| CATEGORII DOCUMENTE |
| Alimentatie nutritie | Asistenta sociala | Cosmetica frumusete | Logopedie | Retete culinare | Sport |
Vagotomia tronculara bilaterala laparoscopica sau toracoscopica reprezinta vagotomia tronculara realizata prin abord minim invaziv, care necesita un procedeu de drenaj gastric asociat. O alternativa mai rapida este vagotomia tronculara posterioara asociata cu vagotomia supraselectiva anterioara care conserva inervatia antrului, deci mentine functia de evacuare gastrica si nu necesita un procedeu de drenaj. Alte alternative la aceasta interventie sunt seromiotomia anterioara sau gastrectomia liniara a micii curburii cu staplerul.
Fr. Dubois, in Franta a aratat ca vagotomia tronculara bilaterala se realizeaza in conditii perfecte pe cale toracoscopica sau laparoscopica si ca numai 10% din bolnavi au nevoie de un procedeu de drenaj gastric. Vagotomia tronculara posterioara cu vagotomie selectiva anterioara a fost descrisa de Bailey si Zucker. Vagotomia tronculara posterioara cu seromiotomie anterioara (operatia Taylor) pe cale laparoscopica a fost efectuata prima data de Katckhouda si Mouiel (6).
Vezi anatomia de la vagotomia clasica.
Sunt similare cu cele din abordul clasic.
Indicatiile vagotomiei laparoscopice in ulcerul duodenal sunt:
aparitia recurentelor ulceroase dupa eradicarea sistematica a Helicobacter pylori si tratament continuu cu inhibitori ai pompei de protoni timp de 2 ani;
ulcer peptic recurent la pacienti necooperanti;
dorinta pacientului de a fi operat, desi cunoaste beneficiile tratamentului medicamentos;
recurente ulceroase la pacienti cu hemoragii digestive superioare in antecedente; in anumite situatii cu hemoragii acute, unele tehnici endoscopice (injectari locale, electrocoagulare, laser) permit evitarea interventiei chirurgicale sau o faciliteaza daca aceasta este totusi necesara;
complicatiile bolii ulceroase (hemoragii, perforatii), in multe cazuri putandu-se recurge la vagotomie, daca exista conditiile pentru practicarea acesteia;
motive economice (costul, uneori, crescut al medicamentelor).
Intr-un prim timp s-au exclus bolnavii cu ulcer prepiloric, ulcer gastric si stenoza piloro-duodenala care raspund mai bine la vagotomia tronculara cu antrectomie sau la rezectia gastrica, interventii care astazi se pot efectua laparoscopic. Bolnavii cu ulcer hemoragic nu vor fi tratati laparoscopic. Singura exceptie dintre complicatii o constituie ulcerul duodenal perforat care, prezentat in primele 12 ore de la debut, poate fi operat pe cale laparoscopica, fie prin simpla sutura, cu sau fara epiploonoplastie, fie prin sutura si vagotomie supraselectiva.
Contraindicatiile pentru tratamentul laparoscopic al ulcerului sunt: sarcina, obezitatea morbida, interventiile anterioare in etajul supramezocolic, coagulopatiile ireversibile.
Evaluarea preoperatorie este similara cu cea pentru chirurgia conventionala.
Este necesara anestezia generala cu intubatie orotraheala pentru controlul ventilatiei si relaxare musculara.
Instrumentarul laparoscopic este similar cu cel din colecistectomia laparoscopica. Doua monitoare video sunt pozitionate de o parte si de alta a extremitatii cefalice a bolnavului. Trusa de laparoscopie este plasata in apropierea mesei de operatie pentru a avea un acces convenabil.
Pentru identificarea si disectia jonctiunii eso-gastrice sunt necesare instrumente speciale: pense de disectie curbe, foarfece curbe tip Metzenbaum, pense atraumatice tip Babcock pentru tractiunea stomacului si expunerea esofagului distal, retractor cu trei brate care, prin indepartarea ficatului, ofera un camp operator mult mai bun. Se prefera un laparoscop cu vedere laterala la 30 sau 45 care expune mai bine esofagul distal si stomacul proximal. Daca nu avem un asemenea laparoscop si exista doar laparoscop cu vedere laterala, acesta se introduce pe linia mediana la 5-8 cm deasupra ombilicului pentru a vizualiza mai bine jonctiunea eso-gastrica.
Se pregateste setul cu instrumente clasice necesar in caz de conversie.
Bolnavul este asezat in decubit dorsal sau in pozitie de litotomie clasica (pozitie ginecologica). Pozitia de litotomie modificata ofera o serie de avantaje. Cameramanul este situat intre membrele inferioare ale bolnavului, pozitie in care poate manipula usor camera evidentiind mai bine jonctiunea eso-gastrica. Chirurgul se aseaza, de obicei, la stanga bolnavului, dar se poate plasa si la dreapta acestuia, cu primul asistent in fata sa sau poate sta intre membrele inferioare ale bolnavului. Campul operator este preparat in maniera comuna.
