Tipuri de pacienti si stilul lor interpersonal

MEDICINA GENERALA

MOTTO:

'Orice om are dreptul de a obtine de la institutiile sociale si de la organismele medicale ajutorul ce ii este necesar pentru a prezerva, dezvolta si recapata sanatatea.'

(Carta medicala europeana)

1. Tipuri de pacienti si reactii tipice ale bolnavilor afectati de boli letale;
2. Informarea si obtinerea consimtamantului informat;
3. Drepturile si obligatiile pacientilor;

Ca fiinta dotata cu ratiune si constiinta, omul e responsabil pentru realizarea cat mai deplina a posibilitatilor pentru dezvoltarea sa. Numai indeplinind aceasta conditie, el va trai cu adevarat. Este important a primi viata ca un proces de alegere continua. Orice eveniment ne ofera posibilitatea de a alege fie miscarea spre siguranta si stabilitate, fie miscarea spre depasire si crestere. A alege depasirea in loc de frica de zece ori pe zi, inseamna a alege de zece ori autoactualizarea. De altfel, autoactualizanta va fi doar alegerea "cresterii" pozitive a personalitatii. Insusi termenul "autoactualizare" presupune prezenta Eu-lui, care se poate autoactualiza. Omul nu e tabula rasa el are de la nastere un anumit temperament, tip de metabolism, etc. Are si un "eu" al sau, care, desi nu-i stim bine natura si istoria, joaca rolul determinant in stabilirea principiilor de viata ale

personalitatii. Majoritatea dintre noi asimilam automat postulatele vietii inculcate de parinti, societate si mediu, fara a le contientiza pe deplin si a le trece prin prisma propriilor viziuni. Doar atunci, cind persoana isi poate expune gandurile si opiniile proprii (uneori in pofida celorlalte existente), putem vorbi despre prezenta la ea a Eu-lui sau autentic.

Autoactualizarea mai inseamna responsabilitate. A te adresa sie insasi dupa raspuns, inseamna a fi responsabil. De fiecare data, cind persoana isi asuma responsabilitate ea se autoactualizeaza.

Autoactualizarea ca un proces de cunoastere continua, neaparat incepe de la cunoasterea si analiza eu-lui propriu. A te (re)gasi pe tine insuti, a-ti constientiza imaginea de sine, valorile si principiile, scopul spre care tinzi si motivele ce-l alimenteaza - aceasta necesita o analiza serioasa si obiectiva a propriului univers interior. A avea curajul sa-ti depistezi apoi si sa-ti depasesti proiectiile, este un pas demn de apreciere.

Personalitatea umana, in complexa ei alcatuire si intr o permanenta interrelatie cu factorii enviromentali, se manifesta atat de diferit chiar si in conditiile unei aparente normalitati. Pornind de la acceptiunea ca, personalitatea este un complex unitar si integrat de insusiri, procese si structuri psihofiziologice si psihosociale, ce diferentiaza conduita unui individ in raport cu altul, asigurandu-i o adaptare originala la mediu, putem constata cat de utila este sanogeneza mediului ambiental pentru afirmarea plenara a personalitatii in familie, profesie si in societate .

In fiecare persoana exista sute si mii de trasaturi secundare si de fond, numeroase trasaturi specifice principale si doua trei trasaturi cardinale, care le domina si le controleaza pe celelalte . In conditiile unei bune ereditati si a unei influente educationale si culturale corespunzatoare, personalitatea se poate dezvolta armonios in sensul ca va exista un acord intim intre calitati si nu in raport cu date cantitative.

Ruperea echilibrului trasaturilor firesti ale personalitatii cu accentuarea unora dintre ele duce la disfunctionalitatea intregului ansamblu, la dizarmonia trasaturilor sale .

Fiecare societate si cultura poseda un model social, care duce la uniformizarea intr-un anume fel a conduitei indivizilor. Se considera ca pe aceasta configuratie psihologica specifica, proprie membrilor unui grup social, indivizii dezvolta apoi variante secundare. Numeroase trasaturi ale firii omenesti coexista intr un echilibru, fapt ce confera individului capacitati normale, adaptative si de relationare .

Karl Leonhard, (1972) constata insa la unele personalitati manifestarea pregnanta a unor trasaturi, a caror intensitate depaseste media si le numeste personalitati accentuate. Trasaturile accentuarii sunt trasaturi ale firii si ele reliefeaza puternic caracterul, accentuarea presupunand o manifestare iesita din comun in mod constant indiferent de situatie.

Numeroase studii au incercat sa defineasca personalitatea normala si patologica si s-au emis o serie de teorii privind organizarea personalitatii. Dintre opiniile care s au facut cu privire la organizarea personalitatii retinem faptul, ca personalitaea umana este formata din 3 componente si anume: temperamentul, caracterul si aptitudinea .

Despre temperament se stie ca este un "dat" cu care ne nastem si care poarta amprenta ascendentilor nostri. El este fundamentul fiziologic al personalitatii, este o trasatura innascuta a personalitatii.

Caracterul reprezinta trasaturi distincte ale unei personalitati, prin care aceasta se exprima specific in atitudinile fata de sine, modul sau de existenta si sistemul sau de valori. Caracterul nu este doar o suma de insusiri fara legatura intre ele, ci este o sinteza a personalitatii, in care aceste insusiri sunt intr o permanenta interactiune.

In ceea ce priveste aptitudinile, ele reprezinta un ansamblu de procese psihice, care se manifesta constient in timpul activitatii sociale.

Fiecare individ are propria personalitate care il face unic si nerepetabil in felul de a fi, de a gandi si de a simti. Fiecare om dispune de un potential nativ, de o zestre ereditara si preia sub influentele lumii inconjuratoare anumite modele de comportament si de gandire.

Formarea personalitatii depinde deci de ereditate, de mediu dar si de educatie; bazele personalitatii se pun in primii ani de viata . Doar prin educatie adecvata omul isi poate insusi normele morale elementare care ii asigura supravietuirea in societatea in care s-a nascut. La finalul procesului de socializare, un individ independent si responsabil este capabil sa relationeze, sa se adapteze sau integreze social .

Dar cum nu intotdeauna lucrurile urmeaza cursul firesc, avem de-a face cu o tranzitie spre procesul de socializare. In acest fel iau nastere tulburarile de personalitate.

O educatie prea rigida, punitiva, poate perturba procesul normal de maturizare, supraaprecierile si fanteziile exagerate afecteaza personalitatea individului, capacitatea acestuia de relationare, afectivitatea cat si perceptia asupra sa si asupra lumii .

Putem spune despre cineva ca are o tulburare de personalitate sau este "o personalitate

dificila"cand unele trasaturi ale caracterului sau sunt mult prea accentuate, sau rigide, inadaptate situatiilor, cauzand astfel suferinta propriei persoane, a celorlalti si/sau a amandurora, conducand in final la dezintegrare sociala .

Anxietatea apare atat in grupul tulburarilor anxioase a caror existenta este recunoscuta sub o forma sau alta, cat si ca trasatura dominanta in cadrul accentuarilor si tulburarilor de personalitate de tip anancast ( caracterizata prin slabirea simtului realului, ipohondrie, nehotarare si impresionabilitate) , anxios evitant sau dependent. Ca trasatura caracteriala, anxietatea este mai specifica pentru tulburarea de personalitate tip anxios-evitant.

Dificultatea de a avea relatii sociale ca rezultat al hipersensibilitatii la respingere si al unei stime de sine scazute, exagerarea greutatilor potentiale sau a riscurilor cotidiene inerente, ca si frica de asumare a responsabilitatilor, completeaza tabloul clinic al tulburarilor de personalitate mentionate anterior .

Masserman descrie 3 tipuri de anxietate specifice subiectului uman:

a) teama de agresiunea fizica si de moarte (anxietatea existentiala);

b) incertitudinea fidelitatii si validitatii reactiilor umane (nelinistea legata de stabilirea unei relatii cu alta persoana);

c) teama si refuzul de a accepta ideea de a nu fi decat un accident cosmic banal .

In "Dictionarul de psihologie" P. Popescu-Neveanu, (1978) definea anxietatea ca "o tulburare a afectivitatii, caracterizata prin stari de neliniste, teama si ingrijorare nemotivata, in absenta unor cauze care sa le provoace". Anxietatea este deci "o teama fara obiect". Starile anxioase sunt insotite de fenomene somatice cum ar fi: jena precordiala, palpitatiile, transpiratiile, senzatia de sufocare.

Anxietatea este definita ca "o stare emotionala de tensiune nervoasa, de teama intensa, slab diferentiata si adesea cronica" .

"Dictionarul enciclopedic de psihiatrie" precizeaza faptul ca "anxietatea este o tulburare a afectivitatii care are un caracter "bazal", fara obiect, deformand trairea prezenta in raport cu viitorul. Anxietatea are o serie de valente adaptative si este o dimensiune a vietii cotidiene, dar in cazul, in care devine excesiva sau inadecvata, ea capata trasaturi dezadaptative si patologice" . Anxietatea apare deseori ca insotitoare a depresiei (atat a celei "nevrotice" cat si a celei "psihotice") sau independent de aceasta, in cadrul schizofreniei sau in unele tulburari mentale organice

Spielberger Ch., in "Anxietate si comportament" (1969), diferentia anxietatea ca stare afectiva si ca trasatura caracteriala. Anxietatea ca stare este recunoscuta ca un ansamblu de simptome anxioase (tensiune interna, nervozitate, sentiment de neincredere si incertitudine, simptome somatice), descrise de subiect ca rezultat al reactionarii la ceva (situatie, fenomen, persoana, etc.); anxietatea ca trasatura reda caracteristica unor persoane de a fi mai anxioase decat altele. Ea este permanenta si se prezinta ca o dispozitie anxioasa, putin variabila in timp. Ca fenomen "paradoxal" trebuie mentionat faptul, ca indivizii care prezinta anxietate ca trasatura par linistiti, usurati, eliberati in situatii anxiogene.

Mihaela Popescu, (2004) caracterizeaza personalitatea anxioasa prin urmatoarele trasaturi esentiale:

- pentru sine si pentru ceilalti griji mult prea intense si frecvente raportate la riscurile cotidiene; tensiune fizica excesiva; permanenta atentie la riscuri, vigilenta in tot ceea ce face; teama de a fi ridiculizat si respins, de a nu fi criticat si umilit; subestimare a insusirilor si disponibilitatilor persoanle; dorinta de a fi acceptat, nevoie de tandrete si securitate; dificultate in decizie; tendinta de a exagera eventuale esecuri, pericole; nevoia de certitudine, de stabilitate .

In definitiv, anxietatea este o emotie fireasca. Cu totii suntem mai mult sau mai putin anxiosi in fata unei situatii ce comporta un anumit risc, cand dam un examen, inainte de a lua cuvantul intr-o adunare, etc. Si cum nu este prea placut sa incerci o emotie precum anxietatea, incercam sa o ocolim procedand astfel incat sa evitam orice risc: cei mai anxiosi se vor pregati cat mai bine pentru examen, isi vor pregati discursul, incercand astfel sa previna riscul de a pierde controlul situatiei.

Dar persoanele mult prea anxioase vor evita dezagreabilul anxietatii prin neprezentarea la un examen pe care-l considera prea greu, vor refuza sa mai sustina discursul - pentru ca aceste situatii le provoaca prea multe griji .

Depresia este un termen general, care cuprinde o larga paleta de afectiuni psihice, de la starile de "dispozitie proasta" pana la sentimentul de sinucidere. Notiunea de depresie este utilizata pentru descrierea simptomului, sindromului sau tulburarii afective, dar mai frecvent acest termen determina sindromul ce include manifestari clinice, psihologice, emotionale, somatoneurologice, ale maladiei .

Din latina "depressio" inseamna coborare, afundare. Depresia constituie un fenomen psihopatologic caracterizat prin pierderea sau reducerea interesului vital, tristete, deznadejde, descurajare, disperare, etc. Depresia este o afectiune psihica, caracterizata printr-o perturbare serioasa a echilibrului emotional si o diminuare considerabila a calitatii vietii, afectand activitatea profesionala, relatiile interpersonale, etc. pe diferite perioade de timp .

Diferenta dintre tristetea fireasca, sau reactia de suparare si depresie ca simptom este mai mult cantitativa decat calitativa . Singurul criteriu care poate defini trecerea

unei trairi afective firesti prin crestere in intensitate, in simptom psihopatologic este criteriul functional, momentul in care performantele umane incep sa se prabuseasca. Celelalte simptome deriva din trairea depresiva, din antrenul la care depresia supune toate celelalte functii psihice si din epuizarea bazei neurosomatice .

Reactiile de tip depresiv sunt scurte si de slaba intensitate in copilarie, devin tot mai lungi, mai profunde, mai constientizate si problematizate intrand in adolescenta si apoi in tinerete.

Depresia presupune patologizarea constiintei de sine, a constiintei valorilor si a raportarii la sine. Prin urmare, modelul depresiv se invata, este ontogenetic, el antrenand niste "resurse" patogenice innascute, iar paradigma culturala joaca un rol foarte important. Posibil tocmai de aceea epidemiologia bolilor afective este atat de variabila geografic si istoric. Depresia reprezinta o traire de suferinta si tristete profunda. Aceasta afectiune influenteaza apetitul pacientilor, somnul, opiniile lor asupra sinelui si lumii in general. Depresia este mai mult decat o dispozitie proasta de moment, mai mult decat o stare de rau care poate fi invinsa prin dorinta de a trai .

Persoanele care sufera de depresie nu pot, pur si simplu, sa faca fata situatiei, sa treaca peste ceea ce este rau si sa se simta bine . Fara tratament, simptomele depresive pot sa dureze saptamani, luni sau chiar ani.

In episoadele depresive tipice subiectul sufera, de obicei, de dispozitie depresiva, pierderea intereselor si bucuriilor si o reducere a energiei care duce la fatigabilitate crescanda si activitate diminuata. O oboseala accentuata dupa un efort minim este obisnuita. Alte simptome comune depresiei sunt: a) reducerea capacitatii de concentrare a atentiei; b) reducerea stimei si increderii de sine; c) idei de culpabilitate si lipsa de valoare (chiar in episoadele de severitate usoara); d) viziune trista si pesimista asupra viitorului; e) idei sau acte de auto vatamare sau suicid; f) somn perturbat; g) apetit diminuat .

Dispozitia scazuta variaza putin de la o zi la alta, si este adesea neinfluentata de circumstante, dar poate totusi manifesta o variatie diurna caracteristica. Aspectele clinice sunt cu marcate variatii individuale, manifestarile atipice fiind comune in special in adolescenta. In unele cazuri, anxietatea, suferinta si agitatia psihomotorie pot fi mai proeminente decat depresia, iar schimbarea dispozitiei poate fi de asemenea mascata de trasaturi aditionale cum ar fi iritabilitatea, consumul excesiv de alcool, comportamentul histrionic, exacerbarea simptomelor fobice sau obsesionale preexistente, sau a preocuparilor hipocondriace.

Cel mai tipic exemplu il reprezinta simptomele "somatice"; pierderea interesului sau a placerii in activitati in mod normal placute; lipsa reactiei emotionale la circumstante si evenimente externe placute; trezirea matinala cu 2 ore mai devreme decat de obicei; agravarea matinala; dovezi evidente si obiective (remarcate sau afirmate de altii) de lentoare sau agitatie psihomotorie; scaderea marcata a apetitului, pierderi in greutate (frecvent definite ca 5% din greutatea corporala sau mai mult, in ultima luna); scaderea marcata a libidoului; categoriile de episod depresiv sunt

utilizate numai pentru un episod depresiv unic (primul).

Documentele medicale ale lumii antice contin citeva referinte directe despre bolile mintale in care anxietatea este trasatura dominanta. Melancolia, epilepsia, delirul si "nebunia" sunt clar recunoscute in descrierile lui Hippocrate, dar nu si manifestarile autonome sau comportamentale ale anxietatii severe . In era moderna, in tarile crestine, anxietatea excesiva sau prelungita era legata de pacat si teama condamnarii in iad. Pe parcursul secolului al XIX-lea psihiatria era privita ca domeniu al filozofilor si teologilor. Teologul danez Kirkegaard considera anxietatea ca o parte integranta a conditiei umane.

