Terapia cognitiva

Desi cea mai recenta, terapia cognitiva este cea mai elaborata, teoretic fundamentata, inalt validata si larg adaptata de clinicieni. Premisa pe care s-a construit aceasta terapie este aceea conform careia modul in care gandim este determinant pentru ceea ce simtim si pentru maniera in care ne comportam. O tulburare psihica de datoreaza unor interpretari dezadaptative pe care indivizii le fac in legatura cu evenimentele pe care le traiesc. Aceste interpretari sunt considerate ca ipoteze testabile, care sunt abordate intr-un demers de colaborare intre terapeut si pacient, bazat pe investigatie empirica, pe testarea realitatii si pe rezolvarea de probleme.

Terapia cognitiva este in acelasi timp o teorie, un sistem de strategii si un ansamblu de tehnici specifice, menite a identifica si explora interpretarile disfunctionale si de a le modifica intr-o maniera mai realista.

1. Izvoare teoretice

Terapia cognitiva are trei mari surse teoretice: abordarea fenomenologica in psihologie, psihanaliza si psihologia cognitiva. .

Filosofia fenomenologica, care isi are sorgintea in filosofia stoicilor greci si se regaseste ulterior in operele lui Kant, postuleaza ca maniera in care individul se comporta depinde de perspectiva asupra propriei persoane si asupra lumii in care traieste. Epictet, sclav si profesor de filozofie a lui Marc Aurelian, care a scris lucrarea ,,Ginduri despre mine insumi'', a subliniat importanta semnificatiilor pe care oamenii le acorda evenimentelor si faptelor pe care le traiesc, mai ales daca acestea sunt negative. El considera ca oamenii nu sunt influentati de lucruri, ci de interpretarea pe care le-o dau, iar aceasta depinde de imaginea pe care o au despre sine si lume.

In fata evenimentele pe care le traiesc si a situatiilor cu care se confrunta', oamenii pun in actiune o serie de credinte sau "iluzii", care clarifica raportul dintre dorinte si posibilitati.

De ex:

- Iluzia atotputerniciei - ,,pot face totul, in masura in care sunt dator sa fac tot''

- Iluzia neputintei absolute - ,,nu sunt bun de nimic'' (anticiparea unui sir de esecuri)

- Iluzia atotputerniciei si a neputintei ,,daca nu reusesc sa fac acest lucru, inseamna ca nu sunt bun de nimic''.

In toate aceste categorii de iluzii apare un numitor comun si anume aprecierea nerealista a expectantelor fata de sine si a propriilor posibilitati, care creaza vulnerabilitate, frustratie si tulburare psihica. O evaluare mai realista a scopurilor si posibilitatilor asigura o mai buna adaptare si o functionare psihica mai eficienta.

Pe aceeasi linie se inscrie si psihanaliza lui Adler (1936), care considera ca fiecare ins are propria lui conceptie despre lumea obiectiva. Adler afirma ca stimulii cu care ne confruntam sunt imediat organizati si conceptualizati in mintea noastra, deci le acordam un sens in functie de propria noastra experienta anterioara. Aceasta ,,reprezentare construita'' a realitatii obiective a fost numita camp fenomenologic, construct ce ne permite sa explicam de ce in fata aceluiasi eveniment, diferite persoane reactioneaza in mod diferit.

Terapia cognitiva a preluat doar aspectele optimiste ale filozofiei fenomenologice si a dezvoltat ideea conform careia suferinta si durerea prilejuite de un eveniment nu sunt determinate de acesta, ci de judecata persoanei asupra evenimentului, judecata care poate fi corectata. Deci, judecata si semnificatiile ei negative ar determina tulburarea afectiva.

O a doua sursa teoretica o constituie psihologia abisala si, in special, conceptia lui Freud privind structura ierarhica a cognitiei in procese primare si procese secundare.

Dar, terapia cognitiva contrazice psihanaliza pentru ca aceasta atribuie un rol important inconstientului in geneza tulburarilor psihice si postuleaza faptul ca la baza tulburarilor psihice stau traumele afective. Din acest motiv majoritatea metodelor psihanalizei se adreseaza afectivitatii si ignora rolul judecatilor si al cognitiilor. In replica, terapia cognitiva acrediteaza rolul judecatii, al luciditatii constiente si al capacitatii de testare a realitatii.