Vagotomia tronculara
Dubois a observat ca doar 10% din bolnavii cu vagotomie tronculara aveau probleme privind golirea gastrica. De asemenea, diareea si dumping-ul s-au inregistrat foarte rar dupa vagotomia bilaterala prin abord minim invaziv. Drenajul gastric dupa vagotomia tronculara bilaterala poate fi asigurat prin dilatatie pilorica endoscopica, piloroplastie laparoscopica sau piloromiotomie.
Exista patru tehnici de vagotomie tronculara:
vagotomie tronculara bilaterala toracoscopica cu dilatatie pilorica endoscopica;
vagotomie bilaterala laparoscopica cu dilatare pilorica endoscopica;
vagotomie bilaterala laparoscopica cu piloroplastie;
vagotomie bilaterala laparoscopica cu piloromiotomie.
Vagotomia tronculara posterioara se poate asocia cu proceduri selective pentru a evita drenajul:
vagotomie tronculara posterioara cu vagotomie supraselectiva anterioara;
vagotomie tronculara posterioara cu seromiotomie anterioara (Taylor);
vagotomie tronculara posterioara cu rezectia micii curburi cu staplerul (gastrectomie liniara a micii curburi).
La bolnavii cu functionalitate pilorica normala, demonstrata si prin scintigrafie secventiala dupa ingestia de radionucleotid, nu se recomanda dilatatie pilorica. La pacientii care au tulburari preexistente de evacuare, dilatatia endoscopica cu balonasul este eficienta. Piloromiotomia laparoscopica este posibila, dar este mai dificila.
Vagotomia tronculara laparoscopica
In lumenul esofagian se introduce o sonda de 38-48 F sau un endoscop flexibil care evidentiaza jonctiunea eso-gastrica.
Se introduce acul Veress la nivelul ombilicului, se controleaza pozitionarea sa corecta, se realizeaza insuflatia la o presiune de 12-14 mm Hg. Acul este retras si se insera primul trocar la acest nivel. In caz de interventii anterioare juxtaombilicale, se prefera o tehnica de laparoscopie deschisa. Se realizeaza inspectia cavitatii peritoneale (ficat, vezicula biliara, intestin subtire si gros, structurile pelvine, stomacul si duodenul).
Masa de operatie se monteaza in pozitie anti-Trendelenburg la 30-40 . Se introduc la vedere trocarele accesorii de 10/11 mm. Uneori, este necesara introducerea unui al 5-lea sau al 6-lea trocar. Un trocar situat in hipocondrul drept, pe linia axilara anterioara, este folosit pentru departatorul hepatic. Alt trocar, situat pe linia medioclaviculara dreapta, este folosit ca trocar operator, iar trocarul situat in hipocondrul stang pe linia axilara anterioara este folosit de primul asistent pentru a tractiona stomacul si esofagul. Uneori, este necesara utilizarea unor trocare mai mari de 10/11 mm pentru aplicatorul de clipuri, retractorul hepatic, pensa Babcock. Marimea trocarelor optionale, al 5-lea si al 6-lea, situat unul usor la dreapta liniei mediane subxifoidian si unul paraombilical stang, este dependenta de instrumentele pe care dorim sa le folosim.
Se introduce departatorul hepatic, se desfac bratele si se ridica lobul stang hepatic. Uneori, este necesara sectionarea ligamentului triunghiular stang pentru a expune mai bine esofagul distal. Se evidentiaza ligamentul gastro-hepatic. Printr-o disectie fina si boanta se creeaza o fereastra in ligamentul gastro-hepatic, langa jonctiunea gastro-esofagiana.
Disectia continua pana la pilierul diafragmatic drept care este bine identificat; se introduce apoi un endoscop in esofag sau un dilatator esofagian pentru a identifica jonctiunea eso-gastrica. Se diseca fascia care acopera pilierul drept al diafragmului, care se mobilizeaza pentru a expune fata posterioara a esofagului. Pot sa apara ramuri vagale accesorii mici, laterale, care se sectioneaza si care conduc la vagul drept situat pe fata posterioara a esofagului. Esofagul este tractionat anterior si spre stanga, apoi se indeparteaza usor pilierul drept (Fig. 10).
Nervul identificat se prinde cu ajutorul unei pense si se aplica un clip. Disectia vagului posterior este mai usoara daca se folosesc instrumente curbe. Vagul posterior trebuie mobilizat pe o lungime de 5 cm sau mai mult, in lungul fetei posterioare a esofagului. Chiar daca se patrunde in mediastinul posterior, riscul de pneumomediastin sau pneumotorax este foarte mic deoarece presiunea de insuflatie pulmonara este mare. Dupa ce se aplica clipurile, se poate sectiona un mic fragment din nervul vag pentru a fi dat la examenul histopatologic (Fig. 11).
Fig. 10 -Vagotomie tronculara laparoscopica: disectia si evidentierea vagului posterior (5)
Fig. 11 -Vagotomie tronculara laparoscopica: cliparea si rezectia vagului posterior (5)
Campul operator se spala, se controleaza hemostaza si se verifica daca vagotomia este completa. Dupa ce s-a efectuat vagotomia tronculara posterioara, chirurgul trebuie sa se decida pentru o vagotomie tronculara anterioara, o vagotomie supraselectiva anterioara, o seromiotomie sau o gastrectomie liniara a micii curburi cu staplerul.
