ASIGURARI DE PERSOANE

ASIGURARI DE PERSOANE

1. Aspecte generale referitoare la asigurarile de accidente

Asa cum s-a mentionat in capitolele anterioare, asigurarile de persoane cuprind asigurarile de accidente si asigurarile de viata. In continuare ne vom concentra atentia doar asupra asigurarilor de accidente.

Asigurarile de accidente au ca scop protectia angajatilor persoanelor juridice pentru perioada in care acestia se afla in timpul programului de lucru, dar si a persoanelor fizice, impotriva accidentelor care le afecteaza viata, sanatatea, capacitatea de munca.

Conform specialistilor din domeniul asigurarilor accidentul reprezinta un eveniment subit, provenit din afara si fara vointa unei persoane13. Ca exemple de accidente enumeram explozia, prabusirea/alunecarea de teren, lovirea, inteparea, taierea, caderea, alunecarea, atacul din partea altei persoane sau a unui animal, trasnetul, electrocutarea, arsura, degerarea, inecul, intoxicarea subita, otravirea, asfixierea subita, infectia accidentala, cele produse ca urmare a circulatiei mijloacelor de transport sau din cauza accidentelor produse de acestea, precum si cele provocate de functionarea ori folosirea masinilor, aparatelor, instrumentelor, sculelor sau armelor, urmarile imediate (deces sau invaliditate permanenta) ale efortului fizic excesiv, impus de forta majora.

Asiguratorii, prin politele de accidente destinate atat persoanelor juridice, cat si celor fizice asigura riscul de deces si riscul de invaliditate permanenta, ca urmare a unui accident a asiguratului. Prin urmare, la incheierea asigurarii, asiguratul sau reprezentantul acestuia va alege suma asigurata pentru deces din accident si suma asigurata pentru invaliditate permanenta din accidente. In majoritatea cazurilor suma asigurata pentru invaliditate este mai mare decat suma asigurata pentru deces.

Trebuie facuta distinctie intre invaliditatea partiala si cea permanenta. Invaliditatea permanenta presupune un "prejudiciu" corporal permanent ca urmare a unui accident, in urma caruia apar modificari morfofunctionale ale corpului uman (reducerea potentialului fizic, psiho-senzorial sau intelectual).

Asigurarea de accidente a persoanelor se face pentru perioade de 1 an, insa daca are loc un accident in perioada de valabilitate a politei, vor fi cuprinse in asigurare si consecintele accidentului care se vor manifesta dupa incheierea asigurarii termen de pana la 360 zile.

Asemeni tuturor tipurilor de asigurari si in cazul accidentelor de persoane exista diferite excluderi: urmarile bolilor, inclusiv profesionale sau infectioase, ale afectiunilor psihice sau ale bolilor transmisibile prin atacul animalelor, urmarile iradierii puternice prin raze laser, prin raze ultraviolete produse artificial, urmarile normale ale luminii, temperaturii sau starii timpului, sinuciderea sau tentativa de sinucidere, invaliditatea permanenta, decesul cauzat de consumul de alcool sau de droguri, utilizarea de medicamente fara prescriptie medicala, comiterea sau incercarea de a comite, cu intentie a unor fapte penale; razboi, invazie, revolutiea, insurectie, explozie atomica, radiatii sau infestari radioactive, ca urmare a folosirii energiei atomice; poluare sau contaminare din orice cauza.

In cazul in care se va produce un risc asigurat societatea de asigurare va plati asiguratului sau beneficiarului o indemnizatie care este egala cu :

a) suma asigurata, in cazul decesului persoanei asigurate sau invaliditatii permanente totale a asiguratului. Daca invaliditatea permanenta este partiala se plateste o parte din suma asigurata pentru invaliditate permanenta, corespunzatoare gradului de invaliditate permanenta stabilit de medic.

