarea imunoglobulinica este redusa, productia de limfokine precum si actiunea interferonului sunt reduse, numarul total de limfocite este redus si capacitatea de migrare a leucocitelor si monocitelor este scazuta. Toate aceste teste au fost utilizate pentru a aprecia prognoza pentru pacientii cu cancere ale laringelui. Aceste teste care trebuie sa serveasca unei monitorizari imunologice sau unui grading imunologic al carcinoamelor epiteliului plat de laringe sunt in practica insa mult prea complicate, imprecise si costisitoare pentru a gasi o aplicare generala. Fara indoiala se contureaza insa reactiile imunocelulare deficiente si o prognoza defavorabila, precum si aparitia unor tumori primare multiple. Un efect imunodepresiv celular evident il cauzeaza si terapia cu radiatii sau poate si unele interventii chirurgicale mai ample.

Reactii imune umorale

Fiecare tumora produce antigene care pot reactiona cu anticorpii gazdei ca imunoglobuline. Purtatorii reactiilor imune umorale sunt limfocitele b (limfocitele T sunt limfocitele timus iar limfocitele b sunt limfocite Bursa sau limfocite Bone-Marow). Aceste celule sunt de obicei stationare si se gasesc in ganglionii limfatici subcorticali si in foliculi. Ele intervin in apararea imuno-umorala, produc imunoglobuline care reactioneaza specific cu antigenele tumorale. Imunoglobulinele serului bolnavilor cu carcinoame ale laringelui prezinta valori normale, uneori chiar valori scazute, insa de regula apar cresteri importante de IgA, IgG si IgM. Titrul de IgE creste si scade in paralel cu extinderea si disparitia unei tumori fiind astfel util pentru un diagnostic evolutiv. Antigenele specifice leucocitelor si trombocitelor se pierd frecvent in cazul carcinoamelor laringelui. Modificarea nivelului de gama-globulina sau de globulina alfa 1 si alfa 2 sunt evident nespecifice pentru neoplasmul de laringe si nu permit concluzii. Prostaglandinele B sunt diminuate in plasma pacientilor cu neoplasme ale laringelui, deci laringele ar putea fi un organ imunologic activ.

Antigenele de grupa sanguina care se pot observa la nivelul epiteliului corzii vocale, dispar adesea si nu se pot observa decat rar in celulele carcinoamelor laringiene.

Antigenele asociate tumorii cu antigenitate partial ridicata, insa de o natura ce nu a putut fi clasificata inca in detaliu, au putut fi recoltate la prelucrarea unor carcinoame ale laringelui. Imunitatea carcinoamelor laringelui ar putea fi clasificata ca foarte scazuta in afara unor exceptii rare. Printre antigenele asociate tumorii, antigenele oncofetale, mai ales antigenul carcino-embrionar si mai putin alfa-fetoproteina au castigat o importanta practica pentru diagnosticul genetic tumoral in special la diferite adenocarcinoame. Marker-ul tumoral, antigen carcino-embrionar (CEA), este produs si de unele carcinoame ale regiunii capului si gatului, desi nivele mai ridicate de 5ng./mc. pot fi observate extrem de rar. Inca nu s-a putut stabili o relatie sigura prognostica intre nivelul ridicat de CEA si evolutia neoplasmului de laringe. Incercarile de imunoterapie ale carcinoamelor de laringe prin stimulare imuna, prin inhibarea sintezei prostaglandinelor cu indometacin sau prin asocierea anticorpilor antitumorali cu chimioterapie, nu au dobandit importanta practica pana in prezent.

3. Diagnosticul metastazelor regionale

Dovada sau excluderea existentei metastazelor unui neoplasm de laringe este una dintre cele mai importante probleme preterapeutice. Pe cat de bine suntem astazi in masura sa recunoastem o tumora neoplazica primitiva de laringe si sa stabilim extinderea acesteia, pe atat este de dificil sa dovedim sau sa infirmam existenta unor metastaze in ganglionii limfatici ai gatului. Pentru constatarea unei eventuale metastaze la nivelul ganglionilor limfatici pe primul plan este palparea lanturilor ganglionare ale gatului, proportia de asa zise constatari fals-pozitive si fals-negative fiind de 30-40%. Metodele radiologice, in general tomodensimetria computerizata a gatului, permit recunoasterea cu oarecare certitudine a metastazelor cu un diametru mai mare de 10-15 mm; totusi diagnosticul diferential intre ganglionii limfatici mariti si cei metastatici practic nu este posibil de efectuat nici cu ajutorul tomodensimetriei pe calculator.