Urmeaza identificarea vagului anterior (Fig. 12); se deschide membrana freno-esofagiana pe fata anterioara a esofagului. Vagul anterior este mai mic decat cel posterior si are variabilitate topografica. Cateodata, vagul anterior poate fi gasit pe marginea stanga a esofagului sau chiar pe fata lui posterioara sau trecand intramuscular prin peretele esofagian. Datorita variabilitatii vagului anterior esofagul distal trebuie scheletizat pe o portiune de 5-7 cm sub orificiul hiatal. Pentru disectie se folosesc pense curbe.
Odata identificat vagul anterior, se elibereaza de structurile vecine cu foarfecele sau chiar cu hook-ul si se mobilizeaza cranial spre pilierul diafragmatic. Cu nervul tinut in tractiune, se identifica micile ramuri proximale si se sectioneaza. Se aplica clipuri, se sectioneaza si se recolteaza un fragment pentru examenul histopatologic (Fig. 13).
Se spala campul operator, se controleaza hemostaza si se verifica daca vagotomia este completa. Dupa vagotomia tronculara bilaterala se ia in discutie o modalitate de drenaj - piloroplastia laparoscopica, piloromiotomia laparoscopica sau divulsia pilorica cu balonas pe cale endoscopica. Este posibila si gastro-enteroanastomoza laparoscopica, mai dificila.
Datorita dificultatilor inerente de sutura a piloroplastiei pe cale laparoscopica, divulsia pilorului cu ajutorul unui balonas pe cale endoscopica ramane cea mai frecventa metoda folosita pentru drenajul gastric. Aceasta dilatare endoscopica se poate realiza si postoperator daca apar semne de staza gastrica. Se introduce un fibroscop flexibil si se pozitioneaza un cateter cu balonas de dilatatie de 54-60 F exact pe pilor. Balonasul este insuflat gradat pana se rupe sfincterul piloric. Un endoscopist cu experienta suficienta recunoaste ruptura inelului muscular, iar daca manevra se efectueaza in timpul interventiei chirurgicale, ea poate fi ghidata sub control laparoscopic. La dilatatia pilorului pot sa apara si complicatii (perforatie sau sangerare).
Fig. 12 -Vagotomie tronculara laparoscopica: disectia si evidentierea vagului anterior (5)
Fig. 13 -Vagotomie tronculara laparoscopica: cliparea si rezectia vagului anterior (5)
O alta tehnica laparoscopica usoara este piloromiotomia, care se poate efectua destul de rapid. Piloromiotomia se poate realiza cu ajutorul unui electrocauter, a laserului sau prin sectiune cu un instrument ascutit. Sectiunea cu laserul are o serie de avantaje. In primul rand, ea poate controla profunzimea de sectiune a tesuturilor. Daca se perforeaza punctiform peretele gastric, piloromiotomia poate fi transformata in piloroplastie. Piloroplastia laparoscopica dureaza mai mult, prelungind interventia.
Dupa efectuarea procedurilor laparoscopice se retrag trocarele sub control vizual si se evacueaza dioxidul de carbon din cavitatea peritoneala. Orificiile largi ale apronevrozei (peste 1 cm) se pot sutura, iar plagile cutanate sunt agrafate.
Vagotomia tronculara pe cale toracoscopica este cea mai putin invaziva metoda chirurgicala, fiind totodata rapida si efectiva .
Indicatia o constituie, in principiu, ulcerul recidivat postoperator sau pacientii la care s-a practicat anterior un procedeu de drenaj gastric. Ileusul si aderentele intraabdominale postoperatorii sunt evitate.
Vagotomia tronculara bilaterala va fi efectuata sub anestezie generala cu intubatie orotraheala. Este necesara o sonda endotraheala cu dublu lumen pentru ca un plaman sa fie colabat in timpul vagotomiei. Sunt, de asemenea, necesare monitorizarea cardiopulmonara, precum si o sonda de aspiratie nazogastrica si una urinara.
Bolnavul se gaseste in decubit lateral drept, in pozitie standard de toracotomie postero-laterala, cu membrul superior stang suspendat pe un suport. Chirurgul va sta la spatele bolnavului, iar asistentul si cameramanul de partea opusa. Masa va fi rupta la mijloc pentru a departa spatiile intercostale. Campul operator este identic cu cel clasic pentru toracotomie. Videomonitoarele sunt asezate in fata chirurgului.
Printr-o mica incizie in spatiul V intercostal stang se introduce acul de insuflatie si se realizeaza un pneumotorax controlat. In acest timp, anestezistul insufleaza selectiv plamanul drept. Un trocar de 10 mm este introdus in spatiul V sau VI intercostal. Trocarele toracoscopice sunt scurte pentru a putea fi usor manipulate in cavitatea pleurala. Prin acest trocar de 10 mm se introduce un toracoscop cu vedere laterala la 30-45 la care se ataseaza videocamera. Se poate folosi un toracoscop semiflexibil pentru a controla intreaga cavitate pleurala. Sunt necesare 3 trocare, care sunt introduse sub control vizual. Trocarele aditionale sunt introduse in spatiile VII si III intercostale (Fig. 14). Canula superioara este de 10 mm. Ocazional, poate fi necesara a 4-a canula, utilizata pentru a introduce instrumente ce departeaza plamanul si esofagul. Acest trocar aditional se introduce in functie de pozitia anatomica a elementelor din campul operator.