La cele doua izvoare teoretice se adauga influente mai moderne care vin dinspre psihologia cognitiva. George Kelly este considerat a fi primul care a descris un model cognitiv sub forma "constructelor personale". La acesta se adauga modelul cognitiv al emotiilor dezvoltat de Lazarus (1984).

Psihologia cognitiva incearca aplicarea teoriilor sale in explicarea etiopatogeniei tulburarilor afective si postuleaza ca tulburarea psihica se datoreaza incapacitatii insului de a rezolva problemele cu care se confrunta, ca si incapacitatii de a face fata unor probleme noi si solicitante.

Pornind de la aceste premise, terapeutul desfasoara o activitate de pedagogie medicala, prin care pacientul:

trebuie sa identifice problemele care constituie cauze ale tulburarii;

trebuie sa gaseasca solutii posibile de rezolvare a problemelor;

trebuie sa evalueze solutiile printr-un proces de gandire si imaginatie;

trebuie sa aleaga solutia cea mai buna;

trebuie sa stabileasca conditiile de aplicare a solutiei;

trebuie sa aplice solutia si sa evalueze rezultatele.

Rezolvarea problemei implica o anumita detasare de situatie (analiza la rece), care ofera posibilitatea gasirii solutiei optime si contribuie la dezvoltarea capacitatilor de invatare, la formarea unor strategii optime de invatare, iar in acest scop terapeutul foloseste tehnicile de inoculare contra stresului.

Anumite ganduri provoaca in mod necesar o stare afectiva negativa (mai ales cand se refera la stima de sine sau propria valoare). In aceasta situatie terapeutul antreneaza pacientul sa disocieze reactia emotionala de situatie, prin mijloace de control a gandirii si mijloace de relaxare. De asemenea, pacientului i se induce un nivel moderat de stres prin anticiparea unor situatii amenintatoare, iar terapeutul il ajuta pe pacient sa stabileasca anticipat liste de raspunsuri, il antreneaza sa se destinda cand este cuprins de tensiune si sa nu raspunda imediat in starea de tensiune, ci sa incerce o eliberare de sub influenta implicarii in situatie si de eliberare de starea afectiva negativa.

Inceputurile terapiei cognitive

Inceputurile terapiei cognitive se plaseaza in anii odata cu cercetarile lui Aaron Beck asupra depresiei (Beck, 1963, 1964, 1967). Psihanalist de formatie, Beck a incercat sa valideze teoria lui Freud, conform careia depresia era "o furie orientata spre sine insusi". In acest scop Beck a facut observatii clinice asupra pacientilor depresivi aflati in tratament psihanalitic si a constatat ca in timpul curei psihanalitice pacientii nu fac nici o autoevaluare a proceselor lor cognitive, concentrandu-se doar asupra fantasmelor pe care le dezvolta, dar discursul lor pune in evidenta o serie de erori cognitive, care dau nastere unor trairi emotionale disproportionate. Pe baza acestor premise Beck a dezvoltat o teorie coerenta asupra depresiei si pe baza ei, o terapie care a fost impartasita apoi de foarte multi clinicieni psihanalisti.

Din perspectiva teoriei cognitive, manifestarile depresive sunt distorsiuni ale judecatii insului asupra evenimentelor si situatiilor psiho-stresante. Se considera ca factorii cognitivi sunt primari in etiologia tulburarilor depresive, in timp ce fenomenele afective sunt secundare si derivate din aceste cognitii distorsionate.

Abordarea cognitiva este structurata, nu pe principiile gandirii pozitive (substituirea convingerilor terapeutului de catre subiect), ci pe analiza realitatii, care il determina pe pacient sa-si verifice gandirea in mod constient si sa evalueze corect consecintele situatiei pe care o traieste.

Cognitia - element central al teoriei si terapiei cognitive:

Cognitia are semnificatia unui ansamblu de concepte, a unui mod de a pune problemele si de a interpreta faptele. Definitiile asupra cognitiei sunt destul de ambigue, unele prezentand imprecizii si erori fundamentale, motiv pentru care este preferabil sa fie definita prin categoriile sale specifice:

1. Structurile cognitive sunt entitati specific organizate care cuprind cunostintele unui ins despre sine si despre lume.