Gradul de invaliditate permanenta se stabileste de catre medicul autorizat de societatea de asigurare, conform criteriilor de evaluare a gradelor de invaliditate permanenta pentru asigurarile de persoane, elaborate de Institutul National de Medicina Legala.

b) cheltuieli pentru medicamente si tratament, in limita unui procent maxim din suma asigurata pentru invaliditate permanenta

Datorita gravitatii unor accidente, medicii autorizati de asigurator nu pot stabili gradul definitiv de invaliditate permanenta la momentul producerii accidentului. Astfel, se plateste o indemnizatie aferenta gradului minim de invaliditate. Gradul definitiv de invaliditate permanenta se stabileste dupa examinari ulterioare.

Exista anumite situatii, cand o persoana cuprinsa in asigurare are deja un grad de invaliditate permanenta. In aceasta situatie, cand are loc un nou accident cauzator de invaliditate permanenta din gradul total de invaliditate permanenta rezultat (care nu poate fi mai mare de 100%) se scade cel existent anterior, diferenta reprezinta gradul de invaliditate permanenta din accident care se va lua in consideratie la stabilirea indemnizatiei.

Tinand cont de regimul juridic al asigurarilor acestea pot fi obligatorii (prin efectul legii) si facultative. In Romania exista pana in 1995 asigurarea obligatorie de accidente a calatorilor. Astfel calatorii pe mijloacele de transport in comun, pe mijloacele C.F.R. erau asigurati pentru riscuri referitoare la accidente, fara ca ei sa cunoasca acest aspect, iar prima pe care acestia o suportau era inclusa in biletele de calatorie. Bineinteles, datorita faptului ca numarul persoanelor care calatoreau cu aceste mijloace de transport era foarte mare, iar nivelul primelor era nesemnificativ in comparatie cu pretul biletului. Ulterior, aceste prime erau varsate de societatile de transport asiguratorilor, care urmau sa plateasca diferitele evenimente cauzate de accidente.

Asigurarile de accidente a persoanelor pot fi asigurari autonome si complementare. In cazul asigurarilor autonome riscurile referitoare la decesul si invaliditatea permanenta din accidente este cuprins in polita de asigurare de baza (ex: asigurarea de accidente a angajatilor, asigurarea de accidente a sportivilor de performanta etc.).

In cazul in care acestea sunt complementare asigurarea de accidente figureaza ca o clauza suplimentara atasata unui alt tip polita. Spre exemplu, in cadrul asigurarii facultative a autoturismelor pentru avarii si furt se poate atasa o clauza suplimentara privind decesul si invaliditatea permanenta a pasagerilor din autovehicul (corespunzator numarului de locuri) ca urmare a accidentelor auto. Un alt tip de polita este asigurarea complexa a gospodariilor unde pe langa bunurile din locuintele persoanelor fizice, raspunderea civila a proprietarului (locatarului) gospodariei respective, pot fi asigurate si decesul si invaliditatea permanenta a persoanelor care locuiesc in gospodarie.

2. Mecanismul de stabilire a primelor la asigurarile de accidente

O abordare complexa la asigurarile de accidente a persoanelor fizice si angajatilor persoanelor juridice se refera la modul de stabilire a primelor de asigurare. Astfel criteriul cel mai important il reprezinta categoria de risc in care este incadrata munca prestata de un angajat. Exista astfel mai multe clase de risc:

- Activitati cu grad scazut de risc, in care efortul fizic este ocazional (activitate de birou, didactica, elevi, studenti, administratie, arta, cercetare stiintifica etc.)

- Activitati cu grad mediu de risc, efortul fizic nu depaseste limitele normale: constructii, conducatori, mecanici auto, activitate de intretinere, reparatii, depanare, agenti comerciali distribuitori, lucratori in agricultura si zootehnie, sectii direct productive din orice ramura industriala etc.