Fig. 14 - Dispozitivul operator si pozitia trocarelor pentru vagotomia tronculara toracoscopica
Pentru a colaba plamanul, presiunea de insuflare este de 5 mm Hg, presiune ce nu determina tulburari cardiopulmonare.
Pentru a vizualiza esofagul, in lumenul sau se introduce un dilatator esofagian tip Maloney sau un endoscop flexibil. Nervii vagi drept si stang sunt usor de identificat in apropierea esofagului. Fiecare nerv este disecat, clipat si apoi sectionat.
Uneori, accesul la nervul vag drept este mai dificil datorita abordului toracic stang. In acest caz, esofagul se poate mobiliza cu ajutorul endoscopului introdus in lumenul sau. Disectia pe o portiune de cativa centimetri permite si excizia unui fragment nervos pentru a fi dat la examenul anatomopatologic.
Se opreste insuflatia si plamanul stang se reexpansioneaza, trocarele sunt retrase si in cavitatea pleurala se lasa un tub introdus prin spatiul VII intercostal stang. Acest tub poate fi suprimat la cateva ore postoperator, dupa controlul radiologic.
Dupa ce se inchid plagile de la nivelul cutiei toracice, se practica dilatatia endoscopica cu balonas a pilorului. Dilatatia prin divulsia pneumatica a pilorului se poate realiza si postoperator.
Daca bolnavul prezinta simptome de staza gastrica, indicatia majora de vagotomie tronculara pe cale toracoscopica este data de vagotomia incompleta realizata pe cale abdominala clasica, la care exista deja un procedeu de drenaj gastric, deci o piloroplastie sau o antrectomie cu anastomoza gastro-duodenala. Daca exista probleme de evacuare gastrica, se poate repeta divulsia gastrica endoscopica.
Vagotomia tronculara posterioara cu vagotomie supraselectiva anterioara
Bolnavul este pozitionat in decubit dorsal pe masa de operatie sau in pozitie de litotomie modificata. In prima situatie, chirurgul poate sta la dreapta bolnavului, iar in a doua situatie, chirurgul sta intre membrele inferioare ale bolnavului, pozitie foarte convenabila pentru disectia esofagului inferior si a stomacului. Aceasta pozitie necesita o masa de operatie speciala, pentru a nu determina probleme neurovasculare la nivelul membrelor inferioare.
Se folosesc minim 4 trocare ca pentru toate vagotomiile. Pozitionarea lor se face cat mai sus posibil, in abdomenul superior pentru a facilita disectia jonctiunii eso-gastrice si a preveni incrucisarea instrumentelor. Daca este nevoie de un gest in regiunea pilorica, atunci se insera unul sau doua trocare caudal, in apropierea ombilicului.
Laparoscopul este introdus printr-un trocar de 10 mm situat pe linia mediana la 3-5 cm deasupra ombilicului. Trocarele prin care se introduc instrumentele de tractiune se plaseaza sub marginea costala, pe liniile axilare anterioare dreapta si stanga. Trocarul subcostal drept va fi folosit pentru introducerea departatorului hepatic, iar cel din hipocondrul stang pentru introducerea pensei Babcock care va tractiona de stomac in jos. Trocarele operatorii sunt plasate la dreapta si la stanga liniei mediane, la 3-5 cm sub marginea costala, deci intre celelalte doua trocare. Optional, poate fi introdus un al 6-lea trocar pentru tractiunea stomacului. Frecvent, aceste trocare sunt de 10 mm pentru a oferi chirurgului posibilitatea sa schimbe instrumentele care au diferite dimensiuni. Se pot folosi trocare cu reductor special, prin care pot fi introduse instrumente de 10 mm si de 5 mm.
Primul timp il constituie ridicarea lobului hepatic stang de pe fata anterioara a stomacului. Nu este intotdeauna necesara sectiunea ligamentului triunghiular stang pentru a expune jonctiunea eso-gastrica.
Al doilea timp consta in disectia si expunerea jonctiunii eso-gastrice. Cu ajutorul unei pense atraumatice Babcock se prinde fata anterioara a stomacului in apropierea marii curburi si se tractioneaza in jos si la stanga. Se creeaza apoi o fereastra in micul epiploon in apropierea micii curburi. Este necesar sa se protejeze ramul hepatic al vagului anterior. Prin introducerea unui endoscop sau a unei sonde mai groase la nivelul esofagului se poate identifica mai bine pilierul diafragmatic drept. Esofagul este disecat pe o portiune de 3 cm. Tractionand de stomac se poate modifica pozitia pensei Babcock. Micile vase si aderentele din aceasta regiune se vor diseca cu ajutorul hook-ului si se vor coagula.
Ramul posterior al nervului vag este descoperit pe fata posterioara a esofagului; dupa identificarea sa, nervul vag este clipat si sectionat. Campul operator este spalat pentru a controla hemostaza si a verifica daca vagotomia este completa.