Structuri cognitive sunt:

- de suprafata = corespund la ceea ce este gandit si comunicat

- de profunzime = corespund sistemelor de semnificatii, ca si autoverbalizarilor si imaginilor mentale corespunzatoare lor.

2. Evenimentele cognitive sunt ganduri, imagini, monologuri nonverbale pe care persoana le dezvolta in timpul episodului depresiv.

3. Procesele cognitive explica structurile si evenimentele cognitive

a. - indica modul in care structurile cognitive de profunzime sunt transpuse in structuri       cognitive de suprafata

b. - explica modul de elaborare a evenimentelor cognitive de catre structurile cognitive.

O definitie cuprinzatoare asupra cognitiei a dat-o Rush, care defineste cognitiile ca imagini mentale sau continut mental verbal, care se afla in constiinta pacientului si reprezinta ceea ce gandeste insul in situatie.

Concluzii:

Terapia cognitiva considera ca omul participa la dezvoltarea sa prin explorarea lumii inconjuratoare, prin confruntarea cu problemele ce ii apar in fata si prin analiza solutiilor propuse pentru rezolvarea problemelor. In confruntarea cu situatiile de viata, persona realizeaza o evaluare a situatiei in raport cu expectantele sale si cu posibilitatile de realizare pe care le estimeaza. Aceasta evaluare este insotita de ceea ce Platon numeste ,,dialog intern''. Starea sa afectiva va fi determinata de ponderea gandurilor pozitive si a celor negative in raport cu situatia.

Exemplu:

Dialog intern - Ganduri + / -

68% + 32% -

Dialog intern pozitiv

(sanatate psihica) A + C - B

- respecta numarul de aur al arhitecturii grecesti

50% 50%

Dialog intern de conflict

+ -

- proprie anxietatii si depresiei usoare

32% 68%

Dialog intern negativ

+ -

- invers numarului de aur

- corespunde depresiei severe si crizelor de angoasa pe care nu le poate controla

La extreme nu exista dialog, ci monolog :

- 0 - 30 % ganduri pozitive duce la monolog negativ - depresii endogene de natura psihotica

- 0 - 30 % ganduri negative duce la monolog pozitiv - corespunde euforiei, maniei patologice.

In interactiunea insului cu ambianta se dezvolta nu doar experienta sa, ci si cunoasterea si stima de sine. Insul actioneaza asupra mediului prin ceea ce este el: cu achizitiile sale, nivelul de maturizare, experienta traita a relatiilor parentale.

Deseori educatia parentala este atat de puternic structurata incat poate influenta paradigmele de analiza pe care insul o face realitatii, generand in aceasta situatie o interpretare eronata a evenimentelor si consecutiv o tulburare afectiva.

Distorsiuni in interpretarea realitatii apar mai ales cand structurile cognitive ale insului inglobeaza evenimentele negative traite in copilarie.

Conform modelului de analiza al etiopatogeniei tulburarilor psihice, se considera ca problemele insului sunt secundare cognitiilor sale, care sunt bazate uneori pe premise false, ce se dezvolta in mica copilarie.

Din aceasta perspectiva, nevroticul nu este un om bolnav, ci se afla intr-o stare de eroare cognitiva. Iar psihoterapeutul il ajuta sa corecteze aceasta eroare.

In toate psihoterapiile exista o dimensiune cognitiva constienta ce poate sau nu poate fi valorizata in functie de continutul si obiectivele metodei utilizate.

A. Structura terapiei cognitive si relatia ei cu patogenia tulburarilor depresive :

Elementele de baza in ceea ce priveste tulburarile depresive sunt :

1. - triada cognitiva

2. - schemele cognitive

3. - distorsiunile cognitive

1. Triada cognitiva - patternuri de gandire care il determina pe pacient sa-si aprecieze personalitatea si posibilitatile sale in termeni negativi

- ansamblu de cognitii negative despre sine, despre lume si despre viitorul personal

a. Cognitii negative despre sine - (Worthlessnes) = constau in autoevaluarea negativa in virtutea careia pacientul se considera inadecvat, incompetent, indezirabil, incapabil sa-si atinga scopurile

b. Cognitii negative despre lume - (Helplessnes) = constau in evaluarea negativa a mediului si in tendinta pacientului de a resimtii lumea ca suprasolicitanta, epuizanta, ostila ,,un loc al infrangerilor in care este de asteptat esecul si pedeapsa''. Simtindu-se respins pacientul poate dezvolta o stare paranoida, pana la delir de persecutie compatibila cu autodevalorizarea sa

c. Cognitii negative fata de viitor - (Hopelessnes) = constau in expectante univoc negative, umilitoare, punitive care favorizeaza o atitudine pesimista, defetista si ideatia suicidara.