Karl Jaspers defineste anxietatea ca rezultat al negarii, parvenite din teama libertatii si a

cunoasterii mortii si nefiintei . Charles Darwin in cartea sa "Exprimarea emotiilor la oameni si animale" sustinea: "Dupa ce mintea sufera in urma unui paroxism de necaz sau din cauza unui stres continuu cadem intr o stare de apatie sau suntem total deprimati. Durerea prelungita duce in general la aceeasi stare a mintii. Daca presupunem ca suferim suntem anxiosi, daca nu avem nici o speranta suntem disperati"

Mai tarziu, Sigmund Freud, fiind inspirat de scrierile lui Ch. Darvin initiaza cercetari stiintifice importante privind natura si originile anxietatii incercand sa diferentieze formele morbide de anxietate, de teama si frica normale .

In conditii de stress sau pericol, componentele de semnal ale anxietatii au rolul de a initia atitudinea de aparare  Lui Freud ii datoram conceptul de "nevroza anxioasa" care a fost privit ca avand trasaturi diferite fata de alte sindroame definite prin conceptul de "neurastenie" . In opinia lui Freud diferenta dintre anxietatea normala si cea nevrotica consta in originea primara, in vechile pericole din mediul extern si ulterior din declansarea iminenta a ideilor reprimate, conflictuale din subconstient.

Freud include in anxietate trairile subiective de tensiune, sentimentul unei amenintari sau a unui pericol, anxietatea anticipativa si manifestarile fiziologice concomitente, de asemenea componenta comportamentala ca trasatura ei distincta fata de "neplacere" Din multitudinea de teorii privind anxietatea si tulburarile anxioase, mai apreciate actualmente sunt cele, care includ toate aspectele implicate - fenomenologie, afectivitate, functii cognitive, neurobiologice si de dezvoltare a acestui teritoriu al emotiilor.

Freud a separat neurastenia de nevroza anxioasa si a descris "atacurile de anxietate" care se regasesc in conceptele actuale ca "atacuri de panica"; de asemenea a diferentiat anxietatea difuza, generalizata de anxietatea fobica. In lucrarile ulterioare ale lui Freud despre "anxietatea de separare" (autorul considera ca fetele sunt mai predispuse), acesta a dezvoltat teoria atasamentului si teama de a pierde atasamentul si dragostea mamei descriind "anxietatea de separare".

Nu exista un raspuns cert la intrebarea despre cauzele depresiei. Depresia este de obicei declansata de actiunea asociata a factorilor biologici, psihologici si celor din mediu. Unele trasaturi psihologice pot creste vulnerabilitatea fata de depresie. Persoanele anxioase, care au o parere proasta despre ei, o viziune pesimista asupra lumii sau care sunt expusi la stres au un risc mai mare de a dezvolta un episod depresiv. Starile depresive pot fi declansate de pierderi importante, de afectiuni cronice, de dificultati de relatie sau financiare sau de schimbari nefavorabile aparute in viata .

Din punct de vedere etiologic nu putem vorbi despre o cauza unica care sa declanseze depresia. Acad. C. Enachescu evidentiaza in acest sens 3 categorii de factori: a) somatogeni (la care se asociaza secundar si depresia);

b) endogeni (predispozitia unei anumite persoane de a "atrage" depresia, structura depresiva);

c) psihogeni (ca reactie la evenimentele cotidiene, depresia reactiv situationala) . Richard Bandler cofondatorul NLP-ului considera ca majoritatea subiectilor

predispusi la depresie au avut tot atatea, sau chiar mai multe, experiente fericite ca orice alte persoane, deosebirea constand doar in deformarea selectiva (a nu retine decat partea negativa a lucrurilor (prin filtrare), sau in minimalizarea a ceea ce este pozitiv, (amplificand ceea ce este negativ) .

Atat ereditatea, cat si mediul, educatia au ceva de spus in acest sens. Tehnicile moderne de biologie moleculara au permis precizarea mai exacta a rolului factorului de susceptibilitate genetica in determinismul tulburarilor afective. Aceasta permite, identificarea precoce a subiectilor purtatori ai factorilor de susceptibilitate genetica, care implicit, sunt predispusi la imbolnavire. Astfel, studiile au aratat ca in diferite forme ale tulburarii depresive, cam un sfert din rudele de gradul I sufera de un sindrom anxios .

In ce priveste mediul - "evenimentele de viata" (despartiri, decese, schimbarea profesiei, etc.) duc rapid la aparitia simptomelor bolii .

Dar, pentru ca o persoana anxioasa sa se formeze, este nevoie de o imbinare variabila intre o predispozitie ereditara, experiente educative si, de cele mai multe ori, evenimente traumatizante. Exista cazuri de depresii, care apar "din senin", fara nici un motiv, care sa poata explica modificarea psihica. Intre aceste cazuri neconditionate aparent, exista subiecti, care mai au in familie depresivi, sau bipolari, dar exista si bolnavi, care nu au intre rudeniile de gradul I si II nici un membru cu tulburari afective. Exista situatii, cand depresia se instaleaza dupa psihotraume, uneori dupa psihotraume majore de lunga durata sugerand epuizarea, alteori, dupa psihotraume banale, sugerand doar favorizarea sau "pretextul". Dar exista si persoane, care suferind aceleasi traume si epuizari, sau chiar mai mari si mai de lunga durata, nu ajung depresivi.

Tatu M. (2005), considera ca depresia adeseori este o consecinta a alcoolismului, care apare in momentul constientizarii de catre subiect a degradarii sale morale si sociale, generate de alcool si nu este cauza abuzului de alcool . Dar majoritatea persoanelor care au parte de aceleasi conditii nu fac niciodata depresii.

Din cele expuse anterior se constata o conditie (vulnerabilitate) falimentara afectiva innascuta, conditie care poate fi activata patologic prin suprasolicitare afectiva,

stresanta, ori intelectuala de intensitate si durata variabila, in functie de caz (rezistenta specifica innascuta), dar si prin afectarea creierului de catre diverse substante medicamentoase ori toxice.

Actualmente se considera ca, depresia apare de regula atunci, cand exista o sensibilitate specifica, ori este alterat creierul in cursul proceselor patologice involutive. Asadar, patologia afectiva apare dinspre clinic ca fiind aceea a unui sistem care s-a nascut cu o defectiune, ori o "minima rezistenta specifica" ce poate fi fortata psihic, chimic si involutiv patologic spre defectiune. Adica, putem ajunge la acelasi rezultat pornind dinspre genetic, psihic, metabolic, ori involutiv. Patologia ridica probleme genotipice, biotipice si fenotipice .

Faptul ca depresia este mai frecventa la femei aduce in discutie factorul sexual si demografic. Femeile au in general o longevitate mai mare decat barbatii, ceea ce explica de ce prevalenta depresiei la acestea este de doua ori mai mare. Pe de alta parte, evolutia mai severa, cat si prevalenta mai inalta a recaderilor depresive la sexul masculin pare a fi o rezultanta a faptului, ca barbatii refuza sa recunoasca ca sunt depresivi si mascheaza simptomatologia afectiva printr-o alta patologie (addictie, tulburari de panica, anxietate, tulburare de personalitate) .

Intr-un sir de studii epidemiologice privind depresia, efectuate in diferite tari ale lumii s-a constatat, ca episodul depresiv major non-psihotic are incidenta cea mai mare la femei in grupa de varsta de 18-44 ani, iar distimia intre 45-64 de ani. De asemenea, studiile mentionate au evidentiat particularitatile evolutive ale tulburarilor depresive functie de sex, fiind individualizati o serie de factori predictivi ai depresiei la femei. Astfel se apreciaza ca sexul femenin este mult mai vulnerabil la evenimente stresante din domeniul relational. S a estimat ca 52% din femeile care au prezentat un episod depresiv au parcurs cu 6 luni anterior acestuia un eveniment negativ. La femei, nu trebuie neglijat rolul steroizilor sexuali, stiut fiind ca estrogenii limiteaza activitatea MAO-A facilitand degradarea sa, ceea ce explica scaderea activitatii acesteia in faza premenstruala si cresterea ei in menopauza. Se apreciaza ca in sindroamele premenstruale aparitia depresiei poate fi corelata cu o hiperestrogenemie. De asemenea, steroizii sexuali par a fi implicati si in recurentele tulburarilor afective.

Dintre factorii precipitanti, cel mai adesea invocat in declansarea tulburarilor afective este cel al separarii/pierderii unei persoane apropiate. Goodwin F.K. si Jamison K.R. (1990), printr-o succesiune de studii au validat aceasta ipoteza insistand pe rolul separarii si doliului. Aceiasi autori sustin si rolul important al acumularii evenimentelor de viata. Efectul depresogen al factorilor precipitanti va fi facilitat de prezenta factorilor de vulnerabilitate.

Cea mai raspandita boala psihica datorita multitudinii de factori care ii provoaca aparitia si o intretin este depresia. P. Popescu - Neveanu, (2004) sustine: "Depresia, in sens psihopatologic, se caracterizeaza printr o reducere a tonusului de activitate psihica si motorie insotita de o dispozitie sufleteasca astenica, tristete exagerata, deprimare, fatigabilitate, anxietate, dificultati in luarea deciziilor, interes diminuat, tulburari de somn, apetit slab, ideatie suicidara s.a."

Examenul clinic al unui depresiv, de regula, denota urmatoarele simptome generale: pierderea sau scaderea accentuata a interesului, a placerii de a munci si trai; tristete, emotie negativa, autoacuzare, culpabilitate, deznadejde, lipsa sperantei, temere, neliniste, descurajare, gol in suflet.

Simtomele asociate sunt: oboseala, lipsa de energie manifestate in special matinal; tulburarile de somn (insomnie, predominent matinala, de trezire si foarte rar hipersomnie); pierderea increderii in sine, sentimentul nonvalorii, inutilitatii; anorexie, apetit redus, scadere in greutate (1 kg/saptamana sau 5 kg/an); instabilitate si capacitate slaba de concentrare; tulburari de dinamica sexuala, scaderea libidoului, anxietate si nervozitate; idei morbide, idei fixe, idei suicidare .

Cele mai frecvente simptome ale depresiei non-psihotice sunt: 1) tristete, tensiune anxioasa, neliniste interioara, impresia ca nu mai poti avea sentimente; 2) gandire incetinita si obositoare, "gandire in cerc vicios", obsesii; 3) inhibitie a vointei, incapacitatea de a lua o hotarare; 4) postura garbovita, miscari lente, voce soptita si monotona; 5) oboseala accentuata dupa efort minim; 6) reducerea capacitatii de concentrare si a atentiei; 7) reducerea stimei si a increderii de sine; 8) idei de vinovatie si lipsa de valoare; 9) viziune trista si pesimista asupra viitorului; 10) idei sau actiuni

de auto-vatamare sau suicid; 11) somn perturbat; 12) apetit diminuat .

Depresia poate fi mascata de trasaturi aditionale asa ca: 1) anxietate; 2) suferinta si agitatie psiho-motorie; 3) iritabilitate; 4) consum excesiv de alcool; 5) comportament histrionic; 6) exacerbarea simptomelor fobice sau obsesionale preexistente; 7) exacerbarea preocuparilor hipocondriace; 8) insomnii .

In cadrul depresiei pot apare si simptome somatice, care sunt diverse si nespecifice: 1) dureri articulare, musculare, abdominale; 2) nevralgii (durere de-a lungul traiectului unui nerv), cefalee; 3) scaderea poftei de mancare, scadere in greutate; 4) piele uscata, palida, lipsita de elasticitate; 5) tulburari cardiace: scaderea/cresterea frecventei cardiace, extrasistole, pseudodureri anginoase; 6) tulburari respiratorii: scaderea frecventei respiratiei, respiratie superficiala, dispnee; 7) tulburari digestive: uscaciunea gurii, constrictie faringiana, senzatie de "nod in gat", tensiune gastrica, constipatie, diaree; 8) tulburari sexuale: frigiditate, impotenta, tulburari menstruale; 9) tulburari renale: disurie (mictiune dificila, dureroasa), polakiurie (mictiuni frecvente si in cantitate mica), crampe, pseudocolici .

Pentru a ne permite sa stabilim diagnosticul de episid depresiv major simptomele trebuie sa persiste cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi, timp de cel putin 2 saptamani consecutive. Episodul trebuie sa fie acompaniat de detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de functionare.

La unii indivizi cu episoade mai usoare, functionarea pare a fi normala, dar necesita un efort considerabil crescut. La copii si adolescenti, dispozitia poate fi mai curand iritabila decat trista. Individul trebuie, de asemenea, sa experienteze cel putin patru simptome suplimentare extrase dintr o lista care include modificari in apetit sau greutate, somn si activitate psihomotorie; energie scazuta; sentimente de inutilitate sau de culpa; dificultati in gandire, concentrare sau luare de decizii; idei recurente de moarte sau idei, planuri ori tentative de suicid .

Dispozitia intr un episod depresiv major este descrisa adesea de catre persoana respectiva ca depresiva, trista, pesimista, disperata, descurajata sau ca "fara chef". In unele cazuri, tristetea poate fi negata la inceput, dar poate fi provocata de interviu (de exemplu, atragand atentia persoanei respective ca arata ca si cum ar fi pe punctul de a incepe sa planga). La unii indivizi care se plang ca se simt "fara verva", ca nu mai au sentimente ori ca sunt anxiosi, prezenta dispozitiei depresive poate fi dedusa din expresia faciala a persoanei si din conduita. Unii indivizi pun accentul mai curand pe acuzele somatice decat pe descrierea sentimentelor de tristete.

Personalitatea anxioasa se cristalizeaza catre varsta de 18/25 ani. Tulburarea poate fi schitata inca din copilarie; odata cu avansarea in varsta, timiditatea, retragerea, ca si evitarea, indecizia si nonimplicarea, in loc sa dispara devin tot mai accentuate, conturand tabloul acestei tulburari. In continuare, ea urmeaza o evolutie cronica, fiind semnificativ influentata de situatii psihostresante si frustrante ca si de perioade caracterizate prin incertitudine si instabilitate. Trebuie adaugat ca anxietatea generalizata, manifestata prin ingrijorari excesive si nejustificate, aduce cu ea si alte simptome: palpitatii, bufeuri, transpiratii, senzatia de "nod in gat", nevoia de a urina des; zvagnituri si contractii musculare dureroase care duc la senzatia de oboseala; senzatia "de a fi mereu la

panda", dificultati de concentrare, iritabilitate, tulburari ale somnului, etc.

Depresia, in general, se caracterizeaza printr o perioada prodromala marcata de simptome depresive minore sau anxietate si de o finalitate progresiva, graduala a episodului. Principalii factori susceptibili de a creste durata in timp a unui episod depresiv sau care sa ii confere o evolutie cronica sunt: varsta, caracterul repetitiv, severitatea simptomelor si comorbiditatea cu unele conditii psihiatrice sau nonpsihiatrice. Prezenta unora dintre acesti factori este apreciata ca fiind predispozanta pentru aparitia recurentei (de exemplu, comorbiditatea cu o alta conditie psihiatrica sau organica cronica). Studiile efctuate in ultimii ani au evidentiat ca, in timp ce tulburarea depresiva are tendinta de a debuta la varste din ce in ce mai tinere, diferentele legate de sex se estompeaza . Aceste mutatii au fost corelate cu modificarea penetrantei genetice dar mai ales cu modificarile intervenite in distributia si natura factorilor sociali, profesionali si familiali. Modificarile mentionate pot fi atribuite si factorului terapeutic.

Uneori, depresia poate evolua insidios, fiind axata pe manifestari somatice (depresie mascata) sau sub forme clinice atenuate, subsindromice (distimia).

Criteriile sindromice definesc un anumit numar de simptome care, in ansamblu, structureaza un model de definire si de evolutie clinica conform unor criterii bine stabilite. Simptomele unui episod depresiv major se dezvolta de regula in decurs de zile sau saptamani.

O perioada prodromala, poate include simptome anxioase si simptome depresive majore, poate dura timp de saptamani sau luni inaintea debutului unui episod depresiv major complet. Durata unui episod depresiv major este variabila.