Urmatorul timp este disectia vagului anterior. Se elibereaza fetele anterioara si laterala ale esofagului distal si se identifica vagul anterior. Toate ramurile care nasc in aceasta portiune si se distribuie esofagului si jonctiunii eso-gastrice sunt identificate cu grija, clipate si sectionate pe o distanta de cel putin 5 cm. Se urmareste apoi traseul vagului anterior de-a lungul micii curburi gastrice; aceasta regiune contine numeroase ramuri vasculare situate in ligamentul gastro-hepatic, fapt care face disectia dificila si hemoragica. Pentru a elibera fata anterioara este necesara sectiunea membranei freno-esofagiene. Disectia se va continua si pe marginea stanga a esofagului evidentiind, de asemenea, pilierul stang si unghiul lui His. Nervul vag anterior este, de obicei, mai mic decat vagul posterior si se gaseste in tesutul conjunctivo-adipos de pe fata anterioara a esofagului. Uneori, este necesara cautarea lui printre fibrele musculare esofagiene, ceea ce face mai laborioasa identificarea sa. Poate fi gasit pe marginea stanga a esofagului distal.
Vagul descoperit este ridicat cu un instrument curb sau cu foarfecele de disectie, manevra prin care sunt puse in evidenta ramurile sale. Toate ramurile mici sunt disecate, clipate si sectionate pe o distanta de 5-7 cm. Odata terminata disectia esofagului si identificarea vagului anterior, se incepe vagotomia supraselectiva propriu-zisa pornind de la nivelul "labei de gasca" pe unghiul micii curburi, la circa 5-7 cm de pilor. Antrul gastric si pilorul sunt puse in evidenta tractionand stomacul in sens opus cu ajutorul sondei Babcock.
Disectia pachetelor neuro-vasculare de-a lungul micii curburi incepe la nivelul "labei de gasca" si continua in sens cranial pana la jonctiunea eso-gastrica. Seroasa este deschisa, pe sub fiecare pachet se trece cu atentie un instrument de disectie, o pensa curba, apoi se aplica doua clipuri si se sectioneaza intre ele. In general, nu se foloseste electrocauterul. Aceasta manevra se continua cu atentie pana la jonctiunea eso-gastrica (Fig. 15).
O varianta tehnica o constituie continuarea disectiei de la jonctiunea eso-gastrica pana la nivelul micii curburi in sens caudal.
Odata terminata vagotomia supraselectiva, se iriga campul operator cu solutie de ser clorurat si se inspecteaza mica curbura pentru a verifica daca vagotomia a fost completa si hemostaza corecta. De asemenea, se cauta eventuale leziuni, zone de necroza sau perforatii punctiforme. Se va acorda atentie aspiratiei pentru a nu derapa clipurile aplicate. Se retrag apoi instrumentele si trocarele sub controlul vederii, se evacueaza dioxidul de carbon. Orificiile mai mari de 5 cm de la nivelul aponevrozei se sutureaza, se pun agrafe la piele.
Fig. 15 - Vagotomie supraselectiva anterioara asociata vagotomiei tronculare posterioare laparoscopice (6)
Vagotomia tronculara posterioara si seromiotomia anterioara
Denervarea vagala anterioara a fundusului poate fi efectuata prin seromiotomie (Taylor) sau prin intreruperea inervatiei prin gastrectomie liniara a micii curburi cu staplerul. Un grup de chirurgi din Alabama a descris o modificare a tehnicii lui Katkhouda si Mouiel, respectiv asocierea la vagotomia tronculara posterioara a unei transsectii a micii curburi cu un stapler Endo-GIA care realiza o denervare vagala sigura. Folosirea staplerului a redus foarte mult durata interventiei chirurgicale si a eliminat riscul perforatiilor gastrice postoperatorii.
Dupa Katkhouda si Mouiel, vagotomia tronculara posterioara cu seromiotomie anterioara este operatia de ales pe cale laparoscopica in tratamentul ulcerului duodenal cronic deoarece, in comparatie cu alte tehnici de vagotomie, aceasta interventie descrisa de Taylor pe cale clasica este mai simpla, mai rapida, mai eficace si nu se insoteste de dumping si diaree.
Dupa studiile efectuate de Latarjet, ramurile care se desprind din vagul anterior strabat patura seromusculara superficiala si patrund in peretele gastric impreuna cu pediculii vasculari. Sectiunea paturii seromusculare pana la submucoasa se realizeaza la 1,5 cm de mica curbura.
Vagotomia posterioara asigura o denervare completa a teritoriului vagului posterior, fara sa antreneze efecte secundare importante din partea pancreasului si a intestinului. Nu exista diaree postoperatorie, iar motilitatea pilorului si a antrului este conservata. Seromiotomia anterioara prezerveaza ramul piloric al nervului lui Latarjet, deci nu se insoteste de pilorospasm, nemaifiind necesar un procedeu de drenaj gastric.