Costul acestei examinari tomodensimetrice a intregului gat este ridicat, iar dupa laringectomie este deosebit de dificil de interpretat tomograma computerizata.

Punctia bioptica cu ace fine, despre care vom mai vorbi, este realizabila numai daca metastaza a fost deja localizata prin palpare si in anumite cazuri acul poate fi condus cu ajutorul sonografului.

Scintigrafia cu diferite substante radio-farmaceutice (67 citrat de galiu, cobalt-bleomicin) a condus la reprezentarea unor metastaze, de obicei insa mai mari, decelabile prin palpare. O scintigrafie de rutina a ficatului sau a scheletului nu a confirmat asteptarile pentru cautarea unor metastaze indepartate ale carcinoamelor de laringe.

Cu ajutorul ecografului, pot fi reprezentate metastaze ale ganglionilor limfatici ai gatului si daca sunt situati relativ profund. Cercetari comparate de sonograme si preparate histologice arata ca prin ecografie sunt sesizate cu 20% mai multe metastaze decat pot fi descoperite prin palpare. Valoarea examinarilor sonografice este limitata si prin aceea ca ganglionii limfatici colonizati si neafectati de metastaze nu pot fi deosebiti cu certitudine intre ei. In schimb se pot obtine aproape intotdeauna indici despre o ingustare sau o obstruare a vaselor mari ale gatului prin recunoasterea prin sonograma a raporturilor topografice ale unor ganglioni limfatici mariti de volum cu vasele mari ale gatului.

Ecografia s-a dovedit deosebit de utila ca metoda complementara si in cadrul controlului postoperator al pacientilor, pacienti la care examinarea prin palpare poate fi mult stanjenita datorita cicatricilor, edemelor limfatice si, in anumite cazuri, datorita fibrozei de iradiere.

Arteriografia, flebografia, limfografia si termografia nu s-au impus pana in prezent in practica, pentru diagnosticul pozitiv sau pentru excluderea metastazelor regionale.

In aprilie 1981, C. Perin, publica primele date asupra drenajului limfatic al orofaringelui, cavitatii bucale, faringelui si laringelui prin metoda limfografiei izotopice, concluziile la care a ajuns fiind urmatoarele:

lantul jugulocarotidian si grupul subdigastric, clasicele relee obligatorii de drenaj limfatic nu au fost marcate constant de coloidul cu tecnetiu 99;

grupul submaxilar a aparut dupa injectarea in planseul bucal anterior;

grupul submastoidian si lantul spinal au aparut ca drenaj important al valului;

drenajul limfatic lipseste la recentii iradiati.

In cazul examenelor complementare, interesul practic al citodiagnosticului prin punctia bioptica se bazeaza pe doi factori:

1 - o metoda practica, simpla;

2 - marea frecventa a adenopatiilor cervicale de natura foarte diferita.

Punctia ganglionara este bine sa se execute intotdeauna inaintea unui tratament activ, deoarece diagnosticul microscopic este complicat, chiar facut imposibil, de un tratament prealabil (chimioterapie, radioterapie, corticoizi).

Trebuie sa avem in vedere ca pot fi punctii negative datorita patrunderii acului intr-o zona normala a unui ganglion patologic; punctia citologica da un procent de erori de 20-30%.

Autorii americani, cu toate ca tehnica in SUA nu a fost acceptata decat in ultimii ani, dau rezultate favorabile in 90-95% din cazuri.

Folosirea drill biopsy sau forajul bioptic este o adevarata microbiopsie. Inconvenientele si riscurile metodei sunt urmatoarele:

este imposibil de realizat daca ganglionii sunt mici;

e periculoasa daca ganglionii sunt in contact cu vasele mari;

poate genera o fistula, daca adenopatia este de natura tuberculoasa;

incidentul cel mai frecvent este calea falsa, deci prelevarea de tesut sanatos si de aceea un raspuns negativ, ca si in cazul punctiei, nu are nici o valoare. Totusi, cei care folosesc metoda in mod obisnuit si sunt antrenati dau un procentaj de rezultate pozitive de 70-80% din cazuri (J. Texier si R. Laval). Examenul microscopic al preparatelor histologice, deci biopsia ganglionara, reprezinta metoda principala si hotaratoare pentru stabilirea diagnosticului in procesele patologice care intereseaza ganglionii limfatici si produc hipertrofia acestora.