Un episod netratat dureaza de regula 6 luni sau mai mult, indiferent de varsta la debut. In majoritatea cazurilor, exista o remisiune completa a simptomelor, iar activitatea revine la nivelul premorbid. Intr-un procent important de cazuri (20%-30%), unele simptome depresive insuficiente pentru a satisface complet criteriile pentru un episod depresiv major pot persista luni sau ani si pot fi asociate cu o oarecare incapacitate sau dificultate (in care caz poate fi mentionat specificantul "in remisiune partiala"). Remisiunea partiala urmand unui episod depresiv major pare a fi predictiva de un pattern similar dupa episoadele ulterioare. La unii indivizi 10%), criteriile complete pentru un episod depresiv major continua sa fie satisfacute timp de 2 sau mai multi ani (in care caz poate fi mentionat specificantul "cronic") .

Evolutia tulburarii depresive majore recurente este variabila. Unii oameni au episoade izolate, separate prin multi ani fara nici un fel de simptome depresive, in timp ce altii au agregari de episoade si, in fine, altii au episoade din ce in ce mai frecevente pe masura ce avanseaza in etate Unele date sugereaza ca perioadele de remisiune generala dureaza mai mult la inceputul evolutiei tulburarii. Numarul de episoade anterioare prezice probabilitatea aparitiei unui episod depresiv major ulterior.

Aproximativ 50%-60% dintre indivizii cu tulburare depresiva majora, episod unic, se pot astepta sa aiba un al doilea episod. Indivizii care au avut doua episoade au o sansa de 70% de a avea un al treilea episod, iar indivizii care au avut trei episoade au o sansa de 90% de a avea un al patrulea episod. Aproximativ 5%-10% din indivizii cu tulburare depresiva majora, episod unic, dezvolta ulterior un episod maniacal (adica, evolueaza spre tulburarea bipolara I). Persoanele anxioase, cu complex de inferioritate, cu viziuni pesimiste asupra ambiantei si viitorului au demonstrat risc mai mare de a dezvolta un episod depresiv, comparativ cu lotul de control. Astfel, se poate conchide ca, anxietatea ca trasatura de caracter sporeste vulnerabilitatea subiectului uman in sensul dezvoltarii/mentinerii starilor de depresie.

Depresia se caracteriza prin dispozitie scazuta, tristete, mahnire, care se manifestau pe tot parcursul zilei, dar totusi, fiind mai pronuntata in orele matinale. La acesti bolnavi persista fatigabilitatea, anxietatea, indecizia, nelinistea interioara, impresia ca nu mai pot avea sentimente, senzatia de proprie inferioaritate, culpabilitate, incapacitate, restrangerea varietatii intereselor, tulburarile de somn, apetitul crescut.

Dispozitia depresiva era exprimata nu doar verbal, ea se constata in mimica, postura, timbrul vocii. Expresia mimica, privirea, tradau sentimentul de durere morala, care de regula, nu era localizata de pacienti la nivel corporal. Caracterizand starea sa, pacientii, adeseori relatau: "Ma doare sufletul". Frecvent aveau senzatii de autoblamare, autoumilire, autoacuzare; considerau ca persoanele din ambianta nu mai au incredere in ei. Frecvent la ei persistau ruminatiile ideative chinuitoare cu referinta la greselile si "pacatele" comise in trecut, convingerile ca suferinta actuala este nu altceva decat pedeapsa. La acesti bolnvi era inhibata vointa, persista incapacitatea de a lua

decizii si oboseala accentuata, char dupa efort minim, reducerea capacitatii de concentrare a atentiei, reducerea stimei si a increderii de sine, viziunile triste si pesimiste asupra viitorului.

Simptomele somato-vegetative au acompaniat depresia, manifestandu-se, mai frecvent sub aspectul: pierderii apetitului, uscaciuni mucoasei cavitatii bucale, greturilor, senzatiilor de disconfort epigastric, spasmelor, modificarilor tranzitului intestinal, constipatiilor, necesitatii de a administra remedii laxative sau preparate pentru ameliorarea simptomelor gastro-intestinale, senzatiilor de greutate in membre si spate, cefaleei, senzatiilor de pierdere sau reducere a energiei vitale, scaderii/absentei libidoului, amenoreei, anorgasmiei, tahicardiei, palpitatiilor, dificultatilor de respiratie, hiperventilatiei, transpiratiilor abundente, tegumentelor palide, paresteziilor.

CONCLUZII

Ca factori de risc major in declansarea si mentinerea depresiei, la persoanele cu nivel crescut de anxietate trasatura de caracter sau stare emotionala s au evidentiat: predispozitia ereditara pentru depresie, varsta intre 30 si 40 ani, studiile superioare sau medii specializate, solitudinea, detinerea posturilor cu nivel crescut de responsabilitate, somajul, capacitatea de coping redusa, statutul socioeconomic nefavorabil;

2. In cazul prezentei nivelului crescut de anxietate trasatura, depresia debuteaza lent la o varsta relativ tanara. Severitatea si frecventa acesteia coreleaza clinic pozitiv cu intensitatea anxietatii, evolueaza fara ascensiuni si diminuari bruste, iar in tabloul clinic predomina simptomele afective, care manifesta tendinte spre cronicizare si intermisii partiale;

3. Depresia pe fundal de anxietate situativa debuteaza brusc, in tabloul clinic sunt prezente simptome somato-vegetative si afective, asociate frecvent cu ideatie autolitica si agitatie psihomotorie; manifesta evolutie fluctuanta, determinata de situatia stresogena;

4. Depresiile non-psihotice la persoanele cu nivel crescut de anxietate trasatura si stare, de obicei debuteaza acut, sunt severe ca intensitate, clinic se manifesta polimorf si prezinta tendinte de recurenta mai putin semnificative, comparativ cu pacientii la care predomina anxietatea trasatura;

Depresiile care evolueaza pe fundal de anxietate in limitele normei fiziologice si cele

asociate cu anxietate situativa sunt mai responsive la tratament complex (antidepresiv si

psihoterapeutic), comparativ cu cele comorbide anxietatii trasatura

6. Simptomele somato-vegetative sub aspectul simpaticotoniei, precum si tulburarile hipnice au fost fenomene caracteristice tututuror pacientilor investigati, manifestand particularitati, in functie de tipul anxietatii. La depresivii cu nivel crescut de anxietate trasatura predomina insomnia "medie" si "tardiva"; la cei cu anxietate situativa, insomnia "precoce", iar cand ambele tipuri de anxietate se asociaza insomnia "precoce" sau/si "medie";

Calitatea vietii pacientilor sub aspectul sanatatii mintale este semnificativ mai redusa si se amelioreaza considerabil mai dificil la persoanele depresive cu nivel crescut de anxietate, predominant trasatura;

8. Tratamentul depresiei non-psihotice la persoanele anxioase necesita a fi complex

(farmacologic si psihoterapeutic) si de durata, remedii de electie, fiind antidepresivele cu actiune anxiolitica; la pacientii cu nivel crescut de anxietate stare sau stare si trasatura, terapia necesita a fi initiata cu antidepresive triciclice, ulterior continuata cu inhibitori selectivi ai recaptarii de serotonina; la bolnavii cu nivel inalt de anxietate, predominant trasatura sunt recomandati inhibitorii selectivi ai recaptarii de serotonina.

RECOMANDARI PRACTICE

Nivelul crescut de anxietate este indicatie pentru a recomanda pacientilor sesiuni de

psihoterapie asociate cu inhibitori selectivi ai recaptarii de serotonina, in scopul prevenirii instalarii unui episod depresiv.

Persoanele care prezinta acuze somato vegetative multiple sau/si tulburari hipnice, pentru o perioada de cel putin 2 saptamani, necesita evaluarea pentru  confirmarea /excluderea starii de depresie.

3. Datorita faptului ca, strategiile terapeutice in tulburarile anxios-depresive sunt determinate de tipul de anxietate dominant (trasatura sau stare), toti pacientii cu depresie non psihotica necesita a fi explorati ;

Pacientilor depresivi cu nivel crescut de anxietate stare sunt recomandate antidepresive cu efect anxiolitic si psihoterapie orientata spre desenzitizarea informatiei stresogene, iar celor cu nivel crescut de anxietate trasatura sau/si stare, inhibitori selectivi ai recaptarii de serotoninina in asociere cu psihoterapie, care creste imaginea pozitiva de sine.

Stabilirea unei relatii interpersonale armonioase depinde de modelul social al celor doi: pacient si medic.
Societatea romaneasca nu a ajuns la nivelul ridicat de educatie pentru sanatate, similar societatilor dezvoltate si de aceea nu putem vorbi de preventie primordiala, preventia care se bazeaza pe promovarea unor obiceiuri de viata sanogene. Poporul roman are o gandire magica legata de sanatate, boala si moarte. Multi dintre noi mai cred, ca boala este o pedeapsa divina, pentru pacate mai mult sau mai putin constientizate. Prezentarea la medic se face foarte tarziu, atunci cand 'cutitul a ajuns la os' si este insotita de o mare anxietate legata de certitudinea pacientului ca 'sigur am cancer si nu se mai poate face nimic'. Starea de slabiciune asociata cu pesimismul creeaza o irascibilitate interioara care, chiar daca nu este exprimata verbal, este perceputa de medic.
Medicul trebuie sa posede abilitatea de a intelege rapid ce este in sufletul pacientului sau si poate atenua tensiunile intrapsihice apeland la comprehesiune, calm si rabdare.

M. Foucault defineste structura tehnica a 'privirii dintr-o data', privirea care vede boala si felul de a fi al pacientului, ca o impletire a unei mari intelepciuni, exactitati, indemanari, cu o mare rabdare'. Nu se poate omite rolul jucat de intuitie, instinct si imaginatie in functionarea acestei cunoasteri rapide non-verbale.   In psihiatrie 'privirea dintr-o data' este calea prin care medicul patrunde in interiorul Eu-lui pacientului si selecteaza rapid tipul de 'contact percutant ca fond' si eficient in fapt.
Debutul consultului consta in culegerea datelor legate de suferinta subiectiva, aceasta etapa numindu-se anamneza. Datele se obtin de la pacient, prin narare si, daca este cazul, de la familia acestuia. Nararea trebuie sa fie libera, fara interventia medicului in sensul scurtarii ei sau canalizarii intr-o anumita directie si trebuie condus cu grija evitarii inductiei sugestive, care ar deschide drumul unui diagnostic preconceput nearealist.

'In sanctuarele Greciei antice, Esculap nu vorbea, ci asculta', ne aminteste Albeauxfernet. A sti sa asculti este prima conditie a unui dialog. Ce ne poate spune bolnavul psihic? In general, pacientul nu are cunostinte medicale, care sa-i permita o deosebire a acuzelor sale in termeni proprii si precisi. Adesea, el descrie in termeni simpli, ceea ce simte.

Exista situatii, cand bolnavul tace, fie pentru ca este timid, fie pentru ca suferinta sa este de natura intima, fie pentru ca nu gaseste cuvintele potrivite, sa exprime ceea ce simte.

Medicul trebuie sa stie sa-si faca bolnavul sa verbalizeze semnele si simptomele de boala, aceasta fiind singura cale de care dispune pentru a-si formula diagnosticul. Trebuie amintit in acest contex ca, uneori, acuzele pe care bolnavul le considera cele mai suparatoare pot fi prea putin importante pentru diagnostic; dar nu trebuie neglijate din punct de vedere terapeutic, alteori, insa, valoarea simptomului subiectiv poate fi mai mare decat valoarea investigatiilor de laborator.
Un loc important in desfasurarea dialogului il are elementul semantic: functie de gradul si calitatea culturii pacientului, cuvintele au anumite intelesuri, intelesuri care nu sunt trecute in dictionarul limbii romane.
Comunicarea medicului cu pacientul sau, nu se rezuma doar la probleme de limbaj, ci este mult mai complexa, incluzand elemente afective, volitive si cognitiv-intelectuale. Un bun medic intelege atat boala, cat si pacientul. Aceasta intelegere inseamna cunoastere si comprehensiune, nu numai cunostinte.
In interiorul relatiei terapeutice, se realizeaza un dublu transfer psihologic: medicul inglobeaza in sine suferinta bolnavului transferandu-i acestuia dorinta de a se vindeca.

Nu toti bolnavii psihici care vin la medic doresc sa fie vindecati. Unii pacienti nu accepta ideea ca au o problema psihica, altii sunt in cautarea unei detensionari intrapsihice, altii pentru a-si manipula familia, altii pentru a gasi o acoperire medicala pentru o situatie speciala, altii pentru a beneficia de drepturi materiale care nu li se cuvin.
Datele obtinute din narare, se completeaza cu informatiile obtinute prin interviu structurat, necesar elaborarii suspiciunii de diagnostic.

Introducerea sistemului de asigurari de sanatate in tara noastra a pus actul medical intr- o noua postura si anume de tranzactie a unui contract. Acest contract se incheie intre doua parti si impune respectarea termenilor contractuali consemnati si acceptati bilateral, ceea ce determina stabilirea unui schimb continuu de stimulari si inhibitii.

In debutul bolii psihice, pacientul se afla intr-o situatie de 'fragilitate existentiala.' El poate avea o intelegere/perceptie restrictionata a realitatii pe care o traverseaza si daca aceasta se intampla pe fundalul unor mentalitati culturale invechite apare negarea existentei bolii si de aici si refuzul de a urma un tratament. A intra in amanunte legate de boala, evolutia si tratamentul ei poate fi o greseala ce are rezultate negative pe termen lung.

Psihiatrul care vrea sa ajute pacientul va apela la o informare preliminara. In cadrul acestei informari se va incerca o minimalizare a simptomatologiei, evidentiata subiectiv si obiectiv, se va evita comunicarea unui 'verdict' diagnostic si se va da o importanta mai mare regimului igieno-dietetic care trebuie urmat. Medicatia recomandata este prezentata ca o suplimentare a dietei si ca un tratament simptomatic. Aceasta etapa nu trebuie sa fie guvernata de minciuna ci de un adevar partial, ce minimalizeaza realitatea.

Atat bolnavul psihic cat si familia lui accepta cu usurinta o abordare terapeutica asemanatoare cu a disciplinelor medicale, unde dieta este o regula decat o abordare restrictiva, ca in psihiatrie. Restrictia vizeaza libera miscare a pacientului, administrarea supravegheata a medicatiei, libera alegere a programului zilnic etc.

Abordarea terapeutica rapida chiar inainte de a avea certitudinea diagnosticului este importanta in evolutia ulterioara a cazului. Pentru a institui tratamentul este nevoie sa obtinem consimtamantul pacientului. O informare preliminara corespunzatoare usureaza obtinerea consimtamantului pentru instituirea tratamentului recomandat. Exista particularitati, functie de patologia psihiatrica.

Este pe deplin recunoscut astazi rolul important al interactiunii si comunicarii in etiologia si tratamentul diverselor tulburari psihopatologice. Oamenii tind sa dezvolte propriul lor stil interactional, care devine cu atat mai clar, in masura in care este mai putin variat si mai consistent. Inca de la inceputul stabilirii aliantei terapeutice, apar unele probleme legate de motivatia pentru psihoterapie a pacientilor, in contextul caracteristicilor personalitatii lor. Aceste dificultati se datoreaza, in mare parte, rigiditatii pattern-ului lor interactional. In aceasta perspectiva, putem contura urmatoarele tipuri 'dificile' de pacienti:

Pacientii dominatori

Etichetati drept increzatori in sine, dominanti si competitivi, autoritar-despotici, acesti pacienti contin trasaturi ale personalitatii narcisiste si obsesivo-compulsive . Pacientii dominatori dovedesc o lipsa de empatie manifestata intr-o mare varietate de contexte. Se caracterizeaza prin modul lor autoincrezator si coercitiv de interactiune cu ceilalti, fiind independenti, energici si, intr-o anumita masura, atragatori.
In vederea motivarii acestor pacienti pentru psihoterapie, medicul ar trebui sa-i trateze intr-o maniera curtenitoare si plina de respect. Adeseori, apar dificultati in asumarea rolului lor de pacient. De aceea, medicul trebuie sa-i asculte cu mare interes, sa-i sfatuiasca oarecum putin si sa respecte modul in care s-au descurcat pana in momentul de fata. Propunerile si sfaturile pentru schimbare vor fi prezentate intr-o asemenea maniera incat sa li se ofere mereu posibilitatea de a face o alegere.

Pacientii paranoizi

Etichetati drept 'reci', seriosi, critici, rezervati si defensivi, acesti pacienti contin trasaturi ale personalitatii paranoide si antisociale .