Bolnavul se gaseste in decubit dorsal, in pozitie anti-Trendelenburg la 15 si rotat spre stanga la 15 , cu un suport sub umeri pentru a oferi o expunere mai buna pentru operatori. De obicei, chirurgul este situat intre membrele inferioare ale bolnavului, cu doi asistenti la stanga si la dreapta sa. Doua monitoare sunt asezate de o parte si de alta a extremitatii cefalice a pacientului, iar masa cu instrumentarul la dreapta.
Ca instrumentar, se recomanda un laparoscop cu vedere la 30 , eventual un endoretractor de perete pentru a diminua presiunea pneumoperitoneului, un hook care poate fi utilizat si ca aspirator (cu un canal de evacuare a fumului), un foarfece curb fin pentru disectie, o pensa-aplicator de clipuri automata, un port-ac si ace speciale tip schi, material de sutura 2-0 sau 4-0 neresorbabil.
Se utilizeaza, de obicei, 5 trocare. Se creeaza pneumoperitoneul la o presiune de 14 mm Hg. Primul trocar se introduce la doua laturi de deget deasupra ombilicului si la dreapta, fiind folosit pentru laparoscop. Al 2-lea trocar este situat in regiunea epigastrica paraxifoidian drept si este folosit pentru ridicatorul de perete in scopul de a diminua presiunea intraperitoneala la 8 mm Hg si scazand astfel riscul de pneumomediastin si de pneumotorax. Al 3-lea trocar este introdus subcostal drept, al 4-lea in hipocondrul stang, similar cu al 3-lea, la marginea laterala a muschiului stang, aproximativ la jumatatea distantei xifo-ombilicale, iar al 5-lea la doua laturi de deget deasupra si la stanga ombilicului.
Dupa explorarea laparoscopica de rutina a intregii cavitati peritoneale, se mobilizeaza lobul stang al ficatului si se verifica daca operatia se poate executa in conditii de securitate prin abord laparoscopic. In situatii dificile, se prefera conversia de la inceput. Se confirma diagnosticul de ulcer duodenal, localizarea sa si modificarile anatomice din jur. Se exploreaza micul epiploon si se urmareste daca nu exista o artera hepatica stanga aberanta, ram din artera coronara. Se verifica jonctiunea eso-gastrica, unghiul His si se urmareste distributia vaselor si a ramurilor nervului Latarjet pe mica curbura. Se controleaza daca nu exista o hernie hiatala.
Pentru disectia esofagului si a vagului posterior se folosesc instrumente boante, iar pentru disectia pediculilor se prefera instrumente ascutite. Hemostaza se realizeaza cu electrocauterul doar pentru vasele mici si cu clipuri sau ligaturi pentru vasele mai mari.
Interventia cuprinde trei timpi importanti: a. - accesul si disectia hiatusului esofagian; b. - vagotomia posterioara; c. - seromiotomia anterioara.
a. Abordul hiatusului Cu un departator special se ridica lobul stang al ficatului. Se deschide micul epiploon in directia pilierului drept al diafragmului, cu atentie pentru a conserva ramul gastro-hepatic al nervului Latarjet anterior.
b. Vagotomia tronculara posterioara a fost descrisa mai sus.
c. Seromiotomia anterioara. Fata anterioara a stomacului este evidentiata cu ajutorul a doua pense atraumatice Babcock introduse prin trocarele subcostale drept si stang. Pentru seromiotomie se poate utiliza hook-ul cu electrod monopolar; se va urmari, paralel cu mica curbura la 1,5 cm, unirea a doua puncte de la jonctiunea esogastrica pana la "laba de gasca". Hook-ul va sectiona succesiv seroasa, paturile oblica si circulara ale musculaturii.
Doua pense vor departa marginile inciziei pentru a permite progresiunea seromiotomiei. Hook-ul se manipuleaza de jos in sus pentru sectiunea stratului muscular superficial si de sus in jos pentru a izola planul submucos de planul muscular, la fel ca in cardiomiotomia Heller. Dupa completarea seromiotomiei ramane deschisa o incizie de circa 7-8 mm. Se verifica integritatea mucoasei (Fig. 16).
Se sutureaza cu surjet folosind noduri intra- sau extracorporeale; se realizeaza un plan care se poate acoperi cu un strat de fibrina. Se controleaza inca o data hemostaza, se spala, se evacueaza pneumoperitoneul, se extrag trocarele, se sutureaza orificiile aponevrotice si se pun agrafe la piele. Drenajul nu este intotdeauna necesar.
Integritatea mucoasei se poate verifica introducand pe sonda nazo-gastrica 150-250 ml de albastru de metilen; petele negre aparute la controlul endoscopic peroperator sugereaza o denervare incompleta. Intraoperator, se pot verifica endoscopic duodenul si absenta pilorospasmului.
Vagotomia tronculara posterioara si vagotomia supraselectiva anterioara (gastrectomia liniara a micii curburi) consta in sectiunea liniara a micii curburi urmata de sutura sa cu un stapler special; singura schimbare o constituie faptul ca este nevoie de un trocar de 12 mm prin care sa se poata introduce staplerul laparoscopic Endo-GIA; acesta este inserat in hipocondrul drept pe linia medioclaviculara anterioara.