In ansamblu, triada cognitiva se manifesta prin ,,perceptii si interpretari eronate care distorsioneaza, altereaza si perturba interactiunile cu mediul, pacientul decupand si interpretand in asa fel faptele incat sa corespunda expectatiilor sale negative.

Exemplu :

- un doliu - este acompaniat de durere, sentiment de lipsa etc., dar acesta, dupa o faza acuta, in timp slabeste din intensitate;

- intr-o situatie de depresie usoara insul apeleaza la suport social, isi schimba stilul de gandire, exista disponibilitatea de depasire a situatiei

- un depresiv ajunge la concluzii ca :

- viata nu mai are nici un sens,

- se izoleaza, deoarece initial ceilalti il compatimesc, dar apoi vazand ca nu-si revine il judeca; izolarea amplifica depresia

2. Schemele cognitive

- deriva din gandirea stereotipa a pacientului depresiv si din patternurile sale comportamentale. Ele exprima tendinta pacientului de a se mentine in atitudini defetiste chiar si in situatii de viata pozitive. (Defetistul - are mecanisme de aparare negative care duc la izolare)

Totodata pot explica reactiile sau atitudinile diferite fata de evenimente similare, a unor persoane diferite. Schemele se construiesc pe baza experientei trecute a subiectului si sunt ,,patternuri transante si net delimitate prin care persoana interpreteaza experienta actuala'' -(Beck). De fapt le distorsioneaza, experienta impiedicand pacientul in stabilirea unor relatii adecvate cu ambianta.

Recent, schemele cognitive au dobandit si o noua acceptiune tendinta de dihotomizare morala a experientei in functie de care totul este judecat in termeni categorici de ,,bine - rau''. Nu exista valori intermediale (aspect dihotomic al gandirii depresive).

Tot un aspect nou il constituie caracterul lor intern si tacit (neverbalizat) (depresivul tinde sa disimuleze).

In privinta genezei schemelor cognitive se considera ca isi au originea in evenimentele negative din copilarie si depind in mare masura de schemele parentale de interpretare a realitatii. Datorita schemelor pacientul este impiedicat sa ajunga la concluzii obiective, persistand in comportamentele sale autodistructive.

3. Disfunctiile sau distorsiunile cognitive

Considerate ,, nucleu al depresiei'' si sursa a modificarilor psihice, fizice sau comportamentale.

Distorsiunile cognitive sunt variabile de la un individ la altul si constau intr-un ,,mod particular de interpretare a realitatii in functie de schemele cognitive adiacente''.

Denumite si ,,erori sistematice ale procesului de gandire'', distorsiunile scapa, in general, examenului clinic de rutina, dar apar in cursul psihoterapiei.

Cele mai frecvente distorsiuni sunt :

a. Abstractia selectiva (specifica) consta in selectarea sau extragerea unei detaliu cu ignorarea aspectelor generale ale situatiei, ceea ce determina supradimensionarea detaliului respectiv. (Ex : un bolnav depresiv retine doar momentele in care s-a simtit rau, s-a certat, nu s-a vorbit laudativ la adresa lui etc.)

b. Inferenta arbitrara = consta in elaborarea unei concluzii pe baza unor fapte arbitrare sau improprii, sau pe baza unui fapt izolat. (Ex: un student care pica un examen, va crede ca asa va fi in continuare, ajungand pana la ideea de a se lasa de facultate)

c. Gandirea dihotomica (absolutista sau bipolara) pe baza careia informatiile sunt clasate in categorii de ,,bine'' si ,,rau''; succes - insucces, acceptare - respingere, iar autoevaluarea se realizeaza in mod absolutist. (Ex: daca n-am fost in stare sa fac asta sunt un ratat).

