DECLARATIE DE ACCIDENT/IMBOLNAVIRE/DECES A PERSOANELOR ASIGURATE/VATAMATE

DECLARATIE DE ACCIDENT/IMBOLNAVIRE/DECES

A PERSOANELOR ASIGURATE/VATAMATE

Polita nr. ______ _ Agentia GENERALI _____________ Data completarii _____________

Contractant sau Beneficiar (nume si prenume sau denumirea) _Debocs Alin

A . PERSOANA VATAMATA

Nume si prenume _ _____ _______ ______ ______________

Data si locul nasterii._,in localitatea Satu Mare_____ _______ ______ __________

Actul de identitate (seria si numarul)__ _______eliberat de Politia Satu Mare

Domiciliul (stabil sau flotant) __ __ __________ ______ ____ __________ ______ ____ _________________

Profesia __ __________

Functia __ ____________

Telefon sau adresa de e-mail __ _____________

B . DECLARATII CU PRIVIRE LA ACCIDENT/IMBOLNAVIRE/DECES

Data, ora si locul unde s-a produs evenimentul (accident, imbolnavire, interventie chirurgicala, deces) _Accidentul s-a produs in data de 12.09.2008,ora 19,in localitatea Satu Mare pe str.Grigore Ureche__

Activitatea pe care o desfasura Asiguratul/Pagubitul in momentul producerii evenimentului: __A pornit motocicleta sa incarce bateria ei._____ _______ ______ _____________

Cauza si circumstantele care au dus la declansarea evenimentului: ____Neatentia ca motocicleta era introdusa in viteza,neexperienta conducerii de motociclete   

Descrierea pe scurt a consecintelor imediate: _____Dupa ce am pornit motocicleta si am lasat ambreiajul am scapat controlul motocicletei s-a produs accidentul si am fost dus la spital cu consecintele notate de medicii care m-au tratat. __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __ __________ ______ ____ __________ ______ ____ _________________

Martori la eveniment

Nume, prenume __________ ______ ____ _____ _______ ______ ____________ adresa: __________ ______ ____ __________ ______ ____ ___________

Nume, prenume __________ ______ ____ __________ ______ ____ _ adresa: __________ ______ ____ __________ ______ ____ ___________

Daca nu exista martori, care sunt persoanele care au vazut primele pe Asigurat/Pagubit dupa eveniment:__sotia mea Debocs Loredana si vara ei Danciuti Alina__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ ____________

Locul si ora la care au fost acordate primele ingrijiri: _Satu Mare ora 20.00,apoi transferat de urgenta in Baia Mare___la Spitalul de Urgenta Baia Mare Dr Constantin Opris._

Persoana(ele) care a(u) acordat primele ingrijiri:___Dr.neorochirurg Budulan,si Dr ortoped Stefan Ion_

Unitatea sanitara unde au fost acordate primele ingrijiri medicale: __Spitalul Judetean satu Mare apoi intr-o ora am fost transferat de urgenta in localitatea Baia Mare la Spitalul de Urgenta dr.Constantin Opris______________

Medicul de familie al Asiguratului/Pagubitului: ____Dr.Diaconu Eleonora ____ _____ _______ ______ _______

Precizati daca ati facut plata consultatiei(spitalizarii), si in caz afirmativ, cine a efectuat-o :

____Nu am platit spitalizarea ci doar placa in L care mi-a fost_introdusa in mana in timpul operatiei.__________ ______ ____ __ _________

In cazul politelor de calatorii in strainatate, precizati daca ati contactat EUROP ASSISTANCE _______Nu am calatorit in stainatate_____

Plata indemnizatiei se va face:

a)      in cont bancar : cod IBAN (RON / USD / EUR)

Deschis la Banca ____Raiffeisen Bank__

Sucursala Satu Mare__________ ______ ____ __

b) cash la casieria GENERALI ASIGURARI SA Centrala/Agentia _____ _______ ______ ________

Completarea acestui formular nu reprezinta o recunoastere de catre Asigurator a incadrarii accidentului/imbolnavirii in randul celor pentru care Asiguratul/Pagubitul este indreptatit la despagubire.

Declaram pe propia raspundere ca toate raspunsurile noastre la intrebarile continute de prezentul document sunt complete si adevarate

Nota

Societatea nu va da curs examinarii solicitarii in lipsa urmatoarelor documente :

- Declaratia de accident/inbolnavire/deces semnata de Asigurat/Pagubit (sau in caz de imposibilitate, de ruda cea mai apropiata);

- Documente medicale justificative (bilet de iesire din spital, certificat medical, certificat de concediu medical, scrisoare medicala, copie FOCG);

- Certificat medical constatator al decesului, certificat de deces, in caz de deces al Asiguratului/Pagubitului.

GENERALI ASIGURARI S.A isi rezerva dreptul de a solicita si alte documente sau examinari suplimentare de la medici sau autoritati competente in cazul in care vor fi necesare pentru solutionarea dosarului.

Asigurat Reprezentantul

(sau reprezentant) GENERALI ASIGURARI S.A