Fig. 16 - Seromiotomia anterioara asociata vagotomiei tronculare posterioare laparoscopice
Timpii operatori sunt aceiasi: abordul hiatusului, identificarea vagului posterior care este apoi individualizat, clipat si sectionat; scheletizarea esofagului distal pe fata anterioara unde se identifica vagul anterior care nu trebuie traumatizat in cursul acestei manevre. Se identifica, de asemenea, nervul lui Latarjet si "laba de gasca". Prin tractiunea fetei anterioare a stomacului se evidentiaza mica curbura, se introduce un instrument special pentru a masura grosimea peretelui gastric, necesara pentru a alege marimea clipurilor de 2,4 sau 3,5 mm; instrumentul aplica 6 randuri de agrafe intre care, cu un bisturiu special, se sectioneaza peretele gastric. Sectiunea intereseaza si ramurile vagale intraparietale, fara a exista riscul unei perforatii gastrice. Linia de gastrectomie liniara porneste de la "laba de gasca" pana in apropierea cardiei; cranial, aceasta linie de gastrectomie vine pe fata anterioara a stomacului pana la unghiul lui His, mergand si pe fata posterioara (exact ca in seromiotomie) pentru a intercepta toate filetele nervoase care pornesc din vagul anterior; pentru aceasta manevra staplerul se aplica de mai multe ori.
Vagotomia tronculara cu antrectomie
Ulcerul prepiloric este recunoscut ca avand o rata mare de recidive dupa interventiile conservatoare de tipul vagotomiei tronculare posterioare cu vagotomie supraselectiva anterioara sau cu seromiotomie. In aceste cazuri, tratamentul chirurgical electiv consta in vagotomie tronculara bilaterala cu antrectomie, procedeu care se poate efectua si laparoscopic.
In afara instrumentarului uzual, mai sunt necesare port-ace, pense atraumatice, fire de sutura 3-0 absorbabile si neresorbabile, endoloop-uri si stapler Endo- GIA.
Stomacul este golit preoperator prin aspiratie blanda.
Se realizeaza pneumoperitoneul si se introduc trocarele. Optica este introdusa printr-un trocar de 11 mm plasat subombilicat, iar cele 2 trocare operatorii de 5 mm se insera pe linia semilunara, subombilical, simetric de o parte si de alta; cate un trocar de 11 mm este introdus in fiecare regiune subcostala (hipocondrul drept, hipocondrul stang) pentru staplerele Endo-GIA. Trocarul subcostal drept foloseste si pentru ridicarea ficatului.
Primul timp este expunerea hiatusului esofagian si vagotomia tronculara. Se ridica ligamentul rotund si, impreuna cu el, si ficatul; se evidentiaza hiatusul esofagian si se realizeaza vagotomia tronculara bilaterala asa cum a fost descrisa anterior.
Al doilea timp este identificarea pilorului, marcat cu un fir de sutura pe fata anterioara.
Urmatorul timp este mobilizarea stomacului. Se incepe la jonctiunea dintre 1/3 inferioara cu 2/3 superioare gastrice prin ligaturarea si sectionarea vaselor din arcada gastro-epiplooica de pe marea curbura. Aceste vase sunt clipate si sectionate incepand de la acest nivel spre prima portiune a duodenului. Vasele pot fi ligaturate cu un endoloop, apoi stomacul este ridicat si eliberat de aderentele sale posterioare cu fata anterioara a pancreasului prin folosirea foarfecelui adaptat la bisturiul electric.
Pentru mica curbura se patrunde prin portiunea vasculara a micului epiploon si se intercepteaza ramurile din pachetul coronar trecand un ac cu ata prin seroasa, apoi firul se ligatureaza. Vasele pilorice vor fi tratate identic sau, daca sunt bine vizualizate, pot fi clipate.
Urmatorul timp este rezectia gastrica, care depinde de tipul de restabilire a tranzitului.
In anastomoza Billroth I, in care bontul gastric se inchide partial si linia de sectiune este verticala, duodenul se inchide complet cu un stapler liniar. Pentru acest procedeul se executa fie un surjet manual, fie sutura mecanica folosind un stapler Endo-GIA de 3 sau 6 cm. Mai dificila este hemostaza vaselor din submucoasa care se realizeaza, deseori, cu hook-ul sau cu un bisturiu in forma de L, care coaguleaza vasele din submucoasa.
Anastomoza gastro-duodenala se poate realiza termino-lateral si termino-terminal. Bontul gastric, partial inchis spre mica curbura, se fixeaza cu doua fire la unghiurile superior si inferior pe fata anterioara a duodenului. Se realizeaza planul de sutura posterioara, sero-musculara, cu un surjet adanc, de la unghiul superior la unghiul inferior. Se deschide apoi lumenul duodenal cu un bisturiu electric. Daca din bontul duodenal se scurge multa bila care inunda campul operator, se poate folosi o sonda Foley de 12 mm care este introdusa in duoden, unde se umfla balonasul. Planul anterior al anastomozei gastro-duodenale se realizeaza fie cu surjet continuu sau intrerupt, fie cu fire separate, inversate. Pentru anastomoza termino-terminala, dupa ce se repereaza unghiurile superior si inferior, se poate monta un cateter in duoden pentru a controla scurgerea biliara in campul operator, apoi se incepe sutura. Sutura va porni de la unghiul superior, acul trecand prin stomac, dinspre lumen spre fata posterioara si va incarca apoi peretele duodenal. Se termina planul posterior si se incepe anastomoza anterioara cu fir continuu sau intrerupt. Se dezumfla balonasul si se retrage cateterul Foley cand se ajunge cu sutura anterioara, cu aproximatie, la mijlocul peretelui anterior. Urmeaza controlul anastomozei care se poate realiza insufland aer pe tubul nazo-gastric.