d. Maximizarea esecurilor si minimizarea succesului (subevaluarea evenimentelor pozitive si supraevaluarea evenimentelor negative)

Ex: - o mama care are un copil bolnav, observa orice stranut, dar nu observa ca de fapt febra a scazut, starea generala a copilului este mai buna, totusi depresia mamei nu scade.

e. Suprageneralizarea sau generalizarea cu dramatizare = consta in elaborarea ueni concluzii pe baza unor premise inadecvate sau in emiterea unor predictii catastrofice pe baza unor situatii accidentale.

Ex : - insucces la un examen anunta un sir de esecuri, ar fi deci mai bine sa renunte la activitati intelectuale.

f. Personalizarea = atribuirea exagerata a unor semnificatii particulare unor evenimente sau situatii, care in general au o legatura cauzala ci eventual contingenta cu persoana.

g. Asumarea unor responsabilitati excesive si tendinta de a atribui evenimentele negative unor erori sau deficiente personale (de cele mai multe ori imaginare), determina scaderea stimei de sine.

Ex: Daca ceva nu merge bine - vina este a mea, daca se intampla lucruri bune este jocul hazardului.

h. Evaluarea inadecvata a unei situatii = consta in existenta sentimentului de umilire si disperare ca urmare a unei presupuse atitutdini critice din partea celorlalti

Ex : intarzierea unor lucrari la birou il va face sa creada ca ceilalti nu-l vor intelege.

i. Atitudini disfunctionale care constau in convingerea insului ca valoarea lui depinde de opinia celorlalti despre el.

j. Citirea gandurilor - Individul crede ca stie ce gandesc ceilalti despre el (Ex. ei ma cred un prost)

Aceste disfunctii se regasesc combinate sau separat, desi nu sunt intrutotul acreditate si validate stiintific, isi demonstreaza rolul in psihoterapie.

Structura procesului terapeutic cognitiv :

Principiul de baza al terapiei cognitive are in vedere evidentierea cognitiilor negative, a schemelor si disfunctiilor cognitive, si incercarea de a le corecta. Adica se incearca schimbarea stilului de gandire al pacientului prin constientizarea caracterului eronat al convingerilor sale si prin evaluarea realista a credintelor prin confruntarea cu realitatea.

B. Scopul terapiei cognitive :

Demersul terapeutic consta in a ajuta pacientul sa :

- Identifice si sa testeze ipotezele eronate

- Identifice si sa testeze cognitiile negative

- Sa dezvolte scheme cognitive alternative (flexibile si realiste)

- Sa-si modifice stilul disfunctional de gandire.

Toate acestea sunt considerate demersuri susceptibile sa reduca depresia.

C.Tehnicile terapiei cognitive: sunt acte intreprinse de terapeut in colaborare cu pacientul intr-o relatie activa, dinamica si directiva pentru schimbarea stilului disfunctional de gandire.

1. Identificarea ipotezelor maladaptative (neadatative) :

- evidentierea patternurilor ideative constante ce orienteaza viata pacientului (ex: identificarea sentimentului de inferioritate, incapabilitate).

2. Evaluarea valabilitatii ipotezelor neadaptative

- i se cere pacientului sa argumenteze ipoteza emisa; incercarea terapeutului de a gasi o bresa in gandirea disfunctionala a pacientului prin teste ce de regula infirma ipotezele. (Ex: logodnicul nu ma mai iubeste pentru ca nu a venit azi)

3. Identificarea gandurilor automate - a cognitiilor ce apar intre evenimentele externe si reactiile emotionale ale insului (ex: in practica daca pacientul povesteste - este trist si plange se va intrerupe : ,,La ce v-ati gandit de fapt ?'' - apel la gandurile ascunse)

4. Testarea gandurilor automate - examinarea de catre terapeut impreuna cu pacientul a gandurilor inadecvate (verificarea validitatii lor).

In primele faze se procedeaza chiar la emiterea de catre terapeut a unor alternative rationale (ex : v-ati gandit ca logodnicul n-a venit pentru ca - era obosit, e ocupat ca sef, nu avea telefon, etc.)