- Activitati productive cu grad ridicat de risc, care presupun eforturi fizice deosebite, lucru in conditii speciale de mediu, expunre la pericole deosebite: laboratoare chimice, sectii in care se produc, se folosesc substante, materiale toxice, inflamabile, muncitori silvici, activitati din industria extractiva sau metalurgica, geologie si alte exploatari subterane, lucratori in demolari si cariere de piatra, graniceri, marinari, pompieri, politisti, gardieni publici, jandarmi, unitati speciale de paza si protectie, instalarea, intretinerea retelelor electrice scafandri, sportivi profesionisti etc

- Activitati foarte riscante: aeronautica, cascadori, piloti de curse, alpinism sportiv, utilitar, sporturi extreme etc.

In mod normal, pe masura ce gradul de risc va creste (prin incadrarea intr-o grupa de risc superioara) si nivelul primelor de asigurare va crste. Deasemenea exista si alti factori care pot determina cresterea primelor de asigurare: extinderea acoperirilor si in afara programului de lucru, extinderea acoperirilor si in afara tarii, inclusiv adaugarea de clauze suplimentare.

Printre clauzele suplimentare care pot fi anexate unei polite de accidente pot fi enumerate:

a) spitalizarea ca urmare a unui accident

Aceasta clauza presupune o perioada continua de internare intr-un spital public sau privat, prin recomandarea medicilor de specialitate, pentru a se trata afectiunile sau vatamarile corporale aparute ca urmare a unui accident.

Trebuie avut in vedere cauza exacta a spitalizarii, deoarece sunt excluse din politele de asigurare spitalizarile pentru dezalcoolizare, odihna, tratarea de boli cronice existente anterior incheierii politei de asigurare, cauze care nu au loc datorita unor accidente.

In acest caz suma asigurata pentru spitalizare este cel mult egala cu suma asigurata de deces din polita de baza. Valoarea indemnizatiei zilnice poate fi aleasa de asigurat dintre anumite limite propuse de asigurator.

b)      clauza de incapacitate temporara de munca, datorita unui accident

In baza acestor conditii de asigurare, polita generala de accidente este extinsa si pentru cazuri de incapacitate temporara de munca, urmare a unui accident, prin plata unei prime suplimentare. Incapacitatea temporara de munca presupune intreruperea temporara a activitatii angajatului la locul sau de munca, cauzate de producerea unui accident. Asiguratorii specifica in cadrul conditiilor suplimentare, perioada maxima de incapacitate temporara de munca, de obicei la 180 zile calendaristice. Perioada de incapacitate temporara de munca presupune intervalul de timp dintre perioada de spitalizare si perioada de convalescenta postspitalizare.

Ca urmare a producerii de accidente societatea de asigurare va plati suplimentar, in baza acestei clauze, o indemnizatie pentru fiecare zi de incapacitate temporara de munca. Indemnizatia zilnica de asigurare este calculata ca un procent aplicat asupra sumei asigurate pentru invaliditate permanenta (procentul poate fi incadrat de exemplu intre 0,10% si 0,50%).

Astfel daca suma asigurata pentru invaliditate permanenta este de 100.000.000 lei si procentul aferent indemnizatiei zilnice este de 0,25%, indemnizatia zilnica pentru spitalizare ca urmare a unui accident este :

unde : - indemnizatia zilnica

- suma asigurata pentru invaliditate,

- cota de prima

c)      clauza de deces si invaliditate permanenta din boala profesionala

Conform acestei clauze se extinde acoperirea politei pentru cazurile de deces si invaliditate permanenta din boala profesionala. In acest sens bolile profesionale reprezinta acele afectiuni care sunt produse prin exercitarea unei profesii in mediu de lucru nociv, chimic, biologic, dar si cele cauzate de suprasolicitarea diferitelor organe ale corpului omenesc in procesul de munca. Pentru ca aceasta clauza sa fie operabila, trebuie ca angajatul respectiv sa lucreze propriuzis in aceste conditii, si va acoperi riscurile referitoare doar la locul de munca.

Conform acestei clauze societatea de asigurare va plati sub forma de indemnizatie suma asigurata pentru deces (in cazul decesului) si un procent din suma asigurata pentru invaliditate, procent corespunzator gradului de invaliditate stabilit. Stabilirea gradului de invaliditate permanenta, ca urmare a unei boli profesionale, se va face de catre comisia de expertiza a capacitatii de munca.