Pentru acestia, lumea apare ca fiind amenintatoare si ostila. Nu au incredere in altii pentru ca se tem de faptul ca informatiile vor fi folosite impotriva lor. Hipervigilenti, iau masuri de protectie impotriva oricarei amenintari percepute. Sinceritatea, loialitatea si fidelitatea altora sunt puse la indoiala. Manifesta o dorinta excesiva de a fi independenti, mergand pana la culmea egocentrismului si a importantei de sine exagerate.
Acesti pacienti trebuie sa fie antrenati in terapie cu mare grija. Un medic care nu dovedeste un bun autocontrol, poate submina increderea pacientului in procesul psihoterapeutic. Medicul trebuie sa fie curtenitor, atent in alegerea cuvintelor, foarte clar in oferirea informatiilor, dar si tolerant, fara a adopta un comportament submisiv sau, dimpotriva, un aer de prea mare autoritare si prestigiu. Moralizarea pacientilor sau expunerea punctelor de vedere personale ale medicilor, ar trebui pe cat posibil evitate. Utilizarea sugestiilor indirecte, precum si acceptarea lumii 'paranoide' a pacientilor lor reprezinta un mijloc eficient de 'inrolare' a acestora in terapie. Teama paranoidului de a nu-si pierde independenta si puterea de a domina evenimentele, trebuie manevrata cu mare abilitate de medic.

Pacientii obstructivi

Acesti pacienti, etichetati drept ostili si neimplicati, rebeli-neincrezatori, contin trasaturi ale urmatoarelor tulburari de personalitate: pasiv-agresiva, antisociala si schizotipala. Acestia au serioase probleme in conformarea la normele sociale si in indeplinirea sarcinilor profesionale. Imprevizibili si explozivi, adeseori creeaza o distanta fata de ceilalti, simtind o lipsa de apreciere din partea acestora. Avand o autostima redusa si abordand o atitudine cinica, isi exprima opozitia fie deschis, fie prin continue uitari si amanari ale sarcinilor. Cu toate acestea, pacientii obstructivi au nevoie de o abordare toleranta si plina de rabdare din partea medicului. Daca medicul este criticat de pacientul sau, este preferabil sa abordeze serios acest lucru, exprimandu-si regretul, in locul adoptarii unui comportament defensiv.
Abordarea acestor pacienti nu trebuie sa fie coercitiva, ci ar fi de preferat sa li se ofere posibilitatea de a-si formula propriile lor opinii. De-a lungul desfasurarii psihoterapiei, este preferabil ca medicul sa le ofere sugestii indirecte de continuare a tratamentului. De asemenea, este important ca descrierile, exemplele si formulele sugestive oferite de medic sa concorde cu ideile si nevoile reale ale pacientului. Numai in acest mod, pacientul obstructiv va fi pregatit sa coopereze.

Pacientii evitanti

Acesti pacienti, etichetati drept inhibati, nesiguri si submisivi, contin trasaturi ale tulburarilor de personalitate evitante si obsesivo-compulsive.

Rigizi, pasivi si egoisti, ei considera ca au probleme adanci si conflicte serioase care nu pot fi rezolvate de alte persoane. In general, nu sunt dispusi sa intre in relatii decat daca li se ofera o garantie extrem de ferma de acceptare necritica. Comportamentul lor social este stangaci, nesigur si nonasertiv. Luarea de decizii este evitata, amanata, tergiversata din cauza unei frici insolite de a nu face vreo eroare. Au o mare nevoie de a fi asertivi, dar ii impiedica inhibitiile, ruminatiile ( framantarea unor idei obsedante) si indoielile lor. Extrem de perfectionisti, propriile lor greseli sunt comparate cu idealuri inalte pe care si le fixeaza. Ca urmare, au tendinta de a se simti vinovati si de a se autopedepsi.
In general, medicii pot deveni descurajati si iritati datorita pesimismului si modelului comportamental rigid adoptat de aceasta categorie de pacienti. Este foarte important ca medicul sa manifeste rabdare, intelegere, interes fata de pacient si sa nu fixeze obiective terapeutice prea inalte. Experienta clinica demonstreaza ca un pacient pesimist nu se simte inteles de un medic optimist. Mai eficienta ar putea fi o etichetare pozitiva a simptomului. Cu un asemenea tip de pacient, psihoterapia ar trebui sa se desfasoare in pasi mici si concreti. Medicul trebuie sa ramana empatic, prietenos si intelegator, sa se abtina sa insufle prea multa speranta sau sa adopte un comportament mult prea directiv fata de partenerul sau de relatie. Dimpotriva, medicul poate adopta un stil chiar mai pasiv decat pacientul sau. Important este sa sugereze, intr-o maniera indirecta, modul in care schimbarea terapeutica este posibila, chiar daca pacientul nu este inca pregatit pentru aceasta schimbare.

Pacientii dependenti

Acesti pacienti, etichetati drept submisivi( influentabili, subordonati) si pasivi, contin trasaturi ale tulburarii de personalitate dependente. Se gasesc intr-o continua cautare de suport afectiv, manifestand o dependenta excesiva fata de altii. In general, au putine ambitii si pretentii, putin entuziasm in ceea ce intreprind si tind sa supraaprecieze calitatile celorlalti. In contactele interpersonale manifesta o atitudine critica si rejectanta, dar, in acelasi timp, sunt cuprinsi de teama de a nu fi abandonati. Prin comportamentul lor, stimuleaza hiperprotectie si dominare din partea persoanelor cu care intra in contact. Usor de lezat prin critica sau dezaprobare, au dificultati in a-si formula propriul lor punct de vedere sau in a fi asertivi. De asemenea, manifesta o incredere de sine scazuta, precum si dificultati in luarea deciziilor sau in asumarea responsabilitatii.

Datorita faptului ca sunt anxiosi, acesti pacienti pot fi motivati in psihoterapie prin oferirea unui mediu cat mai cald si mai suportiv. Increderea de sine poate fi intarita prin cat mai multe feedback-uri pozitive oferite de medic. Prin urmare, medicul ar trebui sa puncteze in permanenta aspectele care merg bine in terapie, dar si circumstantele care au dus la esecurile pacientului. De asemenea, pot fi utilizate strategii paradoxale, cum ar fi etichetarea pozitiva a comportamentului simptomatic. In mod alternativ, pot fi punctate 'dezavantajele' si 'pericolele' care atrag dupa sine schimbarea, intarindu-se, in acest mod, responsabilitatea pacientilor pentru propria lor insanatosire.

Strategiile psihoterapeutice descrise mai sus si care au drept sursa propriul stil interpersonal al pacientului trebuie alese de medicul psihoterapeut inca din fazele timpurii ale terapiei, pentru a putea fi puse in beneficiul tratamentului. Un medic bun si cu adevarat abil in domeniul artei sale profesionale trebuie sa-si adapteze tehnica in functie de tipul de personalitate si de nevoile pacientului sau.

Particularitati ale consimtamantului informat in psihiatrie
Pacientul psihotic. Este un pacient extrem de dificil. Informarea preliminara este dificila si are un caracter impredictibil. Informarea poate fi respinsa si tratamentul neacceptat pe baza unei logici patologice. Medicul reuseste cu greu sa invinga vointa pacientului. Chiar daca si-a dat acordul la instituirea tratamentului, pacientul poate oricand sa revina asupra deciziei si sa refuze colaborarea cu echipa terapeutica. Impredictibilitatea trairii afective si asociatiile logice particulare mentin psihiatrul intr-o permanenta instabilitate si insecuritate relationala cu pacientul psihotic. Aceasta situatie este operationala pentru medic deoarece ii mentine vie atentia, ii stimuleaza observatia, rabdarea, rezistenta si ii ascute instinctul de conservare.
Pacientul nevrotic. Este un pacient facil deoarece stie ca are o problema si crede ca medicul il poate ajuta. Informarea preliminara si cea completa sunt ascultate si retinute in totalitate. Isi da acordul pentru instituirea tratamentului. Problema este ca, pe termen mediu si lung, nevroticul isi activeaza sisteme de aparare, ce-l protejeaza in raport cu realul. Este evident de ce acest pacient nu va ramane multa vreme ca membru al echipei terapeutice. Va inventa zeci de motive pentru a explica de ce nu a mai urmat recomandarile terapeutice. In acest caz contactul medic-pacient este cautat ca scop in sine, ca o nevoie de contact interuman.
Pacientul psihopat. Este un pacient dificil. Arareori ajunge la psihiatru. Nu accepta, nici macar din politete diagnosticul psihiatric. Nu are rabdare sa auda informarea si nu concepe sa urmeze un tratament.
Pacientul psiho-somatic. Este un pacient dificil, deoarece el prezinta doua afectiuni, una psihica si una somatica. Abordarea lui se realizeaza in echipa. Efortul de stabilire al diagnosticului este concomitent al psihiatrului si al somaticianului. Informarea si obtinerea consimtamantului informat de a fi tratat cad, de obicei, in seama psihiatrului care are abilitatile necesare. Psihiatrul preia si indatoririle psihologului pregatind pacientul pentru etapa ce va urma. Cooperarea pacientului este usor de obtinut.
Pacientul psiho-organic. Este un pacient dificil. Informarea preliminara poate sa nu aiba interlocutor, fie pentru ca nu-si poate sustine atentia focalizata pe interviu, fie pentru ca nu poate fixa in memorie informatiile obtinute. In prezenta unor complicatii somatice apare un tablou psihic grav, cu ingustarea campului de constienta. Pacientul poate refuza tratamentul, dar situatia fiind o urgenta ce pune viata in pericol, permite psihiatrului sa informeze familia si ia consimtamantul de a trata pacientul.
Pacientul dependent. Este un pacient facil ce ridica, insa, multe probleme. Informarea preliminara este ascultata cu un aparent interes. Accepta cu usurinta si fara intrebari suplimentare schema aleasa de medic. Este un pacient cuminte, respectuos dar inchis in sine. Psihiatrul pune mare accent pe etapa de informare completa si de obtinere a consimtamantului informat, deoarece vizeaza pe termen lung cresterea rezistentei la impulsul addictiv. Indiferent de efortul medicului in instruirea pacientului, rezultatele expectate sunt reduse.

Abordarea terapeutica imediata implica o alegere rapida a schemelor de tratament ce combina antidepresivele, anxioliticele si neurolepticele in cantitati progresiv crescatoare pana la obtinerea efectelor dorite. Urmeaza o etapa de mentinere in platou de 4-6 saptamani, dupa care dozele sunt diminuate pana la obtinerea dozelor de intretinere. Aparitia efectelor adverse poate determina asocierea la schema a medicatiei simptomatice.
Este necesar ca pacientul sa fie informat despre timpul lung de aparitie a efectelor terapeutice pozitive, 1-3 saptamani, deoarece expectatiile legate de ingestia unei tablete vizeaza obtinerea unui efect rapid, nu neaparat si definitiv. Acest lucru nu este posibil in psihiatrie deoarece medicatia folosita are nevoie de timp pentru a-si atinge nivelul plasmatic eficient si pentru a diminua simptomatologia clinica.
Se va mentiona ca unele simptome 'tinta" sunt mai usor de inlaturat (insomnia, scaderea de apetit, tabloul psihotic, etc.) altele sunt mai lent ameliorate (depresia, anxietatea, plangerile somatice etc.)
Medicul este obligat sa prezinte pacientului efectele adverse cel mai des intalnite in practica, ale medicatiei utilizate si timpul scurs de la debutul tratamentului cand pot sa se manifeste. Aparitia unor efecte adverse cuplate cu intarzierea aparitiei efectelor pozitive, percepute in plan subiectiv, pot scadea complianta la tratament a bolnavului.
Supravegherea tratamentului este acea etapa in care medicul psihiatru nu numai observa evolutia pacientului sub tratament, ci completeaza anamneza, aprofundeaza cunoasterea structurii pacientului. Aceasta etapa trebuie sa creeze premizele unei bune recuperari, reabilitari si reinsertii sociale. Cu tot efortul medicului, in psihiatrie nu se poate obtine o vindecare totala si fara defect.

Medicul, pacientul si familia acestuia sunt multumiti daca se obtine restitutio ad optimum, nivelul acestui optim este atat cat pacientul sa nu faca rau nimanui si nici lui.
In psihiatrie, finalizarea diagnostica, informarea completa, sunt amanate pentru momentul in care pacientul tratat reuseste sa deschida comunicarea cu exteriorul prin rezolvarea dezechilibrelor interioare. Acest lucru se obtine in 5-21 de zile de tratament, functie de patologie.

Este momentul adevarului pentru pacient si familia acestuia. Informarea corecta si completa a pacientului face parte din dreptul fundamental al omului. Medicul este dator pacientului cu o informare corecta despre boala sa, evolutia ei si tratamentul. Forma sub care se informeaza bolnavul trebuie individualizata functie de personalitatea, nivelul de instruire si de educare al bolnavului si depinde, in mare masura, de personalitatea medicului.

Nevoia de a sti a bolnavilor tine de curiozitate, dar si de anxietate. Medicul este obligat sa-si informeze bolnavul despre tot ce are legatura cu suferinta sa, in termeni expliciti. Exprimarea trebuie sa fie simpla, accesibila, inteligibila si loiala. Continutul informarii trebuie sa includa: denumirea afectiunii, felul bolii, evolutia previzibila a bolii, tratamentul, alternative de tratament, avantaje si dezavantaje ale acestor alternative, complicatiile suferintei, riscuri posibile, recaderi, recurente, etc.

Psihiatrul trebuie sa insiste asupra complexitatii abordarii terapeutice: medicatia se alatura psihoterapiei (individuala, de cuplu, consilierea separarii generatiilor, adoptarea unor strategii de combatere a stresului eficiente), adoptarea unui comportament alimentar care promoveaza sanatatea (suplimentat cu vitamine, minerale), reintroducerea in programul zilnic a activitatilor relaxante (sport, muzica, viata sociala, calatorii, lectura), efortul de a stabili relatii inter-personale armonioase (promovarea principiului biblic 'iarta si uita'), impacarea cu sine si cu Dumnezeu etc.

Informarea bolnavului este un pas important spre obtinerea asentimentului, adeziunii, consimtamantului lui pentru a presta actul medical. Pacientul trebuie
sa-si dea consimtamantul, in cunostinta de cauza, pentru a se putea initia tratamentul. Consimtamantul pacientului decurge dintr-un principiu fundamental si anume libertatea omului. In cazurile de urgenta absoluta (agitatie psiho-motorie, sinucigasi etc.) conduita medicului va fi ghidata de criteriul de utilitate.

Consimtamantul de a urma tratamentul se bazeaza pe intelegerea principiilor terapeutice in psihiatrie. Pacientul trebuie sa stie ca sunt simptome 'tinta' facil de tratat (insomnia, lipsa de apetit, nelinistea, trairea delirant-halucinatorie etc.) si lent rezolvate (depresia, anxietatea, plangerile somatice fara substrat organic etc.).

Abordarea terapeutica imediata: presupune o impletire a tratamentului farmacologic cu psihoterapia si cu regimul igieno-dietetic (alimentatie, activitati placute, ameliorarea calitatii suportului social etc.).
Supravegherea tratamentului: dorinta medicului de a ajuta pacientul, explica efortul acestuia de a crea confortul necesar recuperarii si reabilitarii, de a consolida nevoile si expectatiile pacientului. Este perioada cand psihiatrul abordeaza familia pentru a ameliora calitatea suportului afectiv.
Finalizarea diagnosticului: coroborarea datelor obtinute prin anamneze succesive cu datele obtinute din observare, heteroanamneza, investigatii paraclinice si psihologice conduce spre formularea diagnosticului complet.

Informarea completa: se realizeaza dupa cel putin 21 de zile de la inceperea tratamentului. Informarea trebuie sa fie simpla si accesibila. Se refera la diagnostic, evolutia pe termen scurt si lung, tratamentul si conditiile in care pot sa apara recaderile, relapsele si recurentele. O importanta deosebita are explicarea detaliata a cauzelor, circumstantelor existentiale si obiceiurilor nesanogene care au concurat la aparitia bolii.
Consimtamantul vizeaza atat intelegerea si acceptarea modificarii acelor conceptii si comportamente nocive ce au generat contextul psihopatologic, cat si urmarea tratamentului recomandat pe o perioada de timp variabila. Aceasta etapa vizeaza pacientul si familia lui.
Abordarea terapeutica de perspectiva: se refera la dispensarizarea specifica si are ca obiectiv mentinerea unui grad al functionalitatii socio-profesionale si familiale.