Biopsia ganglionara trebuie facuta cu multa atentie, avand multa grija in alegerea ganglionului care va fi biopsiat; acesta nu trebuie sa fie prea vechi, deoarece exista riscul transformarii sale scleroase, dar nici prea recent caci aspectele cele mai tipice histopatologice nu au avut timp sa se constituie (J. Bernand). In adenopatiile multiple se va extirpa ganglionul cel mai accesibil, alegand daca este posibil un ganglion de talie mijlocie.

Metoda de electie este cervicotomia cu examen histopatologic extemporaneu, urmata de includerea fragmentului la parafina si examen histopatologic de certitudine.

Compararea rezultatelor obtinute prin limfografia cervicala, examen care nu a intrat in practica curenta datorita dificultatilor sale, cu rezultatele examenelor histopatologice ne releva ca in metastazele epiteliomatoase procentajul de adenopatii histologic indemne variaza intre 30-40%. Daca nu exista adenopatie palpabila, procentul de eroare clinica e de 40%. Limfografia poate probabil sa depisteze cateva metastaze ganglionare suficient de voluminoase, dar cele microscopice vor ramane intotdeauna invizibile (Y. Cachin).

O alta metoda indirecta de vizualizare a ganglionilor este si scintigrafia, descrisa pentru prima data de Hultborl in 1955, dar preconizata si utilizata pentru regiunea cervicala de Schwab, Winkel si Fernholz. Rezultatele sunt comparate cu cele obtinute prin limfografia directa, dar trebuie precizat ca un singur ganglion nu e suficient pentru a da o imagine; numai grupele ganglionare sunt reperabile si aceasta explica de ce o mica metastaza unica e invizibila. Unii autori, in special Gerdel si Isaac, folosesc in scintigrafie biclorura de mercur 197 pe care o injecteaza intravenos. Acest produs se fixeaza electiv pe tesuturile tumorale, insa inconvenientul consta in faptul ca si tumorile benigne sunt capabile de a fixa produsul chiar intr-un timp mai scurt.

Dupa cum am amintit, diagnosticul histopatologic e cel de certitudine si de aceea recoltarea si examinarea histologica a biopsiilor si preparatelor de operatie nu poate fi inlocuita de nici un alt procedeu. Este important ca cel care va opera mai tarziu pacientul sa efectueze, pe cat posibil, el insusi biopsia. Este extraordinar de dificil sa fie apreciata marimea tumorii, extensia ei sau mobilitatea unei corzi vocale, daca au fost indepartate deja fragmente din tumora de catre o alta mana. Majoritatea biopsiilor e bine sa fie efectuate in cadrul microlaringoscopiei, cu instrumente adecvate. Imediat dupa prelevare trebuie avut neaparat grija ca tesutul biopsiat sa nu fie strivit, coagulat sau maltratat. Examinarea extemporanee e indicata numai atunci cand de rezultatul examinarii depinde procedeul terapeutic imediat urmator. Exemplul calsic e prelevarea unui ganglion limfatic presupus a fi colonizat neoplazic si trebuie imediat decis daca urmeaza sa aiba loc o evidare ganglionara functionala sau neck dissection radicala. Un alt exemplu ar fi ca tumora se extinde pana la baza limbii si trebuie stabilita zona de siguranta. De asemenea, se face uz rar de biopsia cu ace mari cu ajutorul careia, in conditiile respective, se poate dovedi, insa nu exclude, o extindere a tumorii in baza limbii. Examinarile citologice ale frotiurilor care au fost recoltate, fie direct cu un port-vata, fie in cadrul unei microlaringoscopii, sunt foarte recomandate de unii autori in prezent. Problema citologiei laringiene este recoltarea materialului de studiat. E necesar sa se recolteze materialul pentru examinare direct de la suprafata tumorii, prin stergere sau prin razuire, deci trebuie facute pacientului aceleasi pregatiri care sunt necesare pentru o biopsie. Insa citologia, cu siguranta, nu poate inlocui histologia caci exista un procentaj prea ridicat (15-44%) de constatari fals-negative. Este de semnalat faptul ca modificarile epiteliale precanceroase nu pot fi deosebite citologic de carcinomul invaziv. Din cauza aplicabilitatii dificile si a constatarilor fals-negative numeroase, citologia nu este adecvata nici ca metoda de screening la examinarile profilactice. Desigur este inadmisibil sa se efectueze operatii pe laringe numai pe baza constatarilor citologice, fara confirmare histologica, sau sa se trateze modificari neclare ca diagnostic, experimental, cu antibiotice si alte medicamente, iar rezultatele terapeutice sa fie controlate numai citologic.