Presupunem ca suma asigurata pentru invaliditate permanenta este de 100.000.000 lei si ca urmare a raportului intocmit de comisia de expertiza a capacitatii de munca s-a stabilit gradul de invaliditate permanenta ca urmare a unei boli profesionale de 50%, indemnizatia platita de societatea de asigurare este:

unde : I - indemnizatia platita de asigurator

- suma asigurata pentru invaliditate,

- gradul de invaliditate

d) clauza de deces la locul de munca, datorita unui eveniment subit

Prin aceasta clauza se acopera de catre asigurator, in baza unor prime suplimentare, riscul de deces al anagajatilor ca urmare a unor imbolnaviri subite atac, cardio-vascular, cerebral, infarct miocardic etc.

Asiguratorul nu va cuprinde in asigurare pe acei angajati care au suferit anterior asemenea imblonaviri subite, pe cei care au anumite boli cronice dinainte de incheierea asigurarii.

In cazul decesului, prin aceasta clauza beneficiarul asiguratului va primi o indemnizatie care reprezinta un procent din suma asigurata pentru invaliditatea permanenta de la asigurarea de baza.

Presupunem ca suma asigurata pentru invaliditate permanenta este de 100.000.000 lei si ca la incheierea asigurarii s-a optat pentru clauza de deces la locul de munca datorita unui eveniment subit, platindu-se prime suplimentare pentru un procent de 75% din suma asigurata la invaliditate. Ca urmare a decesului angajatului, datorita unui infarct miocardic beneficiarul asigurarii va primi :

unde : I - indemnizatia platita de asigurator

- suma asigurata pentru invaliditate

p - procentul stabilit la incheierea contractului

e) clauza prin care se asigura cazurile de fracturi si interventii chirurgicale posttraumatice

Prin adaugarea acestei clauze la polita de asigurare de baza, societatea de asigurare cuprinde in asigurare in schimbul unor prime suplimentare cazurile de fracturi si interventii chirurgicale posttraumatice ca urmare a unui accident.

Aceasta clauza presupune efectuarea unei interventii chirurgicale, la recomandarea medicilor pecialisti, in scop terapeutic, in urma unei spitalizari ca urmare a unui accident.

Sunt excluse in acest caz interventiile stomatologice, operatiile estetice, interventii chirurgicale pentru boli cronice, precum si alte interventii chirurgicale care nu sunt cauzate de accidente.

In cazul in care persoana asigurata sufera un accident soldat cu fracturi, si/sau urmata de interventie chirurgicala asiguratorul va plati o indemnizatie stabilita in baza unei scale proprii. Acesta scala va cuprinde procente aferente fiecarui organ care va fi fracturat, respectiv procent pentru fiecare organ uman care va trebui supus interventiilor chirurgicale. Spre exemplu, pentru o fractura simpla de umar, antebrat procentul de indemnizatie va reprezenta 15 din limita de indemnizatie, pentru fractura bratului,a piciorului - 25%, pentru fractura incheieturii -10%, interventie chirurgicala a bratului - 20%, a piciorului - 40% etc.

Trebuie facuta mentiunea ca asiguratorii nu vor plati pe baza acestei clauze, sume mai mari decat limita maxima de indemnizatie.

Deasemenea ca urmare a unui accident, se pot impune doua sau mai multe interventii chirurgicale, indemnizatia stabilindu-se pentru interventia chirurgicala cu procentul de indemnizare cel mai mare.