Sutura mecanica se efectueaza cu un stapler circular, care, introdus prin trocarul din hipocondrul stang, va fi aplicat dinspre mica curbura, indreptat oblic; duodenul este sectionat imediat dupa pilor. Antrul rezecat este extras cu ajutorul unui sac de plastic prin canula subcostala, dupa largirea orificiului parietal. Campul este spalat cu solutie salina, se extrag canulele si se lasa un tub de dren.
Pentru anastomoza Billroth II, se sectioneaza stomacul folosind staplerul liniar, de obicei de 2 sau 3 ori, pana la inchiderea completa a bontului gastric. Linia de sectiune este oblica, de la mica curbura spre marea curbura.
Tranzitul se poate restabili si prin anastomoza Polya precolica care este mai usor de realizat deoarece foloseste staplerul Endo-GIA. Se repereaza prima ansa jejunala la o distanta de 40-50 cm de unghiul lui Treitz, se aduce precolic la stomac, apoi se fixeaza in apropierea micii si marii curburi. Se trece un punct de sutura sero-muscular intre marginea antimezenterica a jejunului si peretele anterior al stomacului, in apropierea micii curburi, pentru apropierea liniei de stapler. Un fir similar se trece spre marea curbura. Cele doua fire tractioneaza jejunul, apoi se efectueaza, cu hook-ul, doua orificii prin care se introduc bratele staplerului. Se incearca de mai multe ori pana se gaseste cea mai buna pozitie de aplicare a staplerului, apoi acesta se inchide. Sunt necesare doua aplicatii ale staplerului. Dupa retragerea staplerului, orificiile realizate pentru introducerea sa sunt inchise cu fire separate de ata.
Se controleaza etanseitatea anastomozei, se spala campul operator si se dreneaza. Se scot trocarele, apoi se sutureaza orificiile aponevrotice si plagile cutanate.
Sunt similare celor din tehnica clasica, la care se adauga incidentele proprii laparoscopiei.
Se suprima cateterul urinar; sonda nazogastrica ramane pana in dimineata urmatoare. Daca staza gastrica este mare, sonda se mentine mai mult. Sunt necesare analgetice pentru 12-24 ore. Majoritatea pacientilor tolereaza un regim hidric incepand din a 2-a zi postoperator. Postoperator, ei primesc Metoclopramid sau Cisaprid pentru 1-2 saptamani, eventual antisecretorii. Cei mai multi pacienti parasesc spitalul dupa 24-48 de ore si se intorc la locul de munca dupa 7-10 zile. Endoscopia, pH-metria si studiile de evacuare gastrica de control se efectueaza la o luna si la 3 luni postoperator.
Sunt identice cu cele din tehnica clasica.
Rata recidivelor variaza intre 2% (dupa Johnson) si 20%, in functie si de experienta chirurgului. Rezultatul postoperator se apreciaza dupa scara Visick.
O comparatie intre diferitele tipuri de vagotomie arata:
a. vagotomia, indiferent de tip, poate fi realizata numai in centre specializate;
b. rata recurentelor este mica daca vagotomia este asociata cu antrectomie;
c. rata recurentelor este nesemnificativa dupa vagotomia tronculara sau selectiva cu drenaj sau dupa vagotomia supraselectiva.
1. Juvara I., Burlui D., Setlacec D. - Chirurgia stomacului. Ed. Medicala, 1984, pg. 68-87
2. Norton J. A. & colab. - Surgery - Basic Science and Clinical Evidence, Springer Verlag, 2001, pg. 402 - 403
3. Radulescu D., Belusica L. - Caiete de chirurgie practica, Vol. I. Ed. Medicala, Bucuresti, 1995, pg. 89-93
4. Razesu V. - Chirurgie generala. Probe practice pentru examene si concursuri. Ed. Junimea, Iasi, 1987, pg. 86-95
5. Sabiston D. C. - Atlas of General Surgery. W. B. Saunders Company, 1994, pg. 328-341
6. Tarcoveanu E. - Elemente de chirurgie laparoscopica. Vol. 2. Ed. Polirom, Iasi, 1998, pg. 112- 133
7. Zollinger R. M. Jr, Zollinger M. R. - Atlas of Surgical Operations- McGraw-Hill, 1993, pg. 44-50
8. Zuidema G. D. - Surgery of the Alimentary Tract, Vol. II. W. B. Saunders Company, 4-th Edition, 1996, pg. 140-152
|
Politica de confidentialitate | Termeni si conditii de utilizare |
Vizualizari: 4673
Importanta: 
Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2024 . All rights reserved