  Reactii tipice ale bolnavilor afectati de boli letale

Cancerul este fara indoiala boala secolului.

Aflata pe locul 2, dupa afectiunile cardiace intre cauzele mortalitatii, boala ne este din ce in ce mai comuna, fiecare dintre noi avand in familie sau printre cunoscuti persoane care sufera sau au murit de cancer. In general, omul priveste aceasta boala ca echivalent al inceputului unui sfarsit in suferinta si insingurare. Cu toate acestea, multi barbati, femei sau tineri care sufera de cancer sau alte boli incurabile pot trai o viata productiva si independenta, atat in perioada in care se afla sub tratament cat si dupa aceea.

Bolnavii incurabili si in particular cei aflati in stari terminale, traiesc profunde stari emotionale si de stres. Frica de moarte, schimbarile la nivelul imaginii si a stimei de sine, intreruperea planurilor vietii, schimbarile de rol social si a stilului de viata, sunt aspecte care pot determina stari puternice de disconfort psihologic, iar in lipsa unei atente supravegheri spirituale, depresii. Daca in faza de debut a bolii, prognosticul este de multe ori favorabil si dezechilibrul moral usor de restabilit, in fazele acute este nevoie de o echipa bine pregatita care sa ofere o alternativa si solutii la framantarile complexe ale celui in suferinta.

Deznadejdea este dusmanul echipei inter-profesionale care se ocupa de bolnavul terminal si care afecteaza deopotriva si relatia cu apropiatii (familia, rudele si prietenii).

Depresia si alti factori psihosociali precum grija de a nu fi o povara pe umerii celorlalti si lipsa sperantei, sunt factori care incurajeaza bolnavul spre o atitudine pro - suicid.

Orice persoana aflata in proximitatea sau iminenta mortii, chiar daca nu a facut-o si inainte, mediteaza din cele mai vechi timpuri asupra mortii; atat omul religios, cat si cel nereligios. Toti, in mai mica sau mai mare masura, se intreaba asupra tainelor mortii si asupra a ceea ce va fi dupa moarte.

Cu toate acestea, ,,rugaciunea este leacul cel mai puternic impotriva tristetii, oricare ar fi pricina ei. Rugaciunea este izgonire a tristetii si a mahnirii".

Mai mult decat aceasta, Sf. Grigorie Teologul invinuieste pe cei care cauta vindecarea lor prin luarea de leacuri: ,,Desigur, cand este vorba de boala nervilor, putem sa luam leacuri sa ajutam trupul dar nu putem sa luam leacuri ca sa vindecam boala mintii. Care leac material poate sa aduca in sufletul nostru Duhul Sfant? Singurul leac salvator este harul lui Hristos'.

De aceea, tratamentele cu antidepresive si psiho-stimulente nu trebuie inlaturate dar trebuie privite cu rezerva necesara, singurul si unicul remediu al suferintei psihologice legate de moarte fiind acceptarea acesteia prin impacarea cu Dumnezeu si cu lumea si primirea Lui Hristos prin Sfintele Taine ale Bisericii.

Tratamentele conventionale pot duce la o mintire de sine, la adormirea constiintei si la pierderea sufletului, trecerea catre dincolo facandu-se in semiconstienta, fara limpezime si trezire spirituala.

Nu trebuie insa neluata in seama suferinta fizica, care cu tot rolul ei asumat de pocainta poate duce la o pierdere a puterilor ce trebuie canalizate in aceste ultime clipe spre rugaciune. Tratamentul efectiv al suferintei psihice a pacientilor cu cancer avansat poate imbunatati serios calitatea vietii. Tehnicile de usurare a stresului, complexul de terapii sufletesti oferite prin Sfintele Taine ale Bisericii, psihoterapia crestina si in cazurile care necesita acut, medicatia antidepresiva, sunt tot atatea tipuri de ingrijire care pot aduce rezultate pozitive. Ca raspuns la neputinta sau dezinteresul in a oferi bolnavilor in stari terminale ingrijiri optime au aparut tipuri de interventii medicale asa-zise salvatoare precum eutanasia. Chiar daca nu mai exista nici un tratament disponibil in oprirea progresului bolii, ramane intotdeauna posibilitatea unei ingrijiri si a unui bun control al simptomelor.

Acest tip de slujire, recunoscuta sub numele de ,, ingrijire paliativa', include un spectru larg de ingrijiri, de asistenta medicala, psihologica, sociala, culturala si indeosebi spirituala. Ingrijirile paliative nu se adreseaza in particular cazurilor terminale, ele sunt initiate atunci cand bolnavul prezinta o simptomatologie activa, progresiva sau avansata a bolii si nu se renunta la ele atat timp cat tratamentele alternative pentru acea afectiune au fost epuizate.

Echipa medicala trebuie sa fie completata de un preot, aceasta datorita complexitatii problemelor legate de trecut, prezent si viitor sau de insasi trairea religioasa cu care bolnavul se confrunta.

Nivelul suferintei psihologice depinde de capacitatea personala a fiecarui bolnav de a face fata problemelor ce deriva din afectiunea terminala si este determinat de tipul de personalitate al acestuia, de stres, experiente asemanatoare cu cea personala traite de prieteni sau rude, pierderea recenta a unei persoane apropiate, probleme si obligatii familiale, probleme de cuplu, o suferinta psihica cu istoric, precum si de consumul de alcool sau alte droguri. Acesti factori impreuna cu cei sociali, precum lipsa suportului din partea familiei si a societatii, scaderea veniturilor familiei si izolarea, alaturi de cei culturali ce tin de traditii si obiceiuri, impreuna cu cei spirituali care pot fi reprezentati de lipsa religiozitatii, a credintei si a oricarui sistem de valori, pot pune echipa de profesionisti in fata unei adevarate provocari.

Tratamentul trebuie sa fie centrat pe grija, consideratie si rabdare, ascultarea nevoilor, a problemelor bolnavului si construirea unei punti de comunicare care sa emane incredere din ambele parti si respect fata de persoana, ridicand barierele in abordarea oricarei teme, chiar aceea a fricii fata de moarte si de necunoscut.

Calitatea actului de ingrijire constituie esenta ingrijirilor si aceasta se reflecta in imbunatatirea starii sufletesti si chiar medicale a pacientilor. Mentinerea calitatii se poate realiza numai printr-o imbunatatire continua a serviciilor. Chiar daca am identificat nevoile bolnavilor si ne bazam pe indicatori de calitate a vietii bine structurati, implementarea serviciilor si acordarea acestora in functie de nevoile fiecarui bolnav constituie o provocare zilnica pentru participantii la actul de ingrijire.

Acest proces este interdependent in relatie cu dezvoltarea profesionala si individuala a tuturor participantilor la actul de ingrijire, a relatiilor dintre acestia precum si fata de reflectarea acestor relatii asupra persoanelor ingrijite, a eficacitatii manageriale, a modalitatilor de alocare a resurselor umane si financiare deopotriva.

Rolul societatii si in special al comunitatii este acela de a incuraja si a se implica in procesul ingrijirilor terminale, de a afisa o atitudine pozitiva fata de acesti bolnavi, oferindu-le suportul psihologic necesar, atat lor cat si familiilor. Biserica este chemata la aceasta lucrare, care apare sub o denumire atat de moderna si occidentala (Hospice), dar care este proprie crestinismului, fiind experimentata de Biserica inca din perioada primara, grija fata de cel in suferinta, alaturi de rugaciune fiind una din cele mai importante fapte ale omului in viata sa pe pamant.

Ingrijirea bolnavilor terminali intr-un spatiu aflat la granita celor doua lumi, intr-o ambianta in care valorile personale individuale se contopesc cu cele universale si eterne, dragostea fata de aproape patrunzand fiecare milimetru de materie insufletit de Dumnezeu, este mai mult decat o alternativa medicala, putand contribui la insasi cunoasterea de sine a omului ca si chip al lui Dumnezeu

Atat indivizii, cat si societatile prezinta atitudini diferite in fata bolii incurabile, atitudini care reflecta sisteme normative si practici culturale deosebite. Chiar in cursul istoriei, atitudinile fata de moarte au evoluat, aceasta schimbandu-si semnificatiile in functie de mai multe elemente, printre care: interpretarile religioase (de la sacru la profan), configuratiile demografice (de la cei mai tineri la cei mai varstnici); localizarile mortii (de la moartea in caminul familial la cea ,,institutionalizata').

Spre deosebire de societatile traditionale, caracterizate de un slab nivel tehnic si de o mortalitate ridicata, in care rolul indivizilor aflati pe moarte era fixat prin obiceiuri si traditii, in societatile contemporane, caracterizate de progresul tehnicilor si metodologiilor medicale, care au redus procentele de mortalitate, rolul indivizilor care sunt in curs de a muri este caracterizat de numeroase ambiguitati.

O serie de studii efectuate in acest domeniu (Kbler-Ross E., 1968) au evidentiat urmatoarele cinci etape prin care trec bolnavii incurabili in drumul lor spre moarte:

(1) refuz si izolare;

(2) furie;

(3) negociere;

(4) deprimare;

(5) acceptare (resemnare).

Desi nu toate persoanele cu boli letale trec prin toate aceste stadii, unii autori considera ca acestea reprezinta o succesiune tipica (in sensul unui tip ideal), cu caracter prescriptiv, care atrage din partea medicilor si a asistentelor cele mai nuantate interpretari cu privire la comportamentul pacientului, facandu-i sa adopte anumite atitudini si reactii, cel mai adesea cu rol de predictie constructive.

Stadiile mentionate, evidentiate de Elisabeth Kbler-Ross in lucrarea sa Death and Dying (1968), au fost identificate ca urmare a informatiilor oferite de un lot de peste 400 de bolnavi incurabili carora li s-au luat interviuri amanuntite.

Aceste interviuri au aratat ca urmatoarele reactii sunt mai frecvente, ca urmare a trecerii bolnavilor incurabili prin cele cinci stadii:

• primul stadiu, refuzul si izolarea, este caracterizat de socul pe care il are bolnavul o data cu aflarea diagnosticului, soc concretizat in reactii tipice de genul: Nu e posibil! Nu mi se poate intampla tocmai mie! O asemenea reactie de respingere a unui adevar evident este determinata, se pare, de o anumita conceptie contemporana asupra mortii, conform careia impotriva acestui eveniment trebuie mobilizate toate fortele si resursele, indiferent de eforturi sau costuri. Acceptarea diagnosticului de boala incurabila echivaleaza de fapt cu esecul, cu recunoasterea faptului ca nu mai e nimic de facut in fata unui destin implacabil;
• cel de al doilea stadiu, furia, este acompaniat de o reactie complementara cu prima, de genul: Nu mie! De ce tocmai mie? Aceasta reactie este determinata de constientizarea faptului ca moartea, atat de impresionanta si indepartata de obicei, 1-a ales dintre toti tocmai pe bolnavul in cauza. De aceea, furia acestuia este indreptata impotriva ,,supravietuitorilor', contra personalului de ingrijire (medici si asistente), carora li se reproseaza tot felul de lucruri marunte. La randul lor, membrii personalului medical reactioneaza in mod tipic fata de bolnavul incurabil, intarziind sa raspunda solicitarilor sau chiar chemarilor acestuia. Furia bolnavului incurabil reprezinta, de fapt, singura resursa de care mai dispune acesta, in raport cu situatia caracterizata de incapacitate, suferinta, alinare si mai ales, neputinta de a schimba destinul. O asemenea situatie pare, cumva, comparabila cu starea de anomie individuala, definita de absenta oricarei alternative;
• stadiul negocierii apare in momentul in care bolnavul incurabil renunta la reactiile sale de furie in favoarea adoptarii unei conduite, care ar putea extinde cat mai mult perioada de timp ramasa pana in momentul mortii. Constientizand faptul ca furia sa nu are nici un efect asupra schimbarii cursului bolii, pacientul adopta strategia prelungirii, cat mai mult posibil, a timpului ce i-a mai ramas de trait. Majoritatea negocierilor au loc intre constiinta bolnavului si conceptia sa religioasa, exprimate in forma: Daca tu, Dumnezeul meu, imi mai acorzi un an de trait, voi deveni un bun crestin sau Pentru inca un an de viata, imi voi dona organele cuiva care are nevoie de ele. Aceasta strategie a negocierii cu sine si cu Dumnezeu reprezinta, de fapt, promisiunea unei schimbari de conduita in schimbul prelungirii vietii. Tranzactiile pot avea loc si intre pacient si membrii personalului medical, luand forma unui schimb cu acestia. De exemplu, adoptarea unei conduite mai maleabile in schimbul permisiunii de a petrece sfarsitul saptamanii in familie, de a se plimba in curtea spitalului etc.; Singuratatea si frica in fata diagnosticului grav, reevaluarea automata a prioritatilor si revelatia subita a desertaciunii materiale, atmosfera de suferinta colectiva si de solidaritate dincolo de clasa si statut, ursuzenia sau chiar nesiguranta doctorilor, raceala si iritarea asistentelor, dar, mai ales, timpul bolnav care se intinde incert intre peretii albi, totul predispune la credinta.
• stadiul deprimarii este insotit de recunoasterea faptului ca procesul negocierii s-a incheiat si urmeaza actul final al mortii. Deprimarea il face pe bolnavul incurabil sa refuze orice contact cu vizitatorii sai, cu exceptia, poate, a unei persoane foarte apropiate. In acest stadiu, bolnvul incepe sa se ,,pregateasca' pentru pierderea persoanelor apropiate separandu-se de acestea si adoptand un gen de conduita similara unei morti simbolice, care-1 desparte de toti ceilalti si de realitatile vietii;
• ultimul stadiu, cel al acceptarii (resemnarii), nu se manifesta ca o renuntare sau o abdicare in fata mortii, ci mai degraba ca o constientizare pozitiva a lucrurilor care au fost realizate de bolnav, exprimata in forma: Mi-am pus la punct afacerile personale, am rezolvat toate problemele, de acum pot sa mor linistit. O asemenea constientizare echivaleaza cu un gen de rememorare sau bilant al lucrurilor bune sau rele realizate in viata, reprezentand o etapa care ii face egali pe cei care se pregatesc sa moara cu cei care abia incep sa traiasca. Ambii au trebuinte fizice care trebuie indeplinite de ceilalti (hrana, imbaiere etc.), ambii au diverse necesitati, pe care doar o persoana apropiata si iubita, de care individul este dependent, le poate realiza.

Modelul descris de E. Kbler-Ross a adus o serie de clasificari si interpretari asupra procesului mortii, mai ales din perspectiva persoanelor care experimenteaza acest proces. Totusi, criticii acestui model teoretic au evidentiat urmatoarele deficiente ale ciclului format din cele cinci stadii (Wolinski F.D., 1988, pp. 186-187):

aceste stadii li se aplica strict numai bolnavilor incurabili care au suficient timp si destula capacitate pentru a evalua si a se confrunta cu procesul mortii. Cu alte cuvinte, modelul li se aplica numai acelor bolnavi constienti de sfarsitul lor apropiat, nu si indivizilor care mor in accidente cu caracter traumatic sau celor care nu-si mai pot prezerva discernamantul si capacitatea de interpretare;

la fel ca si modelul lui Parsons cu privire la rolul de bolnav, modelul schitat de Kbler-Ross este aplicabil, mai ales in ceea ce priveste stadiul negocierii si cel al acceptarii, numai culturii, valorilor, conduitelor si reactiilor emotionale ale membrilor clasei mijlocii, ale persoanelor cu un grad de instructie mai ridicat;

. nu toti indivizii trec prin aceleasi stadii si nici nu le parcurg in aceeasi ordine, intrucat exista o varietate de situatii si conduite determinate de factori sociali si culturali.

Realizat dintr-o perspectiva fenomenologica (situarea in universul bolnavilor incurabili ca grup social distinct), modelul mentionat are, totusi, calitatea de a sugera caile prin intermediul carora bolnavii incurabili pot fi ajutati sa indure mai usori "stigmatul' determinat de diagnosticul bolnav incurabil si alienarea indusa de acesta.