Limita maxima de indemnizatie se stabileste la semnarea contratului, si presupune aplicarea unui procent (5-20%) asupra sumei asigurate pentru invaliditate. Astfel, daca suma asigurata pentru invaliditate este 100.000.000 lei, iar procentul pentru limita de indemnizare pentru fracturi este de 10%, iar pentru interventii chirurgicale posttraumatice de 15% avem :

- limita maxima de indemnizare pentru fracturi - 10.000.000 lei

- limita maxima de indemnizare pentru interventii chirurgicale posttraumatice - 15.000.000 lei

Presupunem ca are loc un accident de munca, rezultat cu o perosna ranita care are o fractura deschisa la brat, necesitand si o interventie chirurgicala. Indemnizatia pe care acesta o va primi este formata din :

- indemnizatia pentru fractura bratului

unde : I - indemnizatia platita de asigurator

- limita maxima de indemnizatie

- coeficientul acordat pentru fractura (ex. a bratului)

- indemnizatia pentru interventia chirurgicala posttraumatica

unde : I - indemnizatia platita de asigurator

- limita maxima de indemnizatie

- coeficientul acordat pentru interventia chirurgicala

3. Studii de caz

Problema rezolvata:

O persoana incheie o asigurare de accidente la o societate de asigurari, pentru suma asigurata de 150.000.000 lei, din care 50.000.000 lei reprezinta suma asigurata pentru deces din accident, iar 100.000.000 lei suma asigurata pentru invaliditate permanenta din accident.

La incheierea politei de asigurare asiguratul anexeaza clauza pentru boli infectioase, pentru limita de 20% din suma asigurata pentru invaliditate permanenta din accidente, clauza de interventii chirurgicale si clauza pentru fracturi ambele pentru maxim 30% din suma asigurata pentru invaliditate permanenta din accidente .

Cota de prima pentru asigurarea de baza este de 0.8%, iar pentru clauze in plus fata de asigurarea de baza 0.15% pentru clauza 1, 0.10% pentru clauza 2, si de 0.12 pentru clauza 3.

La trei luni de la incheierea asugurarii, ca urmare a folosirii unor adezivi chimici asiguratul ameteste si cade de pe schela. Ca urmare a accidentului asiguratul si-a fracturat un brat si un picior, necesitand o operatie pentru refacerea osului antebratului. Se cunoaste faptul ca medicul autorizat de asigurator stabileste un grad de invaliditate permanenta de 25%, iar conform scalei folosite de asigurator bratul are un procent de 10%, iar piciorul 30%.

Stabiliti prima de asigurare platita si despagubirea incasata de asigurat.

Rezolvare:

P = Cp. x S.A.

Cp = Cp + Cp.' + Cp' + Cp'' = 0.8% + 0.15% + 0.10% + 0.12% = 1.17%

P = 1.17% x 150.000.000 = 1.755.000 lei

Indemnizatia pentru asigurarea de baza

Datorita faptului ca asiguratul ramane cu o invaliditate permanenta ca urmare a accidentului suferit, va primi ca indemnizatie: 100.000.000 lei x 25% = 25.000.000 lei

Indemnizatia pentru clauza 1

Prin folosirea adezivilor chimici, asiguratul este supus bolilor profesionale, dar ameteala cauzata de folosirea acestora nu este considerata boala profesionala, ci doar un element declansator al accidentului. Deci asiguratul nu va primi nici o indemnizatie conform acestei clauze.

Indemnizatia pentru clauza 2

Suma asigurata maxima pentru interventii chirurgicale este de 100.000.000 lei x 30% = 30.000.000 lei. Datorita faptului ca a avut loc o interventie chirurgicala la antebrat, asiguratorul va plati: 30.000.000 x 10% = 3.000.000 lei

Indemnizatia pentru clauza 3

Suma asigurata maxima pentru fracturi este de 100.000.000 lei x 30% = 30.000.000 lei. Datorita faptului ca a avut loc o fractura a antebratului si a piciorului, asiguratorul va plati: 30.000.000 x 10% = 3.000.000 lei pentru fractura de la antebrat si 30.000.000 x 30% = 9.000.000 lei pentru fractura de la picior.

Indemnizatia totala pe care o va primi asiguratul este 60.000.000 lei.

Probleme propuse

Problema 1

O persoana juridica incheie o asigurare facultativa pentru anagajatii sai, cu suma asigurata pentru deces din accident de 25.000.000 lei, iar pentru invaliditate permanenta din accident de 50.000.000 lei. Conform gradului crescut de risc, asiguratorul acorda o cota de prima initiala de 0.65%.