La controlul laringelui iradiat, din care e preferabil sa nu se preleveze biopsii din cauza vindecarii adesea indelungate si deficiente, se pot efectua citologii asupra resturilor tumorale superficiale, insa sigur nu se pot observa resturi tumorale neoplazice in profunzimea tesuturilor. Prelucrarea histologica a preparatelor de biopsie impune o grija deosebita. Aceasta e posibil numai daca tesutul a fost recoltat cu menajamente, a fost fixat bine, a fost orientat corect, este suficient de mare si suficient inscriptionat. Clinicianul trebuie sa coreleze datele sale cu anatomopatologul caruia ii poate oferi indicatii cu rol important in stabilirea diagnosticului. Preparatele de operatie se intind imediat pe un carton absorbant si preparatul se fixeaza cu ace la colturi. Pe carton se marcheaza laturile si in documentul insotitor anatomopatologul va fi informat cum trebuie sa taie preparatul si se vor descrie regiunile in care sectiunea s-a facut in tesut aparent sanatos. In locul cartonului absorbant, Holinger si Miller recomanda bucati deshidratate de castravete, pastrate in alcool absolut, pe care preparatele de biopsie se fixeaza cu albus de ou. Preparatul este fixat, inglobat, sectionat si colorat in totalitate (impreuna cu felia de castravete).

Preparatele de neck dissection ar trebui si ele intinse pe placi si ar trebui marcate regiunile. Este extraordinar de important ca cel care opereaza sa puna semne pe piesa operatorie, semne care fac posibila localizarea anatomica, ganglionii limfatici fiind ordonati pe grupe, dupa o schema Rouvire si examinati. Pentru a descoperi toate micrometastazele, este adevarat, ar trebui sectionat fiecare ganglion limfatic in serii de sectiuni. Pentru facilitarea prepararii, piesele fixate pot fi colorate cu ulei de cedru si in felul acesta si cei mai mici ganglioni limfatici apar reprezentati. Metastazele cele mai mici pot fi decelate prin evidentierea de anticorpi antiepitelii tumorale.

In general se spune ca aproximativ o treime din ganglionii limfatici ai corpului omenesc se afla in regiunea cervicala. In practica, la prelucrararea atenta a preparatelor de neck dissection, se gasesc microscopic 30 pana la 50 ganglioni limfatici cu diametrul mai mare de 2mm.

Prelucrarea si examinarea preparatului de neck dissection si de asemenea cel al unui laringe intreg necesita mai multe ore. Acestea sunt performante care pot fi realizate numai cu greu in functionarea de rutina a unui serviciu de morfopatologie intr-un spital clinic cu mai multe servicii. Idealul ar fi sa se specializeze mai multi anatomopatologi in probleme de patologie oto-rino-laringologica.

In sfarsit, anatomopatologul ar trebui sa-i prezinte regulat chirurgului laringolog preparatele histologice, deoarece preparatele microscopice sunt cel mai bun maestru pentru chirurg.

4. Tratamentul metastazelor regionale ale cancerului de laringe

La majoritatea neoplasmelor de laringe si hipofaringe, tumora primara poate fi indepartata in mod sigur, iar recidivele locale sunt relativ rare. Deci, pentru vindecare, este de o importanta decisiva daca exista deja metastaze in ganglionii limfatici ai gatului si daca se reuseste stapanirea acestora.