E. Mansell Pattison (1977), de exemplu, a distins sase cai principale prin care le poate fi acordata asistenta operationala unor asemenea bolnavi:

(a) reducerea anxietatilor, incertitudinii si socului emotional dat de diagnostic, prin asumarea unor responsabilitati precise in raport cu situatia bolnavului si impartasirea, impreuna cu acesta, a problemelor cu care se confrunta;

(b) clarificarea si punerea in ordine a problemelor specifice ale vietii pacientului, pentru a evita alte tulburari si socuri emotionale;

(c) mentinerea unui contact uman stimulativ in tot cursul procesului apropierii de moarte;

(d) ajutorul acordat bolnavului pentru a mentine o relatie semnificativa intre situatia sa individuala si realitatile vietii, intre el si cei apropiati, de care incepe sa se izoleze;

(e) indeplinirea trebuintelor fizice si psihice ale pacientului, fara a-1 face sa-si piarda respectul de sine;

(f) incurajarea bolnavului de a-si accepta cu demnitate situatia dramatica.

Totusi, aceste cai de interventie difera in functie de stadiile prin care trece bolnavul si de caracteristicile lui individuale si social-culturale. Unii bolnavi reactioneaza diferit fata de altii, confruntandu-se, pe rand, cu sentimente de neincredere in diagnosticul dat de medic, cu trecerea de la emotia puternica la indiferenta totala, cu dorinta puternica de a muri mai rapid, cu speranta ca nu este pierdut totul etc.

Stadiile mentionate de E. Kbler-Ross - aprecia C. Charmaz (1980) - sunt mai degraba consecinta cererilor institutionale si a trebuintelor personalului medical decat un model "universal' al experientei mortii. Din acest punct de vedere, etapa acceptarii (resemnarii) este, de fapt, un mijloc de a introduce un sens al "ordinii' in procesul de trecere in nefiinta, facandu-1 pe pacient sa-si accepte situatia si sa adopte o conduita corespunzatoare.

"Contextele de constientizare' a mortii iminente

Considerand procesul mortii dintr-o perspectiva sociologica, B. Glaser si A. Strauss (1965), care au utilizat observatia participanta si interviul in mai multe spitale americane, au evidentiat procesul de interactiune care se stabileste intre pacientii incurabili si, pe de o parte, familiile lor, iar, pe de alta parte, membrii personalului medical. Autorii mentionati au elaborat urmatoarea tipologie a acestei interactiuni, distingand patru contexte de constientizare a mortii iminente:

• constientizarea inchisa (restransa) - pacientul nu recunoaste ca moartea sa este iminenta, desi ceilalti stiu acest lucru;
• constientizarea presupusa - pacientul banuieste ca va muri, dar ceilalti nu-i spun nimic despre acest lucru;
• prefacatoria reciproca - fiecare dintre parti, inclusiv pacientul, stie ca moartea este inevitabila, dar actioneaza si se comporta ca si cum prognosticul bolii ar fi optimist;
• constientizarea deschisa - toate partile recunosc deschis si discuta intre ele caracterul inevitabil al mortii.

Aceste contexte de constientizare nu grabesc, asa cum considera diferiti autori, procesul mortii, ci determina doar modalitatile de interactiune intre pacient, membrii familiei lui si cei ai corpului medical, care, de cele mai multe ori, evita sa recunoasca deschis iminenta mortii. Constentizarea deschisa a acestei iminente permite insa atenuarea sentimentelor de alienare ale bolnavului incurabil.

In domeniul tanatologiei sociale exista multiple alte preocupari ale sociologilor, mai ales acelea care vizeaza contextele organizationale in care se produce moartea indivizilor si care au un caracter din ce in ce mai "birocratizat' si mai putin important pentru comunitate. In spitale, de exemplu, in care au loc majoritatea deceselor, moartea nu mai este "controlata' de individ sau de familia sa, ci de membrii personalului medical, care privesc decesul pacientilor ca pe un eveniment predictibil sau un procedeu de rutina. Aceasta contribuie la fenomenul de "depersonalizare' a mortii si chiar de "criza' a mortii (Blauner R., 1966), in sensul ca nu exista, in prezent, abordari si definitii adecvate care ar putea individualiza esenta acestui fenomen sau eveniment, asa cum se petreceau lucrurile in societatile traditionale.

R. Fulton (1976) vorbeste, in acest sens, chiar de o deritualizare a funeraliilor, care devin tot mai mult un act formal, golit de continut, care inlocuieste valentele sacre ale riturilor de altadata, ce aveau rolul important de a intari constiinta colectiva a unei comunitati.

Sanatatea populatiei constituie una dintre valorile fundamentale, definitorii pentru insasi existenta fiintei umane. Pentru realizarea acestei valori, prin multiplele acte normative care reglementeaza activitatea din domeniul sanitar, sunt consacrate drepturi si obligatii corelative atat pentru beneficiarii ingrijirilor de sanatate cat si pentru personalul medical sau nemedical din unitatile sanitare. In cadrul raportului contractual avand ca obiect furnizarea de servicii medicale, servicii comunitare precum si servicii conexe actului medical, este necesara delimitarea, cunoasterea si respectarea acestor doua categorii de drepturi si obligatii. Pentru pacient se creeaza cadrul institutional care sa-i permita sa beneficieze de ingrijiri medicale de cea mai buna calitate, iar pentru corpul medical, garantia prestarii serviciilor medicale cu respectarea normelor de deontologie si etica medicala, a normelor legale in vigoare, la adapost de consecintele nedorite ale oricarei forme de raspundere juridica.

Scurt istoric

Cu o istorie lunga, ce dateaza de la principiile deontologice ale lui Hipocrate, la nivel de principiu constitutional, aceasta valoare fundamentala a fost consacrata in 1948, cand, prin art. 25 din Legea fundamentala, s-a prevazut in mod expres, faptul ca 'Statul poarta grija de sanatate publica prin infiintarea si dezvoltarea de servicii sanitare'.

In art. 20 alin. 2, Constitutia din 1965 prevedea obligatia statului de a asigura 'asistenta medicala prin institutiile sale sanitare'.

Din acest punct de vedere, se poate afirma ca actuala Lege fundamentala este superioara, prin garantarea acestui drept si asumarea obligatiilor statului in acest sens. In art. 33 alin.1 din actuala Constitutie, se prevede faptul ca 'Dreptul la ocrotirea sanatatii este garantat', iar prin prevederile alin. 2, 'Statul este obligat sa ia masuri pentru asigurarea igienei si a sanatatii populatiei'.

Legile speciale elaborate in domeniu, au cunoscut, de asemenea, o diversificare si o perfectionare a reglementarilor. Astfel, prin Legea nr. 984 din 11 aprilie 1927, pentru organizarea Casei Sanatatii, aceasta institutie era infiintata pe langa Ministerul Sanatatii si Ocrotirilor Sociale, avand ca principale atributii de a studia conditiunile sanatatii publice si ocrotirilor sociale, a centraliza si administra toate fondurile depinzand de Minister. Potrivit prevederilor Decretului nr. 212 din 13 mai 1953, privind reglementarea profesiunii de medic, aceasta putea fi practicata in cabinete particulare sau in serviciul statului.

In aceeasi perioada, prin prevederile Decretului nr. 246 din 29 mai 1958, privind reglementarea acordarii asistentei medicale si a medicamentelor, beneficiarii serviciilor medicale erau impartiti in doua categorii: din prima categorie faceau parte persoanele care beneficiau de asistenta medicala si medicamente gratuite, iar din a doua categorie faceau parte persoanele care beneficiau de anumite reduceri la costurile asistentei medicale si a medicamentelor.

Art. 34 din Constitutia Romaniei garanteaza dreptul cetateanului roman la ocrotirea sanatatii , statul roman obligandu-se sa ia toate masurile necesare pentru asigurarea sanatatii populatiei.

In acest sens, pentru a proteja cel mai important drept al omului, dreptul la o viata sanatoasa, legiuitorul roman a adoptat Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003, act normativ prin care se creeaza un cadru institutional care are drept scop familiarizarea pacientului si a corpului medical cu drepturile pe care pacientul le are in cadrul sistemului de ingrijiri de sanatate, pentru a putea beneficia de ingrijiri de cea mai buna calitate de care societatea dispune la un moment dat.

La adoptarea acestei legi au fost avute in vedere principiile pentru promovarea drepturilor pacientilor in statele europene membre ale Organizatiei Mondiale a Sanatatii, principii adoptate ca urmare a Consultarii Europene OMS asupra Drepturilor Pacientilor ce a avut loc la Amsterdam in anul 1994. Pentru schitarea acestor principii ale drepturilor pacientilor in Europa au fost avute in vedere Declaratia Universala a Drepturilor Omului (1948), Conventia Europeana asupra Drepturilor Umane si Libertatilor Fundamentale (1950) si Carta Sociala Europeana (1961), Conventia Internationala asupra Drepturilor Civile si Politice (1966) si Conventia Internationala asupra Drepturilor Economice, Sociale si Culturale (1966).

Principiile la care am facut anterior referire vizeaza: dreptul pacientului la respect al persoanei sale ca fiinta umana, dreptul la autodetermi nare, dreptul la integritate fizica si mentala si la securitatea propriei sale persoane, dreptul la respect pentru propria sa confidentialitate, dreptul de a avea propriile sale valori morale si culturale, dreptul pacientului de a i se respecta convingerile filozofice si religioase si dreptul la o protectie a sanatatii prin masuri adecvate de preventie.

Potrivit art. 2 din Legea drepturilor pacientului, pacientii au dreptul la ingrijiri medicale de cea mai inalta calitate de care societatea dispune, in conformitate cu resursele umane, financiare si materiale, aceasta norma juridica consacrand un drept careia ii corespunde implicit obligatia corelativa a statului roman de a lua toate masurile necesare, politice, sociale, fiscale si legislative, pentru asigurarea unor ingrijiri medicale calitative.

Art. 3 din lege statueaza dreptul pacientului de a fi respectat ca persoana umana, fara nici o discriminare, prin discriminare, in sensul legii, intelegandu-se distinctia care se face intre persoane aflate in situatii similare pe baza rasei, sexului, apartenentei etnice, originii nationale sau sociale, religiei, optiunilor politice ori antipatiei personale.

Unul dintre cele mai importante drepturi ale pacientului este dreptul la informatia medicala, reglementat in capitolul II al legii, potrivit acestor norme juridice, pacientul avand dreptul de a fi informat asupra starii sale de sanatate, a interventiilor medicale propuse, a riscurilor potentiale ale fiecarei proceduri, precum si cu privire la date despre diagnostic si prognostic. Pacientul are, de asemenea, dreptul de a decide daca mai doreste sa fie informat in cazul in care informatiile prezentate i-ar cauza suferinta, are dreptul de a cere in mod expres sa nu fie informat ori sa isi aleaga o alta persoana care sa fie informata in locul sau. Informatia corecta, completa si accesibila pacientului, raportata la nivelul sau de intelegere, cu privire la starea sa de sanatate si la consecintele acordarii sau neacordarii serviciului medical, constituie premisa unui consimtamant valabil exprimat, al solicitarii unei alte opinii medicale ori a refuzului de a primi niste servicii medicale.

Respectarea acestui drept fundamental are un impact deosebit asupra unui alt aspect indispensabil pentru exercitarea actelor de ingrijire medicala: consimtamantul pacientului. Potrivit prevederilor art. 13 din Legea nr. 46/2003, pacientul are dreptul sa refuze sau sa opreasca o interventie medicala asumandu-si in scris raspunderea pentru decizia sa, cu obligatia corelativa din partea cadrelor medicale de a explica pacientului consecintele refuzului sau ale opririi actelor medicale.

Consimtamantul trebuie sa fie liber si neviciat pentru a putea produce efecte. Viciile de consimtamant in dreptul civil sunt reprezentate de eroare, dol ( actiune facuta cu rea credinta, viclenie) si violenta. Eroarea este falsa reprezentare a realitatii in vederea obtinerii consimtamantulului, falsa reprezentare in lipsa careia pacientul nu si-ar fi dat consimtamantul pentru efectuarea unui act medical. Dolul (viclenia) este acel viciu de consimtamant care consta in inducerea in eroare a unei persoane, prin mijloace viclene sau dolosive, in vedere obtinerii consimtamantului sau. Violenta, ca si viciu de consimtamant, consta in amenintarea unei persoane cu un rau care ii produce o temere ce o determina sa isi dea consimtamantul pe care altfel nu si l-ar fi dat. Chiar daca aceste vicii de consimtamant sunt in practica rar intalnite, am considerat necesara explicitarea acestora datorita importantei majore pe care o are consimtamantul pacientului fata de exercitarea unui act medical.

Exista insa si situatii exceptionale, in care legiuitorul a considerat ca interesul pacientului este mai presus de exprimarea consimtamantului sau. Astfel, in cazul in care pacientul necesita o interventie medicala de urgenta, consimtamantul reprezentantului legal nu mai este necesar. De asemenea, in cazul in care furnizorii de servicii medicale considera ca interventia este in interesul pacientului, iar reprezentantul legal refuza sa isi dea consimtamantul , decizia este declinata unei comisii de arbitraj de specialitate, comisie constituita din trei medici in cazul pacientilor internati in spital sau din doi medici pentru pacientii din ambulator.

Art. 26 din Constitutia Romaniei consacra principiul potrivit caruia autoritatile pu -blice respecta si ocrotesc viata intima, familiala si privata a cetatenilor romani. Respectand acest principiu fundamental, capitolul IV din Legea nr. 46/2003 reglementeaza dreptul la confidentialitatea informatiilor si viata privata a pacientului. Potrivit prevederilor art. 21 si art. 22 din lege, toate informatiile privind starea pacientului, rezultatele investigatiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confidentiale chiar si dupa decesul acestuia, putand fi furnizate numai in cazul in care pacientul isi da consimtamantul explicit sau daca legea o cere in mod expres. Doar in situatia exceptionala in care informatiile sunt necesare altor furnizori de servicii medicale acreditati, implicati in tratamentul pacientului, acordarea consimtamantului pentru furnizarea acestor informatii nu mai este obligatorie.

Data fiind importanta respectarii acestui drept al pacientului, legiuitorul a considerat ca incalcarea acestui drept constituie, in raport cu gravitatea faptei, o infractiune, reglementata ca atare in art. 196 din Codul Penal, potrivit caruia fapta constand in divulgarea fara drept a unor date de catre acela caruia i-au fost incredintate sau care a luat cunostinta in virtutea profesiei ori functiei, daca aceasta fapta este de natura a aduce prejudicii unei persoane, constituie infractiune si se pedepseste cu inchisoare de la trei luni la doi ani sau cu amenda.

Avand in vedere ca legiuitorul consacra drepturile pacientului la tratament si ingrijiri medicale, pentru a preveni eventuale abuzuri, art. 29 din Legea nr. 46/2003 reglementeaza obligatia furnizorilor ca, in cazul in care acestia sunt obligati sa recurga la selectarea pacientilor pentru anumite tipuri de tratament care sunt disponibile in numar limitat, selectarea se face numai pe baza criteriilor medicale. Alin.2 al art. 29 din lege prevedea obligatia Ministerului Sanatatii si Familiei ca in termen de 30 de zile de la data intrarii in vigoare a legii, respectiv pana sfarsitul lunii martie 2003, sa elaboreze criteriile medicale pentru selectarea pacientilor pentru anumite tipuri de tratament. Cu toate acestea, se pare ca aceasta initiativa laudabila a ramas la nivel de prevedere legala, deoarece singurele criterii de selectie elaborate prin ordin al Ministrului Sanatatii au fost cele privind pacientii cu hepatita cronica virala si cei cu ciroza hepatica, criterii actualizate periodic si care astazi sunt cuprinse in Ordinul nr. 658/2006 privind criteriile de eligibilitate pentru includerea in tratamentul antiviral si alegerea schemei terapeutice la pacientii cu hepatita virala B, C si D, precum si la pacientii cu ciroza hepatica.

Fata de faptul ca, pentru alte tipuri de tratament nu am gasit publicate nici pana in prezent astfel de criterii de selectie, se pune intrebarea care sunt criteriile de care se tine seama in practica uzuala si care este gradul de obiectivitate cu care se realizeaza aceasta selectie a pacientilor. Se poate observa faptul ca legiuitorul, prin adoptarea unei legi speciale privitoare exclusiv la drepturile pacientului, a urmarit sa confere siguranta pacientului si incredere in corpul medical si in serviciile medicale pe care acesta le furnizeaza. Mai mult, pentru a asigura respectarea acestor drepturi, prin acte normative speciale au fost reglementate si obligatiile corpului medical fata de pacienti, cu sanctiunile aferente incalcarii acestora.