Datorita specificului activitatii, societatea comerciala doreste sa cuprinda in asigurare si clauza suplimentara referitoare la boli profesionale, pentru care va trebui sa plateasca in plus 0.15%. Deasemenea se adauga si clauza prin care se asigura cazurile de fracturi si interventii chirurgicale posttraumatice, pentru un procent de 20% din suma asigurata pentru invaliditate permanenta si se plateste suplimentar o cota de 0.12%.

La 5 luni de la incheirea asigurarii, in urma unui control medical se observa ca 2 muncitori asigurati, s-au imblonavit datorita expunerii repetate la agenti chimici. Medicul stabileste un grad de invaliditate permanenta de 15% pentru fiecare dintre acestia.

La 6 luni de la incheierea asigurarii un asigurat sufera un accident de munca prin care se stabileste un grad de invaliditate permanenta de 25%, grad rezultat dupa o interventie chirurgicala la piciorul drept (coeficient acordat pentru operatie - 30%).

Determinati prima de asigurare platita de societatea comerciala pentru cei 9 angajati, si cuantumul total al indemnizatiilor platite de asigurator.

Problema 2

In momentul incheierii unei asigurari facultative a autoturismelor pentru avarii si furt, propreitarul plateste o prima suplimentara pentru asigurarea de accidente a persoanelor care pot fi transportate legal pe numarul de locuri ale autoturismului (5 locuri), cota de prima este de 1.75% . Suma asigurata pentru deces din accident a fost stabilita la 2.500 euro pentru fiecare persoana, iar suma asigurata pentru invaliditate permanenta din accidente rutiere de 5.000 euro.

Determinati prima de asigurare platita pentru clauza suplimentara.

La 2 luni de la incheierea asigurarii, in timp ce se aflau 6 persoane in autoturism, asiguratul este implicat intr-un accident rutier din vina sa. O persoana decedeaza pe loc, iar alte 2 persoane sunt grav ranite. In urma consultarii acestora de catre medicul autorizat de asigurator se stabileste un grad de invaliditate permanenta de 15% pentru un pasager, si de 35% pentru al doilea.

Determinati indemnizatiile platite de catre asigurator, ca urmare a accidentului produs.

Problema 3

O persoana fizica (asiguratul principal) incheie pentru locuinta sa o asigurare complexa, in care pe langa bunurile din apartament se asigura si persoanele din familie. Suma asigurata pentru deces din accident in cadrul locuintei este de 50.000.000 lei, iar pentru invaliditate permanenta de 100.000.000 lei.

In momentul incheierii asigurarii asiguratul principal avea o invaliditate permanenta de 20%, datorita unei accidentari mai vechi la un picior. La 3 luni de la incheierea politei de asigurare, asiguratul principal aluneca in gospodarie, si isi fractureaza din nou piciorul la care avea deja invaliditatea permanenta.

Medicul autorizat de asigurator, stabileste un grad de invaliditate permanenta de 35%. Stabiliti indemnizatia pe care asiguratul principal o va incasa de la asigrator, ca urmare a accidentului suferit.

Problema 4

O societate comerciala isi asigura angajatii contra riscurilor de deces si invaliditate cauzate de accidente, pentru suma asigurata globala de 300.000.000 lei. In plus se anexeaza o clauza suplimentara referitoare la incapacitatea temporara de munca, in cadrul careia se stabileste cuantumul indemnizatiei ca fiind de 0.20%/zi din suma asigurata pentru invaliditate permanenta din accidente.

La doua luni de la incheierea politei de asigurare datorita unui accident de munca o persoana isi fractureaza ambele picioare, medicul stabilind un grad de invaliditate permanenta de 60%. Dupa 130 de zile de spitalizare, starea asiguratului s-a ameliorat, medicul autorizat de asigurator reducand gradul de invaliditate permanenta la 25%.

Stabiliti nivelul indemnizatiei platita de asigurator, ca urmare a accidentului.