Tratamentul chirurgical al metastazelor este fara indoiala metoda cea mai eficienta si au fost descrise diferite forme de interventii chirurgicale care au fost dezvoltate in cursul anilor. Extirparea individuala a metastazelor ganglionare ca tratament primar, frecvent efectuata inainte, este actualmente respinsa ca fiind total insuficienta.

Metoda indepartarii chirurgicale radicale a tesutului limfatic al gatului a fost indicata de Crile in 1906, dupa care a fost preluata de Gluck si Soerensen in 1911, dar a gasit o raspandire generala abia dupa al doilea razboi mondial, sub denumirea de neck dissection radicala, devenind o interventie de rutina si care reprezinta metoda terapeutica cea mai eficienta a metastazelor ganglionare limfatice ale gatului. Interventia pune accent pe o exereza radicala cu indepartarea pe cat este posibil, intr-un bloc, al intregului tesut limfatic si adipos de la clavicula pana la mandibula, de la marginea anterioara a muschiului trapez pana la linia mediana a gatului, excizandu-se inclusiv muschiul sternocleidomastoidian, muschiul omohioidian si venele jugulare.

Notiunea de "radicala" a fost extinsa si asupra jumatatii corespunzatoare a glandei tiroide, glandei submaxilare si asupra jumatatii inferioare a glandei parotide. Din motive oncologice caile limfatice ar trebui sa nu fie sectionate pentru a nu favoriza astfel transportul unor celule tumorale si deci neck dissection ar trebui efectuata intotdeauna concomitent cu laringectomia.

Contraindicatia evidarii ganglionare o constituie o stare generala alterata a pacientului sau metastaze la distanta. Indicatiile pentru neck dissection sunt metastaze ale ganglionilor limfatici ai gatului vizibile, palpabile sau sesizabile cu ajutorul ecografiei sau tomodensimetriei. Chiar daca perspectivele de succes scad cu numarul si marimea metastazelor, totusi si pentru metastaze masive, fixate, pot fi obtinute pana la 15% vindecari. Se poate interveni chiar si asupra metastazelor exteriorizate prin piele, desigur cu valoare paleativa, insa diminueaza durerile, in mod trecator, dau bolnavilor oarecare speranta, poate chiar contribui la o modesta prelungire a vietii. Un raspuns dificil de dat este daca pentru metastazele nepalpabile, insa presupuse, trebuie efectuata o evidare ganglionara "electiva", "profilactica", "principiala", "preventiva", "sistematica". Cand exista deja metastaze la una din partile gatului, in special in neoplasmele supraglotice, este indicata si o evidare ganglionara preventiva controlaterala.

Un numar important de autori considera indicatia de neck dissection preventiva dependenta in mare masura de marimea tumorii primare, de sediul tumorii si de gradul sau de diferentiere.

Neoplasmele de coarda vocala cu coarda imobila sau cu mobilitatea diminuata prezinta indicatia de neck dissection preventiva.

La toate neoplasmele supraglotice, laringectomia orizontala supraglotica se combina cu o neck dissection preventiva bilaterala.

Nu este justificata in prezent o neck dissection radicala drept interventie preventiva, singurul "avantaj" este ca in programul de cura iradierea ulterioara este inutila, dar se pare totusi ca prognosticul acestor bolnavi este substantial imbunatatit. Dilema operatiilor inutile se va mentine atata timp cat nu va exista o metoda infailibila pentru a determina preoperator prezenta sau absenta micrometastazelor ganglionare. Rezultatele unei evidari ganglionare se imbunatatesc semnificativ prin asocierea la operatie a unei iradieri adjuvante, aceasta avand sens numai atunci cand examenul histologic al preparatului operator a confirmat prezenta metastazelor.

Din punct de vedere tehnic, evidarea ganglionara trebuie sa respecte anumite principii:

- incizia pielii recomandata de Kambic este in "H" pentru a nu sectiona vasele pielii orientate vertical;

- incizia pielii sa nu prezinte varfuri ascutite de la care pornesc necroze marginale;

- vena jugulara interna sa fie dublu ligaturata;

- protectia carotidei cu fascicule din muschiul trapez sau cu o grefa de piele impreuna cu muschiul pectoralul mare;

- protectia canalului toracic.