Trebuie subliniat insa faptul ca pacientul trebuie sa constientizeze ca are nu doar drepturi, ci si obligatii corelative, unele dintre aceste obligatii fiind reglementate prin norme legale. Astfel, art. 38 din legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii prevede obligatia cetatenilor romani si a oricaror alte persoane aflate pe teritoriul Romaniei de a se supune masurilor de prevenire si combatere a bolilor transmisibile, de a respecta intocmai normele de igiena si sanatate publica, de a oferi informatiile solicitate si de a aplica masurile stabilite privind instituirea conditiilor pentru prevenirea imbolnavirilor si pentru promovarea sanatatii individului si a populatiei.

De asemenea, art. 219 din din legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii enumera obligatiile pe care pacientii asigurati le au in sistemul asigurarilor sociale de sanatate pentru a putea beneficia de drepturile conferite prin lege:

a) sa se inscrie pe lista unui medic de familie;

b) sa anunte medicul de familie ori de cate ori apar modificari in starea lor de sanatate;

c) sa se prezinte la controalele profilactice si periodice stabilite prin contractul-cadru;

d) sa anunte in termen de 15 zile medicul de familie si casa de asigurari asupra modificarilor datelor de identitate sau a modificarilor referitoare la incadrarea lor intr-o anumita categorie de asigurati;

e) sa respecte cu strictete tratamentul si indicatiile medicului;

f) sa aiba o conduita civilizata fata de personalul medico-sanitar;

g) sa achite contributia datorata fondului si suma reprezentand coplata, in conditiile stabilite prin contractul-cadru;

h) sa prezinte furnizorilor de servicii medicale documentele justificative care atesta calitatea de asigurat.

Pentru anumite situatii, legiuitorul roman a tinut seama de gravitatea consecintelor incalcarii unor obligatii ale pacientilor, fapt pentru care a incadrat ca si infractiuni faptele de zadarnicire a combaterii bolilor, de contaminare venerica si transmitere a sindromului imunodeficitar dobandit si de sustragere de la tratamentul medical.

In sensul prevederilor Codului Penal, infractiunea de zadarnicire a combaterii bolilor, prevazuta de art. 308, consta in nerespectarea masurilor privitoare la prevenirea sau combaterea bolilor molipsitoare, daca a avut ca urmare raspandirea unei boli, si se pedepseste cu inchisoare de la o luna la doi ani sau cu amenda, iar infractiunea de contaminare venerica si transmitere a sindromului imunodeficitar dobandit, reglementata de art. 309, consta in transmiterea unei boli venerice sau a sindromului imunodeficitar dobandit prin act sexual, de orice natura, cu o persoana de sex diferit sau de acelasi sex sau prin acte de perversiune sexuala de catre o persoana care stie ca sufera de o asemenea boala, pedeapsa stabilita de legiuitor fiind inchisoarea de la unu la cinci ani in cazul contaminarii venerice si inchisoarea de la cinci la cincisprezece ani in cazul transmiterii SIDA. Ca si masura de siguranta, alin. 3 al art. 309 instituie obligarea inculpatului la tratament medical, masura ce trebuie luata in mod imperativ de catre instanta de judecata, sustragerea de la executarea acestei masuri de siguranta constituind o infractiune pedepsita cu inchisoarea de la trei luni la un an sau cu amenda.

Chiar daca in Legea nr.46/2003 nu exista un capitol distinct privitor la obligatiile pacientilor, acestia trebuie sa aiba tot timpul in vedere un principiu consacrat de art. 57 din Legea Fundamentala a Romaniei, constand in aceea ca atat cetatenii romani, cat si cetatenii straini si apatrizii trebuie sa-si exercite drepturile si libertatile constitutionale cu buna-credinta, fara sa incalce drepturile si libertatile celorlalti, deci fara a comite un abuz de drept. Prin urmare, pacientul trebuie sa isi exercite drepturile conferite de lege de o asemenea maniera incat sa se mentina un echilibru intre drepturile acestuia si obligatiile sale fata de corpul medical si fata de ceilalti semeni ai sai, pentru ca numai astfel sistemul de sanatate poate functiona in mod corect in societatea romaneasca, iar pacientul se poate bucura intr-adevar de drepturile sale.

Confidentialitatea informatiilor

Atunci cand se refera la responsabilitatea juridica, legiuitorul trece pe primul plan confidentialitatea datelor despre pacient si actul medical, dupa care face trimitere la toate celelalte drepturi enumerate in lege. Aceasta optiune a legiuitorului poate avea la baza gravitatea faptei, frecventa sporita in raport cu celelalte incalcari sau poate aspectele procedurale, in sensul ca poate fi dovedita mai usor.

Dreptul la confidentialitatea informatiilor reprezinta, in acelasi timp, una dintre formele de protectie a vietii private a pacientului si este garantat prin obligatia furnizorilor de servicii medicale de a pastra secretul profesional. Sediul materiei il reprezinta dispozitiile art. 196 Cod Penal, potrivit carora, constituie infractiunea de divulgare a secretului profesional si se pedepseste cu inchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda, fapta constand in 'divulgarea, fara drept, a unor date, de catre acela caruia i-au fost incredintate, sau de care a luat cunostinta in virtutea profesiei ori functiei, daca fapta este de natura a aduce prejudicii unei persoane'. Faptele de aceasta natura sunt rare, insa exista o abundenta de reglementari similare, in sensul ca, in forme aparent diferite, printr-o norma de trimitere, fiecare act normativ reia si continutul textului de incriminare.
Art. 79 alin. 1 Codul de procedura penala: Ascultarea persoanei obligate de a pastra secretul profesional . Persoana obligata a pastra secretul profesional (cadrul medical, n.n.) nu poate fi ascultata ca martor cu privire la faptele si imprejurarile de care a luat cunostinta in exercitiul profesiei, fara incuviintarea persoanei fata de care este obligata a pastra secretul (incuviintarea se da in scris ).

Astfel, acelasi drept la confidentialitate, cu obligatia corelativa a pastrarii secretului profesional, sub sanctiunea normelor de drept penal, este consacrat si in:
- art. 78 alin. 1 din Legea nr. 3/1978, in sensul ca 'actele, datele si informatiile medicale obtinute de personalul sanitar in exercitarea atributiilor de serviciu, constituie secret profesional, divulgarea lor fiind interzisa';

- art. 30 alin. 2 din Legea nr. 100/ 1998, privind asistenta de sanatate publica prin care se prevede ca 'pastrarea confidentialitatii informatiilor referitoare la persoane este obligatorie pentru toti salariatii care au acces la acestea, prin activitatea pe care o desfasoara, in mod direct sau indirect';
- art. 17 din Legea nr. 307/2004, privind exercitarea profesiunii de asistent medical, infiintarea, organizarea si functionarea Ordinului Asistentilor Medicali din Romania, prin aceea ca: 'asistentul medical este obligat sa pastreze secretul profesional, iar informatiile referitoare la pacienti, obtinute in urma sau in legatura cu exercitarea profesiunii sale, nu pot fi impartasite altei persoane din afara echipei medicale, cu exceptia cazurilor prevazute in mod expres de lege'.

Consimtamantul asupra interventiei medicale

Necesitatea consimtamantului liber si neviciat, obtinut de la pacient, anterior prestarii serviciului medical, reprezinta o forma de exprimare a libertatii oricarei persoane de a dispune in legatura cu limitele si formele de existenta, in acord cu normele de interes general.

Consimtamantul este implicit, atunci cand pacientul solicita serviciul medical. Uneori, datorita imprejurarilor speciale in care pacientul se afla, este necesar consimtamantul scris din partea pacientului sau a membrilor de familie, situatii pe care diferitele acte normative le reglementeaza amanuntit.
Legea cu privire la prelevarea si transplantul de organe, consacra libertatea consimtamantului atat pentru donator cat si pentru primitor. Potrivit prevederilor art. 5, este necesar ' consimtamantul scris, liber, prealabil si expres obtinut de la donator', consimtamant asupra caruia poate reveni, iar potrivit art. 11, transplantul de tesuturi si organe umane poate fi efectuat numai cu consimtamantul scris al primitorului.


Dreptul la informatia medicala

Dreptul la informatia medicala, drept consacrat de catre legiuitor, in favoarea pacientului, constituie, in acelasi timp o obligatie a furnizorilor de servicii de sanatate. Informatia corecta, completa si accesibila pacientului, raportata la nivelul acestuia de intelegere a starii de sanatate precum si a consecintelor acordarii sau neacordarii serviciului medical, constituie premiza unui consimtamant valabil exprimat, solicitarii si a altei opinii medicale, sau dimpotriva a refuzului de a primi respectivele servicii.
Acest drept si totodata obligatie corelativa rezulta din prevederile art. 70 - 76 din Legea nr. 3/1978, precum si din unele reglementari speciale. Astfel, potrivit prevederilor art. 5 alin. 3 din Legea nr. 2/1998, privind prelevarea si transplantul de tesuturi si organe umane este obligatorie 'informarea donatorului asupra eventualelor riscuri si consecinte pe plan fizic, psihic, familial si profesional, rezultate din faptul prelevarii'.
Dreptul de a fi respectat ca persoana umana

Relatia dintre medic si pacient se particularizeaza si prin dimensiunea coordonatelor umane, antrenate pe parcursul actului medical. Fiind mai vulnerabila, personalitatea pacientului trebuie sa se bucure de un plus de protectie si respect din partea corpului medical. Din aceasta perspectiva, legiuitorul a consacrat, in mod expres, si dreptul pacientului de a fi respectat ca persoana umana, obligatie care rezulta in principal din Codul de deontologie profesionala precum si din normele legale generale. Astfel, potrivit prevederilor art. 3 alin. 1 din Legea nr. 74/1995, privind exercitarea profesiunii de medic, infiintarea, organizarea si functionarea Colegiului Medicilor din Romania, in exercitarea profesiunii, medicul trebuie sa dovedeasca 'disponibilitate, corectitudine, devotament si respect fata de fiinta umana', iar potrivit art. 15 din Legea nr. 307/2004, 'in exercitarea profesiunii, asistentul medical respecta demnitatea fiintei umane si principiile eticii, dand dovada de responsabilitate profesionala si morala, actionand intotdeauna in interesul pacientului, familiei pacientului si al comunitatii.' In acelasi sens, potrivit art. 3 din Legea nr. 46/2003, pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoana umana, fara nici o discriminare.
Chiar si in lipsa unor consacrari exprese, in legea cu privire la drepturile pacientului, prin prevederile Codului penal, alaturi de celalalte atribute fundamentale, este protejata onoarea si demnitatea persoanei.

Dreptul la ingrijiri medicale de cea mai inalta calitate

Dreptul la ingrijiri medicale de cea mai inalta calitate este consacrat printr-o multitudine de acte normative. In acest sens, potrivit prevederilor art. 117 din Legea nr. 3/1978, 'toti cetatenii au dreptul la asistenta medicala generala si de urgenta', potrivit art. 1 alin. 2 din Legea nr. 100/1998, 'asistenta de sanatate publica este garantata de stat', iar potrivit art. 2 din Legea nr. 46/2003, 'pacientii au dreptul la ingrijiri medicale de cea mai inalta calitate'
Problema este daca, si in ce masura, pacientii isi pot valorifica integral si eficient acest drept consacrat intr-o forma atat de generoasa. Calitatea actului medical este diminuata uneori prin incalcarea normelor de etica profesionala, insa in cele mai frecvente cazuri, prin lipsa resurselor financiare si materiale necesare, cu consecinta neantrenarii intregului potential de care dispune corpul medical. Rezulta ca, in mod inevitabil se pune problema in ce masura statul isi indeplineste obligatiile specifice tinand de asigurarea sanatatii populatiei si, prin aceasta, a calitatii vietii.
Legea cu privire la drepturile pacientilor va fi urmata si de o lege cu privire la drepturile furnizorilor de servicii medicale? Probabil ca raspunsul este negativ. Astfel stand lucrurile, rezulta ca in cadrul acestui raport contractual cu drepturi si obligatii corelative, legiuitorul a inteles sa instituie mai multe drepturi in favoarea pacientilor si mai multe obligatii in favoarea corpului medical. Aceasta deoarece, apeland la serviciile de sanatate, pacientii isi valorifica un drept, in timp ce prestand aceste servicii, furnizorii isi indeplinesc o obligatie profesionala, etica si morala.

Legea nr. 46 din 21/01/2003 a drepturilor pacientului
Publicata in Monitorul Oficial, Partea I nr. 51 din 29/01/2003

CAPITOLUL I
Dispozitii generale

Art. 1. - in sensul prezentei legi:
a) prin pacient se intelege persoana sanatoasa sau bolnava care utilizeaza serviciile de sanatate;
b) prin discriminare se intelege distinctia care se face intre persoane aflate in situatii similare pe baza rasei, sexului, varstei, apartenentei etnice, originii nationale sau sociale, religiei, optiunilor politice sau antipatiei personale;
c) prin ingrijiri de sanatate se intelege serviciile medicale, serviciile comunitare si serviciile conexe actului medical;
d) prin interventie medicala se intelege orice examinare, tratament sau alt act medical in scop de diagnostic preventiv, terapeutic ori de reabilitare;
e) prin ingrijiri terminale se intelege ingrijirile acordate unui pacient cu mijloacele de tratament disponibile, atunci cand nu mai este posibila imbunatatirea prognozei fatale a starii de boala, precum si ingrijirile acordate in apropierea decesului.
Art. 2. - Pacientii au dreptul la ingrijiri medicale de cea mai inalta calitate de care societatea dispune, in conformitate cu resursele umane, financiare si materiale.
Art. 3. - Pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoana umana, fara nici o discriminare.

CAPITOLUL II
Dreptul pacientului la informatia medicala

Art. 4. - Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile medicale disponibile, precum si la modul de a le utiliza.
Art. 5. - (1) Pacientul are dreptul de a fi informat asupra identitatii si statutului profesional al furnizorilor de servicii de sanatate.
(2) Pacientul internat are dreptul de a fi informat asupra regulilor si obiceiurilor pe care trebuie sa le respecte pe durata spitalizarii.
Art. 6. - Pacientul are dreptul de a fi informat asupra starii sale de sanatate, a interventiilor medicale propuse, a riscurilor potentiale ale fiecarei proceduri, a alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuarii tratamentului si nerespectarii recomandarilor medicale, precum si cu privire la date despre diagnostic si prognostic.
Art. 7. - Pacientul are dreptul de a decide daca mai doreste sa fie informat in cazul in care informatiile prezentate de catre medic i-ar cauza suferinta.
Art. 8. - Informatiile se aduc la cunostinta pacientului intr-un limbaj respectuos, clar, cu minimalizarea terminologiei de specialitate; in cazul in care pacientul nu cunoaste limba romana, informatiile i se aduc la cunostinta in limba materna ori in limba pe care o cunoaste sau, dupa caz, se va cauta o alta forma de comunicare.
Art. 9. - Pacientul are dreptul de a cere in mod expres sa nu fie informat si de a alege o alta persoana care sa fie informata in locul sau.

Art. 10. - Rudele si prietenii pacientului pot fi informati despre evolutia investigatiilor, diagnostic si tratament, cu acordul pacientului.
Art. 11. - Pacientul are dreptul de a cere si de a obtine o alta opinie medicala.
Art. 12. - Pacientul are dreptul sa solicite si sa primeasca, la externare, un rezumat scris al investigatiilor, diagnosticului, tratamentului si ingrijirilor acordate pe perioada spitalizarii.

