DECLARATIE DE ACCIDENT/IMBOLNAVIRE/DECES A PERSOANELOR ASIGURATE/VATAMATE

DECLARATIE DE ACCIDENT/IMBOLNAVIRE/DECES

A PERSOANELOR ASIGURATE/VATAMATE

Polita nr. _______ Agentia GENERALI _____________ Data completarii _____________

Contractant sau Beneficiar (nume si prenume sau denumirea) _____ _______ ______ _______________ __________ ______ ____ __________ ______ ____ ___________________

A . PERSOANA VATAMATA

Nume si prenume __________ ______ ____ __________ ______ ____ __

Data si locul nasterii.__________ ______ ____ __________ ______ ____

Actul de identitate (seria si numarul)____________________eliberat de ____________________

Domiciliul (stabil sau flotant) __________ ______ ____ ___________________ __________ ______ ____ __________ ______ ____ _________________

Profesia __________ ______ ____ __________ ______ ____ _________

Functia __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________

Telefon sau adresa de e-mail __________ ______ ____ _____ _______ ______ _________

B . DECLARATII CU PRIVIRE LA ACCIDENT/IMBOLNAVIRE/DECES

Data, ora si locul unde s-a produs evenimentul (accident, imbolnavire, interventie chirurgicala, deces) __________ ______ ____ __________ ______ ____ ___________

Activitatea pe care o desfasura Asiguratul/Pagubitul in momentul producerii evenimentului: __________ ______ ____ __________ ______ ____ _________________

Cauza si circumstantele care au dus la declansarea evenimentului: _____ _______ ______ ______ __________ ______ ____ __________ ______ ____ _________________ __________ ______ ____ __________ ______ ____ _________________

Descrierea pe scurt a consecintelor imediate: __________ ______ ____ _______ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ ______ __________ ______ ____ __________ ______ ____ _________________

Martori la eveniment

Nume, prenume __________ ______ ____ _____ _______ ______ ____________ adresa: __________ ______ ____ __________ ______ ____ ___________

Nume, prenume __________ ______ ____ __________ ______ ____ _ adresa: __________ ______ ____ __________ ______ ____ ___________

Daca nu exista martori, care sunt persoanele care au vazut primele pe Asigurat/Pagubit dupa eveniment:__________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ __________

Locul si ora la care au fost acordate primele ingrijiri: __________ ______ ____ ____

Persoana(ele) care a(u) acordat primele ingrijiri:__________ ______ ____ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ _________________

Unitatea sanitara unde au fost acordate primele ingrijiri medicale: _____ _______ ______ ______ __________ ______ ____ __________ ______ ____ _________________

Medicul de familie al Asiguratului/Pagubitului: __________ ______ ____ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ _________________

Precizati daca ati facut plata consultatiei(spitalizarii), si in caz afirmativ, cine a efectuat-o :

In cazul politelor de calatorii in strainatate, precizati daca ati contactat EUROP ASSISTANCE __________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

Plata indemnizatiei se va face:

a)      in cont bancar : cod IBAN (RON / USD / EUR)

Deschis la Banca __________ ______ ____ __________ ______ ____ __

Sucursala __________ ______ ____ __________ ______ ____ ________

b) cash la casieria GENERALI ASIGURARI SA Centrala/Agentia _____ _______ ______ ________

Completarea acestui formular nu reprezinta o recunoastere de catre Asigurator a incadrarii accidentului/imbolnavirii in randul celor pentru care Asiguratul/Pagubitul este indreptatit la despagubire.

Declaram pe propia raspundere ca toate raspunsurile noastre la intrebarile continute de prezentul document sunt complete si adevarate

Nota

Societatea nu va da curs examinarii solicitarii in lipsa urmatoarelor documente :

- Declaratia de accident/inbolnavire/deces semnata de Asigurat/Pagubit (sau in caz de imposibilitate, de ruda cea mai apropiata);

- Documente medicale justificative (bilet de iesire din spital, certificat medical, certificat de concediu medical, scrisoare medicala, copie FOCG);

- Certificat medical constatator al decesului, certificat de deces, in caz de deces al Asiguratului/Pagubitului.

GENERALI ASIGURARI S.A isi rezerva dreptul de a solicita si alte documente sau examinari suplimentare de la medici sau autoritati competente in cazul in care vor fi necesare pentru solutionarea dosarului.

Asigurat Reprezentantul

(sau reprezentant) GENERALI ASIGURARI S.A