Rezultatele evidarii ganglionare depind de stadiul tumorii, de selectia cazurilor si de acuratetea tehnica cu care a fost efectuata operatia. Metastazele multiple, metastazele care au strapuns capsula, metastazele cu diametrul mai mare de 5 cm si metastazele situate in fosa supraclaviculara, inseamna o inrautatire substantiala a prognosticului.

Un procent ridicat de esecuri il da, de asemenea, si iradierea preoperatorie, numarul de recidive locale ale metastazelor a fost de 45% in astfel de cazuri. Dupa Snow, 22% din metastazele ganglionare limfatice cu diametrul sub 1 cm, 52% cu diametrul de 2-3 cm si 74% cu diametrul mai mare de 3 cm prezentau deja strapungerea capsulei ganglionare. Dupa Snyderman, pentru 71% dintre metastazele fara strapungerea capsulei ganglionare si numai pentru 45% dintre metastazele cu strapungerea capsulei ganglionare a fost obtinuta o absenta a recidivelor timp de 3 ani.

Dupa parerea unor autori o iradiere anterioara ar putea ameliora rezultatele evidarii ganglionare radicale.

Au aparut recidive locale de metastaze dupa evidare ganglionara curativa pentru 14% din cazuri N₁, 26% din cazuri pentru N₂ si 34% din cazuri pentru N₃; insa daca neck dissection a fost combinata cu o iradiere adjuvanta, numarul de recidive locale a scazut intre 2-25%. Clinica Mayo publica pe o perioada de 10 ani, dupa neck dissection recidive de metastaze in 7% din cazurile N₀, in 20% din cazurile N₁ si in 30% din cazurile N₂ (stadialitate dupa AJC-Staging System).

Evidarea ganglionara bilaterala este singura care reuseste mentinerea in viata a unui numar demn de mentionat de pacienti cu metastaze bilaterale. Rezultatele publicate in literatura sunt contradictorii, fiind comunicate rate de supravietuire la 5 ani de la 5-16% sau chiar 25-33% pana la 50%.

Studii limfografice arata ca dupa neck dissection, caile limfatice profunde ale regiunii cervicale din zona operata nu sunt recanalizate. In consecinta, in cazul unei evidari ganglionare unilaterale, edemele limfatice din zona capului sunt relativ rare si dispar curand. In cazul unei evidari ganglionare bilaterale si in special daca una dintre ele a fost radicala, edemele limfatice ale capului se mentin timp de luni, ani si de multe ori nu se mai retrag complet.

Urmarile ligaturii unilaterale sunt de obicei reduse. Dupa ligatura vaselor jugulare bilaterala, presiunea intracraniana creste imediat si apare un edem masiv al intregii extremitati cefalice. Este adevarat ca presiunea intracraniana se mentine deseori numai 24-36 de ore, insa 10% dintre toate cazurile operate bilateral simultan au decedat postoperator.

Complicatiile frecvente si grave dupa evidarea ganglionara bilaterala si simultana au decis ca operatia bilaterala sa se execute la un interval de 6-8 saptamani. Plexul venos vertebral este cel care preia circulatia de intoarcere si cercetarile arteriografice au stabilit ca acesta devine permeabil in medie dupa 45-60 zile.

In afara de afectarea nervului spinal, cea mai des intalnita in cursul evidarii ganglionare, mai poate fi afectat nervul hipoglos si nervul frenic, chiar bilateral, insa extrem de rar.

Complicatii intraoperatorii rare sunt si eventualele sangerari care intereseaza vena jugulara interna. Complicatia postoperatorie cea mai grava dupa evidarea ganglionara este ruptura de artera carotida, descrisa ca frecventa intre 3-12%, in medie 4,5%. Aproximativ 80% dintre toate cazurile de rupturi de carotida au loc dupa o afectare anterioara a tesuturilor prin iradiere. Pericolul cel mai redus este daca operatia are loc la interval de mai putin de 2 luni de la iradiere, iar pericolul creste permanent daca intervalul dintre iradiere si operatie este mai mare de 6 luni. Factorii favorizanti pentru aparitia rupturilor de carotida sunt constituiti de modificarile importante produse de iradiere si care sunt datorate unei irigari reduse a vasa vasorum, de fragmentarea tesutului elastic cu modificari similare celor aterosclerotice si de necroze in peretele vascular. Rupturile de carotida apar de cele mai multe ori in a treia sau a patra saptamana dupa operatie, iar daca este precedata de mici sangerari premonitorii ar trebui efectuata imediat, preventiv, ligatura de carotida. In aceasta situatie poate fi ligaturata carotida primitiva fara diferente notabile intre urmari dupa cum se ligatureaza, incet sau rapid.