5. Schimbarea atribuirii responsabilitatilor sau reatribuirea blamului = prin care terapeutul ajuta pacientul sa realizeze un mod mai obiectiv de asumare a responsabilitatilor. I se cere pacientului sa cuantifice procentajul de blam pe care ar trebui in mod obiectiv sa-si atribuie, comparand in permanenta cu responsabilitatea celorlalti. Tendinta de a reduce semnificativ procentajul initial de 100 %. (Ex: Se poate face reatribuirea pentru munca de birou, pentru un conflict intre prieteni etc.)

6. Reducerea aprehensiunilor catastrofice (,,se va produce ceva tragic'') = i se cere pacientului sa faca predictii in scris asupra evenimentelor, ajungandu-se la un ,,dosar al datelor predictive pentru evenimentele catastrofice''. Pe masura ce, in mod concret, predictiile catastrofice ale pacientului nu se confirma (in mare parte) are loc o reducere a convingerilor acestuia privind anticiparea catastrofelor. (Ex: sigur nu reusim sa terminam lucrarea pana in martie)

7. Recentrarea = consta in modificarea personalizarii evenimentelor negative.

I se cere pacientului sa noteze expectatiile sale de pe pozitia altei persoane care ii ia locul, recurgandu-se la jocul de rol.

8. Distantarea fata de situatia problematica:

- autoinregistrarea subiectului in activitati cotidiene, pentru care se credea incapabil si compararea cu imaginea preconceputa; acesta vazandu-se capabil, ajunge la adoptarea unui punct de vedere mai realist, obiectiv asupra propriilor procese de gandire.

9. Cautarea unor solutii alternative pe baza explicatiilor pe care pacientul trebuie sa le emita pentru evenimentele negative traite.

Prin aceasta tehnica pacientul este invatat sa-si verifice mental solutiile inainte de a le accepta univoc indezirabile.

10. Invatare de gradul II (sau repetitia cognitiva - deutero learning) = antrenarea pacientului de a da solutii si a verifica mental raspunsurile rationale adaptate pentru diferite situatii anxiogene, ce pot apare dupa finalizarea terapiei.

11. Intarirea increderii de sine - foarte important = se face prin administrarea unor sarcini simple si analiza rezultatelor acestora. Pacientii sunt incurajati sa devina mai increzatori in ei insisi.

(Ex : - depresie psihotica - insuficienta energie pentru treburile casnice; sugestii date - va dau cartea pana la ora urmatoare; trebuie implicat mediul pacientului - trebuie temperate conflictele, incurajata participarea la viata sociala, realizate agende cu mici sarcini cotidiene, etc.)

12. Tehnicile de diversiune: - aplicate in perioadele deosebit de dificile pentru pacient si includ implementarea contactelor sociale, activitati fizice, culturale etc.

Tehnicile cognitive cunosc forme foarte variate. Folosirea lor se alege in functie de pacient.

Caracteristicile metodei terapiei cognitive :

1. Orientarea asupra unor simptome specifice, identificabile clinic

2. Axarea asupra falselor convingeri si erorilor cognitive

3. Numar limitat de sedinte (10 - 20), urmand ca ulterior pacientul sa-si desfasoare singur activitatea, in vederea cresterii autonomiei

4. Abordarea directa a pacientului de catre terapeut care stabileste sarcini, clarifica, orienteaza. Terapeutul isi exercita rolul directiv adoptand totusi atitudine comprehensiva fata de paradigma pacientului.

5. Orientarea instructiva a procesului terapeutic prin care pacientul invata tehnici si rationamente, le aplica in activitatea terapeutica, elaboreaza ipoteze si cognitii mai realiste.

6. Caracterul dinamic al stilului si orientarii terapeutului in functie de tabloul clinic si starea personala.

In esenta - terapia cognitiva - se instituie ca metoda terapeutica activa, directiva (in prima parte), ulterior ea devine interactiva, trecand de la observarea comportamentului la analiza cognitiilor pentru a modifica stilul de ganduri disfunctional.

Este o metoda de terapie individuala,,desi au fost elaborate si tehnici pentru terapia de grup.