CAPITOLUL III
Consimtamantul pacientului privind interventia medicala

Art. 13. - Pacientul are dreptul sa refuze sau sa opreasca o interventie medicala asumandu-si, in scris, raspunderea pentru decizia sa; consecintele refuzului sau ale opririi actelor medicale trebuie explicate pacientului.
Art. 14. - Cand pacientul nu isi poate exprima vointa, dar este necesara o interventie medicala de urgenta, personalul medical are dreptul sa deduca acordul pacientului dintr-o exprimare anterioara a vointei acestuia.
Art. 15. - in cazul in care pacientul necesita o interventie medicala de urgenta, consimtamantul reprezentantului legal nu mai este necesar.
Art. 16. - in cazul in care se cere consimtamantul reprezentantului legal, pacientul trebuie sa fie implicat in procesul de luare a deciziei atat cat permite capacitatea lui de intelegere.
Art. 17. - (1) in cazul in care furnizorii de servicii medicale considera ca interventia este in interesul pacientului, iar reprezentantul legal refuza sa isi dea consimtamantul, decizia este declinata unei comisii de arbitraj de specialitate.
(2) Comisia de arbitraj este constituita din 3 medici pentru pacientii internati in spitale si din 2 medici pentru pacientii din ambulator.
Art. 18. - Consimtamantul pacientului este obligatoriu pentru recoltarea, pastrarea, folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul sau, in vederea stabilirii diagnosticului sau a tratamentului cu care acesta este de acord.
Art. 19. - Consimtamantul pacientului este obligatoriu in cazul participarii sale in invatamantul medical clinic si la cercetarea stiintifica. Nu pot fi folosite pentru cercetare stiintifica persoanele care nu sunt capabile sa isi exprime vointa, cu exceptia obtinerii consimtamantului de la reprezentantul legal si daca cercetarea este facuta si in interesul pacientului.
Art. 20. - Pacientul nu poate fi fotografiat sau filmat intr-o unitate medicala fara consimtamantul sau, cu exceptia cazurilor in care imaginile sunt necesare diagnosticului sau tratamentului si evitarii suspectarii unei culpe medicale.

CAPITOLUL IV
Dreptul la confidentialitatea informatiilor si viata privata a pacientului

Art. 21. - Toate informatiile privind starea pacientului, rezultatele investigatiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confidentiale chiar si dupa decesul acestuia.
Art. 22. - Informatiile cu caracter confidential pot fi furnizate numai in cazul in care pacientul isi da consimtamantul explicit sau daca legea o cere in mod expres.
Art. 23. - in cazul in care informatiile sunt necesare altor furnizori de servicii medicale acreditati, implicati in tratamentul pacientului, acordarea consimtamantului nu mai este obligatorie.
Art. 24. - Pacientul are acces la datele medicale personale.
Art. 25. - (1) Orice amestec in viata privata, familiala a pacientului este interzis, cu exceptia cazurilor in care aceasta imixtiune influenteaza pozitiv diagnosticul, tratamentul ori ingrijirile acordate si numai cu consimtamantul pacientului.
(2) Sunt considerate exceptii cazurile in care pacientul reprezinta pericol pentru sine sau pentru sanatatea publica.

CAPITOLUL V
Drepturile pacientului in domeniul reproducerii

Art. 26. - Dreptul femeii la viata prevaleaza in cazul in care sarcina reprezinta un factor de risc major si imediat pentru viata mamei.
Art. 27. - Pacientul are dreptul la informatii, educatie si servicii necesare dezvoltarii unei vieti sexuale normale si sanatatii reproducerii, fara nici o discriminare.
Art. 28. - (1) Dreptul femeii de a hotari daca sa aiba sau nu copii este garantat, cu exceptia cazului prevazut la Art. 26.
(2) Pacientul, prin serviciile de sanatate, are dreptul sa aleaga cele mai sigure metode privind sanatatea reproducerii.
(3) Orice pacient are dreptul la metode de planificare familiala eficiente si lipsite de riscuri.

CAPITOLUL VI
Drepturile pacientului la tratament si ingrijiri medicale

Art. 29. - (1) in cazul in care furnizorii sunt obligati sa recurga la selectarea pacientilor pentru anumite tipuri de tratament care sunt disponibile in numar limitat, selectarea se face numai pe baza criteriilor medicale.
(2) Criteriile medicale privind selectarea pacientilor pentru anumite tipuri de tratament se elaboreaza de catre Ministerul Sanatatii si Familiei in termen de 30 de zile de la data intrarii in vigoare a prezentei legi si se aduc la cunostinta publicului.
Art. 30. - (1) Interventiile medicale asupra pacientului se pot efectua numai daca exista conditiile de dotare necesare si personal acreditat.
(2) Se excepteaza de la prevederile alin. (1) cazurile de urgenta aparute in situatii extreme.
Art. 31. - Pacientul are dreptul la ingrijiri terminale pentru a putea muri in demnitate.
Art. 32. - Pacientul poate beneficia de sprijinul familiei, al prietenilor, de suport spiritual, material si de sfaturi pe tot parcursul ingrijirilor medicale. La solicitarea pacientului, in masura posibilitatilor, mediul de ingrijire si tratament va fi creat cat mai aproape de cel familial.
Art. 33. - Pacientul internat are dreptul si la servicii medicale acordate de catre un medic acreditat din afara spitalului.
Art. 34. - (1) Personalul medical sau nemedical din unitatile sanitare nu are dreptul sa supuna pacientul nici unei forme de presiune pentru a-l determina pe acesta sa il recompenseze altfel decat prevad reglementarile de plata legale din cadrul unitatii respective.
(2) Pacientul poate oferi angajatilor sau unitatii unde a fost ingrijit plati suplimentare sau donatii, cu respectarea legii.
Art. 35. - (1) Pacientul are dreptul la ingrijiri medicale continue pana la ameliorarea starii sale de sanatate sau pana la vindecare.
(2) Continuitatea ingrijirilor se asigura prin colaborarea si parteneriatul dintre diferitele unitati medicale publice si nepublice, spitalicesti si ambulatorii, de specialitate sau de medicina generala, oferite de medici, cadre medii sau de alt personal calificat. Dupa externare pacientii au dreptul la serviciile comunitare disponibile.
Art. 36. - Pacientul are dreptul sa beneficieze de asistenta medicala de urgenta, de asistenta stomatologica de urgenta si de servicii farmaceutice, in program continuu.

CAPITOLUL VII
Sanctiuni

Art. 37. - Nerespectarea de catre personalul medico-sanitar a confidentialitatii datelor despre pacient si a confidentialitatii actului medical, precum si a celorlalte drepturi ale pacientului prevazute in prezenta lege atrage, dupa caz, raspunderea disciplinara, contraventionala sau penala, conform prevederilor legale.

CAPITOLUL VIII
Dispozitii tranzitorii si finale

Art. 38. - (1) Autoritatile sanitare dau publicitatii, anual, rapoarte asupra respectarii drepturilor pacientului, in care se compara situatiile din diferite regiuni ale tarii, precum si situatia existenta cu una optima.
(2) Furnizorii de servicii medicale sunt obligati sa afiseze la loc vizibil standardele proprii in conformitate cu normele de aplicare a legii.
(3) in termen de 90 de zile de la data intrarii in vigoare a prezentei legi, Ministerul Sanatatii si Familiei elaboreaza normele de aplicare a acesteia, care se publica in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I.
Art. 39. - Prezenta lege intra in vigoare la 30 de zile de la data publicarii in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I.
Art. 40. - La data intrarii in vigoare a prezentei legi se abroga Art. 78, 108 si 124 din Legea nr. 3/1978 privind asigurarea sanatatii populatiei, publicata in Buletinul Oficial, Partea I, nr. 54 din 10 iulie 1978, precum si orice alte dispozitii contrare.

Aceasta lege a fost adoptata de Senat in sedinta din 19 decembrie 2002, cu respectarea prevederilor Art. 74 alin. (2) din Constitutia Romaniei.

PRESEDINTELE SENATULUI
NICOLAE VACAROIU

Aceasta lege a fost adoptata de Camera Deputatilor in sedinta din 19 decembrie 2002, cu respectarea prevederilor Art. 74 alin. (2) din Constitutia Romaniei.

LEGE Nr. 95 din 14 aprilie 2006

privind reforma in domeniul sanatatii

TITLUL VIII
  Asigurarile sociale de sanatate

CAPITOLUL II
  Asiguratii

   SECTIUNEA a 2-a
 Drepturile si obligatiile asiguratilor

 Art. 218. - (1) Asiguratii beneficiaza de pachetul de servicii de baza in caz de boala sau de accident, din prima zi de imbolnavire sau de la data accidentului si pana la vindecare, in conditiile stabilite de prezenta lege.

   (2) Asiguratii au urmatoarele drepturi:

   a) sa aleaga furnizorul de servicii medicale, precum si casa de asigurari de sanatate la care se asigura, in conditiile prezentei legi si ale contractului-cadru;

   b) sa fie inscrisi pe lista unui medic de familie pe care il solicita, daca indeplinesc toate conditiile prezentei legi, suportand cheltuielile de transport daca optiunea este pentru un medic din alta localitate;

   c) sa isi schimbe medicul de familie ales numai dupa expirarea a cel putin 6 luni de la data inscrierii pe listele acestuia;

   d) sa beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare si dispozitive medicale in mod nediscriminatoriu, in conditiile legii;

   e) sa efectueze controale profilactice, in conditiile stabilite prin contractul-cadru;

   f) sa beneficieze de servicii de asistenta medicala preventiva si de promovare a sanatatii, inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor;

   g) sa beneficieze de servicii medicale in ambulatorii si in spitale aflate in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate;

h) sa beneficieze de servicii medicale de urgenta;

   i) sa beneficieze de unele servicii de asistenta stomatologica;

   j) sa beneficieze de tratament fizioterapeutic si de recuperare;

   k) sa beneficieze de dispozitive medicale;

l) sa beneficieze de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu;

   m) sa li se garanteze confidentialitatea privind datele, in special in ceea ce priveste diagnosticul si tratamentul;

   n) sa aiba dreptul la informatie in cazul tratamentelor medicale;

   o) sa beneficieze de concedii si indemnizatii de asigurari sociale de sanatate in conditiile legii.

TITLUL XV
  Raspunderea civila a personalului medical si a furnizorului
de produse si servicii medicale, sanitare si farmaceutice  

CAPITOLUL III
  Acordul pacientului informat

   Art. 649. - (1) Pentru a fi supus la metode de preventie, diagnostic si tratament, cu potential de risc pentru pacient, dupa explicarea lor de catre medic, medic dentist, asistent medical/moasa, conform prevederilor alin. (2) si (3), pacientului i se solicita acordul scris.

   (2) In obtinerea acordului scris al pacientului, medicul, medicul dentist, asistentul medical/moasa sunt datori sa prezinte pacientului informatii la un nivel stiintific rezonabil pentru puterea de intelegere a acestuia.

   (3) Informatiile trebuie sa contina: diagnosticul, natura si scopul tratamentului, riscurile si consecintele tratamentului propus, alternativele viabile de tratament, riscurile si consecintele lor, prognosticul bolii fara aplicarea tratamentului.

   Art. 650. - Varsta legala pentru exprimarea consimtamantului informat este de 18 ani. Minorii isi pot exprima consimtamantul in absenta parintilor sau reprezentantului legal, in urmatoarele cazuri:

   a) situatii de urgenta, cand parintii sau reprezentantul legal nu pot fi contactati, iar minorul are discernamantul necesar pentru a intelege situatia medicala in care se afla;

   b) situatii medicale legate de diagnosticul si/sau tratamentul problemelor sexuale si reproductive, la solicitarea expresa a minorului in varsta de peste 16 ani.

   Art. 651. - (1) Medicul curant, asistentul medical/moasa raspund atunci cand nu obtin consimtamantul informat al pacientului sau al reprezentantilor legali ai acestuia, cu exceptia cazurilor in care pacientul este lipsit de discernamant, iar reprezentantul legal sau ruda cea mai apropiata nu poate fi contactat, datorita situatiei de urgenta.

   (2) Atunci cand reprezentantul legal sau ruda cea mai apropiata nu poate fi contactat, medicul, asistentul medical/moasa pot solicita autorizarea efectuarii actului medical autoritatii tutelare sau pot actiona fara acordul acesteia in situatii de urgenta, cand intervalul de timp pana la exprimarea acordului ar pune in pericol, in mod ireversibil, sanatatea si viata pacientului.

   CAPITOLUL IV
  Obligativitatea asigurarii asistentei medicale

   Art. 652. - (1) Medicul, medicul dentist, asistentul medical/moasa au obligatia de a acorda asistenta medicala/ingrijiri de sanatate unei persoane doar daca au acceptat-o in prealabil ca pacient, criteriile de acceptare urmand a fi stabilite prin normele metodologice de aplicare a prezentei legi.

   (2) Medicul, medicul dentist, asistentul medical/moasa nu pot refuza sa acorde asistenta medicala/ingrijiri de sanatate pe criterii etnice, religioase si orientare sexuala sau pe alte criterii de discriminare interzise prin lege.

   (3) Medicul, medicul dentist, asistentul medical/moasa au obligatia de a accepta pacientul in situatii de urgenta, cand lipsa asistentei medicale poate pune in pericol, in mod grav si ireversibil, sanatatea sau viata pacientului.

   Art. 653. - (1) Atunci cand medicul, medicul dentist, asistentul medical/moasa au acceptat pacientul, relatia poate fi intrerupta:

   a) odata cu vindecarea bolii;

b) de catre pacient;

   c) de catre medic, in urmatoarele situatii:

   (i) atunci cand pacientul este trimis altui medic, furnizand toate datele medicale obtinute, care justifica asistenta altui medic cu competente sporite;

(ii) pacientul manifesta o atitudine ostila si/sau ireverentioasa fata de medic.

   (2) Medicul va notifica pacientului, in situatia prevazuta la alin. (1) lit. c) pct. (ii), dorinta terminarii relatiei, inainte cu minimum 5 zile, pentru ca acesta sa gaseasca o alternativa, doar in masura in care acest fapt nu pune in pericol starea sanatatii pacientului.

  Art. 654. - (1) Medicul, asistentul medical/moasa, angajati ai unei institutii furnizoare de servicii medicale, au obligatia acordarii asistentei medicale/ingrijirilor de sanatate pacientului care are dreptul de a primi ingrijiri medicale/de sanatate in cadrul institutiei, potrivit reglementarilor legale.

   (2) Medicul poate refuza asigurarea asistentei medicale in situatiile mentionate la art. 653 alin. (1) lit. c).

  Art. 655. - (1) In acordarea asistentei medicale/ingrijirilor de sanatate, personalul medical are obligatia aplicarii standardelor terapeutice, stabilite prin ghiduri de practica in specialitatea respectiva, aprobate la nivel national, sau, in lipsa acestora, standardelor recunoscute de comunitatea medicala a specialitatii respective.

   (2) Colegiul Medicilor din Romania va elabora si va supune spre aprobare Ministerului Sanatatii Publice standardele terapeutice, stabilite prin ghiduri de practica la nivel national, pana la intrarea in vigoare a prezentului titlu.

 Bibliografie

[1] Abric J.C., Psihologia Comunicarii, Editura Collegium, Polirom, Iasi, 2002;
[2] Atanasiu A., Elemente de psihologie medicala, Editura Medicala, Bucuresti 1983;
[3] Balint M., The doctor, his patient and the illness, Editura Pitman Medical Co., London, 1966;
[4] Foucault Michel., Nasterea Clinicii, Editura Stiintifica, Bucuresti, 1998;
[5] Giblin L., Arta dezvoltarii relatiilor interumane, Colectia Cartii Cheie, Bucuresti, 2000;
[6] Jeican R., Psihopatologie, Editura Casa Cartii de Stiinta, Cluj, 1997;
[7] Lazarescu M., Calitatea vietii in psihiatrie, Editura Info-Medica, Bucuresti, 1999;
[8] Romila A., Psihiatrie, Facultatea Hiperion, Bucuresti, 1992;
[9] Vladescu C., Managementul serviciilor de sanatate, Editura Expert, Bucuresti, 2000.
[10]. Legea nr. 984 din 11 aprilie 1927, pentru organizarea Casei Sanatatii Publicata in M.O. nr. 81 din 12 aprilie 1927.
[11]. Decretul nr. 212 din 13 mai 1953, privind reglementarea profesiunii de medic Publicata in M.O. nr. 16 din 16 mai 1953.
[12]. Decretul nr. 246 din 29 mai 1958, privind reglementarea acordarii asistentei medicale si a medicamentelor Publicata in M.O. nr. 24 din 2 iunie 1958.
[13]. Legea nr.3/1978, privind asigurarea sanatatii populatiei Publicata in B.O. nr. 54 din 10 iulie 1978.
[14]. Legea nr. 46/2003, privind drepturile pacientului Publicata in M.O. nr. 51 din 29 ianuarie 2003.

[15]. Legea Nr. 95 din 14 aprilie 2006 privind reforma in domeniul sanatatii