Autorii relateaza procente diferite de mortalitate sau hemiplegie dar in medie valorile se situeaza in jurul a 40% pentru decese si 50% pentru hemiplegie in situatia unei ligaturi de necesitate. Daca la evidarea ganglionara carotida este invadata si se impune ligatura si rezectia ei, procentul de recidive locale este de aproximativ 45% si este sigur ca exista metastaze la distanta in 55-68% din cazuri.

Mortalitatea generala pentru neck dissection este indicata ca fiind cuprinsa intre 1,5-7,5% dintre toate cazurile. Pentru neck dissection functionala mortalitatea prin operatie se situeaza sub 1%.

Pentru laringectomii asociate cu neck dissection mortalitatea prin operatie a fost consemnata ca fiind 3,5-15,5%. Foarte importanta pentru stabilirea cotelor de mortalitate este si procentul de cazuri preiradiate.

Complicatia frecvent intalnita in cursul evidarilor ganglionare este si lezarea canalului toracic, mai ales de partea stanga. Frecventa fistulelor prin care dreneaza limfa este de aproximativ2-3% dintre toate cazurile de neck dissection. Inchiderea fistulei se face prin pansamente compresive, degajarea, disectia si ligatura canalului toracic, fiind extrem de dificile.

Necrozele pielii sunt complicatii frecvente in special dupa o iradiere cu mult timp in urma.

Nu de putine ori se pune problema disectiei mediastinale, pentru evidarea mediastinului anterior superior dupa indepartarea partiala sau totala a manubriului sternal. Aceasta interventie a fost efectuata pentru prima data de Watson in 1942 si apoi Kleitsch a efectuat traheostomia mediastinala anterioara, iar Minor rezectia trans-sternala a traheei. Putini laringologi pot relata despre un numar de disectii mediastinale, folosind tehnica actuala a lui Wardell si Cannon de traheotomie sternala. Disectia mediastinala se practica preventiv la neoplasmele de dezvoltare subglotica sau la neoplasmele de hipofaringe, in acelasi timp cu laringectomia totala sau faringolaringectomia combinata cu evidarea ganglionara uni sau bilaterala. Cea mai frecventa indicatie insa a disectiei mediastinale o constituie tumorile reziduale sau metastazele la traheostoma.

Prin rezectia manubriului sternal se obtine o vizibilitate buna asupra mediastinului anterior, pot fi extirpati cei 2-10 ganglioni limfatici paratraheali pana la bifurcatia traheii. Traheea poate fi sectionata chiar deasupra carenei si este cusuta la exterior la piele.

Disectia mediastinala comporta pericole majore, in special hemoragii intra sau postoperatorii, osteomielita sternului, mediastinita supurata, iar prin indepartarea tiroidei in totalitate si cu glandele paratiroide, simptomatologia corespunzatoare.

Dupa disectia mediastinala efectuata preventiv, rata complicatiilor este substantial mai redusa decat la recidivele la traheostoma, deci si prognoza in prima alternativa este de asemenea mai buna.

Harisson publica 14 supravietuiri mai mult de trei ani la 22 de pacienti carora le-a efectuat disectie mediastinala preventiva.

Sisson publica 48% supravietuiri un an, 29% trei ani si 17% cinci ani (3 din 8 cazuri), in disectii mediastinale pentru recidive la stoma.

Autorii sunt de coniventa cand practica disectia mediastinala pentru recidivele la traheostoma localizate la marginea superioara sau laterala a orificiului de traheostoma. Diagnosticul important si de certitudine in aceste situatii se face prin tomodensimetrie.

In general prognosticul metastazelor sau recidivelor la traheostoma este extrem de grav, insa totusi vindecari, extrem de putine, au fost obtinute numai prin disectie mediastinala.