Consideratii critice:

1. In privinta terapiei cognitive exista o oarecare divergenta intre clinicieni si cercetatori. Exista totusi un consens: rezultatul terapiei cognitive nu este determinat de fatori nespecifici legati de situatia terapeutica si nici de expectatiile pozitive ale pacientului cu privire la aceste rezultate. S-au inregistrat rezultate pozitive chiar si atunci cand pacientilor li s-a creat un set negativ asupra rezultatelor.

2. Nu s-a precizat daca terapia cognitiva actioneaza in mod direct asupra schemelor si distorsiunilor cognitive sau daca reducerea acestor elemente cognitive ar fi consecinta unor modificari mai profunde.

Dilema este legitima - deoarece medicatia antidepresiva modifica disfunctiile cognitive in aceeasi masura ca si terapia cognitiva.

Pe de alta parte s-a constatat ca pacientii cu un nivel inalt de autocontrol raspund mai bine la terapia cognitiva, in timp ce pacientii cu posibilitati reduse de autocontrol raspund mai bine la medicatie antidepresiva.

3. In ce priveste mecanismul de actiune al terapiei cognitive a fost invocata supozitia psihologiei traditionale conform careia judecatile afective ar constitui un stadiu primar al elaborarilor cognitive - ele aflandu-se la un nivel precognitiv si precomportamental.

Interactiunea intre procesele cognitive si cele afective ar constitui punctul de interventie al terapiei afectiv-comportamentale - in care in cursul terapiei accentul poate fi axat, in functie de situatie, asupra cognitiilor, asupra situatiei sau asupra dispozitiei.

Elemente terapeutice asociate si concurente terapiei cognitive :

In afara metodelor propriu-zise eficienta terapiei cognitive este influentata si de alti factori si anume :

1. Calitatile terapeutului :

- considerate ca avand o importanta fundamentala

Terapeutul cognitivist trebuie :

a. - sa inteleaga experienta de viata a fiecarui pacient

b. - sa fie autentic si onest cu sine si cu pacientul

c. - sa posede disponibilitati si atitudini empatice.

2. Tulburarile de personalitate ale pacientului :

- influenteaza raspunsul la terapie

- pacientii depresivi cu trasaturi de personalitate paranoiace - mai indicati pentru terapia cognitiva

- pacientii cu personalitate evitanta raspund mai bine terapiei comportamentale.

3. Personalitatea premorbida a pacientului :

- in special dependenta si trasaturile obsesive interfereaza negativ cu teoria cognitiva

4. Explicatiile pacientului asupra eficientei terapiei cognitive :

- coreleaza pozitiv cu rezultatul superior fata de cei care au expectatii pozitive fata de farmacoterapie.

Combinarea Terapiei cognitive cu medicatia antidepresiva :

Depresiile, constituind un grup heterogen de afectiuni, s-a exprimat opinia ca :

- depresiile ,,exogene'' - prezinta un raspuns mai bun la terapia cognitiva in timp ce

- depresiile asa numite ,,endogene'' - raspund mai bine la farmacoterapie.

De asemenea se considera ca substantele antidepresive actioneaza predominant asupra tulburarilor somatice din depresii in timp ce psihoterapia influenteaza pozitiv disfunctiile cognitive si interpersonale.

O serie de clinicieni sustin superioritatea asocierii celor 2 terapii fata de aplicarea singulara a uneia sau alteia. Alteori abordarea terapeutica este gradata initial fiind bazata pe chemioterapie - apoi psihoterapie, instituindu-se la inceput o forma suportiva, apoi comportamentala si doar apoi terapia cognitiva.

Contraindicatii: au in vedere anumite manifestari clinice.

Astfel pacientii depresivi cu ideatie suicidara, cu halucinatii sau idei delirante - nu terapie cognitiva.

De asemenea bolnavii cu depresie psihotica, cu depresie melancolica sau tulburari schizofrenice afective nu au obtinut rezultate satisfacatoare.

Unele studii au subliniat eficacitatea terapiei cognitive in remisiunea tulburarii, iar altele au semnalat actiunea profilactica a terapiei cognitive in intarirea si dezvoltarea abilitatilor sociale.

Concluzie: in plan aplicativ terapia cognitiva prezinta o reala valoare constituindu-se ca o metoda terapeutica de referinta pentru majoritatea tulburarilor din aria depresiva.